PROTOCOLO HOMBRO DOLOROSO Autores: Dra. María Teresa Gallardo Rosas. Médico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Física y Rehabilitación Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. Dra. María Teresa González Rojas. Médico Familiar. Coordinar Médico Departamento Salud Municipal de Temuco. Dra. Angélica María Becerra Reus. Médico General. Director Hospital Dr. Arturo Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra. Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco. Referente Técnico Programa Rehabilitación Física Dirección Servicio Salud Araucanía Sur. Elaborado: Temuco, Mayo y junio 2011 1
Objetivos generales. Disponer de un Protocolo de Referencia y Contra Referencia, técnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y oportuno de los usuarios con Hombro Doloroso entre la Atención Primaria de Salud y otros Niveles de Complejidad. Objetivos específicos: Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para estudios diagnósticos. Contribuir a disminuir la variabilidad en la práctica clínica, uniformando criterios de manejo y de derivación a especialistas, cuando la condición clínica lo amerite, consensuando los criterios clínicos y los requerimientos de apoyo diagnóstico y terapéutico necesarios para la resolución del problema de salud. Orientar la derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de atención a otros niveles de mayor complejidad, ante la confirmación diagnóstica de los casos que deban ser derivados. Disminuir los tiempos de acceso a especialista de los usuarios que deban ser derivado Orientar el seguimiento de los usuarios en tratamiento por patologías del hombro. Orientar la contrarreferencia de los casos en tratamiento por especialista hacia la atención primaria. Alcance: Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur y estará en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como de los Profesionales del área temática. Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención directa de usuarios con Hombro Doloroso: 1. Médicos especialistas. 2. Médicos de APS. 3. Kinesiólogos de la APS y otros niveles de complejidad. 2
Hombro Doloroso. I) Introducción: El Síndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de consulta por patología músculo esquelética a nivel de atención primaria. Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%, dependiendo del método diagnóstico empleado (1, 2). La causa más frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es la patología del manguito rotador (3), el cual está formado por los tendones de los músculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor: Sus manifestaciones clínicas son: Forma aguda: Dolor en cara ántero externa del hombro, pudiendo afectar región escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y mano, exacerbándose durante le noche. Tanto la abducción como la rotación externa del hombro está limitadas, generalmente impidiendo el que el paciente se tome la cara o la región dorsal de la espalda. Forma crónica: Dolor de instalación progresiva a lo largo de semanas o meses, con distribución similar a la forma aguda, pero de menor intensidad. En los primeros días o semanas los movimientos más afectados corresponderán a los tendones más inflamados, siendo el compromiso global en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abducción el movimiento más afectado, especialmente en las formas crónicas. A continuación una descripción de los cuadros clínicos más frecuentes de hombro doloroso: 3
Lesiones del manguito de los rotadores: Corresponden a distintos tipos de lesiones que en forma directa o indirecta afectan a tendones del manguito rotador. El choque de los tendones del supraespinoso y bíceps contra el acromion, ligamento coracoacromial y articulación acromio-clavicular producen lesiones en los tendones que van desde: edema y hemorragia, posteriormente fibrosis, tendinitis, hasta desgarros del manguito rotador, rupturas del tendón y cambios óseos. Estas alteraciones pueden presentarse en las personas de edad avanzada frente a traumatismos leves o en ausencia de ellos. En personas jóvenes, para que se produzca un desgarro se requiere de un traumatismo grave. Sin embargo, la mayoría de los desgarros del manguito rotador se presentan en personas de edad media donde se superponen a lesiones degenerativas. Síndrome de pinzamiento: El síndrome del pinzamiento o pellizcamiento es la compresión dolorosa del tendón del músculo supraespinoso, la bursa subacromio subdeltoídea y la cabeza larga del tendón bicipital entre la cabeza humeral y la porción anterior del acromion durante la abducción y elevación del brazo rotado internamente. El repetido pinzamiento puede resultar en atrisión de los tendones del manguito rotador o su ruptura. El signo del pinzamiento se explora inmovilizando la escápula mientras se eleva enérgicamente el brazo: el paciente referirá dolor cuando el troquíter choca contra el arco coracoacromial manifestándose como un arco doloroso en el rango de 60º a 120º de elevación del brazo (abducción). A veces puede palparse u oírse un resalte concomitante. Si al inyectar lidocaína por debajo del acromion desaparece el dolor, es una prueba del choque positivo. 4
Tendinitis degenerativa: Se dice que los cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador representan un proceso normal de su envejecimiento, siendo el tendón del músculo supraespinoso el más frecuentemente afectado. Estudios por imágenes han revelado una prevalencia de lesiones degenerativas en sujetos asintomáticos de 30% sobre los 60 años de edad y 65% sobre los 70 años (9). Entre los factores anatómicos que influyen en dichos cambios degenerativos destacan: el hecho de que el MR es una zona relativamente avascular donde la irrigación ósea y tendinosa se anastomosan, la compresión de los vasos sanguíneos con la normal postura del brazo hacia abajo, y pinzamiento reiterado entre la cabeza humeral y el acromion durante la abducción. Afecta por igual a hombres y mujeres alrededor de la quinta década de la vida, manifestándose como dolor sordo en hombro. En el examen físico hay limitación de la movilidad activa, especialmente la abducción, manifestando dolor entre los 70º y 100º. Por lo general la movilidad pasiva es normal. La radiografía generalmente es normal. La ecografía de hombro evidencia los distintos grados de alteraciones tendíneas. Rotura del manguito rotador: Su ruptura puede ser parcial o completa. En jóvenes para producirse requiere de un traumatismo grave, mientras que en individuos mayores se asocia a traumatismos menores, probablemente como resultado de una tendinitis degenerativa preexistente. Se sospecha con el antecedente de traumatismo directo que evoluciona con dolor en la zona y limitación funcional, antecedente de tendinitis y/o bursitis que no responden a tratamiento médico después de 6-8 semanas, atrofia muscular precoz (a las 2-4 semanas, especialmente de supraespinoso e infraespinoso). Generalmente el usuario manifestará debilidad marcada para la abducción o incapacidad para mantener el brazo en 90º contra gravedad o con una carga leve. La radiografía generalmente es normal en individuos jóvenes, y en mayores se pueden observar alteraciones degenerativas. La ecografía es diagnóstica. Tendinitis cálcica: Si bien es cierto generalmente se asocia a tendinitis degenerativa preexistente, puede ocurrir en ausencia de ésta. Se desconoce plenamente su mecanismo de producción, pero se identifican los siguientes factores como promotores del depósito de calcio en el tendón: cambios en el flujo sanguíneo, microtraumas, inflamación leve. El tendón más afectado es el supraespinoso (50% casos), siendo más frecuente en la 5º década. Afecta a ambos sexos por igual. Es común encontrar sitios múltiples de calcificación y compromiso bilateral. La radiografía simple puede mostrar depósitos cálcicos, mientras que la ecografía es de mayor sensibilidad. Estos depósitos cálcicos se reabsorben espontáneamente, evolucionando con exacerbaciones y remisiones. 5
Capsulitis Adhesiva: La capsulitas adhesiva u hombro congelado corresponde al cuadro caracterizado por restricción progresiva de la movilidad en hombro secundario a un proceso inflamatorio que afecta la cápsula articular con engrosamiento y fibrosis. Clínicamente se manifiesta por dolor espontáneo y limitación progresiva activa y pasiva de los rangos de movilidad: inicialmente en los rangos extremos, especialmente rotaciones y abducción. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, mayores de 40 años. Se describe asociada a cuados secundarios o concomitantes (trauma, DM, tendinitis de hombro, radiculopatía cervical) o bien idiopática. Como diagnósticos diferenciales es importante descartar: Fracturas humerales, necrosis avascular de cabeza humeral, patología del manguito rotador, radiculopatía cervical. Se describe una fase dolorosa, fase congelada y de recuperación, la mayoría de los hombros congelados recuperan en gran parte su movilidad al cabo de dos años. II) Evaluación. Anamnesis: Interrogar: antecedentes mórbidos, tipo de trabajo, actividades deportivas, antecedente de traumas que involucren hombro, características del dolor (tipo, distribución, actividades que lo exacerban, perfil temporal). Considerar causas intrínsecas y extrínsecas de dolor en hombro (4, Tabla1) Tabla 1: Causas habituales de hombro doloroso Medicine 2005; 9(32): 2128 2132 6
Examen físico: Importante es la evaluación de cuello y codo. Se debe siempre comparar con extremidad contralateral. Efectuar evaluación neurológica en extremidades superiores (tono, fuerza, reflejos miotáticos, sensibilidad). 1. Inspección: posturas, asimetrías, atrofias musculares, alteraciones en piel. 2. Palpación: articular (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral, escápulotoracica), tendón bicipital, cabeza humeral, acromion, coracoides. 3. Rangos de movilidad: activos y pasivos (5) Tabla 2: Rangos de movilidad normales en hombro: ABDUCCION: 180 GRADOS ADDUCCION: 45 GRADOS FLEXION: 180 GRADOS EXTENSION: 45 GRADOS ROTACION INTERNA: 90 GRADOS ROTACION EXTERNA: 90 GRADOS 4. Fuerza 5. Test específicos (pellizcamiento, inestabilidad) (6,7,8) Tabla 3: Valoración de músculos del manguito rotador. Prueba Usuario Examinador Ms. Supraespinoso Antebrazo en abducción de 90º, Abducción contra resistencia flexión de 30º y rotación interna (pulgar apuntando hacia abajo) Ms. Subescapular Antebrazo pegado al cuerpo, Rotación interna contra resistencia con codo extendido También: solicitar al usuario que aleje la mano de su espalda, la cual está apoyada por el dorso en su región lumbar Ms. Infraespinoso y Codos flectados en 90º Resistencia a rotación externa Redondo menor 7
6) Pruebas especiales sugeridas: a) Test de Neer: Evalúa pellizcamiento subacromial b) Test de Hawkins: Puede orientar la posibilidad de que el espacio subacromial este disminuido. Se lleva de forma pasiva el hombro a flexión de 90º y flexión del codo 90º, posteriormente se realiza una rotación interna del hombro utilizando el antebrazo como palanca. El dolor al final del movimiento puede ser debido al roce del troquíter con el techo de la articulación 8
c) Test de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia mientras el codo esta flexionado. Test positivo: dolor en el área del tendón del bíceps. Evalúa tendinitis bicipital. d) Test de Speed: Evalúa tendinitis bicipital. Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Aparece dolor en la corredera bicipital. 9
e) Test de aprehensión: Evalúa inestabilidad glenohumeral anterior. El paciente se sitúa en posición sentada o decúbito supino, su brazo debe estar en abducción y rotación externa. Si el hombro está a punto de luxarse el paciente se resistirá. f) Test de la caída del brazo: Evalúa posible ruptura del manguito rotador. Colocamos el brazo del paciente en abducción total y le pedimos que lo baje lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caerá rápido. Imagenología: 1) Radiografía simple: Debe ser el primer examen por imágenes que de realice. Ayuda a identificar cambios degenerativos, inflamatorios, tendinitis cálcica, lesiones óseas. Se puede evaluar columna cervical si la clínica lo amerita. 2) Ecografía: De mejor relación costo / beneficio en la identificación de lesiones en manguito rotador. 3) Resonancia nuclear magnética: De utilidad para evaluación de patología intraarticular, y evaluación prequirúrgica si especialista traumatólogo lo considera necesario. III) Tratamiento. a) Manejo conservador Rehabilitación (10, 11): Los objetivos generales del manejo no quirúrgico en hombro doloroso son: aliviar el dolor, mejorar movilidad articular, disminuir espasmo muscular, evitar atrofia muscular secundaria. Las áreas que se deben considerar son las siguientes: 1. Manejo de dolor: Antiinflamatorios no esteroidales, Relajantes musculares si clínicamente hay contractura muscular, modalidades de calor (dolor crónico) o frío (dolor agudo). Las infiltraciones con corticoides intraarticulares aún son objeto de controversia, reservando su aplicación a casos seleccionados por el especialista Traumatólogo, Reumatólogo o Fisiatra. 10
2. Educación al paciente: Etiología y pronóstico, cuidados posturales, adaptaciones ergonómicas en hogar y/o puesto de trabajo. Son de utilidad los documentos informativos que se puedan entregar al paciente (Anexo 1). 3. Reposo: Relativo, deportivo y/o laboral dependiendo de tipo de actividad en que se desempeñe e intensidad del dolor. Uso de cabestrillo en dolor agudo, por tiempo limitado (no más de 5 días). 4. Kinesiterapia: Modalidades terapéuticas con mejor evidencia (1,12, 13): o Ejercicios terapéuticos o Termoterapia (Calor superficial / Frío) o Ultrasonido o TENS o Electroterapia Acciones recomendadas: o En etapa aguda: Educación cuidados articulares Educación cuidados posturales Ejercicio Autoasistido Ejercicio Activo Libre Ejercicio contra resistencia en el límite del dolor Movilización Articular Periférica (Distracción glenohumeral Grado 1, Movilización Escapular) o En etapa crónica: Cuidados articulares (protección articular) Cuidados posturales (ejercicios de propiocepción) Ejercicios de Elongación Ejercicios de Fortalecimiento de Cintura Escapular Ejercicios activo libre y contra-resistencia (s/dolor) b) Tratamiento Quirúrgico: Su indicación depende generalmente del grado de dolor e impotencia funcional, considerando edad y comorbilidades. Por lo general se considera en pacientes que sufran rotura completa de manguito rotador, especialmente en jóvenes. También e roturas o tendinitis resistentes al manejo conservador, inestabilidad glenohumeral severa. 11
IV) Bibliografía: (1) Green S., Buchbinder R. Phisiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of systematic reviews. Issue Nº 2, 2003. (2) J.Dinnes, E. Loveman, L. Mcintyre: The effectiveness of diagnostic test for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a sistematic review. Helth Techology Assessment 2003; Vol 7:N 29. 3) Edelson JG. Patterns of degenerative change in the glenohumeral point. J Bone Surg. Br. 1995; 77 B: 288-292. 4) Chamizo E. Protocolo diagnóstico de hombro doloroso. Medicine 2005; 9(32): 2128 2132 5) Hoppenfield Stanley. Exploración Física de la Columna Vertebral y Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1ª Ed. 6) Tennet at al. A Review of the special Test associated with Shoulder Examination. American Journal of Sports Medicine. 2003, Vol 31, Nº : 154-160. 7) Fu et al. Shoulder Imprigement Syndrome. Clinical Orthopaedic and Related Research. August 199, Number 269: 162-173. 8) Hyung Bin Park, Atsushi Yokota. Diagnostic Accuracy of Clinical Test for the Different Degrees of Subacromial Impringement Syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. July 2005; Vol 87A, Nº 7: 1446 1455. 9) Milgrom C. Rotator Cuff Changes in asymptomatic adults: the effect of age, hand dominance and gender. J. Bone Joint Sug. Br. 1995; 77: 296-8. 10) Karen P. Barr MD. Rotator Cuff Disease. Phys Med Rehabil Clin Of North America 15 (2004) 475-491. (11) Frederick A. Rotator Cuff Failure. N. Engl. Medicine, 2008. 358: 2138-47. 12) Philadelphia Panel evidence - based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for shoulder pain. Physical Therapy, 2001; 81(10):1719-1730 13) AAOS clinical guideline on shoulder pain. American academy of Orthopaedic Surgeons; 2001. 12
Flujograma de Derivación desde Atención Primaria Usuario con dolor en hombro Dolor menor de 3 meses de evolución: Dolor intrínseco en hombro con limitación funcional Dolor de más de 3 meses de evolución Antecedente de traumatismo en hombro. Antecedente de cirugía en hombro afectado -AINES (máx. sugerido 10 a 15 días, evaluar comorbilidad) -Relajantes musculares -Pauta de Ejercicios Básicos y cuidado articular Control médico en 10 días: sin mejoría -Rx (AP, Lateral, outlet). -Kinesiterapia (mínimo 3 veces por semana, 10 sesiones) -Rx (AP, Lateral, outlet). -Solicitar Ecografía de hombro -Kinesiterapia (3 veces por semana, 10 sesiones) -AINES ((máx. sugerido 10 a 15 días, evaluar comorbilidad) -Relajantes musculares -Pauta de Ejercicios y cuidado articular Traumatología: Ecografía de Hombro con Rotura total de manguito rotador. Sospecha de inestabilidad glenohumeral Control a las 4 semanas: persistencia de dolor Reumatología: Sospecha de patología reumatológica -Solicitar Ecografía de Hombro derivación a Especialista con Patología de más de tres meses de evolución y persistencia de dolor Fisiatría: Tendinitis cálcica de MR Capsulitis adhesiva Hombro doloroso y antecedente discapacidad física 13