Guía de prácticas clínicas de enfermedad hipertensiva en la materna

Guía de prácticas clínicas de enfermedad hipertensiva en la materna

Definición En la mujer embarazada la hipertensión se define como un nivel de presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o un nivel de presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, medida en dos ocasiones, con un intervalo de al menos seis horas. Clasificación Trastornos hipertensivos en el embarazo: 1) preeclampsia-eclampsia 2) hipertensión crónica 3) hipertensión crónica con preeclampsia-eclampsia sobre agregada 4) hipertensión gestacional La preeclampsia es un síndrome de etiología desconocida caracterizado por el desarrollo de hipertensión arterial y proteinuria después de las 20 semanas de gestación en pacientes previamente normotensas. La proteinuria se define por una concentración de proteínas de 1 g/l o más en al menos dos muestras de orina al azar tomadas con seis horas de diferencia, o más de 300 mg/l en un período de 24 horas. Clasificación de la pre eclampsia en función de su gravedad Manifestación clínica Leve Severa Presión arterial sistólica <150 mm Hg 160 mm Hg Presión arterial diastólica <100 mm Hg 110 mm Hg Proteinuria 300 mg 5 g/24 hs Cefaleas no sí Alteraciones visuales no si

Dolor abdominal (epigastralgia) no sí Convulsiones no sí (eclampsia) Creatinina sérica normal elevada Recuento plaquetario 100.000 < 100.000 Aumento enzimas hepáticas no Sí (HELLP) Oliguria no < 400 ml/24 hs. Retardo de crecimiento fetal no sí Edema agudo de pulmón no sí Síndrome Hellp Es una de las mayores complicaciones en la progresión de una pre eclampsia que se caracteriza por hemólisis, elevadas enzimas hepáticas y descenso de plaquetas, acompañado o no por signos clínicos como HTA severa, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y malestar general. Criterios diagnósticos de laboratorio del Síndrome HELLP

Eclampsia, es la aparición de convulsiones en una paciente con pre eclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. Hipertensión crónica, es una HTA detectada previamente a la gestación o antes de la 20ª semana de embarazo. Puede ocurrir una pre eclampsia o eclampsia en mujeres con HTA crónica (pre eclampsia-eclampsia sobre agregada), por lo que es necesario que exista un incremento de la TAS por encima de 30mmHg y de 15 mm Hg de la TAD, por encima de las cifras basales, más proteinuria. Hipertensión gestacional, es un aumento de la TA al final del embarazo, parto o puerperio inmediato y desaparece en las primeras 24h después del parto, sin ningún otro signo de pre eclampsia ni de HTA, el diagnóstico se realiza una vez descartada la presencia de proteinuria en orina.

Responsables Se hacen responsables de la atención al paciente el médico de la UCIE, y el médico de guardia en la UTI. Criterios de ingreso a UTI Pre eclampsia grave. Eclampsia. Síndrome Hellp. Falla de dos o más órganos. Falla de un órgano con requerimiento de Inotrópicos y/o drogas vasoactivas. Intoxicación por Sulfato de Magnesio. Evaluación de la paciente hipertensa a su ingreso: Realizar en la primera hora de ingreso en UTI No debe olvidarse Realizar evaluación clínica así como todos los complementarios en la primera hora de su ingreso. Evaluar estado fetal. La vida de la madre constituye una prioridad Utilizar solo los medicamentos que han demostrado ser efectivos durante la gestación. Realizar evaluaciones periódicas (30 min). Utilizar tromboprofilaxis En la pre-eclampsia grave administrar tratamiento preventivo con sulfato de magnesio.

Evaluación clínica: Evaluación general Anamnesis orientada a la patología Evaluación clínica general: sensorio-ta-pulso-ap cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados/generalizados, várices, reflejos osteo tendinosos, palpación abdominal. Evaluación obstétrica: Amenorrea. Altura uterina. Maniobras de Leopold. MF-FCF. Tono y contractilidad uterinos. Pérdidas genitales (genitorragia/líquido amniótico). Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda. Evaluación puerperal según corresponda. Exámenes de laboratorio. Hemograma (hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguíneo y Factor Rh. Proteinuria cualitativa Examen de orina completo. Perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibrinógeno y plaquetas. Función hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas. Glucosa, urea y creatinina. Proteínas totales y fraccionadas. Proteínas en orina de 24 horas. Fondo de ojo: en los casos de hipertensión crónica y en pacientes pre eclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico Ecografía renal: en casos de pre eclampsia y alteración de la función renal Ecografía hepática: Realizarla en casos con signos y síntomas que indiquen posibilidad de complicación hepática (como el hematoma subcapsular o la rotura hepática y hemoperitoneo)

Vigilancia de la Salud Fetal Cuando se instala la hipertensión se debe realizar cardio tocografía, que da información sobre el bienestar fetal (IIA). Las mujeres en trabajo de parto con pre eclampsia severa deberían tener monitoreo fetal intermitente o continuo (II B). En el manejo conservador de la hipertensión, la vigilancia fetal se debe realizar con biometría, doppler de arteria umbilical y volumen de líquido amniótico en forma seriada (IA). No es recomendable reducir la TA sistólica a menos de 120 mmhg y la TA diastólica a menos de 80mmHg como objetivo del tratamiento farmacológico (IIA) Ante una TA 160/100 mmhg la terapia antihipertensiva se realiza con el objetivo de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral. (IIA) No se recomienda el uso de Prazosín o Atenolol,se asoció a muerte fetal intra útero y RCIU respectivamente.(ii B)

Contraindicados en el embarazo: Inhibidores de enzima convertidora (IECA), los antagonistas de Angiotensina II (ARA II) por asociarse a RCIU, Oligoamnios, Muerte Fetal y complicaciones renales del recién nacido(recomendación II B). No se recomienda el uso de Clonidina por su asociación con efecto hipertensivo al descontinuar efecto rebote, hipotensión brusca con marcada reducción del flujo úteroplacentario y efecto depresor del SNC (somnolencia-confusión), que puede enmascarar pródromos de eclampsia.(iib) No deben ser utilizados los diuréticos en el embarazo debido a su marcado descenso del flujo útero placentario, con afectación fetal y oligoamnios. Su uso se reserva exclusivamente ante complicaciones severas maternas, como la insuficiencia cardiaca congestiva o edema agudo de pulmón, oligoanuria. Tratamiento Tratamiento no farmacológico Reposo en cama (IA) Restricción de sodio No se recomienda la restricción de sodio en la dieta de pacientes con hipertensión gestacional o pre eclampsia. (IIB). Sólo corresponde continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas.(ia) Suplementación con calcio La suplementación oral con calcio (de al menos 1 g/d) reduciría el riesgo de pre eclampsia un78% en las pacientes con alto riesgo y un 32% en mujeres con bajo riesgo. Se recomienda la suplementación con calcio con dosis por lo menos 1 gr/día, en aquellas mujeres con baja ingesta del mismo en su dieta habitual (<600 mg/d). (IA) HTA leve a moderada ( 140/90a 155/105 mmhg)

Drogas anti hipertensivas para uso vía oral Tratamiento de la crisis hipertensiva: cuando TA alcanza 160/110 mmhg Labetalol iv o Nifedipina oral han demostrado ser eficaces y presentan menores efectos adversosmaterno-fetales. (IA) Se recomienda utilizar monodroga hasta completar la dosis máxima recomendada. De no lograrseel descenso de la TA esperado, se podrá entonces asociar un segundo antihipertensivo, hastaalcanzar su dosis máxima.

Sulfato de magnesio Reduce el riesgo de aparición y recurrencia de eclampsia y debe asociarse al manejo de la pre eclampsia grave en el período antenatal, intraparto o en el puerperio. Toda mujer embarazada, parturienta o puérpera con diagnóstico de pre eclampsia grave debe recibir tratamiento preventivo de la eclampsia con sulfato de magnesio(ia) El sulfato de magnesio no debe usarse como droga antihipertensiva, por lo que debe asociarse a las drogas recomendadas para tal fin. Esquema endovenoso del sulfato de magnesio: Dosis de ataque: Comenzar con un bolo endovenoso de 5 g de sulfato de Magnesio, en 10 cc sol dextrosa 5% o sol Ringer, en bolo iv lento, a pasar en 15-20 minutos Dosis de mantenimiento: Continuar con un goteo iv de 20 gde sulfato de magnesio en 500 cc de solución dextrosa al 5% o sol. Ringer. Si se usa como tratamiento de la eclampsia y las convulsiones se repiten se administrará otro bolo endovenoso de 2,5 a 5 gr de sulfato de magnesio diluido en 10 cc sol dextr 5% o sol Ringer y continuar con dosis de mantenimiento por 24 hs, a partir del último episodio. Monitoreo clínico de la paciente con Sulfato de magnesio: Si disminuye la diuresis, reducir infusión de sulfato de Mg a la mitad o suspender, hasta tanto se haya restablecido el ritmo urinario entre 100 y 150 ml/hora (evaluar necesidad de expansión controlada con furosemida). El reflejo rotuliano y la frecuencia respiratoria deben ser controlados y registrados cada 30 minutos. Intoxicación con sulfato de magnesio Ante presunción clínica de intoxicación, por abolición de reflejos osteotendinosos, disminución de la frecuencia respiratoria hasta depresión y paro respiratorio o bradicardia hasta paro cardíaco:

Asegurar aporte de oxígeno con máscara o intubación endotraqueal en los casos severos Retirar la infusión iv de sulfato de magnesio. El gluconato de calcio es el antídoto, y se administrará 1 g iv lento. Asegurar adecuado ritmo diurético horario. Maduración pulmonar fetal: Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides en toda embarazada hipertensa entre las 24 y 34 semanas. (IA). Betametasona: Ampolla de 12 mg (6 mg de acetato + 6 mg de sulfato) vía im. c/24 hs,total: 2 dosis o Dexametasona: ampolla de 6 mg vía im. c/12 hs, total: 4 dosis. Tromboprofilaxis El agente de elección para la tromboprofilaxis es la heparina de bajo peso molecular (HBPM),Enoxaparina, pues es más segura y efectiva que la Heparina no fraccionada.(iia). El manejo específico del Síndrome Hellp Todas las mujeres con Síndrome Hellp deberán recibir sulfato de magnesio.(iib) Dexametasona 10 mg plaquetario. (IIIA) iv cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del recuento Transfusión de plaquetas:con recuento plaquetario < 50.000/dl, con rápida caída y/o coagulopatía y sangrado (IIA). Con 20.000/dl previo a la finalización del embarazo o puerperio (IIIA) Transfusión de glóbulos rojos y hemo derivados ante hemólisis o hemorragia.(iia)

Finalización del embarazo La terminación del embarazo es el tratamiento eficaz de la pre eclampsia; y estará condicionada por la respuesta a la terapéutica instituida previamente, a la vitalidad y madurez fetal. Indicaciones de finalización del embarazo en la pre eclampsia(ia) Indicaciones de finalización del embarazo en HTA grave y crónica. Los casos que ingresan en la UTI deberán recibir visitas diarias por parte de un equipo de gineco obstetras (más de dos) de su hospital correspondiente y del PAMI provincial, con el objetivo de realizar evaluaciones periódicas de la viabilidad fetal, así como evaluar el estado materno.

Evaluación de la adherencia a las guías 1. Se realizaron todos los complementarios indicados en la 10 primera hora de ingreso en UTI 2. Se valoró vitalidad fetal mediante examen físico y US 10 3. Se realizaron enzimas hepáticas, proteinuria de 24h, 10 hemograma completo y perfil de la coagulación diariamente. 4. Se administró tratamiento higiénico- dietético adecuado 10 5. Se administraron los antihipertensivos recomendados 10 teniendo en cuenta efectividad y disponibilidad. 6. Se administró tromboprofilaxis 10 7. Se administraron los hemoderivados correspondientes 10 si existió indicación 8. Se administró en pre-eclampsia grave sulfato de 10 magnesio como profilaxis de la eclampsia. 9. Se vigilaron signos clínicos de intoxicación con sulfato 10 de magnesio. 10. Se realizó interrupción de la gestación si procede 10 Evaluación Puntuación Desempeño 90 100 Excelente 80-89 Bueno 70-79 Adecuado 60-69 Suficiente < 60 Deficiente