Nefropatía diabética CEMIC Bqca. Natalia Basilotta
Definición: Complicación vascular crónica donde se afecta la microcirculación renal originando una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular principalmente. Se observa un deterioro de la función renal (TFG < 60 ml/min/1.73m2) y presencia de microalbuminuria (> 300 mg/24 hs) en ausencia de infección del tracto urinario u otra enfermedad renal. NEFROPATÍA DIABETICA Diabetes Metab J 2014;38:252-260
La historia natural de esta patología evidencia un período de varios años en los que es posible modificar la evolución del daño renal y la incidencia de nefropatía diabética Es la principal causa de desarrollo de enfermedad renal crónica terminal (IRCT) Afecta 13.1 % de la población en USA (2012 US Renal Data Systems Report ) La prevalencia a aumentado de 10% en período 1988 a 1994 a 13.1 % período 1999 a 2004 (NHANES) NEFROPATÍA DIABETICA Diabetes Metab J 2014;38:252-260
Se desarrolla en los pacientes con diabetes tipo 1 en un 30 a 40% de luego de 15 a 20 años de iniciada la misma. Es la principal causa de morbimortalidad en ese grupo. En diabetes tipo 2, con deterioro crónico de la función renal, la desarrollan solo en un 10 a 20 % de los casos. Sin embargo, ese grupo constituye el conjunto mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo lo que jerarquiza la importancia de este tipo de diabetes. Como el diagnóstico de diabetes tipo 2 se hace generalmente a los años de comenzado el proceso, no es raro encontrar pacientes con deterioro renal al momento de diagnóstico. NEFROPATÍA DIABETICA
PORQUE SE DESARROLLA NEFROPATÍA? FACTORES GENÉTICOS FACTORES HEMODINÁMICOS FACTORES METABÓLICOS
PORQUE SE DESARROLLA NEFROPATÍA? FACTORES GENÉTICOS - Esto es más frecuente en los insulino dependientes - Con historia familiar de hipertensión arterial
PORQUE SE DESARROLLA NEFROPATÍA? FACTORES HEMODINAMICOS - Existe hiperfiltración glomerular que produce un estímulo para la producción de matriz mesangial y de proliferación de estas células. - Papel importante de la hipertensión arterial por aumento de flujo y de presión en los capilares, así se desarrollarían pequeñas Lesiones
PORQUE SE DESARROLLA NEFROPATÍA? FACTORES METABÓLICOS: Hiperglucemia crónica - Al inicio de diabetes, la membrana basal de los capilares es normal, se necesitan al menos 2 años para que se inicie el engrosamiento. - Correlación significativa entre el desarrollo de nefropatía y duración de la diabetes - Efecto benéfico del control glucémico sobre la hiperfiltración e hipertrofia glomerulares. - Regresión de las lesiones glomerulares con el trasplante de páncreas, en modelos animales y humanos. -Aparición de glomeruloesclerosis el trasplantar riñones donantes normales a receptores diabéticos.
HIPERGLUCEMIA Por sí misma contribuye al desarrollo de complicaciones microvasculares. En el glomérulo altera la estructura y funcionalidad de células endoteliales. Favorece el engrosamiento de la membrana basal glomerular. Aumenta la síntesis de matriz extracelular y hace q disminuya la respuesta a vasoconstrictores como ANGII. PK y TGFB Vías intermedias que aportan
IPERGLUCEMIA:ALTERACION DEL METABOLISMO DE POLIOLES En riñón, el exceso de glucosa es metabolizado a sorbitol por la enzima aldolasa reductasa. Este acúmulo de sorbitol, aumenta la osmolalidad, que provoca pérdidas de integridad celular. Experimentalmente la inhibición de la enzima disminuye la albuminuria y el engrosamiento de la membrana basal glomerular.
HIPERGLUCEMIA GLICACION NO ENZIMATICA (AGE) Estos productos se encuentran aumentados en DM y se pueden excretar en orina. En hiperglucemia crónica, su exceso se combina con aminoácidos libres o proteínas tisulares o circundantes. Acumulación de AGE, junto al colágeno, causa complicaciones microvasculares.
HIPERGLUCEMIA: aumento del stress oxidativo
HIPERGLUCEMIA: vía de Proteína Kinasa C En la célula mesangial, una parte significativa del metabolismo de la glucosa se desvía hacia la síntesis de novo de diacilglicerol (DAG), que como sabemos es un conocido activador de la proteína-kinasa C (PKC). En el núcleo de esta célula, la PKC (y las MAP-kinasas activadas por ésta) estimulan la expresión de los genes de proteínas de matriz mesangial y también de Transforming Growth Factor Beta (TGF-β). Lo primero contribuye a la acumulación de matriz mesangial ya mencionada. En cambio, el TGF-β activa dos proteínas reguladoras (p21 y p27), las que "detienen" el ciclo reproductivo de la célula mesangial en la transición Gj/S. Se bloquea así la síntesis de ADN, y la célula mesangial duplica una y otra vez su volumen citoplasmático, en preparación para una mitosis que nunca ocurre. Esta hipertrofia celular se suma a la acumulación de matriz mesangial, resultando en la "expansión mesangial" que, si no es detenida a tiempo, termina estrangulando los capilares glomerulares y llevando a la insuficiencia renal. Mason RM, Wahab NA. Extracellular matrix metabolism in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1358-73.
HIPERGLUCEMIA: vía de Proteína Kinasa C
5 AÑOS CLASIFICACION DE MOGENSEN (1983)
CLASIFICACION DE MOGENSEN Med Clin North Am 1998;1:465-492
CLASIFICACION DE MOGENSEN
CLASIFICACION DE MOGENSEN AqAqui se manifiesta le microalbuminuria persistente
CLASIFICACION DE MOGENSEN
CLASIFICACION DE MOGENSEN
QUE PARÁMETROS VEMOS EN LABORATORIO? Estadíos de enfermedad renal crónica Etapa Descripción TFG (ml/min/1.73 m2) 1 Daño renal con TFG N o > 90 2 Daño renal con TFG leve 60-89 3 TFG moderada 30-59 4 TFG severa 15-29 5 IRCT < 15 o diálisis
MANEJO DE NEFROPATIA DIABETICA EN LOS 5 ESTADIOS DE FUNCIÓN RENAL Etapa TFG Recomendaciones Tratamiento (ml/min/1.73 m2) 1 > 90 A1C = 7 % ACE/ ARB si alb/creat TA > 130/85 > 30 mg/g LDL < 100 mg/dl 2 60-89 A1C = 7 % ACE/ ARB todos los TA > 130/85 pacientes LDL < 100 mg/dl 3 30-59 Idem Discontinuar metformina Enf renal idem algunas sulfonilureas monitorear anemia Agregar EPO si Hb < 9 mg/dl HiperPTH 2 dar vit D cuando PTH x2 ACE : Inhibidores de enzima convertidora de Ang; ARB: bloqueantes de Rc de ANg
MANEJO DE NEFROPATIA DIABETICA EN LOS 5 ESTADIOS DE FUNCIÓN RENAL Etapa TFG Recomendaciones Tratamiento (ml/min/1.73 m2) 4 15-29 Idem ACE/ARB todos Nefrología Monitoreo de K Insulina EPO Vit D 5 < 15 o diálisis Diálisis o Tx renal
PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD RENAL EN DIABETES
PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD RENAL EN DIABETES
La función renal se ve afectada por edad, sexo y masa corporal En 2002 la NKF definió insuficiencia renal crónica como: filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73m2 Modificacion of Diet in Renal Disease TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (TFG)
TFG Es una imagen de la funcionalidad del riñón en ese momento Poco dice de la evolución del mismo LIMITACIONES: Concepto de P30: su estimación de la filtración glomerular puede estar hasta un 30 % del valor verdadero (el medido) -
QUE MÁS MEDIMOS? MICROALBUMINURIA Es un valor de albuminuria por encima del valor normal que no es detectado por los métodos habituales de proteinuria. Elemento diagnóstico fundamental para iniciar tratamiento precoz. Herramienta sencilla y de bajo costo para seguimiento
Microalbuminuria Fisiológicamente: gran cantidad de Proteínas plasmáticas atraviesan el capilar glomerular. Pr. de alto PM no acceden al espacio urinario (MBG limita su filtración selectivamente por tamaño y carga) Pr. de bajo PM (Albúmina, globulinas, a2microglobulina, etc) filtran sin dificultad, pero son reabsorbidas en gran parte por el túbulo. SUS CONCENTRACIONES EN ORINA SON MÍNIMAS En orina además se agregan Pr. Secretadas por el asa ascendente de Henle (Tam Horsfall, urokinasa)
Microalbuminuria Proteinuria media normal (adulto) es de de 40-80 mg/24hs. Albúmina 30-40 % IgG 5-10 % Cadenas livianas 5% IgA 3% El resto proteínas de Tamm-Horsfall Antes se consideraba patológico los valores de proteinuria > 150 mg/24 hs Hoy: nuevas técnicas de RIA, Inmunoturbidimétrico, nefelométricos, etc Permiten detectar pequeños aumentos de albuminuria Falta estandarización! Albuminuria valor medio absoluto en población general 10 mg/24 hs o 6.5 ug/min
MICROALBUMINURIA Determina la presencia de lesión renal incipiente Es un marcador de riesgo de nefropatía clínica Es un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad
MICROALBUMINURIA TIPOS DE MUESTRA: Orina de 24 horas Primer orina de la mañana Orina de 12 hs nocturna (descartar la nocturna e incluir la de la mañana)
MICROALBUMINURIA Orina de 24hs -Método de referencia (ADA) y gold standard. - comprende las situaciones de variabilidad: grado de hidratación, actividad física, ingesta proteica. - 2004 donde se equiparó la medición de alb/creat por sencillez y costo
MUESTRA AL AZAR MICROALBUMINURIA Se sugiere estandarizar la recolección a la primera orina de la mañana o una muestra de la mañana (optimizar seguimiento) Se recomienda realizar el dosaje de relación albúmina en orina / creatinina en orina Esta muestra debe ser jerarquizada para realizar la detección o tamizaje de poblaciones de riesgo como hipertensos, familiares de pacientes con enfermedad renal, con patología cardíaca. Ventajas: rápido y bajo costo
MICROALBUMINURIA Orina de 12 horas El valor de albuminuria se reduce aproximadamente en un 25 % respecto del valor de la muestra de 24 hs. El rango de 12 hs nocturno hs. puede ser considerado positivo si su valor es de 20-200 ug/min
MICROALBUMINURIA RESUMIENDO. ADA y NKF confirman la validez de la muestra matinal realizada con albumina /creatinina para el diagnóstico de nefropatía incipiente (2006) No se descartan los otros tipos de muestras, lo importante es estandarizar la metodología. Coinciden en clasificar la MAU como significativa cuando el valor hallado es: Albumina /creatinina 30-300 ug/mg
Precaución en recolección de orina Descompensación metabólica Infección urinaria HTA descompensada Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Fiebre Ejercicio físico intenso Contaminación urinaria con flujo vaginal o hematuria Drogas que alteren la hemodinamia renal ( AINEs, etc)
MICROALBUMINURIA Am J Kidney Dis. 2014;64(4):510-533
Amplia variabilidad debe confirmarse la positividad en una segunda muestra tomada en los 3 a 6 meses siguientes (2 de 3). ADA,NKF,NKDEP Primera muestra en negativa repetir anualmente
Nefropatía diabética: historia natural
GRADOS DE PROTEINURIA Normoalbuminuria 0-30 mg/dl Microalbuminuria 30-300 mg/dl Macroalbuminuria Más de 300 mg/dl Proteinuria en rango nefrótico > 3.5 g/24 hs Proteinuria persistente de 500 mg/24 hs es aprox.excreción de 300mg/24 hs de albumina. Esta excreción puede alcanzar rango nefrótico (proteinuria > 3,5 g /24hs) Edema, hipertensión, hipoalbuminemias, dislipemia Retinopatía, hipertension, TGF disminuída
Proteinuria Cuantificación: diagnóstico diferencial entre patologías y seguimiento para evaluar respuesta terapéutica y pronóstico Tiras reactivas colorimétricas: altamente específica para detectar albúmina y poco sensible para otras Pr. (ojo resultados falsos negativos)
Proteinuria Métodos turbidimétricos (floculación de proteínas con acido tricloroacético, ac. Sulfosalicílico o cloruro de bencetonio) Métodos colorimétricos (fijación de colorantes Ponceau S, Rojo de pirogalol) No existe material de referencia ni procedimiento de medida definitivo, gran variabilidad.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
HIPOTESIS DE HIPERTENSION ARTERIAL
Nefropatía diabética: historia natural
Nefropatía diabética: riesgos asociados
Nefropatía diabética: tratamiento
Nefropatía diabética: tratamiento
Nefropatía diabética El 20 % de los DBT 2 con nefropatía clínica evolucionarán a la IRCT en 20 años. El 50% de los DBT 1 con nefropatía clínica evolucionarán a la IRCT en 10 años, y el 75% a los 15 años. IRCT: Insuficiencia renal crónica terminal
Anemia: Baja producción de EPO cuando TFG 50-60 ml/min Suministrar EPO más hierro Hiperparatiroidismo secundario: Hipocalcemia relativa por producción disminuída de 1 a hidroxilasa (activadora de vitamina D) Manejo de comorbilidades en enfermedad renal progresiva