IX Jornadas de ASCARICA MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA: CLAVES PARA CONSEGUIR EL RETO EN ATENCION PRIMARIA Dr Jose Luis Gorriz Servicio de Nefrología Hospital Universitario Dr Peset. Departamento de Medicina Valencia Sta Cruz de Tenerife, 6 de Febrero de 2014
Realidad de la Enfermedad renal crónica Elevada prevalencia Envejecimiento población DM, obesidad Mejor control de las complicaciones CV. Implicación en pronóstico cardiovascular. Elevados costes. Identificación precoz en individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares. Mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento(es MODIFICABLE) CLAVE la actuación de ATENCIÓN PRIMARIA y la interrelación con Nefrología. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
IRCT: Causas de enfermedad renal primaria (incidentes) (Año 2012) % Posibilidad de prevención 60 % Nefrop diabética No filiada Vascular Glomerular PN cronica Poliquistosis Otras/no filiada 11,5 8,7 6,7 10 14,7 24,9 23,5 0 5 10 15 20 25 30
REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE CANARIAS (RERCAN) 2013
Censo de la Comunidad Autónoma de Canarias 1 de enero de 2013 HOMBRES MUJERES TOTAL Tenerife 444.572 454.108 908.555 La Palma 42.457 43.011 87.163 La Gomera 11.382 10.968 23.076 El Hierro 5.644 5.389 10.995 Prov. S/C de Tenerife 504.055 513.476 1.017.531 Gran Canaria 423.718 428.507 850.391 Fuerteventura 55.866 50.570 104.072 Lanzarote 72.581 69.551 142.517 Prov. Las Palmas de Gran 552.185 548.628 1.100.813 Canaria Canarias 1.056.240 1.062.104 2.118.344
Pacientes incidentes en diálisis en Canarias: 264 Tasa: 124.62 pmp. 150 130 110 90 ENFERMEDAD DE BASE Sistémica PQR Otra No filiada N isquémica N familiar Ndiabética N inters GNC DM 42,8% 113 70 50 41 30 14 27 31 31 18 10 7 1-10
SERVICIO DE NEFROLOGÍA Consulta de ERCA A 31 diciembre 2014 215 pacientes Cortesia Dr J. Navarro
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Nuevo estadiaje de la ERC Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Criterios de derivación a Nefrología Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g. FG estimado < 30 ml/min/1,73 (<45 en < 70 a.). Progresión renal HTA resistente y ERC Alteraciones electrolíticas Anemia renal. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Criterios de remisión a Nefrologia Dependerán del FGe, velocidad de progresión, albuminuria, comorbilidad, signos de alarma: Hematuria no urologica + proteinuria Deterioro del FGe >25 % en 1 mes (descartados factores exógenos: diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II). FGe < 30 ml/min/1.73 m 2 (excepto si > 80 años sin progresión renal, Albuminuria < 300 mg/g, sin signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal). Albuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Otros motivos para remitir a Nefrología Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) <1mes descartados factores exógenos. Progresión renal ( caída del FGe > 5 ml/min/año). ERC e HTA resistente, refractaria al tratamiento*. Alteraciones en el potasio (> 5,5 o < 3,5 meq/l sin recibir diuréticos). Anemia renal: Hb< 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml o mmol/l) Presencia de signos de alarma (ver dispositiva anterior). Sospecha de nefropatía no diabética (no retinopatía, hematuria, ) *dependerá de existencia cada estrategia en unidades de HTA Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Regla mnemotécnica 30-300 Filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m 2 Cociente albumina/creatinina en orina > 300 mg/g
Doc consenso ERC. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
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Frecuencia de visitas en el seguimiento Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Zonas grises o no tan grises Albuminuria entre 30 y 300 mg/g FG entre 30 45 ml/min/1,73 m 2, (quizá entre 20 45 ml/min/1,73 m 2 según edad) HTA pseudorefractaria
Motivo principal de consulta (n=1653) (2004 2013) (muestras aleatorias) 1 3 12 % Alt electroliticas Proteínuria Hematuria Deterioro renal agudo/sugagudo 50 Enfer.renal crónica 34 HTA 0 20 40 60 Porcentaje % Procedencia XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1 3 Marzo 2013 Se analizaron 1653 primeras visitas
Evolución porcentaje de remisión adecuada desde AP 80 70 60 50 40 30 20 45,9 56,3 69,7 66,7 75,4 10 0 Fase 1 2004 Fase 2 2005 Fase 3 2007 08 Fase 4 2009 Fase 5 2010 a 2012 Se analizaron 1453 primeras visitas de diferentes periodos XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1 3 Marzo 2013
Experiencia de la consulta no presencial en Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
Propuesta de AP Valoración por un nefrólogo - Consulta analitica web - Consulta Abucasis (AP) - Consulta Radiología Establecer prioridad Urgente Normal Consulta rápida (1 /semanal) No candidato a consulta Nefro Ver el paciente en < 1 semana (posibilidad citar < 48 h) Lista de espera Ver el paciente en 1-2 semanas Respuesta on line (Abucasis) y llamada al paciente
Consulta no presencial 16 % de las primeras visitas anuales XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1 3 Marzo 2013
Pacientes y métodos Desde Septiembre de 2010 hasta Diciembre de 2012: 194 propuestas respondidas por sistema electrónico (consulta no presencial) Las consultas respondidas en 2012 han supuesto el 16 % de las primeras visitas de la consulta externa. Edad media: 68 ±17 años (rango 16 90). Nº de consultas respondidas Procedencia 120 100 80 60 55 113 8 % 15 AP IC hospital 40 20 25 178 92 % 0 2010 2011 2012 XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1 3 Marzo 2013
N= 147 Consulta no presencial Motivos de consulta (%) FG reducido 53 albuminuria < 300 23 HTA no refractaria Disf. Renal aguda Quistes renales 2 3 5 % Otros 10 Electrolitos Creat orina elevada 2 2 0 10 20 30 40 50 60 El 16 % delos pacientes no presentaba patología renal XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1 3 Marzo 2013
Consulta no presencial de Nefrología Resolución (%) FGe reducido 48 albuminuria < 300 21 HTA no refractaria 5 No patologia renal 16 Otros 7 Alt electrolitos Disf. Renal subaguda 1 2 0 10 20 30 40 50 60 Solamente 4 pacientes (0.5 %) fueron remitidos de nuevo a consulta durante los dos años de estudio (2 a petición propia del paciente y 2 por presentar patología no reflejada en la propuesta). XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1 3 Marzo 2013
Consulta no presencial Características de los pacientes FG como motivo de remisión Albuminuria leve como motivo de remisión p Varon 33 % 62 % 0.001 Diabetes mellitus 41 % 34 % 0.01 Edad 75 ±11 59 ± 19 0.001 Coc alb/creat, mg/g 40 ± 50 106 ±96 0.01 Creatinina, mg/dl 1,28 ± 0,26 0,8 ± 0,1 0.01 FG (ml/min/1,73) 48 ±10 77 ± 16 0.001 Hb, gr/dl 11,6 ± 1,4 12,6 ± 0,8 0.01 XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1 3 Marzo 2013
Pacientes remitidos por FG bajo. Consulta no presencial ( on line ) Hosp. Universitario Dr Peset H Dr Peset FGe (CKD EPI) ml/min/1,73 H Dr Peset Creatinina (mg/dl) H. Dr Peset N=102 < 60 a. 55 ±5 1,0 ±0,1 6 % 60 69 a. 56 ±8 1,3 ±0,1 4 % 70 79 a 49 ±10 1,3 ±0,2 38 % 80 a. 43 ±9 1,2 ±0,2 38 % Mas de 2/3 de los pacientes remitidos por FG bajo son mayores de 70 años XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1 3 Marzo 2013
Evolución demoras en consulta de Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Servicio de admisión 70 Protocolo Refrescar Visita a centros Consulta rápida Consulta on line 60 50 40 30 20 10 0 ene 12 mar 12 may 12 dic 12 2004 2008 feb 09 abr 09 jun 09 ago 09 oct 09 dic 09 feb 10 abr 10 jun 10 ago 10 oct 10 dic 10 feb 11 may 11 jul 11 sep 11 nov 11 Datos proporcionados por el Servicio de Admisión (Dra Gema Gil) Dias demora
Cuál es la actitud del médico de AP en esas zonas grises?
cómo mejorar las zonas grises Utilización del protocolo de derivación. Conocimiento de actitudes en albuminuria leve (30 300 mg/g) y disminución leve del FG (30 45). Prevención de nefrotoxicidad. Ajuste de fármacos en insuficiencia renal
Actitud en albuminuria leve (I) Ojo: variabilidad de la albuminuria. Optimizar el control glucémico en diabéticos. Optimizar el tratamiento de la HTA (cifras objetivo). 140/90 mmhg sin albuminuria Tendencia a 130/80 si abuminuria. Individualización. Evitar hipoperfusión en ancianos Utilizar bloqueadores del SRAA a dosis plenas si el potasio lo permite. Utilizar diuréticos (potencian el bloqueo SRAA). Tiacidas o diureticos de asa si FG< 30.
Actitud en albuminuria leve (II) Evitar sobrepeso/obesidad. Otras acciones No referenciadas en las guias, pero demostrada la eficacia en multiples estudios. Pueden ser de interés: Vitamina D? 1 Pentoxifilina? 2 3 Nuevos productos en fase de ensayo (atrasentan, piridorina) Automedida de la PA para optimizar tto. 1. Molina P, Gorriz JL et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:99 109 2. McCormick BB. Am J Kidney Dis 2008; 52: 454 463 3. Navarro Gonzalez J. J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 26
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (I) Estimar el filtrado gomerular (CKD EPI o MDRD). Pacientes con FG ajustar determinados farmacos Importancia de la realización de ecografía desde AP (descartar causas tratables): ERC estadio 4 5 o ERC con proteinuria Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. Sintomatología de obstrucción del tracto urinario. Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos. Infecciones urinarias de repetición con participación renal. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (II) Considerar la nefroangioesclerosis como la principal causa de ERC. Prevención de la nefrotoxicidad. Valorar datos a favor o en contra de nefropatia diabética. Ajustar fármacos a función renal. Evitar AINES. Evitar hiperkalemia (en muy ancianos, cuidado con IECAs/ARA). En ancianos (> 80 85 a) sin albuminuria: No hay indicación especifica de IRAC/ARA II. Probablemente mejor Antag Ca / Diureticos. En insuf cardiaca utilizar baja dosis (β bloq, IECA, ARA II) Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Actuación sobre otros factores de progresión renal Evitar el sobrepeso: En DM obesos, la perdida de peso Albuminuria, riesgo CV 1 2. Cirugía bariatrica PA, albuminuria, inflammacion 3 Cirugía bariatricas está indicada en DM con IMC > 35 4. Restrcción proteica (0.8 g/kg/dia): recomendada en ERC estadio 4 5. Evitar tabaquismo : Abandono del tabaquismo prevencion de la nefropatia diabética 6. Dislipemia? Bajo estatus socioeconómico 1. Duran Perez EG. Metab Syndr Relat Disord 2011;9:483 9. 2. Afshinnia F,Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1173e1183. 3. Neff K.J. Nephrol. Dial. Transplant. 28 (Suppl. 4), iv73 iv82 (2013) 4. ADA guidelines. Dian Care 2014 2014. Suppl 1. 5. KDOQI guideines CKD. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12eS154. 6. Haire Joshu D, Diabetes Care. 1999;22(11):1887e1898.
Control de la glucemia en nefropatia diabética Objetivos: Reducir las complicaciones micro y macrovasculares. Evitar los episodios de hipoglucemia. HbA1c target: HbA1c: 7 % HbA1c 8% En pacientes con mucha comorbiidad y enf micro o macrovascular avanzada que yoenen dificultad de conseguir control glicemico estricto. ADA guidelines 214. Diab Care 2014 (Suppl 1) Gomez Huelgas R, Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(1): 34 45
Nefrologia 2014;34(1):34 45
Farmacos utilizados en AP que requieren ajuste por insuficiencia renal Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal Dosis en FG entre 15-50 Digoxina Importante 0.25 mg/dia Aprox. ½ dosis Atenolol Importante 50-100 mg/dia 50 % Aciclovir Moderado 5 mg/kg/ 8 h 5 mg/kg/12-24 h Fluconazol Moderada 50-200 mg/kg/dia 25-50 mg/kg/dia Etambutol Moderada 15 mg/kg/dia 50 % Aminoglucósidos (preferible otras alternativas) Genta, Tobra, amikacina 30-50 % de la dosis habitual Amoxicilina Moderada 500-750/ 8-12 h Mitad de la dosis Metformina Moderado 850 mg / 12 h Contraindicado con FG< 30 Alopurinol Moderado 300 mg/dia 100 mg/dia Vancomicina (uso hospitalario) Importante 1 gr/12 h 1 gr/ d-4 dias
Guias para el control de la presión arterial y mi opionión ADA: 140/80. Algunos pacientes 130/80 mmhg KDIGO: Pacientes sin albuminuria: < 140/90 mmhg (cualquier Fco) Pacientes con albuminuria : < 130/80 mm Hg (RAAS): Sobre todo albuminuricos/proteinuricos si lo toleran. Considerar edad y comorbilidad (> 80 y, > 85 >) (150 160 mmhg?) Individualizar. Seleccionar aquellos pacientes que se beneficiaran de mayor reducción de la PA con un control mas estricto (presencia de miro/macroalbuminuria), pero sin arterioesclarosis avanzada. No bajar de < 120 mmhg. Instruir a los paciente para automedida de PA. Si precisa, MAPA. KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 363 369 ESH/ESC 2009: Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121 58. 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013 ADA 2012 Diabetes Care 2011;34:S4-S10
Qué fármacos? Lo importante es bajar la presion arterial (mas que el fármaco). Pero bloqueo del SRAA ha demostrado mayor prevención de complicaciones (renal, cardiaca y cerebral). Tolerancia y ausencia de efectos adversos influen en la elección del fármaco y cumplimiento. Pacientes con albuminuria: IECA o ARA II. Pacientes sin albuminuria: No hay evidencia de que un fármaco sea mejor que otro. En pacientes normotensos no esta indicado ni IECA ni ARA II en relacion con la prevención de la nefropatia diabetica. KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 347 356
Prevención de Nefrotoxicidad Evitar nefrotóxicos Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular sobretodo en situaciones de deshidratación. Evitar AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal. Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. Ojo IECAs y ARA II en muy ancianos. Martinez Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243 62
Nefrologia 2012;32(4):419 26 glipizida? a) riesgo muy alto de hipoglucemias; b) riesgo alto de hipoglucemias; c) riesgo de insuficiencia cardíaca
Establecer diagnóstico de HTA resistente Remisión a unidad de HTA
Conclusiones La elevada prevalencia de ERC en la población, especialmente anciana, y sus implicaciones en el pronóstico CV, obliga a establecer estrategias para un adecuado abordaje. Para ello es fundamental la colaboración entre Atención Primaria y Nefrología basada en protocolos existentes consensuados sobre los criterios de diagnóstico y remisión de pacientes, de forma que aquellos pacientes con escasa posibilidad de progresión deberán ser valorados y controlados por Atención Primaria.
Dr Gracias por su atención