APLICACIÓN PRÁCTICA. CASOS CLÍNICOS

APLICACIÓN PRÁCTICA. CASOS CLÍNICOS Lesiones hepáticas: tumores primarios y lesiones metastásicas Gabriel Fernández Pérez. Servicio de Radiología Ana González Fernández. Cirugía General y del Aparato Digestivo Jaime Ceballos Viro. Servicio de Oncología Médica

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 o Varón de 55 años. o Antecedentes personales: o Ingesta de 3 cervezas y 3 vinos/día. o IQ: herniorrafia inguinal derecha. o En julio de 2015 comienza con síndrome constitucional y dolor abdominal.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 Enero de 2016: Colonoscopia: neoplasia estenosante a 13 cm de margen anal, biopsia positiva para adenocarcinoma, KRAS y NRAS nativos. TAC: engrosamiento de recto-sigma con múltiples adenopatías locorregionales, múltiples LOES hepáticas bilobares, adenopatías en hilio hepático y adenopatías retroperitoneales en región gastrohepática. RM: neoplasia de recto superior-medio con infiltración de reflexión peritoneal, adenopatías en grasa mesorrectal y colección en grasa mesorrectal abscesificada, ct3b-4 cn2. Elevación de CEA (27 ng/ml) y CA19.9 (60 UI/ml).

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 o En febrero de 2016 se interviene al evidenciar neumoperitoneo en radiografía de tórax. Resección tipo Hartmann. o Anatomía patológica: adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado, perforado, con afectación de 4 ganglios de 18 resecados, pt3 pn2a.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 Adenocarcinoma de recto medio-superior moderadamente diferenciado estadio IV por afectación hepática bilobar irresecable (pt3 pn2a M1). RAS nativo.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 o En febrero de 2016 inicia quimioterapia con FOLFIRI- Cetuximab. o En abril de 2016 se objetiva en TAC respuesta mayor de las lesiones hepáticas, con disminución de las adenopatías en ligamento gastroduodenal y respuesta completa ganglionar en las otras localizaciones. o En mayo de 2016 en PET-TAC: foco hipermetabólico en segmento V hepático y adenopatía de 1,7 cm en hilio hepático inespecífica. o En mayo de 2016 en comité se desestima cirugía, por lo que se continúa con tratamiento de quimioterapia (FOLFIRI- Cetuximab).

ABRIL 2016 ENERO 2016

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 o En septiembre de 2016 en TAC se objetiva trombosis de rama derecha de la porta, disminución de las metástasis hepáticas, y estabilización de adenopatías en ligamento gastroduodenal y en hilio hepático. o En noviembre de 2016 PET-TAC: siete focos hipermetabólicos en hígado, adenopatías hipermetabólicas en hilio hepático e interaortocava. o En noviembre de 2016 RM hepática con Primovist: Lesiones metastásicas hepáticas en ambos lóbulos. Conglomerado adenopático tumoral que rodea la arteria hepática en su origen, sin poder descartar infiltración de la misma. Lesión de 10 mm de tamaño en la cola pancreática, a considerar afectación metastásica.

T2 DIFUSION FUSION PET

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Presencia de enfermedad extrahepática, excepto: Metástasis pulmonares resecables. Recurrencia locorregional resecable (R0). Afectación de estructuras vecinas que se puedan incluir con la resección. Tumor: Localización: afectación de las 3 VSH, ambas ramas portales y ambas ramas arteriales. Si > 5 nódulos bilobares Qt y si respuesta evaluar para eventual rescate. Adenopatías en hilio hepático? No acuerdo.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 HALLAZGOS Hígado derecho hipoplásico, mts palpables de pequeño tamaño, adenopatías en hilio hepático y ligamento gastrohepático, resto de cavidad sin tumor. PROCEDIMIENTO: Movilización hepática. Liberación de la cava supra y retrohepática, identificando las VSH. Disección hilio hepático. Linfadenectomía radical del hilio con esqueletización de sus componentes. Pancreatectomía corporocaudal en bloque. Linfadenectomía radical ligamento gastrohepático y tronco celiaco. Metastasectomías II,III. Sectoriectomía lateral externa (VI-VII). Ablación con microondas de lesiones IVa y VIII. Se deja lesión en racimo en IVa-b para un 2º tiempo.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 1 En diciembre de 2016 se realiza resección de las metástasis hepáticas.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 2 o Varón de 68 años. o Antecedentes personales: o HTA. o Diabetes 2. o Hiperuricemia. o Diverticulitis. o Intervenido de apendicitis. o Exfumador desde el año 2000 (1 paq/día, 34 paq-año). o En septiembre de 2014 comienza con molestias abdominales en hipocondrio derecho e hiporexia.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 2 En noviembre de 2014 se realiza: - Ecografía abdominal y TAC toraco-abdominal: masa hepática de 9 x 10 x 11 cm afectando de forma extensa los segmentos VIII y V y en menor medida también al IVa y IVb, compatible con colangiocarcinoma, así como adenopatías hipodensas claramente patológicas en hilio hepático y precava de más de 20 mm de diámetro transverso, T4N1M0. - Marcadores tumorales: elevación de CA19.9 (325 U/ml), CEA normal, AFP normal.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 2

Lesiones hepáticas: tumores primarios SIN CIV ARTERIAL CASO 2 PORTAL 3 MIN

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 2 o BAG hepática: adenocarcinoma compatible con colangiocarcinoma. o Colangiocarcinoma intrahepático estadio IVA (T4N1M0). o Comentado en comité de Digestivo se desestima tratamiento quirúrgico.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 2 o En diciembre de 2014 inicia tratamiento de quimioterapia con Cisplatino y Gemcitabina. o En febrero de 2015 (tras 3 ciclos de QT): Estabilidad oncológica según criterios RECIST, con discreta reducción de tamaño tanto de la lesión primaria como de las adenopatías. o En mayo de 2015 (tras 6 ciclos): estabilización. Se suspende tratamiento por astenia. o En julio de 2015: progresión radiológica con aparición de metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal, así como aumento de tamaño de la afectación ganglionar. o En agosto de 2015: éxitus.

Lesiones hepáticas: tumores primarios SIN CIV ARTERIAL CASO 2 PORTAL 3 MIN

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 3 o Varón de 68 años. o Antecedentes personales: DM. HTA. Hipercolesterolemia. Hiperuricemia. Úlcera gástrica. Ángor de esfuerzo en 1998. Hepatopatía crónica enólica. Abstemio desde 2007. IQ: apendicectomía.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 3 En revisiones por hepatopatía crónica. En marzo de 2015 se realiza ecografía abdominal y TAC abdominal.

FOCO GRASO

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 3 o BAG hepática : hepatocarcinoma de patrón trabecular moderadamente diferenciado. o Hepatocarcinoma estadio IIIA (T3a N0 M0). Child Pugh A. BCLC estadio B.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 3 En abril de 2015 se decide en comité tratamiento de quimioembolización. En junio 2015 se realiza quimioembolización con Adriamicina.

Lesiones hepáticas: tumores primarios CASO 3 En septiembre de 2015 persistencia tumoral en TAC. En enero de 2016 en TAC: trombo desde la vena cava inferior intrahepática hasta la aurícula derecha. En marzo de 2016 inicia Sorafenib a dosis reducidas (se suspende en abril de 2016 por mala tolerancia). En noviembre de 2016 éxitus.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 4 Mujer de 76 años. Antecedentes personales: Hernia discal operada.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 4 En 2004 operada (hemicolectomía derecha) de un adenocarcinoma de colon derecho pobremente diferenciado con afectación de 2 ganglios de 17 resecados y con un nódulo metastásico de 3 cm en epiplon. Estadio IV: pt4 pn1 pm1. Recibió quimioterapia adyuvante (FOLFOX x 12 ciclos). En 2014 operada de un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda multifocal (mastectomía y LAI: ypt2 ypn3a). Recibió quimioterapia neoadyuvante (AC x 4 seguido de Taxol semanal x 8), radioterapia adyuvante y hormonoterapia.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 4 En mayo de 2016 aparición de una LOE hepática única. BAG: infiltración por un carcinoma con perfil IHQ y morfológico congruente con origen mamario (RE positivos 90%, RP negativos, HER2 negativo, Ki67 25%). En junio de 2016 PET-TAC: sin depósitos hipermetabólicos en hígado. En comité se decide radiofrecuencia. En agosto de 2016, previo a radiofrecuencia, se realiza RM hepática con Primovist.

MAYO 2016

DIFUSION DIFUSION DIFUSION PRIMOVIST PRIMOVIST

NOV-2016

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 4 Se desestima cirugía. En agosto de 2016 inicia quimioterapia paliativa (Xeloda x 4 ciclos). En diciembre de 2016 progresión, iniciando Eribulina.

Lesiones hepáticas metastásicas CASO 4