Resumen de beneficios 2015 Allegian Advantage (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 H8554_008-2015SPA v2 Aceptado
RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015-31 DE DICIEMBRE DE 2015 Este cuadernillo ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. USTED TIENE OPCIONES CON RESPECTO A CÓMO RECIBE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare mediante la suscripción a un plan de salud de Medicare (como Allegian Advantage (HMO)). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este cuadernillo de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Allegian Advantage (HMO) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus cuadernillos de Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de plan de Medicare en http:// www.medicare.gov. Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en la versión actual del manual Medicare y usted. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (teléfonos de texto) deberán llamar al 1-877-486-2048. SECCIONES DE ESTE CUADERNILLO Conceptos que debe saber acerca de Allegian Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre el monto que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-855-805-4152 (TTY 711). Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener información adicional, llámenos al -855-805-4152 (TTY 711). 1
HORARIO DE ATENCIÓN CONCEPTOS QUE DEBE SABER ACERCA DE ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Si es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-855-805-4152 (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-855-805-4152 (TTY 711). Nuestro sitio web: http://www.allegianadvantage.com QUIÉNES PUEDEN SUSCRIBIRSE? Para suscribirse a Allegian Advantage (HMO), debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de cobertura de servicios abarca los siguientes condados de Texas: Cameron, Hidalgo y Willacy. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Allegian Advantage (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para surtir las recetas de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.allegianadvantage.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2
QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que, por algunos de estos beneficios, tenga que pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros beneficios, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, http://www.allegianadvantage.com. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO VOY A DETERMINAR LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Tendrá que usar su formulario para buscar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel en que esté el medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. En una sección posterior de este documento, analizaremos las etapas de los beneficios que se presentan: Cobertura inicial, Brecha de cobertura y Cobertura catastrófica. 3
Resumen de beneficios 1 de enero de 2015-31 de diciembre de 2015 Allegian Advantage (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre el monto que paga por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre lo que pagaré por los servicios cubiertos? $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege mediante límites anuales sobre sus gastos en efectivo por la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $4000 para los servicios que recibe de los proveedores que pertenecen a la red. Si alcanza el límite de los gastos en efectivo, seguirá obteniendo los servicios hospitalarios y médicos cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite para el monto que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Allegian Health Plans es un plan HMO contratado por Medicare. La inscripción en Allegian Health Plans depende de la renovación del contrato. 4
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nota: Los servicios que tienen un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen un 2 pueden requerir la derivación de su médico. ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Atención y servicios ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas No cubiertas Ambulancia 1 Copago de $150 Atención quiropráctica 1 Servicios Dentales 1 Suministros y servicios para diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías 1 Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Manipulación de la columna para corregir subluxaciones (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de la posición correcta): copago de $20 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios con relación al cuidado, el tratamiento, la tapadura, la extracción o el reemplazo de los dientes): no debe pagar nada Suministros para el control de la diabetes: no debe pagar nada Capacitación de autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes de IRM y TC): copago de $25 a $150, según el servicio Pruebas y procedimientos de diagnóstico: no debe pagar nada Servicios de laboratorio: no debe pagar nada Radiografías como paciente ambulatorio: no debe pagar nada Servicios radiológicos terapéuticos (como el tratamiento de radiación para el cáncer): copago de $60 Copago de $25 para diagnóstico ambulatorio general. Copago de $150 para diagnóstico ambulatorio complejo Visita al médico de atención primaria: no debe pagar nada Visita a especialista: copago de $30 20% del costo Copago de $65 Si es internado en el hospital dentro de las 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención en hospital como paciente internado de este cuadernillo para conocer otros costos. 5
ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Atención médica domiciliaria 1 Atención de salud mental Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños nerviosos relacionados con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones: copago de $25 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $25 No debe pagar nada Visita como paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días, en toda la vida, por atención de salud mental como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital como paciente internado no se aplica a los servicios mentales en internación que se proporcionan en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía como paciente internado en un hospital Copago de $200 por día del día 1 al 7 Copago de $0 por día del día 8 al 90 Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: copago de $25 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: copago de $25 Nuestro plan también cubre 60 días de reserva en toda la vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura en el hospital como paciente internado se limitará a 90 días Rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (para un máximo de 2 ambulatoria 1 sesiones de una hora por día, para un máximo de 36 sesiones por hasta 36 semanas): copago de $20 Visita de terapia ocupacional: copago de $20 Visita de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: copago de $25 Orientación ambulatoria por abuso de sustancias Visita de terapia grupal: copago de $25 Visita de terapia individual: copago de $25 Cirugía Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $225 ambulatoria 1 Atención ambulatoria en hospital: copago de $0 a $150, según el servicio. Sin copago para la atención preventiva ambulatoria Copago de $125 para cirugía ambulatoria Copago de $20 para otro tipo de atención ambulatoria 6
ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Artículos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.) 1 Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. El miembro puede gastar hasta $25 por trimestre en medicamentos de venta libre. Los fondos no utilizados expiran cada trimestre y no se trasladan a trimestres posteriores Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal Copago de $20 Transporte Atención de urgencia Servicios para la vista No cubierto Copago de $30 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen de detección anual de glaucoma): copago de $25 Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): copago de $10 Lentes de contacto (hasta 1 por año): no debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $100 todos los años por lentes de contacto Marcos de anteojos (hasta 1 cada dos años): no debe pagar nada Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por marcos de anteojos Lentes de anteojos (hasta 1 por año): copago de $25 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: no debe pagar nada Los miembros reciben un examen ocular completo, que incluye la dilatación, cuando se lo indica el profesional. Para los marcos, los miembros reciben un 20% de descuento en cualquier excedente que corresponda. En lugar de la asignación para el marco, si los miembros eligen algún marco de la colección exclusiva de Davis Vision, a menudo los artículos para la vista se cubren por completo 7
ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Cuidados preventivos No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Orientación por abuso de alcohol Mediciones de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Evaluación y orientación por obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (examen de antígeno prostático específico [PSA, por sus siglas en inglés]) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y orientación relacionada Orientación para dejar de usar tabaco (orientación para las personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional que apruebe Medicare durante el año de contrato estará cubierto 8
ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Centro de cuidados paliativos No debe pagar nada por los cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y los cuidados de relevo ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención en hospital como paciente internado 1 Atención de salud mental como paciente internado Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre 90 días para una estadía como paciente internado en un hospital Copago de $175 por día del día 1 al 6 Copago de $0 por día del día 7 al 90 Para conocer los detalles de la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección Atención de salud mental de este cuadernillo Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada No debe pagar nada por día del día 1 al 10. No debe pagar nada por día del día 11 al 20. Copago de $100 por día del día 21 al 100. 9
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Allegian Advantage (HMO) Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20 % del costo Debe pagar lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales por medicamentos alcance los $2960. El total de los costos anuales por medicamentos es el total de costos por medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en las farmacias minoristas y las farmacias de pedidos por correo de la red. ALLEGIAN ADVANTAGE (HMO) Costo compartido en las farmacias minoristas comunes Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Nivel 3 (medicamentos de marca preferida) Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida) Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) 33% del costo 33% del costo 33% del costo 10
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Allegian Advantage (HMO) Costo compartido en las farmacias de pedidos por correo comunes Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $8 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Copago de $10 Copago de $20 Copago de $20 Nivel 3 (medicamentos de marca preferida) Copago de $45 Copago de $90 Copago de $90 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida) Copago de $95 Copago de $190 Copago de $190 Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados) 33% del costo No se ofrece No se ofrece Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenezca a la red al mismo costo que en una farmacia de la red. 11
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Allegian Advantage (HMO) Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada intervalo sin cobertura [donut hole]). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de costos anuales por medicamentos (incluido el monto que ha pagado nuestro plan y el monto que ha pagado usted) alcance los $2960. Una vez que haya ingresado a la brecha de cobertura, pagará el 45 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos sumen un total de $4700, que es el final de la brecha de cobertura. No todos los miembros ingresan a la brecha de cobertura. Cobertura catastrófica Después de que sus costos anuales en efectivo por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de farmacias minoristas y a través de pedidos por correo) alcancen los $4700, usted deberá pagar el monto mayor de los siguientes: El 5 % del costo o Un copago de $2.65 por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que reciban tratamiento de genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos 12
Allegian Health Plans es un plan HMO contratado por Medicare. La inscripción en Allegian Health Plans depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada constituye un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Se podrán aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario (lista de medicamentos), la red de farmacias, la red de proveedores, las primas y/o copagos y/o co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Por favor comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional, por favor comuníquese con Servicios para Miembros al 855-805-4152, TTY marque 711, 8 a.m. a 8 p.m, 7 días a la semana. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services toll free at 855-805-4152, TTY Dial 711, 8 a.m. to 8 p.m, 7 days a week. 13
NOTAS
Allegian Advantage (HMO) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Servicios para miembros (855) 805-4152 TTY 711 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana www.allegianadvantage.com