We re Tufts Health Plan. Let s get to know each other better.

We re Tufts Health Plan. Let s get to know each other better.

Somos Tufts Health Plan y nuestro objetivo es lograr que usted tenga mejor salud y bienestar. Gracias por tomarse el tiempo para leer esta breve descripción general de Tufts Health Plan. Estar dispuesto a informarse sobre sus opciones de atención médica es el primer paso para aprovechar su plan al máximo, y al mismo tiempo, controlar sus gastos del propio bolsillo. Ver que usted se beneficia con su plan de salud es tan importante para nosotros como lo es para usted. Tufts Health Plan fue fundado en 1979, y nuestra misión es mejorar la salud y el bienestar de las diferentes comunidades que atendemos. Eso quiere decir: todos. Eso quiere decir: usted. La exclusiva dedicación a nuestros miembros es el motivo por el cual Tufts Health Plan ha sido siempre reconocido a nivel local y nacional como uno de los mejores planes de atención médica disponibles. En las siguientes páginas, conocerá los múltiples servicios que ofrecemos y aprenderá cómo administrar su plan y sus costos. El plan indicado puede lograr la gran diferencia para usted y su salud, y Tufts Health Plan quiere simplificárselo. La simpleza, después de todo, nos hace sentir mejor a todos.

Algunas respuestas sencillas a algunas preguntas sencillas. Estoy ocupado. Existe una forma sencilla de conocer mi plan? Si aún no está afiliado, puede informarse más sobre su selección de plan visitando tuftshealthplan.com/hello o revisando el Resumen de Cobertura de Beneficios (SBC, por sus siglas en inglés). Una vez que se haya afiliado, recibirá un kit digital para miembros. Es interactivo, conciso, fácil de usar y fácil de entender. También puede inscribirse en mytuftshealthplan.com (en momentos, más información al respecto), y cuando esté fuera de casa, nuestro sitio móvil le dará acceso rápido a la información que necesita. Mi médico está en la red? Con nuestra herramienta Doctor Search (Buscar médico), le resultará fácil verificar si su médico está en el plan que le están ofreciendo. Simplemente visite tuftshealthplan.com, haga clic en Find a Doctor/All Plans (Buscar un médico/ todos los planes) y haga la búsqueda como invitado. Qué sucede si quiero consultar a un médico fuera de mi red? Tufts Health Plan tiene una amplia red de proveedores, pero si quiere consultar con alguien fuera de la red, depende de su tipo de plan y lo que esté dispuesto a pagar de su propio bolsillo. Llame a nuestro departamento de Servicios para miembros para consultar si los servicios fuera de la red están cubiertos por su plan en particular y, si lo están, en qué medida. Existe una manera sencilla de manejar mi plan una vez que me haya afiliado? Cuando se inscriba en nuestro sitio exclusivo para miembros, mytuftshealthplan.com, tendrá acceso a simple vista a su plan. Las respuestas a muchas de sus preguntas estarán al alcance de su mano. Tengo forma de saber cuánto costarán los servicios o tratamientos de antemano? Nuestro estimador de costos de tratamientos en línea, Empower Me, facilita una variedad de servicios. Simplemente busque el servicio o procedimiento para averiguar el rango de costos del tratamiento por proveedor. También puede averiguar qué está cubierto y dónde se encuentra respecto de su deducible. Habrá alguna interrupción en mi cobertura mientras cambio de plan de salud? Nuestro objetivo es asegurar una transición sencilla para todos los miembros. Infórmenos si está recibiendo tratamiento para alguna afección en este momento, y lo ayudaremos a decidir qué es lo mejor en su caso. Mi medicamento recetado está cubierto por mi plan? Puede visitar tuftshealthplan.com/i am a member/ Pharmacy para averiguar si su medicamento está en una de nuestras listas de medicamentos cubiertos, llamada formulario. Los formularios le indicarán, además, qué nivel de copago se requiere y si el medicamento está sujeto a algún programa de la farmacia, como la autorización previa.

Momentum de Tufts Health Plan La mayoría de las personas no piensa en su plan de cobertura médica hasta que lo necesitan. Y eso está bien. Pero queremos que sepa que nosotros pensamos en usted en todo momento. Esta forma de velar por su bienestar general se llama Momentum. Momentum incluye herramientas y programas que lo ayudarán a estar saludable y mantenerse saludable. Momentum lo ayuda a mejorar a cada momento, para crear su propio impulso de salud. Es el impulso que comienza con su persona y termina con una mejor versión suya. Atención preventiva Ofrecemos pautas y recomendaciones para muchos tipos de evaluaciones de salud, según su edad y estilo de vida. Todo esto está diseñado para mantenerlo saludable. Cumpleaños saludable Un administrador de atención de enfermería de obstetricia brinda asistencia a las madres en riesgo de parto prematuro o con afecciones médicas complejas subyacentes durante el embarazo y el parto, para asegurar una transición adecuada de vuelta al hogar. Atención prioritaria para recién nacidos Un administrador de atención de enfermería de obstetricia especializado brinda asistencia centrada en la familia para los padres de bebés que han nacido con necesidades médicas complejas, en todo el entorno de atención y en casa. Control de afecciones A veces es beneficioso para las personas con enfermedades o lesiones graves, o tal vez afecciones crónicas, contar con un control más dedicado. Si reúne los requisitos y desea participar, le asignaremos su propio administrador de atención de enfermería, que le brindará educación, manejo de los síntomas, control de medicamentos y mucho más.

Programas de bienestar Nuestros programas de bienestar fueron diseñados para ayudarlo a crear un estilo de vida más saludable. Ofrecemos herramientas en línea como planificación personalizada de sus comidas e incluso capacitación personalizada de salud en ciertos planes. Servicios familiares Una familia tiene muchas necesidades diferentes. Atención primaria, especialistas, maternidad y, obviamente, atención de urgencia. Nuestra red incluye proveedores y servicios que se adecúan a su estilo de vida. Maternidad Hacemos un esfuerzo extra. De verdad. Una vez que llegue su bebé ( o bebés!), nuestro especialista en salud neonatal estará disponible para hacer una visita a domicilio, simplemente para asegurarse de que todo esté bien y responder las preguntas que pueda tener. Salud conductual Su plan también podría incluir beneficios de salud conductual administrados por Tufts Health Plan. De ser así, cuando una persona esté sufriendo por síntomas vinculados al autismo, abuso de sustancias, problemas psicológicos, problemas neurofísicos u otro aspecto de la salud mental, tenemos programas, recursos y una red integral de profesionales de la salud mental listos para ayudar. Línea directa de enfermería las 24 horas Tufts Health Plan ofrece a sus miembros una línea directa de enfermería las 24 horas. Los enfermeros especializados están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder sus preguntas, y ofrecemos traductores en más de 170 idiomas. Atención oftalmológica Cuando necesite exámenes de la vista u otra atención relacionada, Tufts Health Plan ofrece acceso a la red EyeMed Vision Care, que cuenta con más de 24,000 proveedores de atención oftalmológica que pueden ofrecer descuentos en lentes recetados, lentes de contacto, cirugía LASIK y más.

Cómo buscar información específica sobre su plan específico. Trabajamos con los empleadores para ayudarlos a personalizar los planes que ofrecen a sus empleados. Hay una variedad de planes entre los cuales elegir, y puede encontrar los detalles sobre su tipo de plan y los costos en lo que se llama Resumen de Beneficios y Cobertura, o SBC por sus siglas en inglés. Algunos de los datos que encontrará en su SBC incluyen deducibles, copagos y qué está cubierto por su plan específico. Recibirá su SBC cuando reciba la información de su plan y también puede consultarlo en línea al inscribirse en mytuftshealthplan.com. Eche un vistazo a su SBC e infórmese en detalle sobre su plan y sus beneficios. Y no dude en llamarnos si tiene alguna pregunta. Le damos la bienvenida a Tufts Health Plan. Esperamos tener una relación larga y saludable con usted.

Acerca de su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC). Su SBC tiene información del plan, como montos de copagos y deducibles, y se le ofrece en el formato exigido por el gobierno, que permite comparar los planes fácilmente uno al lado del otro. Junto con la red de proveedores e información adicional sobre planes en nuestro sitio web, tendrá una imagen clara de sus beneficios. Formas simples de tener una idea general simple. Si bien encontrará información detallada sobre su tipo de plan y los costos en su SBC, puede obtener una ideal general del plan previsualizando su kit digital para miembros. Simplemente escanee el código QR al final de esta página, o visite tuftshealthplan.com/hello. Ahora que nos conoce, quisiéramos conocerlo mejor a usted. Queremos responder todas las preguntas que tenga, así que siéntase en libertad de hacerlas. Nos enorgullece ofrecer a nuestros miembros los planes, información y facilidad de uso que necesitan para estar saludables y mantenerse saludables. Como venimos haciéndolo desde 1979 y como seguiremos haciéndolo en el futuro. Massachusetts Servicios para miembros customercare@tufts-health.com (800) 462-0224 (800) 868-5850 TDD (línea para personas con problemas auditivos) Lunes a jueves, 8 a. m. 7 p. m. Viernes, 10 a. m. 5 p. m. Rhode Island Servicios para miembros customercare@tufts-health.com (800) 682-8059 (800) 868-5850 TDD (línea para personas con problemas auditivos) Lunes a jueves, 8 a. m. 7 p. m. Viernes, 10 a. m. 5 p. m. Traducción disponible: Con la ayuda de AT&T Language Line, Tufts Health Plan habla en 170 idiomas. Atención: Los correos electrónicos podrían no estar encriptados y ser vistos por otros usuarios de Internet sin su conocimiento mientras están en tránsito a nosotros. Por ese motivo, no nos envíe información de salud confidencial ni información personal por correo electrónico. tuftshealthplan.com/hello

705 Mt. Auburn Street, Watertown, MA 02472 tuftshealthplan.com Puede obtener un resumen de los procedimientos esenciales de Gestión de uso/gestión de casos de Tufts Health Plan, así como las normas de privacidad de Tufts Health Plan en tuftshealthplan.com/hello. 2014 Tufts Health Plan 9/14 GENERAL-BROCHURE-SPA-0914

Todo lo que hacemos en Tufts Health Plan está diseñado para beneficiarlo. Esto significa simplificar las cosas lo más posible. Lo primero es lo primero. Averigüe si su medicamento está cubierto. La manera más rápida y fácil de averiguar si su medicamento está cubierto es visitando nuestro sitio web. Vaya a tuftshealthplan.com/members/pharmacy, y revise si su medicamento se encuentra en una de nuestras listas de medicamentos cubiertos. Estas listas se denominan formularios. Si hay 1-50 empleados en el grupo de su empleador, consulte el formulario para grupos pequeños. Si hay 51 o más empleados, le corresponde el formulario para grupos grandes. Si ve alguno de los términos siguientes en relación con su receta, cerciórese de adoptar todas las acciones necesarias a fin de garantizar el surtido oportuno de su receta. PA: Autorización previa Algunos medicamentos deben cumplir ciertos criterios antes de ser cubiertos. Pregúntele al proveedor que le dio la receta. Si su proveedor cree que es necesario un medicamento con autorización previa para su tratamiento, puede presentar una solicitud de cobertura enviando por fax a Tufts Health Plan un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de Farmacia Universal. El formulario está disponible en tuftshealthplan. com. Vaya a www.tuftshealthplan.com/providers, luego haga clic en Forms (Formularios) en el menú de la izquierda, y luego en Authorization Forms (Formularios de autorización) a la derecha. En la lista verá el Formulario Universal de Farmacia en formato PDF. Si el medicamento cumple nuestras pautas de cobertura de necesidad médica, su solicitud será aprobada y cubriremos el medicamento. Si por alguna razón no es aprobada, usted siempre tiene la opción de apelar la decisión. ST PA : Autorización previa para terapia escalonada Puede que se le pida que pruebe un medicamento dado para tratar una afección médica específica antes de que Tufts Health Plan apruebe la cobertura de otro medicamento para tratar la misma afección. Revise el documento de terapia escalonada en la sección Pharmacy (Farmacia) en tuftshealthplan.com/members para confirmar el paso en que está su medicamento. Si no ha seguido los pasos requeridos por nuestras pautas de cobertura de farmacia, y su proveedor cree que el medicamento que se le ha recetado es médicamente necesario, puede solicitar cobertura enviando por fax un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de Farmacia Universal. Si usted es miembro nuevo, por favor llámenos y háganos saber si actualmente está tomando un medicamento de terapia escalonada de otro plan. NTM: Evaluación de un medicamento nuevo en el mercado Para garantizar que las recetas de medicamentos nuevos que cubrimos sean seguras, eficaces y económicas, retrasamos la cobertura de muchos medicamentos nuevos hasta que nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) y nuestros médicos especialistas los revisen. Estos medicamentos requieren autorización previa. QL: Limitación de cantidades Puede haber un límite a la cantidad que puede obtener de un medicamento para un período específico. Usted tiene cobertura hasta la cantidad que aparece en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Si su proveedor cree que es necesario que tome más de la cantidad límite que aparece en la lista, puede presentar un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de Farmacia Universal a fin de pedir la cobertura. SP: Farmacia especializada designada Hemos designado farmacias especiales para suministrar un número específico de medicamentos usados en el tratamiento de estados de enfermedades complejas. Estas farmacias se especializan en el suministro de dichos medicamentos y están dotadas de profesionales de enfermería, coordinadores y farmacéuticos a fin de proporcionar servicios de apoyo a los miembros. Llame al proveedor de farmacia especializada designada indicado en los resultados de búsqueda de medicamentos cubiertos o comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al número que aparece en su tarjeta de identificación. Queremos asegurarnos de que reciba su medicamento sin interrupción. NC: No cubierto Hay miles de medicamentos enumerados en la lista de medicamentos cubiertos de Tufts Health Plan. De hecho, la mayoría de los medicamentos están cubiertos. Sin embargo, hay una lista de medicamentos que Tufts Health Plan actualmente no cubre. En muchos casos, estos medicamentos no están cubiertos por Tufts Health Plan porque existen alternativas seguras, comparativamente eficaces y económicas disponibles. Nuestro objetivo es mantener los beneficios de farmacia lo más económicos posible. Si su proveedor cree que es necesario un medicamento no cubierto para su tratamiento, puede presentar una solicitud de cobertura enviando por fax un Formulario de Solicitud de Revisión Médica de Farmacia Universal. Si el medicamento cumple nuestras pautas de cobertura de necesidad médica, su solicitud será aprobada y cubriremos el medicamento. Si no es aprobada, usted siempre tiene la opción de apelar la decisión.

Averigüe el costo. No todos los medicamentos cuestan lo mismo. Hay un copago asociado con cada receta y su copago es determinado por el medicamento recetado. Cuando revise su formulario, verá que hay cuatro niveles de medicamentos. Cerciórese de revisar nuestro sitio web cada vez que necesite una receta a fin de conocer los formularios y niveles más actualizados. Nivel 1: Incluye la mayoría de los medicamentos genéricos y es el copago más bajo. Nivel 2: Incluye muchos medicamentos genéricos y de marca, y es el siguiente copago más alto. Nivel 3: Incluye los medicamentos genéricos y de marca más caros, y es el copago más alto. Nivel 4 (optativo): Cuando los empleadores eligen este nivel, se convierte en el nivel con el copago más alto. Surta su receta mediante farmacia o por correo. Usted puede surtir su receta mediante una farmacia o, si su medicamento califica para esto, por correo. Si su receta tiene un suministro de menos de 90 días, normalmente se surte en una farmacia. Puede ir a cualquiera de las casi 68,000 farmacias que forman parte de la red CVS Caremark. Debemos aclarar que la red de CVS Caremark incluye más que sólo farmacias CVS. De hecho, la gran mayoría de las farmacias en los Estados Unidos forman parte de la red CVS Caremark, incluyendo la mayoría de las farmacias minoristas nacionales y cadenas independientes. Si su medicamento pertenece al nivel 4, debe surtirlo en una farmacia especializada designada participante. Si su receta es constante y tiene un suministro de 90 días o más, por ejemplo para una afección crónica como asma o diabetes, en general se recomienda surtirla por correo. Por lo general esa opción le permite ahorrar dinero, y su medicamento llega automáticamente, de modo que no se queda sin él. Puede usar el servicio de farmacia de pedido por correo de CVS Caremark. Cerciórese de contar con las aprobaciones necesarias, luego llame al Servicio al Cliente de CVS Caremark al 1-800-581-5300. Si su medicamento no necesita aprobación, será transferido a FastStart SM de CVS Caremark. Una vez que su cuenta esté configurada, puede pedir fácilmente resurtidos en línea o por teléfono. Asegúrese de tener a mano lo siguiente: Su tarjeta de identificación de Tufts Health Plan El nombre de su medicamento El nombre y número de teléfono de su médico Su dirección de envío Su tarjeta de crédito Nuestro objetivo es hacer que el beneficio de farmacia de Tufts Health Plan sea fácil de usar. Si tiene preguntas, no dude en comunicarse con nosotros. Estamos aquí para ayudarlo.

Massachusetts Servicios para miembros customercare@tufts-health.com (800) 462-0224 (800) 868-5850 TDD Lunes jueves, 8 a.m. 7 p.m. Viernes, 10 a.m. 5 p.m. Rhode Island Servicios para miembros customercare@tufts-health.com (800) 682-8059 (800) 868-5850 TDD Lunes jueves, 8 a.m. 7 p.m. Viernes, 10 a.m. 5 p.m. CVS Caremark Servicio al cliente (800) 581-5300 705 Mt. Auburn Street, Watertown, MA 02472 tuftshealthplan.com Traducción disponible: Con la ayuda de AT&T Language Line, Tufts Health Plan habla 170 idiomas. Atención: Puede que el correo electrónico no esté encriptado, de modo que otros usuarios de Internet pueden acceder y verlo sin que usted sepa mientras nos lo envía. Por esta razón, por favor, no envíe por correo electrónico información de atención de salud ni personal que sea confidencial. 2014 Tufts Health Plan 9/14 PHARMACY-BROCHURE-SPA-914

705 Mt Auburn Street Watertown, MA 02472 tuftshealthplan.com 1-800-462-0224 customercare@tufts-health.com 18533 11_13