ACTUACIÓN INICIAL ANTE UN SÍNDROME FEBRIL Manuel S. Moya Mir Si hay orientación diagnóstica: hacer la exploración oportuna Si no hay orientación diagnóstica o con circunstancias de urgencia: 1. Hemograma 2. Orina y sedimento urinario 3. Radiografía de tórax y de abdomen Si hay sospecha de sepsis grave: añadir proteína C reactiva o procalcitonina y ácido láctico Si hay impresión de gravedad, sin orientación diagnóstica Si existe sospecha o evidencia de enfermedad que requiere tratamiento urgente, dependiendo el ingreso de la evolución inicial Con fiebre sin foco en adictos a drogas por vía parenteral Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento Diagnóstico de enfermedad que requiere ingreso Mala evolución después de la observación inicial 1. Etiológico, si se conoce la causa 2. Paracetamol 500 mg/6 h (preferentemente acompañado de baños de agua tibia) si existen complicaciones, enfermedad previa que pueda empeorar con la fiebre, edades extremas de la vida, fiebre prolongada o temperatura > 40 C 3. Si hay hiperpirexia (> 41 C), inmersión en agua fría o manta de hipotermia 1
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UN PACIENTE CON SEPSIS José Bascuñana Morejón de Girón y Yolanda Romero Pizarro Hemograma Estudio de coagulación Iones (Na, K y Cl), glucosa, urea, creatinina y ácido láctico Orina elemental y sedimento urinario Gasometría venosa (arterial si SpO 2 < 93%) PCR y/o procalcitonina si están disponibles Radiografía de tórax y abdomen Generalmente hemocultivo (aún sin fiebre) y Gram y/o cultivos acorde al posible foco responsable Sólo algunos casos de sepsis no grave de origen urinario o pulmonar para observar la respuesta al tratamiento Mala evolución en observación Los demás casos deben ingresar.valorar en la UCI si hay sepsis grave o shock séptico Reposición de volumen (si hay sepsis grave): comenzar con 1.000 cc de SSF en 30-60 minutos y posteriormente según respuesta (hasta 2-3 l SSF o 1-1,5 l coloides) Dopamina si persiste la hipoperfusión tisular tras una adecuada reposición intravenosa (200 mg en 50 cc SSF * a dosis presora: empezar a 10 ml/h para 70 kg de peso) Test de ACTH en shock séptico e iniciar tratamiento con hidrocortisona 50 mg/6 h o 200 mg i.v./24 h en infusión continua Antibioterapia empírica precoz acorde al foco clínico (Tabla I) Antitérmicos y control del foco si procede Otras medidas: sonda vesical y diuresis horaria, en sepsis grave Valoración por la UCI * Suero Salino Fisiológico 2
Tabla I. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO EN LA SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO Origen Recomendaciones de antimicrobianos Foco desconocido Ceftriaxona (1-2 g/12-24 h) o cefotaxima (2 g/4-6 h) o comunitario cefepima (2 g/12 h) En situaciones especiales + gentamicina (1-1,5 mg/kg/8 h) o (adicción a drogas por vía amikacina (15 mg/kg/día) parenteral, neutropenia, etc.) + clindamicina (600-900 mg/8 h) o ver el capítulo metronidazol (500 mg/8 h) o correspondiente piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6-8 h) + gentamicina o amikamicina o imipenem (500 mg/6 h) o meropenem (1 g/8 h) Foco desconocido Ceftazidima (2 g/8 h) o cefepima (2 g/12 h) o nosocomial piperacilina/tazobactam (4/0,5 g/6-8 h) + amikamicina o ciprofloxacino (400 mg/12 h) con/sin clindamicina o metronidazol o imipenem o meropenem + (amikamicina o ciprofloxacino) (ciprofloxacino si se sospecha Pseudomonas spp) Foco respiratorio Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + levofloxacino Foco abdominal Imipenem o meropenem o piperacilina/tazobactam o cefalosporina de 3ª o 4ª generación o aztreonam (1-2 g/8 h) o quinolona + metronidazol Foco urológico Cefalosporina de 3ª o 4ª generación o imipenem o meropenem o quinolona con/sin aminoglucósido Foco en piel y Celulitis: cefazolina (1-2 g/8 h) o partes blandas amoxiclavulánico (1-2 g/6-8 h) o clindamicina Infección de la herida quirúrgica (IHQ) no abdominal: cefazolina o cloxacilina (2 g/4-6 h) IHQ abdominal o g-urinaria: carbapenem o tiperacilina/ tazobactam o quinolona + clindamicina 3
Tabla I. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO EN LA SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO (cont.) Origen Foco en piel y partes blandas (cont.) SNC Catéter Quemados > 20% Recomendaciones de antimicrobianos Infección SAMR: vancomicina (1 g/12 h) o teicoplanina (400 mg/12 h x 3 dosis seguido de 400 mg/día) o linezolid (600 mg/12 h) o cotrimoxazol (160/800/8 h) Fascitis necrotizante: piperacilina/tazobactam o imipenem/meropenem + clindamicina con/sin ciprofloxacino Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina con/sin ampicilina (1 g/6 h) Inmunodeprimidos: cefepima o meropenem + ampicilina con/sin linezolid Herida o drenaje de LCR: cefepime o meropenem + (ampicilina o linezolid) Vancomicina o teicoplanina con/sin aminoglucósidos o aztreonam Cefalosporina de 3ª o 4ª generación o piperacilina/ tazobactam + aminoglucósidos con/sin vancomicina Esplenectomizados Cefalosporina de 3ª o 4ª generación Alergia a la penicilina Tigeciclina (100 mg i.v. seguido de 50 mg/12 h) + amikamicina con/sin fluorquinolona Dosis para un peso de 60-80 kg.valorar ajustar la dosis según proceda según peso e insuficiencia renal y/o hepática. 4
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UNA MENINGITIS Pedro Laguna del Estal Hemograma, ionograma, glucosa, urea y creatinina Estudio de coagulación Radiografía de tórax Hemocultivos Punción lumbar (PL) TC craneal ocasionalmente Enfermos estables con cuadro clínico-analítico sugestivo de meningitis viral, pero con pleocitosis polimorfonuclear, y repetir la PL 8 horas más tarde Meningitis virales en buena situación clínica Mala evolución en observación Todas las meningitis bacterianas Meningitis virales con enfermo no estable Meningitis con dudas diagnósticas Valorar el ingreso en la UCI Meningitis viral: tratamiento sintomático Meningitis bacteriana: Tratamiento de las complicaciones Valorar dexametasona 0,15 mg/kg/6 h (siempre antes o al mismo tiempo que el antibiótico) Antibióticos (Tabla II) 5
Tabla II. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS AGUDA BACTERIANA 1 Factor condicionante 2 Tratamiento 3 Adulos < 50 años Adultos 50 años, alcohólicos, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes o con inmunodepresión celular de cualquier origen Después de traumatismo craneoencefálico, intervención neuroquirúrgica o implante coclear Pacientes portadores de shunt ventriculoperitoneal (Cefotaxima 2 g/4-6 horas i.v. o ceftriaxona 2 g/12 horas i.v.) + vancomicina 4 500-750 mg/6 horas i.v. + dexametasona 5 0,15 mg/kg/6 horas i.v. (Cefotaxima 2 g/4-6 horas i.v. o ceftriaxona 2 g/12 horas i.v.) + vancomicina 4 500-750 mg/6 horas i.v. + ampicilina 2 g/4 horas i.v. + dexametasona 5 0,15 mg/kg/6 horas i.v. Vancomicina 4 500-750 mg/6 horas i.v. + (ceftazidima 2 g/8 horas i.v. o cefepima 2 g/8 horas i.v.) Vancomicina 4 500-750 mg/6 horas i.v. + (ceftazidima 2 g/8 horas i.v. o cefepima 2 g/8 horas i.v.) 1 El tratamiento empírico se modificará según el resultado de los cultivos y del antibiograma. 2 La creciente proporción de aislamientos de S. pneumoniae resistentes a antibióticos (penicilina y cefalosporinas) motiva que actualmente se recomiende añadir vancomicina hasta que se compruebe la sensibilidad de la cepa aislada. 3 Dosis indicadas en adultos con función renal normal. 4 Se ha comprobado que la vancomicina atraviesa mal y de forma errática la barrera hematoencefálica, por lo que algunos autores recomiendan dosis superiores a las habituales en el tratamiento de la meningitis aguda bacteriana. 5 El inicio del tratamiento con corticoides debe ser previo (15-20 minutos) o simultáneo al del tratamiento antibiótico. 6
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UNA DIARREA Isabel Perales Fraile y Manuel S. Moya Mir Si hay fiebre, vómitos importantes, diarrea sanguinolenta, gran número de deposiciones, dolor abdominal intenso, hipotensión, deshidratación, inmunodeficiencia o enfermedad crónica grave de base: Hemograma, ionograma, glucosa, urea, creatinina, ph venoso y radiografía de abdomen Deshidratación moderada Hipotensión Vómitos frecuentes Gran número de deposiciones Diarrea sanguinolenta (hasta hacer la rectoscopia) Fiebre elevada Dolor abdominal intenso en un paciente mayor de 50 años Diarrea en el anciano y en pacientes inmunodeprimidos Mala evolución en observación de urgencias Impresión de gravedad Shock Intolerancia oral Leucocitosis con desviación izquierda Anemia Insuficiencia renal Megacolon tóxico Diarrea leve: dieta astringente o limonada alcalina; paracetamol si hay fiebre o dolor Diarrea moderada: igual que la leve y valorar dieta absoluta y líquidos intravenosos y loperamida si no hay fiebre Diarrea grave: dieta absoluta. Líquidos intravenosos.antibiótico (ciprofloxacino 200 mg/2 i.v.) si hay afectación importante del estado general con fiebre, sospecha de salmonelosis en ancianos o dudas entre gastroenteritis aguda o sepsis 7
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UNA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Pedro Laguna del Estal Hemograma, ionograma, glucosa, urea y creatinina Estudio de coagulación Orina y sedimento urinario ECG Radiografía de tórax Hemocultivos Valorar ecocardiograma Nunca Siempre Antibióticos: ver tabla III Cirugía urgente si existe insuficiencia cardíaca significativa (refractaria al tratamiento médico) o endocarditis sobre prótesis (si existe inestabilidad hemodinámica u obstrucción de la prótesis). Embolectomía si hay embolismo periférico accesible 8
Tabla III. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1 Tipo de endocarditis y factores condicionantes 1. Endocarditis sobre válvula primitiva: Enfermo no grave (generalmente endocarditis subaguda) Enfermos graves, con insuficiencia cardíaca o insuficiencia valvular de reciente aparición, estado séptico, neumonía o meningitis asociadas 2. Endocarditis sobre válvula protésica: Precoz (menos de 1 año de la cirugía) Tardía (más de 1 año de la cirugía) Tratamiento 2 (Penicilina G 3-4 millones de UI/4 horas i.v. o ampicilina 2 g/4 horas i.v.) + gentamicina 1 mg/kg de peso/8 horas i.v. (Penicilina G 3-4 millones de UI/4 horas i.v. o ampicilina 2 g/4 horas i.v.) + cloxacilina 2 g/4 horas i.v. + gentamicina 1 mg/kg de peso/8 horas i.v. Vancomicina 1 g/12 horas i.v. + gentamicina 1 mg/kg de peso/8 horas i.v. + rifampicina 600 mg/24 horas oral o i.v. El indicado en la endocarditis sobre válvula primitiva 3. Endocarditis sobre válvula primitiva Vancomicina 1 g/12 horas i.v. en pacientes ADVP 1 El tratamiento empírico se modificará según el resultado de los cultivos y del antibiograma. 2 Dosis indicadas en adultos con función renal normal. En pacientes alérgicos a penicilinas la vancomicina puede sustituir a penicilina, ampicilina y cloxacilina en todas sus indicaciones. 9
ACTUACIÓN INICIAL ANTE UNA NEUMONÍA Manuel S. Moya Mir Siempre: pulsioximetría, hemograma, ionograma, glucosa, urea, creatinina y radiografía de tórax Si hay disnea o saturación de O 2 < 92%: gasometría arterial Si ingresa: hemocultivos Si criterios de gravedad: estudio de coagulación y antigenuria Enfermos con ciertos factores de riesgo (edad avanzada y EPOC) sin criterios de gravedad (Fine 71-90) Mala evolución en observación Enfermos con otros factores de riesgo (Fine mayor de 90 y CURB65 mayor de 2) Enfermos con criterios de gravedad Analgesia (metamizol y paracetamol) Oxígeno si la saturación de O 2 < 92% Antibiótico (Tabla IV) 10