UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DIAGNOSTICO DE LESIONES NO PALPABLES DE SOSPECHA, CATEGORIA IV Y V DEL SISTEMA BI-RADS, EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGIA DE LA CLÍNICA DE MAMAS DE BARQUISIMETO. JUNIO 2003 A FEBRERO 2004 NAYSA M BOSCAN CASTILLO BARQUISIMETO, 2004 1
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNOSICO POR IMÁGENES. DIAGNOSTICO DE LESIONES NO PALPABLES DE SOSPECHA, CATEGORIA IV Y V DEL SISTEMA BI-RADS, EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGIA DE LA CLÍNICA DE MAMAS DE BARQUISIMETO. JUNIO 2003 A FEBRERO 2004 Trabajo presentado para optar al grado Especialista Por: NAYSA M BOSCÁN CASTILLO 2 Barquisimeto, 2004
DIAGNOSTICO DE LESIONES NO PALPABLES DE SOSPECHA, CATEGORIA IV Y V DEL SISTEMA BI-RADS, EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGIA DE LA CLÍNICA DE MAMAS DE BARQUISIMETO. JUNIO 2003 A FEBRERO 2004 Por: NAYSA M BOSCÁN CASTILLO María Eugenia Márquez L. Tutor Barquisimeto, 2004 3
DIAGNOSTICO DE LESIONES NO PALPABLES DE SOSPECHA, CATEGORIA IV Y V DEL SISTEMA BI-RADS, EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGIA DE LA CLÍNICA DE MAMAS DE BARQUISIMETO. JUNIO 2003 A FEBRERO 2004 Por: NAYSA M BOSCÁN CASTILLO Trabajo de grado aprobado María Eugenia Márquez L. Jurado 2 Tutor Jurado 3 Barquisimeto, de del 2004 4
Este trabajo esta dedicado a: A mi familia, quienes con su apoyo, sacrificios y renuncias han hecho posible este sueño: A mi hija Nexyms, para ti quiero el cielo y todo lo maravilloso que el estudio y la dedicación te pueden brindar. A mi esposo, por su amor, paciencia, y comprensión. A mis padres por estar conmigo compartiendo este triunfo. Los amo. A mi hermana por sus palabras de aliento, y a mi sobrina Natty por su sonrisa. 5
Mi eterno agradecimiento a: Dra. Maria Eugenia Márquez, por su dedicación y sabios consejos. Dr. Jorge Uribe, por su apoyo y su tiempo. A todas aquellas personas que contribuyeron a mi crecimiento profesional. Mil gracias. A mi ángel de la guarda. A Dios por siempre estar junto a mí. 6
INDICE DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... INDICE DE CUADROS... INDICE DE GRAFICOS... RESUMEN... INTRODUCCIÓN... PAG. v vi viii x xi 1 CAPITULO I II III. IV. V. VI. EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... General... Específicos... Justificación de la Investigación... MARCO TEORICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... MARCO METODOLOGICO... Tipo de Estudio... Población y Muestra... Procedimiento... RESULTADOS... DISCUSIÓN... CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES... 3 3 5 5 5 5 8 8 10 16 16 16 17 19 33 36 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS...... A: CURRÍCULUM VITAE... B: MORTALIDAD DE CANCER.... C: PROYECCION CRANEOCAUDAL... D: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS..... E: HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS DE LNP...... 38 41 42 43 44 45 47 7
INDICE DE CUADROS CUADRO PAG. 1 Frecuencia de lesiones no palpables de sospecha según grupo de edad. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 19 2 Hallazgos mamográficos de las lesiones no palpables de sospecha en las mujeres estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 21 3 Hallazgos histopatológicos de las lesiones no palpables de sospecha según el procedimiento de biopsia utilizado. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 22 4 Frecuencia de lesiones histopatológicas encontradas en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 24 5 Frecuencia de hallazgos histopatológicos benignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 25 6 Frecuencia de hallazgos histopatológicos pre-malignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 26 7 Frecuencia de hallazgos histopatológicos malignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 27 8 Hallazgos histopatológicos de las lesiones pre- malignas y malignas no palpables de sospecha según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 28 8
9 Diagnósticos histopatológicos malignos según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 30 10 Correlación entre Hallazgos mamográficos encontrados en las pacientes estudiadas y las lesiones histopatológicas premalignas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 31 11 Correlación entre los hallazgos mamográficos encontrados en las pacientes estudiadas y las lesiones histopatológicas malignas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 32 9
INDICE DE GRAFICOS CUADRO PAG. 1 Frecuencia de lesiones no palpables de sospecha según grupo de edad. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 20 2 Hallazgos histopatológicos de las lesiones no palpables de sospecha según el procedimiento de biopsia utilizado. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 23 3 Hallazgos histopatológicos pre- malignos y malignos de las lesiones no palpables de sospecha según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004... 29 10
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNOSICO POR IMÁGENES. DIAGNOSTICO DE LESIONES NO PALPABLES DE SOSPECHA, CATEGORIA IV Y V DEL SISTEMA BI-RADS, EN MUJERES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGIA DE LA CLÍNICA DE MAMAS DE BARQUISIMETO. JUNIO 2003 A FEBRERO 2004 Autora: Naysa M Boscán Castillo. Tutora: María Eugenia Márquez L. RESUMEN Para este estudio se incluyeron 60 paciente con hallazgos mamográficos de lesiones no palpables de sospecha (LNP) evaluadas en el servicio de radiología de clínica de mamas de Barquisimeto durante seis meses consecutivos a partir de Junio 2003. Usando el reporte americano de BI-RADS, 58 (97%) fueron categoría IV y 2 (3%) categoría V En 3 pacientes se observaron lesiones bilaterales. Se procesaron en anatomía patológica un total de 63 biopsias; un 54% correspondió a la estereotaxia y un 46% al ultrasonido. Se practicó biopsia por estereotaxia a aquellas pacientes cuya expresión imagenológica estuviese solo en la mamografía y biopsia por ultrasonido a aquellas pacientes con lesiones claramente identificadas por este método. Las lesiones no palpables incluidas para este estudio, con expresión en la mamografía y que fueron evaluadas por ultrasonido, para definir su naturaleza sólida y características ecográficas de malignidad incluyeron: nódulos, microcalcificaciones, asimetrías en densidad y distorsiones arquitecturales. Se consideraron sospechosos aquellos nódulos cuyos bordes presentaban espiculaciones, estuviesen acompañados de microcalcificaciones de sospecha o de bordes mal definidos. Las microcalcificaciones interpretadas como sospechosas incluyeron: múltiples, pleomorficas, agrupadas en acúmulos mayores de 10, en racimos o lineales. Las LNP de sospecha predominaron en el grupo etareo 50-59 años con un 33,3% y en el grupo 35-39 años se presentó con un 18,3%. El hallazgo mamográfico predominante fue el nódulo (31,7%), seguido de las microcalcificaciones y prominencia focal, que compartieron un (30,5%). El 80,9 % de los hallazgos histopatológicos correspondió a benignidad, el 12,6% fueron malignas y el 6,3 % se reportó como pre-malignas. De las pacientes con diagnostico de cáncer de mama, se observó carcinoma in situ en un 25%, y ductal infiltrativo en un 75%. Se asoció a microcalcificaciones en un 50% el carcinoma in situ y el ductal infiltrativo estuvo representado por nódulos, prominencias focales y microcalcificaciones en un 33,3% respectivamente. Los carcinomas predominaron en el grupo etário entre 50-59 y 70-79 años con un 37,5%, seguido de 12,5% en el grupo entre 35-39 y 60-69 años. El carcinoma ductal infiltrativo se presentó en un 16,7% en las pacientes más jóvenes; (35-39 años). Palabras clave: Lesiones no palpables (LNP), BI-RADS, Estereotaxia, Ultrasonido. 11
INTRODUCCION La mamografía es el método de elección utilizado para el diagnostico de la patología mamaria, siendo los otros métodos de diagnostico por imagen, como el ecosonograma de alta resolución, de utilidad complementaria. Dicho procedimiento imagenológico empleado en pesquisa mamaria, ha hecho posible el diagnóstico temprano de lesiones subclínicas, al evidenciar imágenes sugestivas de malignidad, que ameritan de un diagnostico histológico de la manera más expedita posible. Una de las formas para prevenir la patología mamaria maligna, se basa en la detección temprana, seguida de tratamiento adecuado. Las recomendaciones hechas en base a los hallazgos mamográficos, orientan a la paciente, en miras de un mejor pronóstico y una mayor sobrevida. Fundamentalmente para diagnosticar el cáncer de mama es recomendable la realización periódica de una mamografía de calidad, con el objeto de buscar alteraciones de inicio o seguimiento que pudieran corresponder a la forma inicial del carcinoma mamario. El desarrollo de una técnica de alta calidad de imagen, con una mínima cantidad de radiación; un excelente revelado y cuidadosa interpretación, hace que la mamografía se consolide como el estándar de oro para el diagnostico precoz de la patología mamaria. Recientemente en un esfuerzo por estandarizar el diagnostico imagenológico, el Colegio Americano de Radiología, introduce el reporte mamario imagenológico y sistema de datos (Breast Imaging Reporting and Data Systems) BI-RADS, con la finalidad de unificar la terminología y asignar una categoría específica, particularmente para el manejo de los casos que ameritan biopsia. (BI-RAS, 1998). Cuando se categoriza a las pacientes como BI-RADS IV o V, se está advirtiendo sobre una situación anormal de sospecha, ó que existe una lesión altamente sugestiva de malignidad, respectivamente. El propósito entonces del imagenólogo será el de recomendar al médico clínico el estudio histológico, 12
para que ambos, una vez realizada la comprobación histológica, programen el manejo médico - quirúrgico, y de esta manera, planifiquen un tratamiento lo más preservador posible, con mejores resultados cosméticos y con miras a disminuir la morbi-mortalidad. Trabajos recientes que hablan del manejo de lesiones no palpables de sospecha, las cuales tienen un porcentaje representativo, dentro de las estadísticas de morbilidad en mujeres en edades cada vez mas jóvenes, motivaron para realizar un estudio descriptivo transversal, con la finalidad de diagnosticar lesiones subclínicas de sospecha, utilizando el sistema BI-RADS, correlacionar los hallazgos mamográficos con la histopatologia, puntualizando entonces, conceptos en torno al manejo e interpretación del informe mamográfico. 13
CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La patología mamaria es un desafío para la salud pública, no solo por su frecuencia, sino también por la posibilidad de reducir la mortalidad mediante programas de detección temprana. Se estima que del 0.5 al 2% de las pacientes en la pesquisa mamaria presentan una lesión no palpable (LNP) con características radiológicas de sospecha, que ameritan estudiar su naturaleza histológica. (Gunilla, 1998) Breast Cáncer Detection Demostration Project (BCDDP) fue un estudio realizado en 1973. Se llevó a cabo en 27 ciudades de los EEUU presentó los primeros resultados, en los que insistió en la capacidad que tiene la mamografía para el diagnóstico del Ca in situ de la mama. El porcentaje de cáncer diagnosticado por mamografía fue del 42%, un tercio de los canceres se presentó en mujeres menores de 50 años y un número significativo de lesiones no palpables fueron cánceres mínimos (ca in situ y ca. invasor menores de 1cm). (Kopans, 1998; Pedrosa, 2000). Hernández 1999, en Caracas trabajó con manejo de lesiones no palpables; realizaron 216 biopsias de lesiones subclínicas, en un período de 60 meses. La mamografía que detectó la anormalidad fue realizada como pesquisa; y en el grupo de pacientes con cáncer de mama, las microcalcificaciones y las masas con microcalcificaciones fueron las más predominantes. Existen hallazgos radiológicos bien establecidos para recomendar el estudio histológico, estos se traducen, en un largo espectro de imágenes que representan lesiones mamarias: nódulos, microcalcificaciones, distorsión arquitectural y densidades asimétricas, las cuales reúnen una serie de características 14
imagenológicas, que sugieren malignidad. Las lesiones no palpables sospechosas, que tienen una representación, solo por mamografía, deben comprobarse mediante biopsia guiada por estereotaxia. Este procedimiento permite con una mínima invasión, tomar muestra de lesiones tales como: microcalcificaciones, pequeños nódulos estelares y asimetrías focales; con la finalidad de confirmar la histología. De igual manera, si las alteraciones de sospecha, tienen una mayor representación ecográfica, el método recomendado será la biopsia Eco-dirigida. El propósito del estudio consistió en categorizar según el sistema BI-RADS, las lesiones no palpables, de acuerdo a los hallazgos por imagen, ubicándose dentro de la categoría IV, aquellas con probabilidad de sospecha, (se debe considerar la biopsia) o categoría V, las altamente sugestivas de malignidad (se debe llevar a cabo una biopsia). Dicho diagnóstico mamográfico se realizó en mujeres asintomáticas que asistieron a la Clínica de Mamas de Barquisimeto, para su evaluación de pesquisa, durante un periodo de seis meses consecutivos, para luego correlacionar los hallazgos mamográficos con los histopatológicos. La tendencia actual habla del incremento de lesiones de sospecha en mujeres cada vez más jóvenes, vemos con preocupación, que el estado no fomenta ni desarrolla políticas de prevención a través de la ejecución de programas de pesquisa, que estén al alcance de la población general. En la región, resulta un tanto difícil, acceder a información exacta, acerca de la morbi- mortalidad por cáncer de mama; los centros de mastología que llevan sus registros, no tienen la obligación de notificarlo a las autoridades epidemiológicas competentes, posiblemente porque no se considera, una patología de denuncia obligada, lo que ocasiona un subregistro en las estadísticas vitales. Seria interesante, que basándonos en los resultados obtenidos en esta investigación, lográsemos motivar a las autoridades competentes y en forma muy enfática, destacar la importancia de iniciar la pesquisa mamaria tempranamente; y que esta se encuentre, al alcance de toda la población femenina. 15
Objetivos General Realizar el diagnostico de lesiones no palpables de sospecha, categorizadas como IV y V, en el sistema BI-RADS, en mujeres que acuden al Servicio de Radiología de la Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 - Febrero 2004. Específicos 1. Determinar la frecuencia de lesiones no palpables de sospecha según la edad. 2. Caracterizar las lesiones no palpables de sospecha según el hallazgo imagenológico: masas o nódulos, microcalcificaciones, asimetrías en densidad y distorsiones arquitecturales. 3. Determinar la frecuencia de hallazgos histopatológicos benignos, premalignos y malignos. 4. Establecer la correlación histopatológica de las lesiones de sospecha con los hallazgos imagenológicos. Justificación de la Investigación El diagnóstico temprano del cáncer de mama es nuestra única arma para mejorar la sobrevida, más aún, obtener la tan deseada curación de nuestras pacientes. Actualmente contamos con la mamografía de alta resolución la cual nos permite discriminar pequeñas alteraciones subclínicas y categorizarlas, utilizando el sistema BI-RADS, como lesiones de sospecha y altamente sugestivas de malignidad, que ameritan procedimientos intervencionistas imagenológicos, tales como la Estereotaxia y la micro biopsia Ecodirigida, facilitando la comprobación 16
histológica, situación que contribuye al manejo médico-quirúrgico, con bajos costos; intervenciones más preservadoras y mejores resultados cosméticos, con miras a disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de la paciente. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lara reporta la mortalidad por cáncer de mama para el año 2002 en 70 casos de los cuales 51 casos fueron reportados en el Municipio Iribarren, y los otros 19 casos distribuidos en los ocho Municipios del Estado Lara; ( SIVEL 2002). (Anexo B) Vemos con preocupación que con frecuencia el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las pacientes con enfermedades mamarias, solo se logra, tras un largo peregrinar, de nuestras mujeres, por diversos centros de atención médica e imagenológica. Esto dificulta de manera significativa la detección precoz, perdiéndose la posibilidad de hacer diagnostico, en la forma histológica in situ. El costo beneficio que representan las unidades de imagenología mamaria, al compararse con el costo que le ocasiona al Estado, una mujer con cáncer de mama no tiene comparación. Es imperativo que el estado asuma políticas de prevención destinadas a la realización de screening mamario; dicho recurso imagenológico debe estar disponible y dirigido a toda la población, en especial la de bajos recursos económicos, no porque esta sea la población más susceptible, pero sí es, a la que se le hace el diagnóstico más tardío. La reunión de todos los recursos en Unidades o Centros de Mastología, facilitaría todas las tareas de pesquisa, control y seguimiento, así como, la docencia e investigación; garantizando una mejor atención de las pacientes, homogeneidad en los criterios, así como una mejor comunicación y coordinación entre los diversos especialistas actuantes. Centros especializados, como el escogido para desarrollar este proyecto de investigación, sirven de ejemplo, para convencer a todo el equipo de salud, de que, el manejo integral, de la patología mamaria en general y en especial, el cáncer de 17
mama, debe ser responsabilidad de un equipo multidisciplinario, que integre las imágenes y la histología, con el manejo medico-quirúrgico. 18
CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Roberts y otros (1994) en Arkansas, trabajó con 288 pacientes con LNP a quienes se les realizó 300 biopsias por estereotaxia. Rango entre 30 y 89 años, durante 13 meses, reveló 263 (88%) lesiones benignas, 37 (12%) canceres. Liberman y otros (1993), realizaron screening mamografico en 5105 mujeres entre 35-39 años, se reportaron 35 biopsias de las cuales 8 correspondieron a carcinoma con un 23%. Curpen y otros (1995), comparan los resultados del screening mamográfico realizado en mujeres entre 40-49 años y 50-64 años. Un total de 44.301 pacientes fueron evaluadas, con 75 canceres reportados en las mujeres de 40-49 años y 128 en las mujeres entre 50-64 años, correspondieron (37%) de in situ en 40-49 años y (23%) en 50-64 años. Entre 1988 y 1997 Badellino, realiza un estudio con 5940 pacientes en el Instituto Diagnóstico de Cáncer de Génova que reportó 689 casos de lesiones no palpables diagnosticadas por mamografía, la lesión predominante fue el nódulo n= 344; (49,9%), seguido de las microcalcificaciones n= 256; (37,2%) y nódulo + microcalcificaciones, n= 39 (5.7%). Las lesiones diagnosticadas por estereotaxia; n= 502; (72,8%), por biopsia ecoguiada, n= 187, (27,2 %). Los hallazgos histológicos benignos n = 482; (70.1 %); los malignos, n= 168; (24%) y los pre-malignos, n = 39; (5,9%). Liberman y otros (l998), utilizan el BI-RADS para evaluar el valor predictivo de las características mamográficas y la evaluación final de las categorías a las cuales se les recomendó biopsia. Evaluó un total de 492 LNP, categoría III: 8; (2%); categoría IV: 355; (72%) y categoría V: 129; (26%), el carcinoma se presentó en 225 (46%) lesiones. De las cuales 134 (59,5%) correspondió a microcalcificaciones, 19
79 (35,1%) correspondieron a masa o nódulo y 12 (5,3%) a masa + microcalcificaciones. Carcinoma in situ se reportó en 115 casos (51%) y ductal infiltrativo en 110 (49%), la categoría III, ninguna fue maligna. Hernández y Longobardi (1999), en un estudio realizado en Caracas sobre manejo de lesiones no palpables de la mama, plantean el uso de la mamografía como único procedimiento imagenológico utilizado en pesquisa mamaria y en el diagnostico precoz de lesiones subclínicas. Realizaron un estudio de 216 biopsias, los carcinomas fueron identificados en 61 (28.24%) pacientes. En relación con la totalidad de los hallazgos; un 36,36% de las biopsias correspondió a microcalcificaciones, un 38.46% a nódulo + microcalcificaciones, el 22.09% correspondió a nódulo y un 18.51% fueron asimetrías. El porcentaje de carcinoma in situ fue de 15,74% y de infiltrante fue de 12,50 % Pacheco y otros, entre 1992 y 2000, trabajo con 230 biopsias radioquirúrgicas en lesiones no palpables de la mama, realizadas en 219 pacientes del Hospital Oncológico Padre Machado de Caracas, 11 pacientes presentaron lesiones bilaterales. Se observaron 127 imágenes nódulares, 92 microcalcificaciones y 11 distorsiones de la arquitectura, de las cuales se obtuvieron 28 pacientes con cáncer de mama (12,17%); las microcalcificaciones representaron el grupo morfológico con mayor asociación a cáncer de mama. (15,22%), seguido de los nódulos (11,13%), no se observó lesiones malignas en pacientes con distorsiones del la arquitectura. Se observó carcinoma ductal in situ en 6/28 pacientes, (21,43%), carcinoma ductal infiltrante en 19/28 (67,86%), carcinoma lobulillar infiltrante en 3/28 (10,71%). En 11 pacientes (4,78%) el diagnostico definitivo fue la HDCA. Ferri (2001), realizó una revisión entre Abril de 1995 y 2000 de 2668 historias de la consulta de mastología del Hospital Privado Dr. Rafael Guerra Méndez de Valencia de la cual obtuvieron 544 pacientes con imágenes subclínicas, el grupo etario más afectado fue el comprendido entre 41 y 50 años representado en 42,4% siendo el promedio 49,5 años. Se obtuvieron 45,9% de lesiones tipo nódulo, 40,9% de calcificaciones y 13,2% de asimetría y distorsiones. Dentro de las pacientes catalogadas como BI-RADS IV Y V, calificaron 69 pacientes. Se practicaron solo 20
40 procedimientos (15 estereotaxias y 25 biopsias radio quirúrgicas). Se obtuvieron 9 HDCA, 8 Carcinomas, de los cuales 7 fueron in situ. Se resalta la utilidad de la clasificación BI-RADS para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. El consenso mundial es sin duda optimizar el manejo de lesiones no palpables de sospecha, si bien, todavía existen muchos centros de imágenes, donde no se ha adoptado el sistema BI-RADS como informe mamario de rutina, cabe destacar, que su simplicidad y fácil manejo, redunda en una mejor atención integral, ya que estaríamos hablando en los mismos términos, radiólogos, cirujanos y patólogos. Bases Teóricas Las mamas son glándulas epiteliales de origen ectodérmico, cuya función específica es la producción de leche. El tejido mamario puede extenderse hacia la axila. La aponeurosis del pectoral mayor dividida en hoja profunda y superficial, envuelve el tejido mamario. Entre ellas se encuentran tabiques fibrosos llamados ligamentos de Cooper los cuales proveen un esqueleto fibroso, la mama está compuesta por la piel, tejido subcutáneo y el tejido mamario, formado por parénquima y estroma. La mama de la mujer adulta está formada por quince a veinte lóbulos que se distribuyen de forma que su número es mayor en la zona altas y laterales que en las bajas y mediales. Cada lóbulo está dividido en muchos lobulillos, que son las unidades estructurales básicas de la mama. Los lobulillos contienen los elementos glandulares o acinos, los conductos de drenaje y el estroma o tejido conjuntivo interlobulillar. Todos estos elementos forman parte del parénquima mamario y participan de los cambios hormonales. Las aberturas de cada acino se unen para formar los conductillos lactíferos donde drenan los lobulillos y que a su vez se unen hasta dar lugar a quince a veinte conductos galactóforos, uno para cada lóbulo. Los vasos linfáticos de la mama drenan fundamentalmente hacia los ganglios linfáticos axilares y medialmente hacia los ganglios de la cadena mamaria interna. Durante las exploraciones mamarias se estudia la axila para valorar el estado de 21
estos ganglios. El tejido mamario posee receptores de estrógenos y progesterona y están sometidos a los cambios hormonales por lo que puede en un momento determinado proliferar más allá originando patologías, las cuales se definen como lesiones mamarias benignas y malignas. El tejido glandular y conjuntivo de la mama son estructuras con densidad de tejido blando, la posibilidad de mostrar detalles radiográficos depende de la grasa en el interior de la mama. La mama post-puberal está formada por tejido conjuntivo denso, por lo que la imagen radiográfica es relativamente homogénea con escasa diferenciación entre tejidos, existe considerable documentación sobre el hecho de que la mamografía es poco efectiva en mujeres muy jóvenes, la baja sensibilidad es causada por la gran probabilidad de contener básicamente tejido denso. El cáncer de mama es la neoplasia maligna de mayor incidencia y mortalidad en el sexo femenino en muchos países desarrollados y en los subdesarrollados, como el caso de América latina, donde ocupa el segundo lugar de incidencia y mortalidad. (Hernández, 1998) La estadística vital de Venezuela para el año 2001, reporta que el cáncer de mama ocupó el segundo lugar en mortalidad y el grupo etario predominante fue el de mujeres con edades comprendidas entre 25 y 44 años. (MSDS, 2001). Recientemente en un esfuerzo por estandarizar el diagnóstico imagenológico, el Colegio Americano de Radiología conjuntamente con el Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio Americano de Patólogos introducen el reporte mamario imagenológico y sistema de datos (Breast Imaging Reporting and Data Systems). La intención fundamental fue establecer controles de calidad, sistematizar los reportes, evitar confusión y facilitar el seguimiento. (Reston V 1998.) 22
Categoría 0 Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4 Categoría 5 Valoración incompleta Sin lesiones actuales de sospecha Benigno Probablemente benigno Sospechoso Altamente Sospechoso PROYECCIONES ADICIONALES O ULTRASONIDO DE SER NECESARIO. SCREENING MAMOGRAFICO DE RUTINA. SCREENING MAMOGRAFICO DE RUTINA. SEGUIMIENTO A CORTO INTERVALO. (repetir en 6,12,24,36MESES) BIOPSIA MAMARIA ( pude ser considerada) BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA. *Reporte Mamario Imagenológico y Sistema de Datos (BI-RADS) El uso creciente de la mamografía en mujeres asintomáticas, ha permitido importantes avances en la reducción de la mortalidad en el orden del 30%; cuando la mamografía es realizada periódicamente en la búsqueda del cáncer de mama. La mamografía permite que el diagnóstico sea anticipado dos años de promedio, detectando la enfermedad precozmente, muchas veces en la forma histológica in situ, permitiendo un tratamiento más eficiente, con baja morbilidad y sin el estigma de la mutilación. (Kerlikoswke, 1995; Hernández, 1998) La orientación general, para empleo de la mamografía en mujeres asintomáticas es el siguiente: mamografía base a los 35 años y mamografía anual después de los 40 años. Existen algunas controversias en la validez de su empleo de rutina en el grupo etareo de 40-49 años y sobre la pesquisa en edades menores a los 35 años. En marzo de 1997 la Sociedad Americana de Oncología se pronunció, manteniendo sus recomendaciones de inicio de screening mamográfico anual a los 40 años. 23
En 1997, dos recientes estudios, ambos suecos, Gothenburg Breast Screening Trial y Malm Mammography Screening Program, constataron una reducción en la tasa de mortalidad por cáncer de mama del 45% y 35%, respectivamente en ese período de edad, gracias al screening mamográfico. (Bjurstam, 1997; Andersson, 1997; Hernández, 1998). Otro hecho a favor del rastreo más precoz, es que 20% de los casos de cáncer de mama, ocurren antes de los 50 años, además que se observa la tendencia de aumento del número de casos en las pacientes más jóvenes. (Curpen, 1995; Liberman, 1993). La imagen mamográfica de la lesión, es fundamental para el diagnóstico per se, así como la indicación del empleo de otras técnicas que lo complementen, tal es el caso del ultrasonido el cual se considera indispensable, para garantizar una evaluación mamaria integral, teniendo en cuenta el largo espectro de imágenes mamografías, con las que presenta una lesión mamaria, (de utilidad para el imagenólogo) al momento de sistematizar la valoración. Estas son: masas o nódulos, microcalcificaciones, nódulo bien definido más calcificaciones, nódulo mal definido más calcificaciones, asimetrías, prominencias focales y distorsiones arquitecturales. En las masas se incluye el tamaño, la forma (redonda, ovalada, irregular) las características de los márgenes (circunscritos, microlobulados, ocultos, mal definidos y espiculados) y la densidad radiológica relativa (elevada, isodensa, baja o con contenido graso), útiles para determinar la probabilidad de benignidad o malignidad. Las microcalcificaciones con posibilidades de sospecha intermedia son amorfas y confusas y las de mayor probabilidad de malignidad son las pleomorfas, heterogéneas, finas o ramificadas, agrupadas o en cúmulos, lineales o segmentarias; la evaluación global incluye, número, tamaño, morfología y distribución. Ellas constituyen el signo más temprano del cáncer de mama. La distorsión arquitectural, es el término que se utiliza cuando no existe una disposición de las estructuras mamarias que se disponen siguiendo las líneas ductales con orientación hacia el pezón; cualquier alteración con reorientación de las estructuras hacia un punto excéntrico al pezón, debe considerarse una distorsión y 24
amerita biopsia. La distorsión arquitectónica también puede ser un hallazgo asociado. Las asimetrías de densidad representan una asimetría tridimensional real que puede corresponder a tejido mamario benigno, asimétricamente denso al comparar con la otra mama, o una prominencia focal en donde se pueden definir unos márgenes que se funden con el tejido circundante o quedan ocultos por este, en una misma mama. Largas series consecutivas muestran que el 20% de los canceres de mama no palpables (detectados mamograficamente) se presentan como masas de bordes espiculados o irregulares y el 25% se presentan como grupo de microcalcificaciones agrupadas lineales o siguiendo un trayecto ductal. La distribución asimétrica local del parénquima mamario es un signo indirecto de cáncer y representa el 3% de lesiones malignas; la distorsión arquitectural local es un signo indirecto de malignidad y representa el 9% de los canceres no palpables. (Sickles, 1986; Silverstein, 1989; Hernández, 1996). Ciertas lesiones benignas tienen un riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama o coexistir con carcinomas; muchos estudios han determinado el potencial maligno de una lesión benigna al evaluar en la misma muestra de biopsia un carcinoma; tal es el caso del la hiperplasia ductal florida, scar radial, los fibroadenomas complejos y la Adenosis esclerosante. (Page, 1998). El cáncer de mama tienen muchas manifestaciones, pero se cree que la mayoría se originan del epitelio ductal. El carcinoma ductal in situ era infrecuente antes del uso de la mamografía, ahora son el 20% a 30% de los cánceres detectados en los programas de pesquisa. El carcinoma ductal infiltrativo corresponde al 84% de todos los cánceres mamarios. La biopsia mamaria percutánea por estereotaxia (BMPE) consiste en la localización de una lesión en el volumen mamario basado en un principio de triangulación que determina la profundidad de la lesión en la mama. Los equipos disponibles en la actualidad hacen esto mediante un cálculo de coordenadas polares, calculo que se realiza por computadora automáticamente. El método se recomendará siempre que exista una expresión de la lesión solo por mamografía, como, 25
microcalcificaciones, nódulos estelares muy pequeños que no se determinen por ultrasonido y asimetrías focales o distorsiones arquitecturales. La biopsia mamaria percutánea por ultrasonido (BMPUS) se recomienda cuando la imagen mamográfica requiera confirmación histológica y tiene también representación ecográfica, se elige por su bajo costo. La biopsia percutánea se presenta como el método menos traumático, desde el punto de vista físico y psicológico, rápido, de mayor precisión en el diagnostico de las lesiones no palpables (LNP), con la menor extracción de tejido mamario que dificulte posteriormente las evaluaciones mamográficas consecutivas, debido a que no dejan cicatrices post-quirúrgicas. En caso de lesiones malignas infiltrativas diagnosticadas por vía percutánea, permite la planificación quirúrgica definitiva y en el caso de resultados benignos, se orientará hacia un control imagenológico de corto intervalo que se prolongará hasta 36 meses. 26
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Se realizó un estudio descriptivo transversal: estudio que describe la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento determinado, con el fin de hacer diagnóstico mamográfico a las mujeres con lesiones subclínicas de sospecha que acudan al Servicio de Radiología de la Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 - Febrero 2004. Población y Muestra La población estuvo representada por las dos mil doscientas sesenta y tres (2263) mujeres que acudieron al Servicio de Radiología de la Clínica de Mamas de Barquisimeto, referidas para pesquisa mamaria, en un periodo consecutivo de seis meses, a partir de Junio 2003. Se diagnosticó un total de ciento diez (110) pacientes con BI-RADS IV, de las cuales 73 tenían lesiones subclínicas (LNP) y solo 58 formaron parte de este estudio y un total de 24 pacientes con BI-RADS V, de las cuales solamente 2 tuvieron lesiones subclínicas (LNP). La muestra quedó conformada por un total de 60 pacientes, 58 (97%) con diagnostico mamográfico BI-RADS IV, y 2 (3%) con diagnostico mamográfico BI-RADS V; tres pacientes presentaron lesiones bilaterales. Se procesaron en anatomía patológica un total de 63 biopsias, 34 (54%) fueron realizadas por estereotaxia y 29 (46%) por ecoguiada. La muestra fue no probabilística por conveniencia que cumpliera con los siguientes criterios de exclusión: Masa mamaria palpable. Antecedentes quirúrgicos mamarios 27
Procedimiento Se pidió autorización de la Clínica de Mamas de Barquisimeto para la ejecución del proyecto, así como a las pacientes que asistieron para realizarse su estudio mamográfico de pesquisa o de control; se obtuvo en una ficha la información necesaria; que constó de varios ítems: Identificación de la paciente, antecedentes personales y familiar de cáncer, diagnóstico mamográfico, procedimiento de biopsia recomendada, resultado histopatológico. (Anexo D) Se explicó el procedimiento, se realizó examen clínico de las mamas y se constató la ausencia de lesión palpable, las mamas desnudas y haciendo hincapié en que el procedimiento es indoloro; se realizaron las proyecciones básicas en ambas mamas, las cráneo-caudales y oblicuo-medio-laterales, según la técnica establecida (Anexo C), y las que lo ameritaron, se les realizó proyecciones adicionales localizadas y/o magnificadas. Se utilizó una paleta de compresión rígida y radiotransparente para comprimir la superficie de la mama, de esta manera el grosor del tejido se distribuye de manera homogénea, la compresión es uno de los factores más importantes para lograr una mamografía de alta resolución; se colocó siempre la mama en la misma posición para localizar con exactitud cualquier lesión. Se dispuso los marcadores de identificación de acuerdo a las normas internacionales. El estudio fue interpretado siguiendo los estándares del Colegio Americano de Radiología: Breast Imaging Reporting and Data Systems (BI-RADS). Dicha interpretación fue realizada por el autor, diariamente, bajo la estricta supervisión del tutor; Especialista en Diagnóstico por Imágenes y con adiestramiento adicional en mamografía. Se correlacionaron los hallazgos mamográficos, con el ultrasonido mamario, para constatar la naturaleza sólida de la lesión y características de malignidad; el mismo, fue realizado por el médico mastólogo de Clínica de Mamas de Barquisimeto, (para evaluación mamaria integral), practicándose biopsia mamaria por ultrasonido (BMPUS), en aquellas pacientes cuya expresión 28
imagenológica predominante, se demostró por este método. En contraposición, si el hallazgo imagenológico era solo visible por mamografía, se practicó la biopsia por estereotaxia. La muestra se procesó en el mismo servicio de Anatomía Patológica que forma parte del equipo multidisciplinario de la institución. Se estableció correlación histológica con los hallazgos mamográficos descritos, agrupándose los resultados en lesiones benignas, pre- malignas y malignas. Con la muestra completa se elaboró una sábana de datos y los resultados se analizaron para ser presentados en forma de gráficos y tablas. Se procedió a la discusión de los resultados conjuntamente con el tutor y la asesoría de los jurados, así como a la elaboración de conclusiones y recomendaciones. 29
CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Frecuencia de lesiones no palpables de sospecha según grupo de edad. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Edad (años) N % 35 39 11 18,3 40 49 16 26,7 50 59 20 33,3 60 69 9 15,0 70 79 4 6,7 TOTAL 60 100,0 Fuente: Datos propios. El grupo etareo predominante fue 50-59 años con un 33,3%, seguido muy de cerca por 40-49 años, con un 26,7%. Considérese el grupo de 35-40 años con un 18,3%. 30
% 35 30 25 20 15 10 5 0 35-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Edad (años) Gráfico 1. Frecuencia de lesiones no palpables de sospecha según grupo de edad. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. 31
Cuadro 2 Hallazgos mamográficos de las lesiones no palpables de sospecha en las mujeres estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Hallazgos Mamográficos N % Nódulos 26 31,7 Microcalcificaciones 25 30,5 Prominencia focal 25 30,5 Estelaridad 4 4,8 Distorsión arquitectural 2 2,4 Nódulos + Microcalcificaciones 9 10,9 Prominencia + nódulos 4 4,8 Distorsión + nódulo 1 1,2 n = 82 hallazgos. Fuente: Datos propios. Para un total de 82 hallazgos mamográficos, predominó el nódulo en un 31,7%, seguido de microcalcificaciones y prominencia focal con un 30,5% cada uno. La estelaridad en un 4,8% y la distorsión arquitectural en un 2,4%. La asociación de hallazgos con mayor significación fueron nódulo + microcalcificaciones con un 10,9%. 32
Cuadro 3 Hallazgos histopatológicos de las lesiones no palpables de sospecha según el procedimiento de biopsia utilizado. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Hallazgos histopatológicos Estereotaxia Ecoguiada TOTAL N % N % N % Benignos 30 88,2 21 72,4 51 80,9 Pre-malignos 2 5,9 2 6,9 4 6,3 Malignos 2 5,9 6 20,7 8 12,6 TOTAL 34 100,0 29 100,0 63 100 Fuente: Datos propios. En un total de 63 biopsias, los hallazgos histopatológicos benignos dominaron en un 80,9%; los hallazgos histopatológicos malignos representaron el 12,6% y en menor proporción los hallazgos histopatológicos Premalignos se presentaron en un 6,3%. Correspondió tanto a la estereotaxia como al ecoguiada el mayor porcentaje de benignidad, incidentalmente se observó, el mayor porcentaje (20,7%) de hallazgos malignos por biopsia ecoguiada. 33
100 80 % 60 40 20 0 Esterotaxia Ecoguiada Benignos Malignos Premalignos Gráfico 2. Hallazgos histopatológicos de las lesiones no palpables de sospecha según el procedimiento de biopsia utilizado. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. 34
Cuadro 4 Frecuencia de lesiones histopatológicas encontradas en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Lesiones histopatológicas N % Benignos 82 87,2 Pre-malignos 4 4,2 Malignos 8 8,6 n =94 lesiones. Fuente: Datos propios. De un total de 94 lesiones histopatológicas diagnosticadas, correspondió a las lesiones benignas el 87,2%, las lesiones malignas se presentaron en un 8,6% y solo un 4,2% representó las lesiones pre-malignas. 35
Cuadro 5 Frecuencia de hallazgos histopatológicos benignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Lesiones Histopatológicas N % Hiperplasia ductal sin atípia 21 25,9 Adenosis esclerosante 19 23,4 Condición fibroquística 16 19,7 Hiperplasia lobular esclerosante 8 9,8 Metaplasia aprocrina 6 7,4 Adenosis esclerosante microquística 3 3,7 Fibroadenoma 3 3,7 Fibrosis del estroma 2 2,5 Metaplasia micropapilar 1 1,2 Ectasia ductal 1 1,2 Fibroadenoma complejo 1 1,2 Papiloma ductal 1 1,2 n = 82 lesiones Fuente: Datos propios. Se reportaron 82 lesiones histopatológicas benignas, correspondiendo a la HDSA el porcentaje más significativo, con un 25,9%, seguido de la Adenosis Esclerosante con un 23,4%, la Condición Fibroquística un 19,7%, la HLE con un 9,8%, la Metaplasia apocrina con un 7,4% y el resto de las lesiones representaron porcentaje menores al 3,7%. 36
Cuadro 6 Frecuencia de hallazgos histopatológicos pre-malignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Lesiones Histopatológicos N % Hiperplasia ductal con atípia 4 100,0 Fuente: Datos propios. TOTAL 4 100,0 Los hallazgos histopatológicos pre-malignos encontrados estuvieron representados solamente por HDCA en un 100%. 37
Cuadro 7 Frecuencia de hallazgos histopatológicos malignos encontrados en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Hallazgos Histopatológicos N % Carcinoma in situ 2 25,0 Adenocarcinoma infiltrativo 6 75,0 TOTAL 8 100,0 Fuente: Datos propios. El 75% de los hallazgos histopatológicos malignos correspondió a ADC ductal infiltrativo y el 25% correspondió a Carcinoma in situ. 38
Cuadro 8 Hallazgos histopatológicos de las lesiones pre- malignas y malignas no palpables de sospecha según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Edad (años) Hallazgos Premalignos N % Hallazgos Malignos N % 35 39 1 25,0 1 12,5 40 49 1 25,0 - - 50 59 - - 3 37,5 60 69 1 25,0 1 12,5 70 79 1 25,0 3 37,5 TOTAL 4 100,0 8 100,0 Fuente: Datos propios. Los hallazgos Premalignos estuvieron distribuidos por igual en un 25% para el grupo entre 35-39 años, 40-49 años, 60-69 años y 70-79 años. No se presentó en el grupo entre 50-59 años. Los hallazgos malignos se presentaron en el grupo entre 50-59 años y 70-79 años por igual con un (37,5%), y para los grupos entre 35-39 años y 60-69 años se presentaron con (12,5%). 39
% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Edad (años) Malignos Premalignos Gráfico 3. Hallazgos histopatológicos pre- malignos y malignos de las lesiones no palpables de sospecha según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. 40
Cuadro 9 Diagnósticos histopatológicos malignos según grupo edad en las pacientes estudiadas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Edad (años) Carcinoma in situ N % ADC infiltrativo N % T O T A L N % 35 39 - - 1 16,7 1 12,5 40 49 - - - 50 59 1 50,0 2 33,3 3 37,5 60 69 1 50,0 - - 1 12,5 70 79 - - 3 50,0 3 37,5 TOTAL 2 100,0 6 100,0 8 100,0 Fuente: Datos propios. El carcinoma in situ dominó en un 50% en el grupo entre 50-59 años y 60-69 años respectivamente. El ADC ductal infiltrativo predominó en el grupo entre 70-79 años con un 50%, seguido del grupo de 50-59 años con un 33,3%, llama la atención el grupo de 35-39 años con un 16,7%. 41
Cuadro 10 Correlación entre Hallazgos mamográficos encontrados en las pacientes estudiadas y las lesiones histopatológicas pre-malignas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Hallazgos mamográficos HDCA N % T O T A L N % Nódulos - - - - Microcalcificaciones 2 50,0 2 50,0 Prominencia focal 2 50,0 2 50,0 TOTAL 4 100,0 4 100,0 Fuente: Datos propios. La HDCA estuvo representada en un 50% por microcalcificaciones y el otro 50% por prominencias focales. 42
Cuadro 11 Correlación entre los hallazgos mamográficos encontrados en las pacientes estudiadas y las lesiones histopatológicas malignas. Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto. Junio 2003 Febrero 2004. Hallazgos mamográficos Carcinoma in situ N % ADC infiltrativo N % T O T A L N % Nódulos - - 2 33,3 2 33,3 Microcalcificaciones 1 50,0 2 33,3 3 33,3 Prominencia focal 1 50,0 2 33,3 3 33,3 TOTAL 2 100,0 6 100,0 8 100,0 Las microcalcificaciones y prominencias focales representaron el 50% de los carcinomas in situ. Los nódulos, microcalcificaciones y prominencia focal representaron el 33,3% respectivamente, de todos los ADC ductal infiltrativos. 43
CAPITULO V DISCUSIÓN La detección de lesiones neoplásicas de la mama cuando aun no han llegado a hacerse palpables, representa un importante avance en el manejo y pronóstico del cáncer de mama. La mamografía de alta resolución es el método de elección par realizar pesquisa mamaria, siendo de utilidad complementaria el ultrasonido. El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems), se usa hoy en día con este propósito, orientando a la biopsia, una vez definida la necesidad de establecer diagnostico histológico de la lesión. Presentamos los resultados de 60 pacientes con diagnóstico mamográfico BI- RADS IV Y V, todas con lesiones no palpables, realizadas en el Servicio de Radiología de Clínica de Mamas de Barquisimeto, durante seis meses consecutivos a partir de Junio 2003. Las lesiones no palpables de sospecha predominaron en el grupo etareo entre 50-59 años con un 33,3%; seguido muy de cerca por el de 40-49 años, 26,7%. Nótese el porcentaje de consideración en el grupo de mujeres más jóvenes, 35-39 años, con un 18,3%. Liberman y otros (1993), insisten en la realización del screening mamográfico base en el grupo de edad 35-39 años. Los hallazgos mamográficos encontrados fueron un total de 82, siendo el nódulo, el predominante, con un 31,7%; seguido de las microcalcificaciones y prominencia focal que compartieron el mismo porcentaje, 30,5%. La estelaridad representó el 4,8% y la distorsión arquitectural ocupó el 2,4%. Las lesiones que se presentaron asociadas con mayor significación fueron las microcalcificaciones + nódulo, con un 10.9%. Similares resultados presenta Badellino (1997) y Ferri 2001), difiere de lo reportado por Hernández y Longobardi (1999), quienes obtienen un 36,36% para microcalcificaciones, seguido de 22,09% nódulos y 18,5% en las asimetrías de densidad. Las microcalcificaciones + nódulo representó el 38,24% 44
En un total de 63 biopsias, los hallazgos histopatológicos benignos representaron el 80,9%, los malignos un 12,6% y los pre-malignos un 6,3%. Similar a lo reportado por Badellino (1997), Robert y otros (1994). Difiere de lo reportado por Liberman (1993) quien obtiene un 46% de hallazgos histopatológicos malignos en 492 biopsias. De 82 lesiones histopatológicas benignas, el 25,9% correspondió a la HDSA, seguida de la Adenosis Esclerosante en un 23,4% y con un 19,7% la Condición Fibroquística. Robert y otros reportaron en 263 lesiones benignas, un (73%) de cambios fibroquísticos y (12,9%) fibroadenomas, como dos de los hallazgos mas predominantes. De los diagnósticos histopatológicos malignos encontrados, corresponde un 25% al carcinoma in situ y un 75% al ADC ductal infiltrativo. Similar a lo reportado por Curpen y otros (1995), con un 28% in situ y 72% de ADC ductal infiltrativo y Pacheco y col, con un 21,4% para Ca in situ, 67,8% de ductal infiltrante y 10,7% de lobulillar infiltrativo. Liberman reporta mayor porcentaje de in situ (51%) y (49%) de ductal infiltrativo. De los diagnósticos histopatológicos pre-malignos encontrados correspondió un 100% a la HDCA. Del total de todas las lesiones histopatológicas reportadas, la HDCA ocupó un 4,2 %, similar a lo encontrado por Pacheco y otros (2003). Las microcalcificaciones y la prominencia focal se reportaron en un 50% respectivamente, para Ca in situ, y comparten el mismo porcentaje, 33,3% los nódulos, microcalcificaciones y prominencias focales en los ADC ductal infiltrativo. El grupo etareo 50-59 años y 70-79 años fue donde predominaron las lesiones malignas con un 37,5%, seguido del grupo de 60-69 años con un 12,5% y destacamos un 12,5% en el grupo de 35-39 años. No se reportaron lesiones malignas en el grupo de 40-49 años. El Ca in situ se reportó en el grupo etareo entre 50-59 años y 60-69 años con un 50% para cada uno. Curpen (1995) reporta un 23% de in situ en el grupo etareo entre 50-64 años. El ADC ductal infiltrativo predominó en el grupo etareo entre 70-79 45
años con un 50%, en el grupo entre 50-59 años se presentó en un 33,3% y en un 16,7% en el grupo de 35-39 años. Liberman (1993) reporta 23% de Adenocarcinoma en un total de 35 biopsias realizadas en mujeres menores de 39 años. Las lesiones histopatológicas premalignas se observaron distribuidas en todos los grupos etáreos con un porcentaje de 25%, excepto en el grupo entre 50-59 años donde no se reportó ningún caso. 46
CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES De las 60 pacientes con lesiones no palpables de sospecha, el grupo etário predominante fue 50-59 años (33,3%), resaltamos un 18,3% en el grupo de 35-39 años. El hallazgo mamográfico predominante fue el nódulo (31,7%), seguido de las microcalcificaciones y prominencia focal que compartieron un (30,5%), la asociación nódulo + microcalcificaciones representó el (10,9%). De las 63 biopsias, el 80,9% de los resultados histopatológicos fueron benignos, el 12,6% correspondió a Carcinomas y un 6,2% correspondió a lesiones premalignas. Se reportaron 82 lesiones histopatológicas benignas, la HDSA dominó con un 25,9%, seguido de la Adenosis Esclerosante con 23,4% y la Condición Fibroquística con un 19,7%, de HLE se reporta un 9,8%. El 100% de las lesiones premalignas correspondió a HDCA. De los carcinomas reportados, un 25% correspondió a Ca in situ y un 75% correspondió a ADC ductal infiltrativo. En los grupos etários entre 50-59 años y 70-79 años fue donde predominaron los carcinomas con un 37,5%, seguido del grupo de 60-69 años con un 12,5%. Se destaca la presencia de malignidad (12,5%) en el grupo de 35-39 años. El Ca in situ se reportó en el grupo etário entre 50-59 años y 60-69 años con un 50% para cada uno. El ADC ductal infiltrativo predominó en el grupo etário entre 70-79 años con un 50%, en el grupo entre 50-59 años se presentó en un 33,3% y en un 16,7% en el grupo de 35-39 años. Los hallazgos mamográficos relacionados con carcinoma fueron las microcalcificaciones y la prominencia focal, reportados en un (50%) respectivamente para Ca in situ, y para ADC ductal infiltrativo compartieron el 47
mismo porcentaje, (33,3%) los nódulos, microcalcificaciones y prominencias focales. Recomendaciones 1. El screening mamografico ha sido y será el estudio de elección para el diagnóstico precoz de las lesiones subclínicas. Es justamente en la pesquisa donde se encuentra el mayor porcentaje de carcinoma in situ. 2. El estado debe asumir en forma activa, la creación de programas de pesquisa mamaria que estén al alcance de toda la población. 3. El uso sistematizado del reporte mamario BI-RADS, permite categorizar los hallazgos mamográficos, a fin de unificar criterios y conductas entre los especialistas actuantes. 4. Es de fundamental importancia el adecuado entrenamiento en la interpretación de las imágenes. Un manejo erróneo del BI-RADS, pudiera retrasar el diagnóstico, cuando aun el cáncer se encuentra en etapas subclínicas. 5. La pesquisa mamaria debe recomendarse en mujeres a partir de los 35 años. (Mamografía base). 6. El manejo de la patología mamaria debe ser responsabilidad de un equipo multidisciplinario que integre las imágenes, la histopatología y la orientación medico-quirúrgica. 7. Los avances tecnológicos en ecografía como estudio complementario en la evaluación mamaria integral, ha conducido su utilización acertada en los procedimientos intervencionistas, permitiendo además la detección de algunos canceres que permanecen ocultos tras la evaluación clínica y mamográfica. 8. Cuando existe discrepancia entre la imagen mamográfica y el diagnostico histológico, si la biopsia reporta benignidad, se debe recomendar evaluación semestral comparativa con mamografía de seguimiento; si se trata de una imagen mamograficamente significativa, se propondrá la resección de la lesión, previa localización radio-quirúrgica. 48
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ANEXOS 52
ANEXO A CURRÍCULUM VITAE DATOS PERSONALES: Nombre: Naysa M Boscán Castillo C.I. 7.403.661 ESTUDIOS REALIZADOS: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 1990-1998. Médico Cirujano. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Concurso de Post-Grado Cohorte 2001-2004. Diagnóstico por Imágenes. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: Prevalencia de Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo en Escolares que Asisten a Institutos de Educación Básica de Palavecino. 1998. Determinación de Factores de Riesgo de Enfermedades y Accidentes Profesionales en los Trabajadores del Área de Reproducción Central UCLA.1997. Presencia De Intoxicación por Agentes Químicos de Revelado y Aplicación de Plan Educativo sobre los Mismos en el Personal que Labora en el Cuarto Oscuro del Servicio Radiología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto. Julio 2002-Febrero 2003. EXPERIENCIA LABORAL Médico Residente con Funciones de Médico Rural (Concurso de Sanidad) Enero 1999. Enero 2000. Médico Interno del Hospital Central Antonio María Pineda. Cargo Ganado por Concurso, Marzo 2000. Residente de Post-Grado. Diagnóstico por Imágenes. UCLA. Barquisimeto. 2001-2004. 53
ANEXO B 54
ANEXO C PROYECCION CRANEOCAUDAL PROYECCION OBLICUA MEDIOLATERAL 55
N ANEXO D FICHA DE RECOLECCION DE DATOS IDENTIFICACION: NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD------------ DIRECCION: ESTADO: ANTECEDENTES: MENARQUIA------------------------------------ MENOPAUSIA--------------- PARIDAD--------------------------------------------------------------------------------- PRIMER EMBARAZO----------------------------------------------------------------- TRATAMIENTO HORMONAL------------------------------------------------------ ANTECEDENTES PERSONALES DE CANCER.------------------------------------ ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER DE MAMA---------------------- MOTIVO DE CONSULTA: REFERIDA POR MEDICO----------------------------------------------------- REFERENCIA PERSONAL---------------------------------------------------- CONTROL ANUAL------------------------------------------------------------- OTROS---------------------------------------------------------------------------- DIAGNOSTICO MAMOGRAFICO RESULTADO HISTOLOGICO 56
ANEXO E HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS DE LNP Imágen nodular + compresión focal 57
Hallazgos mamográficos de LNP Microcalcificaciones Nódulo + microcalcificaciones 58
Hallazgos mamográficos de LN Asimetrías de densidad. Prominencia focal Prominencia focal Tejido mamario asimétricamente denso 59
Hallazgos mamográficos de LNP Asimetría + calcificaciones Nódulo + calcificaciones + estelaridad. 60