UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSTGRADO SUBCLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS LINFOMAS DIFUSOS DE CELULAS GRANDES DE ESTIRPE B COMO SIGNIFICADO PRONOSTICO TESIS Para optar el Título de : ESPECIALISTA EN ANATOMIA PATOLÓGICA AUTOR Domingo Antonio Morales Luna LIMA PERÚ 2003

INDICE INTRODUCCIÓN MATERAL Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN Los Linfomas No Hodgkin constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas con una biología y comportamiento clínico diferente. Se produjeron 55,000 casos nuevos de Linfomas No Hodgkin en el año 2000 en los Estados Unidos y constituyeron el quinto cáncer más frecuente entre hombres y mujeres. 1,11 Algunos de los Linfomas No Hodgkin pueden ser curados si es que se realiza un diagnóstico precoz, una buena identificación del tipo de linfoma y un tratamiento adecuado. 2 Siguiendo las clasificaciones de los linfomas de la REAL y de la OMS, uno de los grupos lo constituyen los Linfomas difusos de células grandes de estirpe B. Este grupo de linfomas constituyen entre el 30% al 40% de todos los Linfomas No Hodgkin que afectan a los adultos, constituyendo en algunos estudios el linfoma más frecuente y el que con más rapidez viene apareciendo. Es además uno de los principales tipos de linfomas que afectan a niños y adolescentes. 3,4,11 Las causas etiológicas para el desarrollo de los Linfomas difusos de células grandes de estirpe B no se han establecido, pero se sospechan en agentes infecciosos como el Helicobacter pylori y el virus de la Hepatitis C, así como ciertos pesticidas. De acuerdo a la Clasificación de Kiel Modificada, los Linfomas difusos de células grandes estirpe B tienen tres subtipos: 2,5 Linfoma Centroblástico: el cual consiste en una proliferación en manto de centroblastos típicos. Estos son blastos de mediano a gran tamaño, con un borde citoplasmático estrecho y basofílico, un núcleo grande redondo u oval, y múltiples nucleolos de tamaño mediano cercanos a la membrana nuclear. Este tipo de Linfoma se puede subdividir morfológicamente en tres subgrupos:

Monomórfico: compuesto principalmente por centroblastos (Fotografías N 1 y N 2). Polimórfico: compuesto por una mezcla de centroblastos, inmunoblastos y otros blastos mal definidos (Fotografías N 3 y N 4). Multilobulado: compuesto por un gran número de blastos con núcleo multilobulado (Fotografías N 5 y N 6). Linfoma Inmunoblástico de células B: el cual consiste en una proliferación en manto de inmunoblastos grandes. Estos son blastos grandes con un amplio citoplasma intensamente basofílico y con un núcleo bastante monótono. Típicamente el núcleo presenta un nucleolo único, eosinofílico y de localización central. En algunos casos ocurre una diferenciación plasmacítica (Fotografías N 7 y N 8). Linfoma Anaplásico de células grandes B: El cual consiste en un linfoma cuyas células tumorales son más grandes y más irregulares que los inmunoblastos y cuyo citoplasma es menos basofílico, además los blastos tienen un patrón de crecimiento cohesivo en muchos casos sinusal (Fotografías N 9 al N 14). Finalmente la mayoría de las células tumorales expresan positividad al antígeno CD30 (Fotografías N 15 y N 16). El saber las variantes morfológicas tienen 2 implicancias. La primera es que permite incluir a cada grupo de linfoma en una serie de diagnósticos diferenciales. Así, el Linfoma Centroblástico entra en el diagnóstico diferencial de un sarcoma granulocítico, un carcinoma pobremente diferenciado, un tumor de células germinales o un Linfoma Linfoblástico, sobretodo la variante monomórfica. El Linfoma Inmunoblástico se debe diferenciar de la metástasis de un melanoma amelanótico o un carcinoma tímico (si el tumor es mediastinal). Finalmente ante un Linfoma Anaplásico de células B el diagnóstico diferencial incluye la metástasis de un carcinoma pobremente diferenciado (por el patrón cohesivo) y la Enfermedad de Hodgkin.

La segunda implicancia es que según varios estudios se ha encontrado que la diferenciación morfológica tiene implicancias en el pronóstico del paciente. Se reporta que el Linfoma Anaplásico de células grandes B tienen un mejor pronóstico sobre el Linfoma Inmunoblástico, y el Linfoma Centroblástico es de mejor pronóstico en comparación con los otros dos. 2,6,7 Sin embargo existe la controversia al respecto ya que hay estudios que demuestran que tal diferenciación morfológica entre los Linfomas difusos de células grandes de estirpe B no conllevaría una diferencia significativa en cuanto a la sobrevida de los pacientes. 9,10 El objetivo del presente trabajo es determinar las características clínicas y patológicas de los pacientes con diagnóstico de Linfoma Difuso de Células Grandes de Estirpe B, clasificar estos Linfomas de acuerdo a los subtipos histológicos y finalmente comparar la sobrevida.

LINFOMA CENTROBLÁSTICO MONOMORFICO FOTOGRAFÍA N 1: Se observan numerosos centroblastos típicos, de gran tamaño, con un núcleo redondo u oval y escaso citoplasma. H&E (x400) FOTOGRAFÍA N 2: Los centroblastos presentan núcleos redondos u ovales con dos o tres nucleolos pequeños y localizados cerca de la membrana nuclear. H&E (x1000)

LINFOMA CENTROBLÁSTICO POLIMÓRFICO FOTOGRAFÍA N 3: Se observan células tumorales de gran tamaño, algunas de ellas con características de centroblastos y otras de inmunoblastos. También se aprecian figuras mitóticas. H&E (x400) FOTOGRAFÍA N 4: Se observa una mezcla de centroblastos, inmunoblastos y algunos blastos mal definidos. H&E (x1000)

LINFOMA CENTROBLÁSTICO MULTILOBULADO FOTOGRAFÍA N 5:. Se observan las células tumorales grandes, acompañadas de algunos linfocitos pequeños de carácter reactivo. Asimismo se observan figuras mitóticas. H&E (x400) FOTOGRAFÍA N 6:. La mayoría de las células tumorales presentan un núcleo irregular con múltiples lobulaciones y nucleolo prominente. H&E (x1000)

LINFOMA INMUNOBLÁSTICO DE CÉLULAS B FOTOGRAFÍA N 7:. Se observa una proliferación de células monótonas y homogéneas. Algunas de las células tumorales tienen características plasmocitoides. H&E (x400) FOTOGRAFÍA N 8:. Las células tumorales presentan un amplio citoplasma basofílico. El núcleo es redondo u oval y posee un único nucleolo prominente central y eosinófilo. H&E (x1000)

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS B FOTOGRAFÍA N 9:. Las células tumorales presentan un mayor pleomorfismo y anaplasia que los otros tipos de Linfoma. Se aprecia el patrón de crecimiento cohesivo. H&E (x400) FOTOGRAFÍA N 10:. Algunas de las células tumorales tienen el aspecto de células similares a las de Reed - Sternberg. H&E (x400)

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS B FOTOGRAFÍA N 11:. En el Linfoma Anaplásico es frecuente encontrar muchas figuras mitóticas, varias de ellas de formas atípicas. H&E (x1000) FOTOGRAFÍA N 12:. Se observa la marcada anaplasia de las células tumorales, con grandes núcleos (algunas células son binucleadas), nucleolos prominentes y abundante citoplasma. H&E (x1000)

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS B FOTOGRAFÍA N 13:. Muchas de las células tumorales expresan positividad para el antígeno CD20 (Estirpe B). Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x400). FOTOGRAFÍA N 14:. El patrón de crecimiento cohesivo se aprecia mejor al resaltar las células neoplásicas de las no neoplásicas. Se identificó el antígeno CD20 en las células tumorales. La similitud con la infiltración de un carcinoma es evidente. Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x200).

LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS B FOTOGRAFÍA N 15:. La mayoría de las células tumorales expresan el antígeno CD30 lo que la identifica como un Linfoma Anaplásico. Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x400). FOTOGRAFÍA N 16:. Patrón de marcación típico del antígeno CD30 el cual muestra positividad de membrana y patrón paranuclear (Golgi). Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x1000).

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES DE ESTIRPE B FOTOGRAFÍA N 17:. En los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B, las células tumorales presentan positividad para el antígeno CD20 con un patrón de membrana. Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x400). FOTOGRAFÍA N 18:.El alto grado de proliferación celular que tienen los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B queda demostrado por el alto índice de positividad nuclear para el antígeno Ki-67. Inmunohistoquímica (Método Avidina Biotina x400).

MATERIAL Y MÉTODOS SELECCIÓN DE CASOS Del archivo del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins se seleccionaron todos los casos de pacientes con el diagnóstico de Linfoma de alto grado de malignidad primario ganglionar comprendidos entre Enero de 1997 hasta Diciembre del 2000. Se excluyeron aquellos casos en los cuales el paciente tenía el antecedente de un Linfoma de Bajo Grado de Malignidad (Linfoma Transformado) y aquellos casos en que los pacientes presentaron una serología positiva para HIV y/o HTLV-1. Se obtuvieron los cortes histológicos coloreados con Hematoxilina Eosina así como los preparados histológicos (Tacos de Parafina). A cada caso se le realizó un nuevo corte y se coloreó con HE. Asimismo, se realizó la marcación, mediante inmunohistoquímica (técnica de avidina biotina), de los antígenos LCA, CD3 y/o UCHL-1, CD20, CD30 y Ki-67 usando anticuerpos monoclonales. Se seleccionaron sólo los casos que correspondían a un Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B. Cada caso se dividió de acuerdo a los criterios morfológicos antes mencionados en tres categorías: Linfoma Centroblástico, Linfoma Inmunoblástico y Linfoma Anaplásico. Además los casos de Linfoma Centroblástico fueron subdivididos en Linfoma Monomórfico, Linfoma Polimórfico y Linfoma Multilobulado. Para cada caso se procedió al conteo del número de figuran mitóticas por 10 campos de gran aumento (CGA). También se calculó el porcentaje de células neoplásicas que expresaban el antígeno Ki-67.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES Una vez seleccionados los casos se procedió a buscar su Historia Clínica. Se identificaron los pacientes que habían recibido un tratamiento quimioterápico completo y quienes no. La quimioterapia fue basándose en CHOP (Ciclosfosfamida, Adriamicina, Vincristina y Prednisona) con o sin radioterapia de consolidación. Se anotó si en aquellos pacientes que habían recibido quimioterapia la respuesta había sido completa o no, y en caso de haber sido completa se averiguó si habían presentado recaída de la enfermedad y cuanto tiempo después de haber alcanzado la remisión completa de la enfermedad. Por último se calculó el tiempo de sobrevida para cada paciente y si habían fallecido o no. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se utilizaron tasas para calcular los porcentajes. Para el análisis comparativo se aplicaron las pruebas del t de Student y el Chi-cuadrado, con un nivel de significancia del 5%. Para el análisis de sobrevida se aplicó el Análisis de Supervivencia de Kaplan Meier y la comparación entre grupos se realizó con el Rango Logarítmico, con un nivel de significancia del 5%.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES: Entre 1997 y el 2000 se obtuvieron un total de 71 casos de pacientes con Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B primarios de ganglio linfático. Estos incluían 39 hombres (55%) y 32 mujeres (45%) con una edad promedio de 61.3 ± 1.7 años, siendo el menor de los pacientes de 24 años y el mayor de 81 años. De los 71 casos, 53 eran Linfomas Centroblásticos (75%), 12 eran Linfomas Inmunoblásticos (17%) y 6 eran Linfomas Anaplásicos (8%). Gráfico N 1 De los 53 casos de Linfoma Centroblástico, 15 eran del tipo Monomórfico (28%), 29 eran del tipo Polimórfico (55%) y 9 eran del tipo Multilobulado (17%). Gráfico N 2 GRAFICO N 1: Subclasificación Histológica de los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B, primarios ganglionares en el HERM (1997-2000) Inmunoblástico 17% Anaplásico 8% Centroblástico 75%

GRAFICO N 2: Subclasificación Histológica de los Linfomas Centroblásticos en el HERM (1997-2000) Multilobulado 17% Monomórfico 28% Polimórfico 55% Las características clínicas de cada subtipo histológico de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B se encuentran detalladas en la Tabla N 1.

TABLA N 1: Características de los 71 pacientes con diagnóstico de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B, primario de ganglio linfático. HERM (1997 2000) Centroblástico Inmunoblástico Anaplásico p TOTAL 53 (75%) 12 (17%) 6 (8%) SEXO (Hombre : Mujer) 28:25 6:6 5:1 0.34 EDAD (media y rango) 62.3 (31-81) 58.9 (29-75) 56.8 (24-79) 0.45 en años ÍNDICE INTERNACIONAL Edad 60 años 32/53 (60%) 7/12 (58%) 3/6 (50%) 0.89 Zubrod 2 16/53 (30%) 4/12 (33%) 0/6 ( 0%) 0.30 LDH 480 U/L 28/49 (57%) 9/10 (90%) 2/5 (40%) 0.06 Estadio Clínico III / IV 29/53 (55%) 8/12 (67%) 3/6 (50%) 0.40 N de Sitios Extranodales 2 6/53 (11%) 4/12 (33%) 0/6 ( 0%) 0.08 GRUPOS DE RIESGO* Bajo (0-1) 20/49 (41%) 2/10 (20%) 2/5 (40%) 0.46 Bajo Intermedio (2) 9/49 (18%) 2/10 (20%) 3/5 (60%) 0.09 Intermedio-Alto (3) 12/49 (25%) 5/10 (50%) 0/5 ( 0%) 0.09 Alto (4-5) 8/49 (16%) 1/10 (10%) 0/5 ( 0%) 0.56 * Los Grupos de Riesgo se forman de acuerdo a los 5 criterios del Índice Internacional. Por cada criterio presente se le asigna un punto. El valor mínimo para un paciente es 0 y el máximo es 5. En la tabla destaca la predominancia del sexo masculino en los Linfomas Anaplásicos (83% son varones), así como la menor edad al momento del diagnóstico en comparación con el Linfoma Centroblástico y el Linfoma Inmunoblástico. Entre las características clínicas y de laboratorio consideramos aquellas que tienen valor para el Índice Pronóstico Internacional. Hubo ligeramente más pacientes mayores de 60 años en los subtipos Centroblástico e Inmunoblástico en comparación con el Anaplásico. Cabe resaltar que sólo 20 pacientes (28%) tuvieron un Puntaje de Zubrod (status performance) mayor o igual a 2, y estos estuvieron en el grupo de los

Linfomas Centroblásticos y Linfomas Inmunoblásticos. En el Linfoma Inmunoblástico fue más frecuente encontrar pacientes con estadios clínico avanzados (III o IV) o con un compromiso de dos ó más órganos extranodales. Asimismo, la elevación de la Lactato Deshidrogenasa fue más frecuente en este subtipo de linfoma en comparación con los otros. Tomando en cuenta los Grupos de Riesgo se observa que la mayoría de los pacientes con Linfoma Centroblástico tienen un riesgo bajo, los del Linfoma Anaplásico tienen un riesgo de bajo intermedio y la mitad de los pacientes con Linfoma Inmunoblástico tiene un riesgo intermedio alto. A pesar de las diferencias marcadas que existen entre los subtipos histológicos de Linfomas en cuanto a las características clínicas y de laboratorio, estas no son estadísticamente significativas. INDICADORES DE PROLIFERACIÓN CELULAR Se realizó el conteo de mitosis por 10 campos de gran aumento (CGA) en los tres tipos de Linfoma así como el índice de proliferación celular medido con el antígeno Ki-67. los resultados se observan el la Tabla N 2. Se observa que ambos indicadores tienen valores más altos en el Linfoma Anaplásico que sobre los otros dos. Además el Linfoma Inmunoblástico tiene un índice mitótico y una expresión del Ki-67 más alta comparada con el Linfoma Centroblástico. Las diferencias sin embargo no son estadísticamente significativas. TABLA N 2: Indicadores de proliferación celular en 71 casos de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B, primario de ganglio linfático. HERM (1997 2000) Centroblástico Inmunoblástico Anaplásico P Índice Mitótico (x10 CGA) 35.2 42.3 45.1 0.14 Porcentaje de expresión del Ki-67 81.6 % 93.8 % 96.5 % 0.21

CARACTERÍSTICAS AL TRATAMIENTO: De los 71 pacientes sólo 53 (80%) recibieron un tratamiento quimioterápico completo basado en CHOP acompañado o no de radioterapia de consolidación. Los 18 pacientes que no recibieron un tratamiento se debió a que voluntariamente se negaron a recibirlo o que fallecieron a las pocas semanas de haberlo iniciado. Cincuenta por ciento o más de los pacientes con Linfoma Centroblástico y Linfoma Anaplásico alcanzaron una remisión completa a diferencia del Linfoma Inmunoblástico en el que la remisión completa sólo se consiguió en la tercera parte de pacientes. En estos pacientes que alcanzaron la remisión, las dos terceras partes en los tres grupos sufrieron una recaída de la neoplasia. (Tabla N 3) TABLA N 3: Características al tratamiento con quimioterapia de los pacientes con diagnóstico de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B, primario de ganglio linfático. HERM (1997 2000) Centroblástico Inmunoblástico Anaplásico p Al inicio 53 12 6 Quimioterapia 42 (79%) 9 (75%) 6 (100%) Remisión Completa 24/42 (57%) 3/9 (33%) 3/6 (50%) 0.15 Tasa de Recaída 16/24 (66%) 2/3 (66%) 2/3 (66%) 1.00

SOBREVIDA: Las curvas de sobrevida (Gráfico N 3 al Gráfico N 6) muestran que comparado con el Linfoma Centroblástico, el Linfoma Anaplásico tiene un pronóstico inferior y peor aún el Linfoma Inmunoblástico (Gráfico N 3), con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.007). GRAFICO N 3: Sobrevida global de 71 pacientes con Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B. p = 0.0068 1.2 1.0.8.6 Subtipo de Linfoma Anaplásico.4 Inmunoblástico.2 Centroblástico 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Sobrevida (meses) N de pacientes en riesgo por año 1 2 3 Centroblástico (n = 53) 30 14 8 Anaplásico (n = 6) 3 2 1 Inmunoblástico (n = 12) 3 1 0 Esta diferencia se mantiene igual cuando se comparan sólo los pacientes que recibieron un tratamiento quimioterápico completo basándose en CHOP (Gráfico N 4), con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.002). Cuando la sobrevida es analizada entre sólo dos subtipos de linfoma se observa que la diferencia es estadísticamente significativa entre el Linfoma Centroblástico y el Linfoma Inmunoblástico tanto en la totalidad de pacientes (p < 0.002), como cuando

se analizan sólo a los pacientes que recibieron un tratamiento quimioterápico completo (p = 0.0003). Esto se demuestra en los Gráficos N 5 y N 6 respectivamente. Cuando se comparan sólo los Linfomas Inmunoblástico y Anaplásico se observa que la sobrevida es siempre más desfavorable para el Linfoma Inmunoblástico tanto al analizar la totalidad de pacientes, como aquellos que tenían un tratamiento quimioterápico completo. Sin embargo las diferencias no son estadísticamente significativas. Cuando se comparan por separado los subgrupos morfológicos del Linfoma Centroblástico, se demostró que el pronóstico del Linfoma Monomórfico, cuando es comparado con el Polimórfico, es inferior y peor aún el Linfoma Multilobulado. Sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Gráfico N 7).

GRAFICO N 4: Sobrevida global de 57 pacientes con Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B que recibieron tratamiento quimioterápico completo basado en CHOP con o sin radioterapia complementaria. p = 0.0019 1.2 1.0.8.6 Subtipo de Linfoma Anaplásico.4 Inmunoblástico.2 Centroblástico 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Sobrevida (meses) N de pacientes en riesgo por año 1 2 3 Centroblástico (n = 42) 30 14 8 Anaplásico (n = 6) 2 1 1 Inmunoblástico (n = 9) 3 1 0

GRAFICO N 5: Sobrevida global de 65 pacientes con Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B subtipos Centroblástico (n = 53) e Inmunoblástico (n = 12). p = 0.0015 1.2 1.0.8.6.4 Subtipo de Linfoma Inmunoblástico.2 Centroblástico 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Sobrevida (meses)

GRAFICO N 6: Sobrevida global de 51 pacientes con Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B subtipos Centroblástico (n = 42) e Inmunoblástico (n = 9), que recibieron tratamiento quimioterápico completo basado en CHOP con o sin radioterapia complementaria. p = 0.0003 1.2 1.0.8.6.4 Subtipo de Linfoma Inmunoblástico.2 Centroblástico 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Sobrevida (meses)

GRAFICO N 7: Sobrevida global de 53 pacientes con Linfoma Centroblástico. p = 0.093 1.2 1.0.8.6 Subtipo de Linfoma Multilobulado.4 Polimórfico.2 Monomórfico 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Sobrevida (meses) N de pacientes en riesgo por año 1 2 3 Polimórfico (n = 29) 18 10 5 Monomórfico (n = 15) 9 3 2 Multilobulado (n = 9) 2 1 1

DISCUSIÓN Han transcurrido 36 años desde que Rappaport propusiera una clasificación para los Linfomas No Hodgkin y muchas cosas han cambiado desde ese entonces. Una de las principales tareas que se busca en la Medicina y especialmente en la Patología Neoplásica, es la de identificar enfermedades que si bien tienen y comparten características comunes, presentan suficientes rasgos que las permite diferenciarlas, y es esta metodología la que se sigue para realizar las clasificaciones. En ocasiones las clasificaciones de enfermedades han tenido consecuencias graves y pobres resultados. Uno de los ejemplos más claros fue el uso de la Working Formulation (1982) para clasificar los Linfomas No Hodgkin. El hecho de clasificar estas neoplasias de acuerdo a los pronósticos y a la respuesta terapéutica dejando muy de lado las características citohistológicas de estas neoplasias, debe haber sido uno de los golpes más duros que haya recibido la Patología Quirúrgica y la Medicina en general. Afortunadamente la confusión sólo duró 12 años, ya que con los avances en inmunohistoquímica y patología molecular, se logró desarrollar en 1994 la Clasificación de la REAL para los Linfomas, que con sus posteriores modificaciones y correcciones, no sólo constituye la mejor aproximación que se le puede dar a este grupo tan heterogéneo de neoplasias malignas, sino que sirvió de base para que la Organización Mundial de la Salud realizara la clasificación de los Linfomas que en la actualidad rige de manera internacional. Cabe resaltar que la clasificación de la REAL/OMS es en gran parte una reproducción de la clasificación de Kiel para los Linfomas No Hodgkin, la cual fue propuesta por Karl Lennert y colaboradores en Alemania en 1974 y modificada y actualizada en 1992. Sin embargo no todo está dicho con respecto a los Linfomas, en especial lo concerniente a los Linfomas No Hodgkin. Constantemente están apareciendo y se describen entidades que buscan entrar en la Clasificación de la REAL/OMS como son

los casos del Linfoma Pleomórfico Primario del Sistema Nervioso Central en pacientes no inmunosuprimidos 12 o el Linfoma Cutáneo de células T varioliforme 13, que son dos ejemplos que por presentar características clínicas, citohistológicas, inmunofenotípicas, genéticas e incluso etiológicas, pueden y merecen ser consideradas como linfomas individuales. Dentro de la Clasificación de la REAL/OMS uno de los principales y más variados grupos lo constituye el Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B. Generalmente este grupo de Linfomas tiene un tratamiento quimioterápico estándar al que se le puede sumar o no un tratamiento quimioterápico. Sin embargo, los resultados de los pacientes afectados por este linfoma es muy variado. Algunos consiguen rápidamente una remisión completa de la enfermedad que quedan libre de neoplasia por varios años, mientras que en otros, el curso es muy agresivo y los pacientes fallecen al poco tiempo de haber hecho el diagnóstico. Se ha de resaltar que este grupo de Linfomas presenta variantes morfológicas como son el Linfomas Centroblástico, el Linfoma Inmunoblástico y el Anaplásico de estirpe B. Han habido muchos trabajos de investigación tratando de determinar si es que alguno de estos subtipos histológicos tiene un pronóstico diferente al resto o si es que no existe diferencia alguna. Lo que algunos investigadores han podido demostrar es que el Linfoma Inmunoblástico tiene un pronóstico más pobre comparado con los otros dos subtipos. Sin embargo, hay otros trabajos que no han podido demostrar esta diferencia. En 1997 en el Estado de Virginia, Estados Unidos, se reunió el Comité de Consulta Clínica, grupo internacional de hematólogos y oncólogos especialistas en Linfomas, para evaluar múltiples aspectos y controversias que existían en la Clasificación de la REAL/OMS. Entre los temas que se trataron fue justamente la implicancia de las variantes histológicas en los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B. El consenso al que se llegó en este punto fue que no existían indicios que un subtipo histológico tenga un pronóstico de vida diferente al resto, por lo que

se acordó que era suficiente hacer el diagnóstico de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B y que quedaba a decisión del patólogo consignar el subtipo histológico, pero que ello no era imprescindible 14. Cuando se comparan los trabajos que muestran estos resultados disímiles, llama la atención que la mayoría de trabajos que encontraron una diferencia en el pronóstico del Linfoma Inmunoblástico con respecto al Linfoma Centroblástico y Anaplásico fueron realizados por investigadores europeos, principalmente alemanes, los cuales han venido trabajando con la clasificación de Kiel por varios años. Una posible causa que explique estas diferencias puede ser la habilidad para reconocer al microscopio, y solo basándose en cortes de Hematoxilina Eosina y/o Giemsa, estos subtipos histológicos. Es probable que los europeos tengan mayor facilidad para distinguirlos ya que tienen más tiempo usando la clasificación de Kiel. Los resultados que hemos encontrado en este trabajo apoyan de manera evidente el comportamiento más agresivo del Linfoma Inmunoblástico en comparación con el Linfoma Centroblástico y el Linfoma Anaplásico. Los pacientes con este subtipo de Linfoma, que sólo corresponde al 17% de los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B, presentan un estadío clínico más avanzado en comparación con los otros dos subtipos, lo que se correlaciona con el aumento de los niveles del Lactato Deshidrogenasa en suero en el 90% de los pacientes afectados por esta neoplasia. De la misma manera es más probable que un paciente con el diagnóstico de Linfoma Inmunoblástico tenga dos ó más sitios extranodales comprometidos y que presenten un bajo nivel de estatus performance al momento que ingresan al hospital. Todo esto se resume al agruparlos en los grupos de riesgo en donde queda demostrado que el 60% de los pacientes con el Linfoma Inmunoblástico tienen un riesgo de intermedio a alto, comparado con el 41% de los pacientes con Linfoma Centroblástico y ningún paciente con el Linfoma Anaplásico.

La agresividad del Linfoma Inmunoblástico no sólo queda expresada en las características clínicas, sino también en la mayor resistencia al tratamiento quimioterápico, ya que sólo el 33% pacientes con el diagnóstico de Linfoma Inmunoblástico lograron una remisión completa de la enfermedad después de una terapia estándar de primera línea, comparado con el 57% de los pacientes con el diagnóstico de Linfoma Centroblástico y el 50% de los pacientes con el diagnóstico de Linfoma Anaplásico. Sin embargo es en la sobrevida global de estos pacientes en donde los resultados son más impactantes. Tal como se muestra en los Gráficos 3 y 4 es el Linfoma Inmunoblástico el que tiene una peor sobrevida ya sea si se comparan a la totalidad de pacientes o sólo a aquellos que recibieron una quimioterapia completa. Se puede observar, tomando a la totalidad de pacientes, que la sobrevida a los 3 años es del 5% para el Linfoma Inmunoblástico, lo que mucho menor al 35% del Linfoma Anaplásico y el 44% del Linfoma Centroblástico para el mismo periodo de tiempo. Si sólo se consideran a aquellos pacientes que recibieron una quimioterapia completa, la sobrevida también es desfavorable para el Linfoma Inmunoblástico con el 8%, comparado con el 35% del Linfoma Anaplásico y el 55% para el Linfoma Centroblástico para el periodo de 3 años. En vista de los pocos casos de Linfoma Anaplásico, hemos realizado los Gráficos 5 y 6 en donde sólo se incluyen a los pacientes con diagnóstico de Linfoma Centroblástico y Linfoma Inmunoblástico. La diferencia entre ambos grupos es evidente. En los últimos meses se han publicado trabajos que demuestran que usando técnicas de Biología molecular, como es el uso del DNA microarray, existen subtipos de Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B basándose en la expresión de ciertas moléculas. 15, 16 Dichos estudios emplean técnicas sumamente caras que están fuera del alcance para nuestra realidad. Es por ello que es importante identificar variables

que sean de fácil accesibilidad y reproducibilidad, como es el caso de las variantes morfológicas de los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B, y que además permitan distinguir grupos de pacientes con pronósticos de vida diferentes.

CONCLUSIONES 1. El linfoma Inmunoblástico, subtipo histológico del Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B, tiene una presentación clínica más agresiva al momento del diagnóstico. 2. La sobrevida de los pacientes con diagnóstico de Linfoma Inmunoblástico es menor, comparada con la sobrevida de los pacientes con diagnóstico de Linfoma Centroblástico y Linfomas Anaplásico. 3. Es imprescindible diferenciar un Linfoma Difuso de Células Grandes de estirpe B en Centroblástico o Inmunoblástico ya que esto constituye un factor de riesgo pronóstico significativo. 4. Es importante conocer las variantes morfológicas de los Linfomas Difusos de Células Grandes de estirpe B: Linfoma Centroblástico con sus subtipos Monomórfico, Polimórfico y Multilobulado, el Linfoma Inmunoblástico y el Linfoma Anaplásico, ya que permiten no sólo realizar un diagnóstico positivo de la neoplasia, sino que amplia la lista de diagnósticos diferenciales a plantear ante un cuadro microscópico en particular.

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