I. Soporte Respiratorio en el Paciente Crítico pediátrico:

VENTILACION MECANICA EN ANESTESIOLOGIA PEDIÁTRICA: INDICE: I. Soporte Respiratorio en el Paciente Crítico pediátrico: AUTORES: 1º- Javier García-Fernández* 2º- Luis Castro* 3º- Pascual Sanabria* *Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos Quirúrgicos, y Terapia del Dolor. HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTIL. LA PAZ. MADRID CORRESPONDENCIA: Dr. Javier García Fernández FEA Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Terapia del Dolor H. Infantil La Paz Pº de la Castellana, 261. 28046-Madrid e-mail: ventilacionpediatrica@hotmail.com 1

VI. Soporte Respiratorio en el Paciente Crítico pediátrico: Los dos pilares fundamentales del tratamiento ventilatorio adecuado del paciente pediátrico crítico son la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, sobre todo, para el distress neonatal, y la ventilación no invasiva para evitar la intubación o para facilitar el destete de la ventilación invasiva en todas las edades pediátricas (66). Sin embargo, no hay que despreciar el tratamiento ventilatorio con ventilación mecánica convencional que es la pieza angular del soporte ventilatorio del paciente crítico. Al hablar de los objetivos de la ventilación mecánica invasiva convencional nosotros hablamos del concepto de ventilación mecánica equilibrada, que consistiría en sumar las estrategias de protección pulmonar para evitar la lesión inducida por la ventilación mecánica (LIVM), unidas y no enfrentadas a las estrategias de pulmón abierto para conseguir oxigenar y ventilar a nuestros pacientes lo mejor posible (66,67). (Tabla 3 y 4) VI.1. Reclutamiento alveolar en niños con ventilación convencional. La regla principal que rige el reclutamiento alveolar es que se consigue reclutar más alvéolos cuanto mayor presión mantenida se ejerza durante más tiempo. El problema que esta regla general choca con que a mayor presión alcanzada mayor riesgo de barotrauma directo, y a mayor tiempo de mantenimiento de la presión mayor repercusión hemodinámica tendrá la maniobra de reclutamiento. Conociendo bien estos cuatro principios básicos que rigen las maniobras de reclutamiento pulmonar debemos ser flexibles e individualizar a las condiciones de cada paciente las presiones que podemos alcanzar y el tiempo de mantenimiento de la mismas (28,29). Las maniobras de reclutamiento pulmonar se pueden clasificar en tres tipos: CPAP mantenida, pocos ciclos a muy alta presión y presión control con delta de presión e incrementos de PEEP. La CPAP mantenida (40 cmh20 durante 40 segundos) que es una muy buena técnica para abrir pulmones difíciles de reclutar, tiene el inconveniente de tener una gran repercusión hemodinámica sobre todo en neonatos y niños menores de 1 año. El empleo de unos pocos ciclos a muy alta presión (5 ciclos a 50 cmh20), es una buena técnica de reclutamiento para los pacientes más inestables hemodinámicamente, pero en el paciente pediátrico y sobre todo por debajo de 1 año, tiene un elevado riesgo de barotrauma directo ya que la caja torácica no protege como en el adulto (67-69). 2

La maniobra más prudente y con mejor balance de riesgos-beneficios en el paciente pediátrico sería la maniobra de ventilación por control de presión, colocando un delta de presión de 15 cmh 2 0 y una PEEP que iríamos incrementando de 5 en 5 cmh 2 0. El delta de presión mantendría un volumen corriente mínimo adecuado durante toda la duración de la maniobra. En cada escalón de incremento de PEEP comprobaríamos la presión arterial y podríamos valorar su repercusión e incluso podríamos parar esta maniobra a tiempo si existe una caída de presión arterial mayor de un 20 %. Debemos seguir subiendo de presión hasta alcanzar en los pacientes con pulmones menos patológicos una PEEP de 15 cmh 2 0 y una presión máxima de 30 cmh 2 0, y en los pulmones más difíciles de reclutar a veces hay que alcanzar hasta 20-25 cmh 2 0 de PEEP y 35-40 cmh 2 0 de presión máxima. A continuación iríamos descendiendo las presiones hasta calcular el punto de inflexión inferior sobre la rama espiratoria, volveríamos a repetir la maniobra de reclutamiento para volver a abrir los pulmones y dejaríamos pautada la PEEP de mantenimiento 2 cmh 2 0 por encima de la PEEP calculada (66-71). VI.2.- Ventilación no invasiva: La ventilación no invasiva es una técnica de soporte ventilatorio que evitando la intubación pretende dar apoyo y tratamiento a diferentes formas de fallo respiratorio. Existen grandes detractores y grandes convencidos de estas técnicas de apoyo ventilatorio. Por lo que seguramente el problema estriba en la correcta indicación de la técnica y en un adecuado entrenamiento de las todas las personas implicadas en su aplicación. Todos estos problemas se acentúan en el paciente pediátrico donde además de las indicaciones que no siempre coinciden con las del adulto, hay una especial carencia de dispositivos e interfases especialmente diseñados para los pacientes más pequeños con lo que resulta aún más difícil la correcta aplicación de esta técnica en los más pequeños (72). Las principales indicaciones en el paciente crítico quirúrgico sería: paciente neuroquirúrgico difícil de destetar en resecciones de tumores de fosa posterior, pacientes con cardiopatías congénitas complejas donde es prioritario el destete precoz y evitar la ventilación invasiva para evitar las repercusiones de la ventilación a presión positiva sobre el flujo pulmonar, paciente quemado grave sin lesiones importantes en la cara, pacientes que presentan obstrucción parcial de la vía aérea superior (SAOS), 3

pacientes con patología pulmonar restrictiva (escoliosis) y patología neuromuscular y control ventilatorio en sedaciones anestésicas, entre otras muchas situaciones (72-77). Los puntos clave de aplicación de la VNI en pediatría son fundamentales tenerlos muy en cuenta antes de la introducción de esta técnica en una unidad porque evitará muchos fracasos en su aplicación (78). Estos puntos clave se resumen en la tabla 5. Cuando se comienza a usar la ventilación no invasiva en el paciente pediátrico en una unidad sin experiencia previa, se suelen cometer unos errores iniciales que con frecuencia resultan en el fracaso de la técnica. Es muy importante diferenciar el fracaso de la VNI motivado por la propia patología del enfermo del fracaso motivado por factores derivados de la falta de entrenamiento (78-82). En la tabla 6 se listan los errores más frecuentes en la aplicación de la VNI en pediatría. Las principales contraindicaciones absolutas de la ventilación mecánica no invasiva se enumeran en la tabla 7. El gran problema de las indicaciones de la ventilación no invasiva es la experiencia previa que cada grupo de trabajo tenga con este tipo de ventilación, con lo que no es de extrañar como lo que para unos es una contraindicación para otros se convierte en una indicación con buenos resultados (78,83-86). La ventilación no invasiva no se puede plantear como una técnica opuesta a la ventilación convencional. La intubación endotraqueal tiene sus indicaciones claras y no tiene sentido pretender cuestionarla. Sin embargo, tampoco tiene ningún sentido el rechazar frontalmente la ventilación no invasiva simplemente porque sea una técnica ventilatoria nueva, que requiere de un entrenamiento específico y un mayor nivel de vigilancia y esfuerza por nuestra parte. El secreto reside en ver en la ventilación no invasiva una técnica complementaria a la convencional, tanto antes de plantearse una intubación, para a lo mejor conseguir evitarla, o después de la intubación para facilitar un destete complicado (78-80). VI.3.- Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) para definirla de una forma sencilla es una CPAP muy elevada sobre la que se aplica un volumen corriente muy pequeño, siempre por debajo del espacio muerto fisiológico (< 2-3 ml/kg), a frecuencias muy elevadas (180-900 rpm), y en el que la espiración es activa (87). 4

En principio la programación puede parecer complicada pero no lo es. Los cinco parámetros a programar son: el flujo de gas fresco o Bias-flow, relación I:E, frecuencia respiratoria, y los dos únicos parámetros algo diferentes a la ventilación convencional serían la presión media y el delta de presión o amplitud de oscilación. El flujo de gas fresco vendría a significar lo mismo que el flujo de gas fresco de las máquinas de anestesia, es el flujo de gas fresco hace falta para alimentar a la máquina en VAFO. Hay unas tablas que en función de las presiones que quieras alcanzar te recomiendan una magnitud de flujo, en general esta entre 20-40 lpm. La relación I:E se pautaría entre 33-45 %, en función de cuanto CO 2 queramos lavar. La frecuencia respiratoria, se pauta en hercios (1 Hz = 60 rpm), y normalmente entre 12-14 Hz, según edad y necesidad de lavar CO 2. La presión media, se correlaciona como en convencional con la oxigenación, y se suele empezar entre 6-9 cmh 2 0 más que la presión media que tenia el niño en convencional. La amplitud de oscilación se comienza con 10-15 cmh 2 0 más que la presión máxima que tenia pautado en convencional, en general a mayor amplitud mayor lavado de CO 2.. La VAFO puede utilizarse en combinación con ventilación mecánica convencional para mejorar su destete de VAFO (87-89). La VAFO se ha consolidado como un método altamente eficaz para el manejo ventilatorio del distress neonatal (membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, hernia diafragmática, ). También la VAFO "de rescate" se aplica a niños con insuficiencia respiratoria con escasa respuesta a la ventilación convencional o imposibles de reclutar con ventilación convencional. Otra situación clínica que se beneficia de la VAFO es el tratamiento ventilatorio de los pacientes con neumotórax y escapes aéreos continuos (88-90). Lo más interesante de la VAFO es que realmente no se sabe a ciencia cierta porque lava tan bien el CO 2, aunque se postulan muchas teorías, es una situación en la que la práctica clínica se ha adelantado claramente a todos los fundamentos físicos que se han ido dando. Por este motivo cualquier modificación que hagamos en un parámetro de la VAFO debe ser seguida de un tiempo de espera mínimo de 20 minutos para ver que efectos reales se han obtenido, antes de seguir realizando nuevos cambios, ya que cada paciente responde de forma diferente a una misma maniobra (89,90). 5

Tabla 3. Estrategias ventilatorias para evitar la lesión pulmonar inducida por la ventilación (LPIV) en el paciente pediátrico. Estrategias ventilatorias de protección pulmonar en pediatría. 1. Volumen corriente no elevado: un buen objetivo es 6-7 ml/kg (circuito abierto) (con circuito circular mejor 10 ml/kg. por el volumen compresible del circuito no compensado) 2. Presiones meseta: > 6 años < 30 cmh 2 O; > 1 mes - 6 años < 25 cmh 2 O ; Neonatos < 20 cmh 2 O. 3. Hipercapnia permisiva: pero que el ph no baje de 7,2-7,25. 4. Hipotermia moderada: un buen objetivo son los 35ºC. 5. Flujo pico inspiratorio no superior a 1-1,5 l/seg. 6

Tabla 4. Estrategia del pulmón abierto en el paciente pediátrico: Estrategias ventilatorias para oxigenar y ventilar en pediatría. 1. Maniobras de reclutamiento alveolar: La maniobra de reclutamiento recomendada son los incrementos escalonados de presión en VCP, incrementando la PEEP en escalones de 5 cmh20 y manteniendo un delta de presión de 15 cmh20. 2. Evitar el des-reclutamiento: a. Posición en Prono: b. Empleo de FiO 2 bajas: ideal no superar 0,65 c. Disminuir el edema: el pulmón distressado es un Pulmón de esponja d. Disminuir la presión abdominal: evita desreclutamiento de zonas basales. 3. PEEP óptima: 2 cmh2o > punto de inflexión inferior sobre la rama espiratoria. (Curva P-V ) 4. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: como rescate del fracaso de la invasiva. 5. Ventilación no invasiva: para apoyar un destete precoz. 7

Tabla 5. Puntos claves de aplicación de la VNI en pediatría: Puntos claves de uso de la VNI en pediatría 1. Respiradores: Flujo inspiratorio pico mínimo de 100 lpm (mejor si es > 150 lpm). Mejor modos de presión. (control y soporte). Buena sincronización con la respiración del paciente: alta sensibilidad del trigger inspiratorio y espiratorio. Disponer de regulador de FiO 2. 2. Interfases: Alta adaptabilidad: disponer de tamaños pediátricos apropiados. Pequeño espacio muerto. Elegir la correcta mascarilla según la patología respiratoria a tratar. 3. Buen entrenamiento del personal de la unidad: 4. Selección del paciente: Primer escalón de indicación: insuficiencia hipercápnica crónica. Segundo escalón de indicación: fallo hipercápnico agudo. Tercer escalón de indicación: fallo hipoxémico agudo. 5. Elegir el correcto momento de aplicación: Después de una correcta indicación la regla de oro es cuanto antes mejor. 6. Siempre una adecuada humidificación y calentamiento del gas fresco con sistemas de humidificación activa: 7. Elegir el correcto lugar o unidad de aplicación: Unidad de cuidados críticos para: Fallo respiratorio hipoxémico y fallo respiratorio hipercápnico grave. Plantas de hospitalización para: fallo hipercápnico crónico y fallo hipercápnico agudo leve o moderado. 8

Tabla 6. Errores más frecuentes en la aplicación de la VNI en pediatría: Errores más frecuentes en la aplicación de la VNI en pediatría. 1. No permitir la más mínima fuga entre interfase y paciente: Hay que permitir siempre pequeñas fugas para disminuir espacio muerto y para no lesionar la cara del niño. 2. Iniciar la aplicación de la VNI demasiado tarde: si se deja pasar la ventana terapéutica de la VNI no servirá de nada. 3. Primeras aplicaciones de VNI en una unidad con poca experiencia en indicaciones no muy claras o dudosas: siempre se debe comenzar con la aplicaciones con mejores resultados (edema agudo de pulmón, escoliosis, ) 4. Realizar VNI con respiradores no específicamente preparados para VNI o interfases inadecuadas: si no se dispone del material adecuado mejor no usarla. 5. Intentar realizar VNI en paciente pediátrico en unidades no especializadas en pediatría: si no se conoce a la perfección las principales diferencias fisiológicas respiratorias y no se está acostumbrado a su tratamiento la VNI tiene más posibilidades de fracaso. 9

Tabla 7. CONTRAINDICACIONES DE LA VNI: CONTRAINDICACIONES DE LA VNI EN PEDIATRÍA 1. Parada cardiaca y / o respiratoria. 2. Obstrucción aguda y completa de vía aérea. 3. Riesgo de aspiración pulmonar. 4. Hemorragia digestiva aguda activa. 5. Inestabilidad hemodinámica grave. 6. Coma (Glasgow menor de 10). 7. Pacientes con fallo simultaneo de dos o más órganos. 8. Pacientes incapaces de proteger su vía aérea (alteración de la deglución, mal manejo de sus secreciones pulmonares, incapacidad de toser, etc.) 9. Paciente agitado que sea imposible su colaboración. 10. Traumatismos, operaciones o malformaciones faciales que impidan el ajuste y fijación de cualquier interfase. 0