Puntos negros en el cerebro JESÚS GARZÓN RUIZ (1), SUSANA BAHAMONDE CABRIA (1), MARÍA RUIZ MARTÍN (1), MARÍA DOLORES RODRÍGUEZ LÓPEZ (1), JESÚS ÁNGEL SIMAL FERNÁNDEZ (1), JOSÉ IGNACIO BARRAGÁN TABARÉS (1), TERESA FUENTE YARNOZ (1), PILAR REDONDO BUIL (2), BLANCA ESTHER VIÑUELA RUEDA (1) (1) COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE PALENCIA (2) HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS
Objetivos Establecer el significado de las imágenes puntiformes hipointensas en secuencias T2* y realizar un diagnóstico diferencial en función de sus características en imagen y contexto clínico. Mediante secuencias T2* y las más recientemente incorporadas secuencias de susceptibilidad magnética (SWI) es posible detectar lesiones hipointensas puntiformes no visibles o escasamente visibles en otras secuencias de pulso. Aunque pueden ser debidas a burbujas aéreas o microcalcificaciones (cavernomatosis múltiple entre otras), las debidas al artefacto ferromagnético causado por el depósito de hemosiderina tras microhemorragias son las que cobran mayor interés en esta exposición, incluyendo: angiopatía amiloide cerebral, angiopatía hipertensiva y lesión axonal difusa (LAD).
ANGIOPATÍA AMILOIDE Consiste en el depósito de material congofílico en vasos cerebrales de pequeño y mediano calibre. Manifestación clínica más común: hemorragia lobar espontánea. Se detectan focos de microhemorragia como áreas puntiformes de hiposeñal en secuencia T2* por depósito hemosiderótico. La localización más frecuente es cortical o córtico-subcortical. Puntiformes y muy numerosas, en ocasiones acompañadas de hemorragias intraparenquimatosas de mayor tamaño. Diagnóstico diferencial con las microhemorragias hipertensivas que suelen afectar a ganglios basales, tálamo y protuberancia. El cerebelo raramente se afecta. Otros hallazgos radiológicos asociados: leucoencefalopatía de pequeño vaso y cambios involutivos-atróficos cerebrales.
ANGIOPATÍA AMILOIDE Paciente de 80 años con antecedentes de hemorragias intracraneales en varias ocasiones. Focos hipointensos en T2, mucho más numerosos y mejor visualizados en secuencia T2* (blooming).
LESIÓN AXONAL DIFUSA Afectación difusa o multifocal de axones secundaria a un traumatismo craneoencefálico o fuerzas de aceleración/desaceleración sin impacto directo. Hallazgos radiológicos: múltiples pequeñas imágenes puntiformes hipointensas en secuencias de susceptibilidad magnética, en la unión cortico-subcortical, cuerpo calloso y troncoencéfalo. Suelen pasar desapercibidas en TC y la mayoría de otras secuencias en RM. Tan solo algunas de estas lesiones pueden presentarse como pequeñas hiperintensidades en secuencias T2 y FLAIR. Estos hallazgos unidos al antecedente de TCE y la sospecha diagnóstica (coma, síntomas neurovegetativos), permiten el diagnóstico de esta entidad.
LESIÓN AXONAL DIFUSA Paciente joven con antecedente de traumatismo craneoencefálico grave en accidente de tráfico y coma e ingreso en UCI. Meses después refiere quejas mnésicas y alteraciones del comportamiento. Focos de hiposeñal tenuemente visibles en T2, con blooming en T2* por depósito hemosiderótico, consistentes con la sospecha de lesión axonal difusa.
CAVERNOMATOSIS MÚLTIPLE Cavernoma: malformación vascular de bajo flujo que se pueden presentar aislados o múltiples y ser esporádicos o con sustrato familiar. Formados por canales vasculares dilatados, con epitelio fino que les predispone al sangrado. Pueden presentar calcificaciones. Histológicamente se diferencian de las telangiectasias capilares en que los cavernomas no tienen parénquima cerebral entre ellos. Pueden ser asintomáticos, con diagnóstico casual o presentarse como crisis epilépticas o síntomas derivados de su sangrado. La imagen más típica es en palomita de maíz : zona central de señal heterogénea en T1 y T2 (trombosis, hemorragia y calcificación), rodeados por un anillo hemosiderótico completo de menor señal, con artefacto de susceptibilidad magnética en secuencia T2*.
CAVERNOMATOSIS MÚLTIPLE A B C D Imágenes de TC (A y B) y RM potenciadas en T2* (C y D) de paciente con antecedentes familiares de cavernomatosis cerebral. En TC es más difícil detectar las pequeñas calcificaciones parenquimatosas, sin embargo en RM con secuencias de susceptibilidad magnética aparecen más lesiones.
Conclusiones Con la realización de secuencias de susceptibilidad magnética es posible objetivar lesiones puntiformes hipointensas no visibles en otras secuencias de pulso. Teniendo en cuenta su distribución, características en otras secuencias y contexto clínico, es posible establecer un correcto diagnóstico diferencial.
Bibliografía Osborn. Diagnostic Imaging: Brain. Amirsys 2010. Grossman y Yousem. Neurorradiología. Marban 2007. Chao CP, Kotsenas AL, Broderick DF, Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR findings. Radiographics 26(5): 1517-31. Haacke EM, Delproposto ZS et al. Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28 (2); 317-7. Palma JA, Zubieta JL, Dominguez PD et al. Pneumocephalus mimicking cerebral cavernous malfomations in MR susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neurol. 2009; 30 (6): e83. Los autores declaran no tener conflictos de intereses.