INVESTIGACION DE UNA INTOXICACION POR MERCURIO OCURRIDA EN SEINE-MARITIME

------------------------------------------------------------------------------------------------- NOVIEMBRE, 1999 / Vol.11 /No 48 CONSEJERIA DE SANIDAD VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA INDICE: --------------------------------------- 250.- Intoxicación por Mercurio Comentarios Epidemiológicos. \/ 255.- Situación de las Enfermedades: Distribución regional. Distribución a nivel provincial. Evaluación de la Declaración. Boletín Epidemiológico de Castilla-La Mancha ------------------------------------------------------------------------------------------------ INVESTIGACION DE UNA INTOXICACION POR MERCURIO OCURRIDA EN SEINE-MARITIME INTRODUCCION Un niño de 28 meses, procedente de una comunidad rural de Seine-Maritime fue admitido en un servicio de pediatría ruanés y después trasladado a París por una hipertensión arterial. No tenía antecedentes médicos notables. Tres meses antes sus padres notaron en él fatiga, irritabilidad, apatía, anorexia, polidipsia, dolores a la marcha e hipersudoración. Durante las dos semanas que precedieron a la hospitalización apareció una erupción eritematosa, vesiculosa y descamativa que predominaba en las palmas de las manos y plantas de los pies. El niño estaba afebril. Se observó una taquicardia (160/min) y una hipertensión arterial (120/80 a 150/100 mm Hg) permanentes. Aparte de una elevación de las tasas plasmáticas y urinarias de las catecolaminas y de una discreta proteinuria (0,12 g/l), el balance etiológico fue negativo (NFS, T3, T4, TSH, ionogramas sanguíneo y urinario, ecodoppler de las arterias renales, escintigrafia de M.I.G.B., scanner abdominal). La asociación de las lesiones cutáneas palmo-plantares a una hipertensión arterial y a trastornos del comportamiento hizo pensar en el diagnóstico de intoxicación mercurial crónica. Esto último se confirmó por una tasa de mercurio urinario elevado de 23,7 Fg/g de creatinina, si lo comparamos con el valor medio de un estudio sobre las tasas de mercurio urinario de los dentistas de Estocolmo que estaba comprendido entre 2 y 9,1 Fg/g. El tratamiento por el ácido 2,3-dimercaptosuccínico (D.M.S.A.) conlleva un aumento de la eliminación urinaria de mercurio durante el primer mes (del día 4 al día 30) y permite la curación completa en 3 meses. La dosis de mercurio urinario en los otros miembros de la familia muestra una tasa normal en la madre y el padre y una tasa elevada en la hermana de 17 meses (70 Fg/g de creatinina). Esta última asintomática con una tensión arterial normal y una proteinuria negativa, no recibió tratamiento. MATERIALES Y METODOS $ Condiciones y cronología de las intervenciones: El Centro Toxicológico de París se puso en contacto con el Servicio de Salud Medioambiental de la Dirección Departamental de Asuntos Sanitarios y Sociales de Seine-Maritime el 14 de Noviembre de 1995 con el fin de buscar el origen de la intoxicación del niño por mercurio y evaluar el nivel de mercurio en la atmósfera de la casa donde vivía. La posición del médico del Centro Toxicológico y del Servicio Hospitalario de pediatría fue el de oponerse a la vuelta del niño a la casa familiar en tanto existiese un riesgo de nueva contaminación. Desde la recepción de la llamada telefónica, se pusieron en marcha una serie de actuaciones por la D.D.A.S.S. En un primer momento, se realizó una visita a la casa y tuvo lugar una entrevista con el padre de familia (que es criador de caballos) con el fin de apreciar las condiciones de vida de la familia y las fuentes potenciales de contaminación. Estas investigaciones fueron realizadas conjuntamente por un médico inspector de salud pública, un técnico y un ingeniero sanitario de la D.D.A.S.S. afín de evaluar las fuentes mayores de exposición. En un segundo tiempo fueron realizadas evaluaciones de las cantidades de mercurio en el aire afín de poder permitir cuanto antes la vuelta del niño al domicilio de sus padres. A continuación fueron analizadas varias muestras en laboratorio, con el fin de evaluar las vías menores de exposición en función de los resultados de las primeras medidas tomadas sobre la fuente mayor de exposición. -------------------------------- SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION.

$ Cronología de las intervenciones: Las diversas intervenciones llevadas a cabo por la D.D.A.S.S. fueron condicionadas por las informaciones aportadas por el padre de familia así como por la disponibilidad de los medios de investigación analíticos. El primer objetivo fue el de resolver la vuelta de los niños al domicilio familiar sin exponerlos de nuevo a un riesgo de intoxicación mercurial. Entre el instante (t o ) donde la D.D.A.S.S. tuvo conocimiento del caso de intoxicación por el Centro Toxicológico de París y el momento en el cual se conocieron los resultados, transcurren 20 días que corresponden a la disponibilidad de los medidores de mercurio y a la demora de los resultados analíticos. La D.D.A.S.S., en esta ocasión, se desplazó en tres ocasiones para investigar tres series de hipótesis sucesivas. t o : El Centro Toxicológico de París señala por teléfono el caso de intoxicación por D.D.A.S.S. t o +3 días: 10 visita de la D.D.A.S.S. y 10 serie de hipótesis Tras la entrevista preliminar con el padre de los niños intoxicados, se comprueba que el mayor riesgo de exposición proviene de los vapores de mercurio a consecuencia de la rotura de un termómetro de mercurio de uso médico en la cocina donde los niños permanecían con frecuencia. Son tomadas dos muestras integradas sobre carbón activo en la cocina y en la habitación de los niños, así como muestras de polvo, posos de sifones de fregaderos y lavabos y contenedores de los sacos de aspiradores. Como complemento a esto, fue realizado un análisis en la red pública de abastecimiento de agua potable consumida por los niños. t o +9 días: 20 visita de la D.D.A.S.S. y 20 serie de hipótesis La D.D.A.S.S. se desplazó para medir el nivel de mercurio en todas las zonas de la casa, en el aire de la habitación de juegos de los niños, en el exterior así como en el coche en el que los niños son transportados ocasionalmente y donde un termómetro médico de mercurio (utilizado para medir la temperatura a sus caballos) se rompió varios meses antes del comienzo de los síntomas. t o +13 días: Retorno de los niños a su domicilio A la vista de los resultados no significativos de las muestras y de los test de presunción realizados, la D.D.A.S.S. y el Centro Toxicológico consideran que los niños pueden volver al domicilio familiar. t o +14 días: 30 visita de la D.D.A.S.S. y 30 serie de hipótesis Las causas mayores de exposición habían sido controladas y en función de las informaciones facilitadas por los padres, la D.D.A.S.S. decide investigar otras fuentes de exposición como son:. la realización de los trabajos de pintura y fontanería en la casa, A la quema al aire libre de restos de ungüento para uso veterinario a base de mercurio por el padre de familia,. la práctica del baño en una piscina familiar y el juego en una casíta de madera tratada,. el juego con juguetes que incluyen pilas,. La costumbre de los niños de llevarse a la boca determinados objetos,. El régimen alimentario de los niños. t o +20 días: Fin de las investigaciones La D.D.A.S.S. recibe los últimos resultados analíticos y decide suspender las investigaciones después de haber informado al Centro Toxicológico y a los padres de los niños intoxicados. $ Muestras y dosis medioambiental: Las muestras de agua, de pintura, de polvo... fueron tomadas por técnicos del Servicio de Salud Medioambiental de la D.D.A.S.S. y luego confiadas, para su análisis, al Laboratorio Municipal y Regional de la Ciudad de Rouen. Tras mineralización nítrica seguida de una brominación las muestras fueron analizadas a continuación por fluorescencia atómica-técnica de vapores fríos. Los niveles de mercurio en la atmósfera fueron medidos mediante dos métodos:. muestras integradoras tomadas por los técnicos de la D.D.A.S.S. con ayuda de materiales (tubos de carbón activo y bombas autónomas portátiles de rendimiento variable) cedidos por el laboratorio de química de la C.R.A.M. Normandía situada en Bois-Guillaume. Los análisis fueron realizados enseguida por el laboratorio del I.N.R.S. de Vandoeuvre-les- Nancy. 251

RESULTADOS. realización de test de presunción sobre el terreno. El método utilizado fue el descrito con ocasión de una intoxicación por mercurio en Picardie. En un primer tiempo, para determinar niveles relativos de mercurio, fueron efectuados test de presunción en la atmósfera y en el suelo con ayuda de un analizador de ozono. El ozono y el mercurio tienen una banda de interferencia común en ultravioleta; tras verificación de la ausencia de ozono, toda respuesta positiva del aparato se traduce por la presencia de vapores de mercurio. Estas investigaciones fueron realizadas gracias a la ayuda de un analizador utilizado por la Red de Vigilancia de Polución Atmosférica AIR NORMAND para medir el ozono y con la colaboración de un técnico de AIR NORMAND. Como consecuencia de las entrevistas preliminares que tuvieron lugar con el padre de familia, se discernieron una serie de pistas de investigación que fueron clasificadas en riesgos mayores o menores de exposición (Cuadro 3). 1.- Riesgos mayores de exposición En un primer tiempo, fueron analizadas las vias de exposición por inhalación y contacto cutáneo.. Aire interior de la habitación: la madre de familia se acordaba de la rotura de un termómetro de mercurio varias semanas antes del comienzo de los síntomas, en la cocina donde permanecían muy a menudo los niños. Las investigaciones se dirigen primeramente sobre esta pista. Los resultados de los análisis de muestras integradores así como los test presuntivos no mostraron ninguna diferencia entre las habitaciones, todos los resultados eran inferiores al umbral de detección de medida (2Fg/m3), incluso a nivel del suelo. Las medidas efectuadas en el polvo contenido en los defectos de enlosado de la cocina dieron un valor de 0,36 mg/kg; los valores medidos en el contenido de los sacos de dos aspiradores utilizados en la casa eran de 0,36 y 1,8 mg/kg. Estos valores, comparables con los medidos por Bonhomme con ocasión de una intoxicación mercurial en un caso donde un aspirador había servido para aspirar el contenido de un termómetro roto, estaban comprendidos entre 3020 y 59845 mg/kg. En lo que concierne a las mediciones efectuadas sobre los depósitos de sifones del fregadero de la cocina y de los lavabos de la casa, los resultados dieron un máximo de 6,3 mg/kg a comparar con el valor límite en los suelos agrícolas fijado a 1 mg/kg de materia seca.. Aire interior contaminado con ocasión de los trabajos de renovación. Se habían realizado trabajos de rehabilitación de las habitaciones interiores y de fontanería antes de la ocurrencia de los síntomas en los niños, se llevaron a cabo diversas investigaciones en esta dirección. Las mediciones efectuadas en el aire no permitieron constatar un nivel elevado de contaminación. Búsquedas de mercurio en la pintura de la habitación, tubos de calefacción y en productos de soldadura utilizados se revelaron negativas (inferiores a1 mg/kg).. Aire interior de un coche. El padre de familia, que es criador de caballos, recordó la rotura, varios meses antes del comienzo de los síntomas, de un termómetro de mercurio. Este termómetro que servía para medir la temperatura de sus caballos, era en realidad un termómetro médico de mercurio y se rompió en su coche, en el que los niños se desplazan ocasionalmente. Fueron realizados test presuntivos en este coche y todos los resultados fueron inferiores al umbral de detección de medida (2Fg/m3).. Aire exterior. Aunque la calidad del aire exterior no parecía estar influenciada por una actividad generadora de mercurio, fue realizada una evaluación de la cantidad de mercurio que se reveló negativa. El padre de familia utiliza un ungüento a base de mercurio (para cuidar a sus caballos) que es preparado y envasado en botes de algunas decenas de gramos por un veterinario prescriptor. El padre es consciente de que este producto es peligroso, además lo conserva fuera del alcance de los niños y destruye los restos no utilizados (algunos gramos) al aire libre. El análisis del ungüento mostró una cantidad de 61.000 mg/kg. La cantidad de mercurio medida en el aire no es significativa a nivel del parque de juegos de los niños situado delante de la casa y en el lugar donde se procede a la destrucción del ungüento, a 50 metros de la casa.. Contacto cutáneo: a priori, ningún antiséptico, ni fármaco susceptible de contener mercurio fue utilizado para tratar a los niños. 252

En función de los resultados antes citados, la D.D.A.S.S. y el Centro Toxicológico de París permitieron a los niños volver al domicilio familiar. 2.- Riesgos menores de exposición Con el fin de evaluar mejor los niveles globales de exposición de los niños al mercurio, fuera de la inhalación y el contacto cutáneo, fueron investigadas otras vías menores de exposición.. Agua para alimentación: el análisis efectuado sobre el agua de la red publica de distribución que servía a la alimentación de los niños ha mostrado una cantidad de 0,05Fg/l (en comparación con el umbral de detección de 0,02Fg/l y la concentración máxima admisible de 1Fg/l).. Productos alimentarios: los niños no tenían un régimen alimentario particular, teniendo en cuenta un alto consumo de pescado y /o conservas a base de pescado.. Tiempo libre: Las investigaciones relativas al tiempo libre de los niños han sido relativamente desarrolladas y han tratado sobre: CONCLUSION - la búsqueda de mercurio en el agua de baño y los productos de tratamiento de una piscina privada muy utilizada por los niños. El conjunto de los productos analizados (ácido, base, antialgas, cloro) presentó una cantidad inferior a 10 Fg/Kg; el agua de baño una medida de 0,14 Fg/l, para una concentración máxima admisible en el agua potable de 1 Fg/l, - los niños tenían la costumbre de jugar en una casita de madera tratada, la búsqueda de mercurio en la madera dio un valor de 20g/Kg, para un umbral de detección fijado en 10 Fg/Kg, un examen minucioso de los juguetes utilizados por los niños no ha permitido encontrar pilas que contengan mercurio en mal estado, los niños no tienen la costumbre de llevarse a la boca juguetes, objetos u otros tejidos. La interrogación de la familia así como las investigaciones técnicas realizadas por la D.D.A.S.S. en el medioambiente cercano a los niños intoxicados, han podido identificar tres factores de riesgo principales ligados a una exposición accidental a los vapores de mercurio a consecuencia de: - rotura de un termómetro médico de mercurio en la cocina donde los niños permanecían muy a menudo, así como en un coche que transportaba a los niños de manera ocasional. - Incineración al aire libre, a 50 metros de la casa, de algunos gramos de ungüento de uso veterinario conteniendo 61000 mg/kg de mercurio; la eliminación de este medicamento veterinario debería ser realizado normalmente por el circuito de recuperación de medicamentos. Aunque las investigaciones llevadas a cabo, no permitieron definir las condiciones exactas de exposición de los niños al mercurio, se estableció la ausencia de mercurio en el ambiente cercano de los niños previamente a su retorno al domicilio familiar. La encuesta realizada permite señalar varios puntos: - La necesidad de una notificación precoz de este género de intoxicación afín de poder proceder de manera más rápida a la búsqueda de las causas de contaminación. - La utilidad de poder realizar test presuntivos sobre el terreno permite evaluar por lectura directa, los niveles de exposición a los vapores de mercurio que permitan admitir la vuelta de los enfermos a su domicilio. - La perfecta colaboración que se instauró entre el Centro Toxicológico de Paris, la D.D.A.S.S. de Seine- Maritime y el laboratorio municipal de Rouen, el laboratorio de química de la C.R.A.M. de Normandía así como la asociación AIR NORMAND. NB: Con fecha 24 de diciembre de 1998, se prohibe la venta de termómetros médicos de mercurio destinados a medir la temperatura interna en el hombre a partir del 11 de marzo de 1999. *) Traducido de: AINVESTIGATION D=UNE INTOXICATION AU MERCURE SURVENUE EN SEINE-MARITIME@ BEH, N1 14/1999, 53-55. 253

COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 48, del 28 de Noviembre al 4 de Diciembre de 1999) BROTES EPIDEMICOS: Durante la presente semana se han notificado tres brotes; Tuberculosis en Talavera de la Reina (Toledo) con 2 afectados, G. herpética en Ocaña (Toledo) con 37 casos y Psitacosis en Navahermosa (Toledo) con 2 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: No se ha notificado ningún caso de Enfermedad Meningocócica. 254

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=1999 --------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA=48 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA 1999 1998 1999 1998 1994-98 1994-98 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 1 14 19 0 26 DISENTERIA BACILAR 004 0 0 1 3 0 5 GRIPE 487 1220 1429 166271 124504 1611 107233 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 1 3 163 162 3 193 SARAMPION 055 0 0 8 29 0 280 RUBEOLA 056 0 0 51 45 1 357 VARICELA 052 67 184 9747 10173 171 10173 CARBUNCO 022 0 0 6 8 0 15 BRUCELOSIS 023 1 0 140 152 1 231 HIDATIDOSIS 122 0 0 41 40 1 31 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 082.1 0 0 26 32 1 71 SIFILIS 091 0 0 8 13 0 11 INFECCION GONOCOCICA 098.0-098.1;098.4-098.8 0 0 23 9 0 18 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 036 0 0 47 34 0 28 PAROTIDITIS 072 2 3 163 93 3 542 TOSFERINA 033 1 0 6 5 0 5 HEPATITIS A 070.0-070.1 0 0 55 31 ** ** HEPATITIS B 070.2-070.3 0 1 38 53 ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 1 52 87 ** ** LEGIONELOSIS 482.8 0 1 8 7 ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 1 4 ** ** OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9;014-018 0 0 28 21 ** ** --------------------------------------------------------------------------------------------------- **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=1999 ------------------------------------------------------------------------------------------------- DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 1 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 6 TIFUS EXANTEMATICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGENITA 771.0 0 TETANOS 037 3 SIFILIS CONGENITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 3 TETANOS NEONATAL 771.3 0 COLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;482.2 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 255

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO=1999 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA=48 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 2 0 2 0 4 0 6 DISENTERIA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 GRIPE 194 30599 444 47363 62 20216 30 5618 490 62475 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 1 29 0 37 0 16 0 14 0 67 SARAMPION 0 2 0 0 0 2 0 0 0 4 RUBEOLA 0 13 0 23 0 2 0 3 0 10 VARICELA 35 1337 6 2436 10 1676 4 390 12 3908 CARBUNCO 0 0 0 0 0 4 0 0 0 2 BRUCELOSIS 0 42 1 37 0 16 0 14 0 31 HIDATIDOSIS 0 2 0 0 0 6 0 17 0 16 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 0 1 0 10 0 1 0 4 0 10 SIFILIS 0 1 0 0 0 2 0 1 0 4 INFECCION GONOCOCICA 0 6 0 3 0 3 0 4 0 7 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 0 8 0 10 0 6 0 1 0 22 PAROTIDITIS 2 18 0 14 0 12 0 2 0 117 TOSFERINA 1 1 0 2 0 1 0 0 0 2 HEPATITIS A 0 21 0 22 0 2 0 1 0 9 HEPATITIS B 0 7 0 12 0 2 0 0 0 17 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 10 0 10 0 10 0 6 0 16 LEGIONELOSIS 0 1 0 3 0 1 0 1 0 2 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 2 0 7 0 12 0 0 0 7 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=1999 SEMANA=48 -------------------------------------------------------------------------------------------- MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) -------------------------------------------------------------------------------------------- ALBACETE 0 0.00 239 5.70 0 0.00 539999 3.20 CIUDAD REAL 0 0.00 183 3.80 0 0.00 726543 3.10 CUENCA 0 0.00 396 3.40 0 0.00 302329 2.90 GUADALAJARA 0 0.00 4937 35.80 0 0.00 1641442 23.40 TOLEDO 0 0.00 440 4.40 0 0.00 887043 3.70 -------------------------------------------------------------------------------------------- CASTILLA-MANCHA 0 0.00 6195 14.10 0 0.00 4097356 5.10 ------------------------------------------------------------------------------------------- 256