Cuando el Mal de Pott no es la causa de un Absceso del psoas. L. E. Dinu¹ J. M. Artigas Martín² E. Bustamante Rodríguez³ ¹ ² Servicio de Radiodiagnóstico ³ Servicio de Urgencias ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 52 años que acude por dolor en fosa iliaca izquierda. Sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés. HISTORIA CLÍNICA: Acude por cuadro de dolor en FII, continuo con exacerbación mecánica. Se inició de manera insidiosa hace 40 días y en los últimos días asociado de mal estado general y distermia por lo que acude a Urgencias. No alteraciones en ritmo deposicional. La paciente acudió tres días antes a Urgencias por el cuadro de dolor pero no presentaba sensación distermica. Se realizo radiografía de abdomen que no mostraba alteraciones y se decidió alta y control a través de su médico de atención primaria. EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión arterial de 121/62 mmhg, frecuencia cardiaca de 115 lpm y temperatura de 38,5 ºC. Auscultación cardiaca y pulmonar sin hallazgos de interés.
Abdomen: dolor, empastamiento y crepitación en FII. Signo del Psoas positivo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica: 19000 leucocitos con 84% de neutrófilos. Hb 8,1 y Ht 24,4%. Plaquetas 1088000. Hemostasia y bioquímica sin alteraciones. RX de Tórax: Sin hallazgos reseñables. RX de Abdomen: Efecto de masa en flanco izquierdo con borramiento de la línea del psoas ipsilateral. (fig 1). Fig.1: Efecto masa en flanco izquierdo con borramiento de la línea del psoas. Ecografía Abdominal: Ectasia pielocalicilar y del uréter proximal izquierdo. En flanco izquierdo se aprecia una colección heterogénea con ecos y detritus en su interior. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis menor. (fig 2). Fig. 2: Colección heterogénea a nivel del psoas izquierdo. TAC Tóraco-Abdominal: Absceso retroperitoneal a nivel de psoas iliaco que engloba el uréter izquierdo con ectasia grado II. No se observa afectación discal ni vertebral. Liquido libre de escasa cuantía a nivel supravesical. Pequeño derrame pleural. (fig. 3). Fig. 3: Absceso a nivel del psoas ilíaco izquierdo con ectasia pielocalicilar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS: En función del cuadro clínico, presencia de reactantes de fase aguda y empastamiento de la FII con crepitación asociada se sospechó presencia de una colección a dicho nivel. EVOLUCIÓN: Tras la confirmación diagnostica mediante TAC se inicia tratamiento antibiótico y se realiza bajo control ecográfico drenaje de la colección, con salida de unos 1500 cc de material purulento desde su colocación hasta su retirada, 15 días después Se cursa ingreso en Medicina Interna. En TAC Abdominal de Control se aprecia dilatación de asas de intestino delgado y colon con plastrón sigmoideo (posible neoplasia obstructiva). Absceso en musculo ilíaco izquierdo. Hidronefrosis izquierda. Se traslada al Servicio de Cirugía y se realiza hemicolectomia izquierda objetivándose neoplasia de colon descendente oclusiva perforada con absceso de psoas. DIAGNÓSTICO FINAL: Neoplasia de sigma perforada con absceso retroperitoneal. DISCUSIÓN: En el inicio del siglo pasado el agente predominante era el Mycobacterium tuberculosis, que ya sea por diseminación hematógena de un sitio distante o por extensión continua del mal de Pott, alcanzaba al músculo psoas.
Actualmente se reconoce una distribución global para los primarios en 30-45% y para los secundarios en 55-70% de los casos, lo cual confirma el predominio de estos últimos. Por lo general el absceso primario ocurre en menores de 30 años y se asocia con S. aureus en el 85-90% de los casos, mientras que el 80% de los secundarios se origina a partir del tracto gastrointestinal (42), en donde hasta en un 60% surgen como complicación de una enfermedad de Crohn, con otras causas que le siguen de lejos: apendicitis (16%), desórdenes del colon (11%), infecciones de discos intervertebrales y osteomielitis (10%); así también la pionefrosis, infecciones perirrenales, tuberculosis y complicaciones post-quirúrgicas. En el absceso secundario a infecciones entéricas, aunque se demuestra una variedad de organismos causales, es la Escherichia coli el agente más frecuentemente aislado. De forma individual, aún podemos considerar a la osteomielitis vertebral lumbar como la fuente más importante de diseminación del M. tuberculosis para causar abscesos secundarios. En la última década los primarios se han incrementado en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, inmunodeficiencias, ancianos, usuarios de drogas endovenosas y pacientes infectados con HIV. En el tratamiento del absceso del psoas iliaco se destaca el papel del drenaje guiado mediante ecografía o TC junto con antibioticoterapia.
BIBLIOGRAFIA: 1. Malai Muttarak, MD and Wilfred C. G. Peh, FR. CT of Unusual Iliopsoas Compartment Lesions. October 2000 RadioGraphics, 20, S53-S66. 2. Walsh TR, Reilly JR, Hanley E, Webster M, Peitzman A, Steed DL. Changing etiology of iliopsoas abscess. Am J Surg. 1992 Apr;163(4):413-6. 3. Alvi AR, Ur Rehman Z, Nabi ZU. Pyogenic psoas abscess: case series and literature review. Trop Doct. 2010 Jan;40(1):56-8. 4. Medina JF., Vivas VH. Absceso del psoas: revisión de la literatura y estado actual. Rev. Colomb. Cir., July/Sept. 2004, vol.19, no.3, p.181-189. ISSN 2011-7582.