EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN EN AMERICA LATINA*

EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN EN AMERICA LATINA* JOÁO YüNES ** Centro de Estudios de Dinámic de l Poblción (CEDIP) EL CRECIMIENTO de l poblción en el mundo ctul es sin dud uno de los tems de myor debte, y existe grn controversi cerc de ls consecuencis de este crecimiento. Cundo se discuten decisiones importntes que involucrn polítics de poblción, tnto en píses desrrolldos como de escso desrrollo reltivo, es necesrio poner empeño en estudios, nálisis e investigciones científics, que eviten los prejuicios y los rrebtos emocionles que con tnt frecuenci se imponen en tles controversis. Ls tesis prontlists y controlists se oponen un l otr sin considerr otros fctores tles como l densidd demográfic, los recursos nturles, tendencis de l ts de ntlidd, el proceso de urbnizción, esto es, los fctores demográficos, económicos, sociles y culturles que determinn l convenienci de decisiones polítics concrets, ls que su vez constituyen un de ls más guds controversis de nuestr époc [19]. I. POLÍTICAS DE POBLACIÓN Ptrocindos con yud oficil de sus propios gobiernos, o de orgnismos privdos, en 1969 existín progrms de plneción fmilir en 16 píses de Améric Ltin distribuidos como sigue: Sudméric: Colombi, Ecudor y Guyn. Centroméric: Cost Ric, El Slvdor, Guteml, Hondurs, Nicrgu y Pnmá. Cribe: Brbdos, Cub, Hití, Jmic, Repúblic Dominicn y Trinidd-Tobgo. * L versión en inglés de este trbjo se presentó en un reunión previ del XIV Congreso Interncionl de Peditrí, celebrdo en Buenos Aires, en octubre de 1974 por invitción de l Asocición Interncionl de Peditrí (AIP). L trducción es de Roberto Hm Chnde. ** Este trbjo se relizó durnte l estnci del utor en el CEDIP (C. P. 8099, So Pulo, Brsil) y en el Deprtmento de Peditrí de l Universidd de So Pulo. 218

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 219 En seis píses ltinomericnos hy centros de plneción fmilir dministrdos por l inicitiv privd, lgunos con yud gubernmentl importnte l grdo de permitirles utilizr edificios pertenecientes l Universidd o l Estdo: Argentin, Brsil, Prguy, Venezuel, Uruguy y México. En otros dos píses, Perú y Bolivi, l plneción fmilir no recibe yud oficil y sus ctividdes son limitds. En lgunos píses l polític del gobierno está en contr de l plneción fmilir, unque de mner prdójic existen cciones bien des- Pís Cudro 1 AMÉRICA LATINA: POLÍTICA DEL GOBIERNO SOBRE EL CRECIMIENTO * DE LA POBLACIÓN Y ACTIVIDADES DE PLANEACIÓN FAMILIAR, 1972 PobloióftS 1971 Politic. del gobierno-' Año es que iniciron progrms Brbdos 0.26 A 1967 Bolivi 5.1 B 1963 Brsil 98.0 C Chile 10,0 B 1965 Colombi 23.0 A 1970 Cost Rio 1.8 B 1963 Cob 8.5 B 19602 Repfibllo Dominion 4.5 A 1968 Ecudor 6.3 B 1968 El Slvdor 3.6 B 1963 Guteml 5.4 B 1969 Hití 5.0 B 1971 Hondurs 2.7 B 1966 Jámlos 2.1 A 1966 Klxioo 51.0 c Nicrgu 2.0 B 1967 Pnmá 1.5 B 1969 Por 14.0 c Puerto Rico 2.9 A 1970 Trinidd-Tobgo 1.0 A 1970 Venezuel 10.8 B 1968 Fuente: Popultion Council, "Reportes sobre poblción: Plneción fmilir", Núm. 2, 4? edición, septiembre de 1972. Millones de hbitntes. b A: Polític oficil pr reducir l ts de crecimiento de l poblción. Los píses en est ctegorí uspicin progrms de plnificción fmilir tnto pr hbilitr dich polític como por rzones de slud y de derechos humnos; B: Apoyo oficil ctividdes de plneción fmilir por rzones no demográfics. Los píses en est ctegorí poyn progrms de plnificción fmilir por rzones de slud o de derechos humnos, pero culquier efecto ntintlist es un subproducto, no un objetivo; C: Ctegorí residul. Los píses de este grupo ni tienen un polític pr reducir l ts de crecimiento de l poblción, ni uspicin progrms de plneción fmilir por ningun rzón, se o no demográfic. Por lo tnto, l list incluye píses que son neutrles en cunto su ts de, crecimiento de l poblción como los prontlists, pero l distinción entre "neutrl" y "prontlist" es de crácter conjeturl y no grntiz un clsificción en ctegorís seprds. c A principios de los ños sesents.

220 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX:2, 1975 rrollds que involucrn plneción fmilir. Hy tres píses en tl situción: Brsil, Uruguy y Argentin. Como se observ en el cudro 1, en 1971 se dio yud oficil en 18 píses, y en seis de éstos el gobierno se pronunció por un polític de reducción del crecimiento de l poblción. En los restntes 1.2 se dio yud oficil ludiendo rzones distints ls demográfics. Pr ese ño l poblción estimd pr Améric Ltin er de 265 millones de hbitntes, de los cules 96 millones se veín fectdos por l polític oficil o yud gubernmentl. El celerdo crecimiento demográfico de los píses ltinomericnos (que implic un grn reducción de l mortlidd más que de l ts de mortlidd, l cul ún permnece niveles generles muy ltos) h suscitdo un fuerte controversi, especilmente en lo que se refiere sus conveniencis económics. Un grupo de economists sostiene que un polític tendiente reducir el crecimiento de l poblción tendrí un efecto benéfico en el desrrollo económico y socil de l myorí de los píses ltinomericnos [17]. Un economist brsileño [3] h declrdo simismo que el rápido crecimiento de l poblción es un de ls rzones por ls cules Brsil se enfrent enormes problems de desempleo, educción y desrrollo económico. Aunque podemos decir que l ts de ntlidd no h descendido sensiblemente en los píses que hn doptdo como polític el control de l poblción. No se relcion el descenso de l fertilidd con el desrrollo socil y económico, tl y como lo hemos observdo en los píses desrrolldos después de su revolución industril? Es l celerd "explosión demográfic" un verdder cus del subdesrrollo? Es est "explosión demográfic" un enfermedd que requiere un trtmiento médico de urgenci, o es un crisis socil que requiere de medids de distint nturlez y punto de vist? El problem demográfico es distinto pr cd pís, y ls generlizciones que es costumbre hcer no necesrimente se dptn l cso brsileño, ni l myorí de ls demás nciones. Respecto l importnte y controvertid cuestión de ls relciones entre tmño de l poblción, ts de crecimiento y desrrollo económico, se deben estudir en cd cso prticulr ls condiciones reles de ls relciones entre recursos nturles y poblción, y l cpcidd del proceso de desrrollo pr bsorber trbjdores en cd sistem económico. Ls relciones entre desrrollo económico y poblción, l igul que los motivos económicos, sociles y culturles que tienden condicionr diferentes tss de fertilidd son de nturlez muy complej y merecen estudios dicionles. Lo que no podemos ceptr sin inquietud, es l mner en que muchos utores neomlthusinos reducen el desrrollo económico l crecimiento del ingreso per cpit, y tribuir l reprto del producto ncionl entre más gente, medid que ncen nuevos individuos, l cus del trso socil y del estncmiento económico.

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 221 De cuerdo con Pulo Singer, economist y demógrfo brsileño, el tmño, l estructur y el crecimiento de l poblción tienen un efecto doble en el funcionmiento de un economí: son los principles determinntes de l ofert de mno de obr, y l mismo tiempo, influyen grndemente en el consumo. Por lo tnto, los efectos de l dinámic de l poblción se dejn sentir simultánemente tnto del ldo de l ofert como de l demnd de bienes y servicios. Sin lugr duds l poblción y su nivel de ingreso son los principles determinntes del tmño del mercdo; desde el punto de vist de ls economís de escl, l poblción es el fctor más importnte, unque l proposición de que el crecimiento demográfico crecient el mercdo no puede ser totlmente generlizdo, no obstnte sigue siendo ciert pr l myorí de los píses cpces de desrrollr su economí. Un myor poblción signific un myor mercdo, y en consecuenci un myor nivel de industrilizción. Al contrrio de l integrción económic, el crecimiento de l poblción no depende de trtdos firmdos con otros píses, debido lo cul represent un "solución" más fácil de lcnzr pr problem tn vitl. Por ello se concluye que, excepto pr lguns nciones de grn poblción, el crecimiento demográfico es un fctor positivo; l medición del efecto del crecimiento poblcionl en el desrrollo debe hcerse bjo ls condiciones especiles en ls que se encuentr cd pís. Ángel Fucrccio [7], economist del Centro Ltinomericno de Demogrfí, en un rtículo present un nálisis de l tesis ntintlist que utilizn como rgumentos el horro y l inversión, y demuestr que es básicmente un problem ideológico, de modo que result un producto de reflexiones que no expresn l relidd de Améric Ltin. Un de sus conclusiones principles es l de que el control de ncimientos se dirige hci los pobres (y que los ricos lo hcen voluntrimente) y no tienen efectos económicos y que se ejerce y dministr por ls clses lts. Existe entonces un contrdicción entre l ide de controlr l ntlidd y un economí sólid debido que el control se dirige individuos sin poder económico, y l posibilidd de que lo obtengn es ún remot. En el cudro 2 se present el ingreso nul per cpit en Améric Ltin, comprdo en el de lgunos píses desrrolldos. En Chile [13], los sindictos de trbjdores se pronunciron en fvor de l plneción fmilir siempre y cundo se trtr de un sunto de fmili, ceptndo l plneción fmilir y rechzndo el control de ntlidd como solución del subdesrrollo de Ltinoméric. El congreso de escuels de slud públic en Améric Ltin sobre slud y poblción (1970) [9], estbleció, entre un de sus principles conclusiones, que incorporr ctividdes de plneción fmilir dentro del sector slud implic, un cundo el objetivo no fuer el control del crecimiento de l poblción y unque no esté totlmente demostrdo, que ésts pueden tener lgún efecto restrictivo sobre l fecundidd. Hubo cuerdo generl pr ceptr l existenci de otros fctores en el sector

222 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX:2, 1975 Cudro 2 INGRESO per cpit ANUAL DE PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA Y ALGUNOS PAÍSES DESARROLLADOS Ingreso per cpitl Amério Ltin Algnos píses desrrolldos menos de 100 1 0 100-299 8 0 300-499 5 0 500-749 3 0 750-999 2 1 1 000-1 499 0 1 1 500 - i 999 1 4 2 000 - o más 0 6 no disponible 1 Totl 21 12 Fuente: Popultion Council, "Informe sobre poblción: Plnificción fmilir", Núm. 2, 4 edición, septiembre de 1972. En dólres (de 1968 o 1969). slud como de myor influenci. Por otr prte, l sol reducción de ncimientos no cmbirá el estdo de l slud y el desrrollo. Cundo los píses formuln sus polítics de poblción ésts deben ser coherentes con su polític de slud y el desrrollo deberá bsrse en ésts. El sector slud debe promover l clrificción de ls interrelciones entre slud, desrrollo económico y socil y l dinámic de l poblción, y medir ests relciones tnto como se posible de modo de incorporr estos nuevos conocimientos dentro de su plnificción. Cundo se piens de mner específic en Brsil, pís con un grn áre geográfic, un grn contingente de poblción y enormes recursos nturles, no pensmos que un nción con semejntes crcterístics necesite de un polític de control poblcionl pr resolver sus problems de subdesrrollo, sino más bien que los cmbios estructurles y políticos conducirín un rmonioso desrrollo socil y económico. Sin embrgo, esto no impide l existenci de plneción fmilir pr los individuos y sus fmilis, trvés de centros de tención infntil y mternl, de modo de ofrecer sistenci médic globl e integrl. Es de l sol competenci de cd nción sobern decidir sobre su propi polític sin l imposición de orgnismo interncionl lguno. - II. ASPECTOS DEMOGRÁFICOS EN LATINOAMÉRICA L situción y evolución demográfic de Améric Ltin h sido objeto de creciente preocupción en los últimos ños, y que es un de ls zons de más rápido crecimiento en el mundo. Ls principles cifrs demográfics de Ltinoméric y su comprción con ls mundiles se presentn en el cudro 3,

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 223 Cudro 3 TENDENCIAS DE LA POBLACIÓN Y ESTADÍSTICAS VITALES DEL MUNDO Y DE AMÉRICA LATINA Concepto Poblción (millones) 1950 1960 1970 1971 (estimd) 1980 (proyectd) Incremento, 1950-1930 (v ) Tss nules por cd 1 000 Período 1965-1970 Ncimientos Muertes Incremento ntul Período 1970-1975 (proyectds) Ncimientos Muertes Incremento nturl V hbitntes Espernz de vid l ncer, mbos sexoi 1965-1970 1970-1975 sv Mundil 2 486 2 982 3 632 3 706 4 457 79 33.8 14.0 19.8 33.2 12.8 20.4 53.1 55.5 Améric Ltin 162 213 203 291 373 130 38.4 10.0 28.4 37.6 8.9 28.7 60.2 62.5 Fuente: Popultion Council, "Reportes sobre poblción: Plnificción fmilir" Núm. 2, 4? edición, septiembre de 1972. Ncimientos menos defunciones. b En ños. L poblción de los 20 píses que componen Améric Ltin, represent lrededor del 8% de l poblción mundil, distribuid en 19 976 040 km 2, con un densidd medi de 13.8 hbitntes por kilómetro cudrdo. Medinte un clsificción territoril de cd pís, ls Nciones Unids presentn l situción ltinomericn por grndes áres (vése el cudro 4). Los vlores extremos de densidd de poblción en Améric Ltin corresponden por un ldo Hití con 188.4 hbitntes por kilómetro y por el otro Bolivi con 4.2. Centroméric tiene un densidd promedio de 34.8 con El Slvdor como el pís más densmente pobldo de l región, 164.4 hbitntes por kilómetro. Se puede estblecer otr clsificción territoril, como l que prece en el cudro 5, y en l que se utiliz el tmño de l poblción de los píses más importntes. De cuerdo con tl criterio, Brsil y México tienen más del 50% de l poblción ltinomericn; y este último ocuprí el octvo lugr en el mundo en cunto poblción y el quinto en superficie. Como puede verse en el cudro 5, existe poc vribilidd en ls densiddes de distints áres, con l excepción de Centroméric y México.

224 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 AMÉRICA LATINA: Cudro 4 POBLACIÓN, TERRITORIO Y DENSIDAD POR GRANDES REGIONES, 1970 Región Poblción^ Superficie^ Densidd^ Améric Ltin México, Pnmo y Áre del Cribe Amério del Sr Améric del Sr Améric Centrl^ rtropioljl^ (Templd)* 5 ' 274 935 67 146 17 918 150 431 39 440 19 976 040 2 474 645 190 716 13 198 578 4 112 101 13.8 27.1 94.0 11.4 9.6 Miles de hbitntes. b Kilómetros cudrdos. c Hbitntes por kilómetro de superficie. d Améric Centrl: Cost Ric, El Slvdor, Guteml, Hondurs y Nicrgu. e Cub, Hití y Repúblic Dominicn. f Bolivi, Brsil, Colombi, Ecudor, Perú y Venezuel. s Argentin, Chile, Prguy y Uruguy. Cudro 5 AMÉRICA LATINA: POBLACIÓN, TERRITORIO Y DENSIDAD EN LOS PRINCIPALES PAÍSES Y GRUPOS DE PAÍSES, 1970 Pís 0 región Poblción^ Sperficie^ Densidd^ Améric Ltin 274 935 19 976 040 13.8 Brsil 93 244 8 511 965 11.0 Mexioo 50 718 1 967 183 25.8 Améric Centrl 15 022 431 812 34.8 Crpo Andino d 66 967 5 428 380 12.3 Otros píses e 48 984 3 636 700 13.5 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Slud y poblción", Publicción Científic, Núm. 232, p. 44, 1971. Miles de hbitntes. b Kilómetros cudrdos. c Hbitntes por kilómetro de superficie. d Bolivi, Colombi, Chile, Ecudor, Perú y Venezuel. e Argentin, Cub, Hití, Pnmá, Prguy, Repúblic Dominicn y Uruguy. De cuerdo con cálculos recientes, l poblción ltinomericn se incrementó en 36 702 000 hbitntes en el quinquenio 1965-1970, lo que represent un umento del 15.4% de l poblción estimd en 1965, esto es, un crecimiento medio nul de 2.91%, mientrs que entre 1960 y 1965 el crecimiento fue de 2.86% nul. L ts medi de crecimiento observd en esos cinco ños es l más lt jmás vist en l histori demográfic. En Ltinoméric, y pr mbos grupos menciondos, el crecimiento de 1965 1970 se present en el cudro 6. El nivel de l ts de crecimiento en Ltinoméric como un todo es cercn l de Áfric (2.6%), seguids de l de Asi (2.3%), Oceni (1.9%) y Europ (0.8%). De cuerdo con tl ritmo de crecimiento,

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 225 Cudro 6 AMÉRICA LATINA: CRECIMIENTO DE POBLACIÓN POR REGIONES, 1965-1970 Región Pobloió: Crecimiento respecto bsoluto hbitntes 1955-1970 7 Ts, de crecimiento nul Fumerò de Poblción-' ños neces 1970 rios pr" duplicrse Améric Ltin 238 233 36 702 15.4 2.91 274 935 23.8 Primer clsificción México, Pnmá y, Améric Centrl ' Améric Centrl ' 56 724 10 422 18.4 3.41 67 146 20.2 Áre del Cribe 15 857 2 061 13.0 2.47 17 918 28.1 Améric del Sur (tropicl) oj I29 640 20 791 16.0 3.02 150 431 23.0 Améric del Sur (templd) d 36 012 3 428 9.5 1.84 39 440 37.7 Secund clsificción Brsil 80 953 12 291 15.2 2.87 93 244 24.2 México 42 696 8 022 13,8 З.50 50 718 19.8 Améric Centrl 12 831 2 191 17.1 3.20 15 022 4.7 Grupo Andino 57 395 9 572 16.7 3.13 66 967 22.2 Otros píses 44 358 4 626 10.4 2.00 48 984 34.7 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Slud y poblción", Científic, Núm. 232, 1971, p. 46. Miles de hbitntes. b Vése l not d del cudro 4. c Vése l not del cudro 4. d Vése l not g del cudro 4. Publicción Ltinoméric necesit menos de 24 ños pr duplicr su poblción, mientrs que comienzos de siglo requerí de 40 ños. Si se mntuvier el mismo ritmo de crecimiento como el observdo entre 1965 y 1970, l poblción de Améric Ltin prácticmente igulrá en 1985 l esperd pr Europ (exceptundo el Reino Unido y Escndinvi): 422 520 000 hbitntes contr 425 448 000 en Europ. Miró clsificó los 20 píses ltinomericnos en cutro grupos de cuerdo con su comportmiento demográfico, socido con otros índices socioeconómicos tles como urbnizción, nivel de nlfbetismo, proporción de hombres trbjndo en ctividdes primris, e ingreso per cpit: Grupo I: Argentin y Uruguy, que representn el 10% de l poblción totl de l zon. Estos píses registrron tss de fecundidd y mortlidd reducids, l mismo tiempo que un bj ts de crecimiento nturl. Tmbién son los dos píses con ls menores proporciones de hbitntes menores de 15 ños, de nlfbets, de hombres dedicdos ls ctividdes primris, y con los más ltos porcientos de urbnizción e ingreso per cpit. Grupo II: Cub y Chile, con 7% de l poblción totl. L mortlidd h descendido significtivmente y h comenzdo un ligero descenso en l fertilidd. El crecimiento de l poblción puede considerrse moderdo y, después del Grupo I, registrn ls menores proporciones de

226 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX:2, 1975 menores de 15 ños, de nlfbets, y de gentes dedicds ls ctividdes primris sí como los más ltos grdos de urbnizción e ingreso per cpit. Grupo III: En este grupo se incluyen Bolivi y Hití, los cules tienen un moderd ts de crecimiento (lrededor de 2.5%) debido un lt ts de fecundidd combind con un mortlidd que muestr pocs señles de disminución. Estos píses cuentn con el 4% de l poblción totl, y registrn los índices de nlfbetismo más ltos, de gente en ctividdes primris, y l más bj urbnizción e ingreso per cpit de l región. Grupo IV: Este grupo está formdo por los otros 14 píses, con el 79% de l poblción totl. L mortlidd h tenido un fuerte descenso, llegndo niveles medinos o bjos, combinándose con un fecundidd reltivmente estble y lt, lo que conduce un lt ts de crecimiento l cul continú creciendo (lrededor del 3.0%, y en lgunos píses 3.5%). L poblción menor de 15 ños es del 42 l 47% del totl; el porciento de urbnizción no lleg 30%, con l excepción de Pnmá; el nlfbetismo es de un 62%; l gente dedicd ctividdes primris es más de 55% con l excepción de Venezuel; y el ingreso per cpit no lleg los 380 dólres nules, excepto pr México, Venezuel, y recientemente Brsil. L poblción ltinomericn tiene dos crcterístics comunes: un desigul distribución geográfic, y un proporción elevd de poblción joven, lo que hce que l fuerz de trbjo crezc rápidmente. Prdójicmente, Améric Ltin continú siendo un continente rurl, con poblción muy dispers en vsts áres. III. LA TASA DE NATALIDAD Y SU RELACIÓN CON PATRONES CULTURALES En Améric Ltin predomin l religión ctólic. Es entonces lógico preguntrse: tienen los píses ctólicos un ts de ntlidd myor? Un trbjo importnte publicdo por el Popultion Reference Bureu dice: "El subdesrrollo más que l iglesi ctólic es responsble de l elevd ts de ntlidd en Améric Ltin" [14]. Un error muy frecuente es suponer que ls tss de ntlidd elevds de lgunos píses ctólicos, en prticulr de los subdesrrolldos, obedecen l influenci de l iglesi ctólic, o l devoción de l gente hci sus práctics religioss. Ls estdístics demográfics muestrn, por otr prte, que existe un relción direct de ls lts tss de ntlidd con el subdesrrollo, en prticulr entre gente de bjo nivel eductivo. En otrs regiones tn ctólics como Améric Ltin, pero de píses desrrolldos, como Hungrí, tn profundmente ctólic, se muestrn tss de ntlidd reducids. Ls estdístics de Nciones Unids demuestrn que muchos píses

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 227 predominntemente ctólicos tienen ls más bjs tss de ntlidd jmás registrds. Asimismo, el ingreso per cpit en los píses ctólicos de Europ vrí entre 350 y 1 500 dólres, con un medi myor que l de l myorí de los píses no ctólicos de Áfric y Asi. De cuerdo con los demógrfos, el hecho de ser o no ctólico, no implic un ts de ntlidd distint, y que ést l determin el grdo de desrrollo económico lcnzdo por los píses. En los píses industrilizdos de occidente, l revolución industril condujo á un reducción grdul en l mortlidd junto con un incremento en el lfbetismo, y ests dos tendencis llevron un lent y espontáne bj en ls tss de ntlidd. Como regl generl, l tendenci decreciente de l ts de ntlidd prece sólo un generción después' de que se reduce l mortlidd, y por lo tnto l diferenci entre ncimientos y muertes no es lo suficientemente grnde como pr cusr un "explosión demográfic" tl y como se us est expresión hoy dí. L diferenci creciente entre ncimientos y muertes, l cus direct del rápido incremento de l poblción, puede observrse en píses ctólicos y no ctólicos, unque tmbién se d un tendenci en los últimos tiempos hci bjs tss de mortlidd y ntlidd tnto en píses ctólicos como en no ctólicos. Qué clse de repercusión tuvo l religión ctólic en Europ? Como un todo, los 11 píses ctólicos europeos tienen un ts de ntlidd de 18.1 ncidos vivos por millr de hbitntes, y en los otros 15 píses no ctólicos l medi es l mism. Así que en Europ no existe evidenci que indique que el ctolicismo ejerce lgun influenci en el incremento de l ts de ntlidd. En el mundo occidentl l trnsición históric de grndes pequeñs fmilis tuvo sus comienzos, de modo significtivo, en dos píses ctólicos: Frnci e Irlnd. Améric Ltin es un zon en donde el ctolicismo convive con lts tss de ntlidd. Como resultdo de l medicin modern y ls medids de slud públic, l mortlidd h descendido en unos cuntos decenios, y hor es pens un poco myor que en los Estdos Unidos u otros píses desrrolldos. Sin embrgo, en ningun otr región del plnet se present un ts "modern de mortlidd junto con un ts "trdicionl" de ntlidd. No hy dud que pr Améric Ltin, donde predomin l religión ctólic, existen rzones de importnci que conducen tribuir más los fctores económicos que ls doctrins religioss. L influenci de l iglesi en contr de los progrms de control de ntlidd es muy fuerte, unque cd vez es menor, pero con frecuenci se exger el grdo de control que ejerce sobre el comportmiento sexul dentro de ls fmilis. A trvés de investigciones hechs por el Centro Ltinomericno de Demogrfí (CELADE) de Nciones Unids, y l Universidd de Cornell, en seis ciuddes ltinomericns [14], se encontró un notble flt de influenci de l religión en el número de niños que ls

228 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 mujeres tienen, utilizndo como medid de religiosidd l frecuenci de l sistenci mis. Estos estudios demostrron que ls mujeres ctólics "devots" tienen un número medio menor de hijos que quells que son ctólics sólo "de nombre". Por otr prte, sí existe un lt relción entre nivel de educción y fecundidd. En lguns de ls ciuddes incluids en el estudio de CELADE, ls mujeres de bjo nivel eductivo tienen l menos un hijo más que quells de lto nivel educcionl, de mner independiente del grdo de convicción religios. Así, en lo que concierne l elevd ts de fecundidd, el nivel económico y culturl de Améric Ltin, ntes que ls creencis religioss, es lo que hce que se esté l mismo nivel que Áfric y Asi. Por último, ls evidencis demográfics no proporcionn fuerz lgun ls teorís de que l iglesi ejerce influenci en contr del control de l poblción. Se h visto que en Europ, donde ls tss de ntlidd son bjs, no existe diferenci entre píses ctólicos y no ctólicos. En Améric Ltin, donde ls tss de ntlidd son lts, l religión gurd menor importnci que el desrrollo, en especil en lo que respect lfbetismo e ingreso. IV. BOSQUEJO HISTÓRICO DE LA PLANEACIÓN FAMILIAR EN LA REGIÓN Hst 1965, prácticmente no existí plneción fmilir en est región. L myorí de los progrms comenzron como movimientos inicidos por ginecólogos y especilists en obstetrici y slud públic, como lterntivs del borto inducido, sobre el cul ls estdístics mostrbn que comenzb ser un problem serio de slud públic en l zon. Esto se debí l lto riesgo de mortlidd intern y l elevdo costo del trtmiento de complicciones. L Federción Interncionl de Plneción Fmilir (hemisferio occidentl) l ceptr estos hechos como básicos, umentó sus ctividdes en l región. L resultnte fue l fundción de sociciones ncionles de plneción fmilir en todos los píses del continente, con excepción de Bolivi y Hití. En el desrrollo de ests ctividdes prticipron vris orgnizciones privds tles como l AID, ls Fundciones Rockefeller y Ford, Pthfinder, Victor y el Consejo de Poblción. Pgron entrenmiento, equipo y nticonceptivos y finnciron l personl de ls clínics trvés de cuerdos con gobiernos y universiddes, y con los deprtmentos de obstetrici, ginecologí, higiene y medicin preventiv de ls escuels de medicin. Grcis estos esfuerzos se registró un incremento constnte en el número de clínics de plneción fmilir en Améric Ltin. En 1969 ern 882, el 65% de ells en hospitles de gobierno y en clínics de consult extern. Se estim que hor su número es; de lrededor de 1 000, con l myorí de ells en áres urbns.

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 229 Si se utiliz como indicdor el porciento de mujeres protegids en edd fértil, los píses donde l plneción fmilir está menos desrrolld son: Argentin, Bolivi, Brsil, Cub, Hití, México y Dominicn. Por otr prte, si se considerr como índice el consumo mensul de nticonceptivos orles vendidos en ls frmcis sin recet médic, el porciento de mujeres protegids serí myor. Sólo Chile y Colombi están mejor orgnizdos en su intento de logrr que los progrms de plneción fmilir brquen l totlidd del pís [4]. Cudro 7 AMÉRICA LATINA: USUARIOS DE SERVICIOS DE PLANEACIÓN FAMILIAR, POR MÉTODO Y AÑO DE LA ACEPTACIÓN, CON EL PROGRAMA DE PLANEACIÓN FAMILIAR O CON EL PROGRAMA DE PLANEACIÓN post prtum, 1967-1971 A NACIONAL Todos los TSJTT Contrceptivos Est^rili- Otros métodos orles zci6n métodos 1967 23.8 18.5 3.0 2.1 0.1 1968 25.8 19.0 4.0 2.5 0.3 1969 47.1 26.7 16.4 2.5 1.5 1970 59.6 29.3 25.9 1.6 2.9 1971 78.7 35.1 37.6 1.8 4.2 1966-1971 248.5 139.2 88,4 11.7 9.1 Fuente: Popultion Council, "Reportes sobre poblción: Plnificción fmilir" Núm. 2, 4? edición, septiembre de 1972. El número de usurios se expres en miles y se refiere sólo los progrms y se ncionles o interncionles (ls sums por subctegorís pueden no coincidir con el totl por efecto del redondeo de cifrs). Por su prte, en Brsil el movimiento en fvor de l plnificción fmilir h sido dirigido por el BENFAM (Sociedd civil de Bienestr Fmilir) funddo en noviembre de 1965. En sus siete ños de existenci, el número totl de fmilis sujets plneción fmilir fue de 81 hst finles de 1972 [1]. 1. Objetivos de los progrms Los objetivos de los progrms difieren de un pís otro unque tienen un elemento en común, ddo que en todos se estblecen propósitos de slud: reducción de problems de slud derivdos de l práctic del borto inducido, reducción de l mortlidd mternl y de l mortlidd infntil. Algunos píses, demás de los propósitos sobre slud, estblecen de mner explícit como objetivo disminuir l fecundidd tnto en términos de corto como de lrgo plzo, sí como contribuir l solución de los problems económicos y sociles. Los píses que especificn en sus progrms objetivos de slud en form exclusiv son: Brsil

230 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 Cudro 8 MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATA A POR EDAD DE LA MADRE AL NACIMIENTO DEL INFANTE EN SIETE PROYECTOS Edd de l mdre (ños) Argentin Provinci del Choo Brsil So Pulo Cndá Sherbrooke Chile Mortlidd neontl El Slvdor México Monterrey Estdo3 unidos Cliforni Totl 32.3 33.7 13.5 26.6 29.6 26.0 12.7 Menos de 20 53.4 52.3 16.4 31.7 40.7 33.1 17.2 20-24 28.3 32.1 12.6 24.2 26.2 23.9 11.7 25-29 26.6 28.7 12.9 23.2 23.7 20.7 11.3 30-34 31-9 34.3 16.1 29.9 27.6 27.2 12.7 35 y oás 27.1 37.2 12.8 30.2 34.5 34.1 14.0 Mortlidd infntil Totl 80.1 65.1 18.3 55.2 88.4 60.7 ' 17.5 Menos de 20 133.5 104.1 21.2 79.3 116.6 86.3 26.2 20-24 76.6 67.9 18.6 51.7 84.2 59.7 15.9 25-29 60.5 53.2 16.5 44.5 72.9 47.0 15.3 30-34 69.4 61.4 18.3 53.1 81.3 56.8 16.5 35 y ros 72.8 67.4 20.3 59.8 93.6 77.4 17.5 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Muertes por cd mil ncidos vivos. (recientemente), Colombi, Cost Ric, Cub, Chile, Ecudor, El Slvdor, Hití y Pnmá. Por otr prte, quellos que, prte de los objetivos de slud, especificn objetivos de crácter demográfico son: Brbdos, Guteml, Jmic, Repúblic Dominicn y Trinidd-Tobgo. 2. Desrrollo de los progrms A pesr del hecho de que en l myorí de los píses se logró motivr y despertr el interés de ls utoriddes gubernmentles cerc de l necesidd de inicir ctividdes de plneción fmilir, en quellos en los que más o menos se definieron mets preciss, ésts no se lcnzron. En lgunos csos esto se debió l hecho de que ls mets no estbn de cuerdo con los recursos disponibles, ni con l orgnizción relmente existente de servicios snitrios, en los que deberín funcionr los progrms de plneción fmilir. Por otr prte, lguns veces estbn fuer de ls posibiliddes reles, por ejemplo Chile cubrió el 60% de ls mets propuests, y El Slvdor únicmente el 2%. L myorí de los píses que creron progrms gubernmentles de plneción fmilir, con l excepción de Brbdos, Cost Ric y l Dominicn, desebn que funcionr conjuntmente con servicios de sistenci mterno-infntil. En l práctic est integrción ocurrió de modo

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 231 limitdo, y que estos servicios de cuiddos mterno-infntiles son insuficientes en todos los píses, y resultn incpces de servir como bse eficiente pr los progrms de plneción fmilir. Por otr prte, un grn número de mujeres en edd fértil, clientes potenciles de estos progrms, no utilizn los servicios de slud mterno-infntil, y por lo tnto quedn fuer de contcto con los progrms de plneción fmilir. Podemos mencionr que otro fctor que influye en el hecho de que los orgnismos que finncin los progrms, prefieren un orgnizción dministrtiv de plneción fmilir en form de ctividd verticl, y no horizontl, es decir, prefieren que se integre dentro de un progrm globl de slud. Todví se not en l myorí de los píses l presenci de los siguientes hechos: flt de coordinción de l dministrción técnic de los progrms, informción estdístic incomplet y poco confible, indecud orgnizción pr seguir los pcientes que bndonn el progrm, y tención poblción predominntemente urbn. Tods ests limitciones observds en relción con l plneción fmilir son tmbién válids pr los progrms generles de slud. El cudro 7 muestr lguns cifrs de usurios de servicios de plneción fmilir en Ltinoméric, y los métodos escogidos o empledos. V. RELACIONES OBSERVADAS ENTRE TAMAÑO DE LA FAMILIA Y MORTALIDAD INFANTIL 1. Mortlidd neontl e infntil por edd de l mdre Puffer y Serrno (1973) proporcionn dtos interesntes en su estudio "Ptrones de mortlidd en l Niñez". El Cudro 8 y ls gráfics 1 y 2 muestrn l mortlidd neontl e infntil en siete proyectos (cinco en Ltinoméric y dos en Norteméric) por edd de l mdre en cinco grupos de edd. En todos los cinco proyectos ltinomericnos, l ts de mortlidd más bj se d en los niños con mdres en el grupo de edd 25-29. Es más lt pr los niños de mdres jóvenes y pr quellos de mdres de 35 y más ños de edd. "De los dtos del estudio sobre Chile se desprende clrmente que cundo l ts de mortlidd infntil es bj, ls curvs de mortlidd neontl e infntil están más cercns entre sí, que cundo l mortlidd neontl observd en Chile, en mdres menores de los 20 ños (31.7 por cd 1000 ncidos vivos) fue mucho menor que l de So Pulo (52.3)'. Sin embrgo, los ptrones de mortlidd neontl en los vrios progrms son similres en generl, con menos diferencis que los observdos en mortlidd infntil" [15]. En Sherbrooke y Cliforni ls tss de mortlidd son mucho más bjs que en los cinco progrms ltinomericnos (debido principlmente l influenci de l diferenci de clses sociles). "En esos dos

232 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX:2, 1975 Gráfic 1 MORTALIDAD EN NEONATAL E INFANTIL POR EDAD DE LA MADRE CINCO PROYECTOS LATINOAMERICANOS PROYECTO DE EL SALVADOR PROVINCIA DEL CHACO PROYECTO DE CHILE EDADDE LAMADRE {ANOS ) Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. progrms, l mortlidd infntil que simismo más bj pr los productos de mdres de 25 29 ños de edd y más lt pr quellos de mdres más jóvenes. Ls cifrs son pequeñs en Sherbrooke, ls que posiblemente siguen l distribución usul de mortlidd neontl, l ts es menor en niños de mdres de 35 ños- de edd y más. L diferenci en estos moldes indic que l edd de l mdre l ncimiento del niño es un determinnte primordil de los niveles de mortlidd neontl e infntil. Los niños ncidos de mdres jóvenes (menores de 20 ños) y de mdres myores (35 ños y más) experimentbn l más lt mort- MORTALIDAD Gráfic 2 NEONATAL E INFANTIL POR EDAD DE LA MADRE EN LOS PROYECTOS DE SHERBROOKE Y CALIFORNIA SHEERBROOK PROYECTO DE CALIFORNIA -20 20-24 30-34 35+ 25-29 EDADDELAMADRE {AÑOS} -20 20-24 30-34 35+ Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd de l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. 25-29

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 233 lidd. Por lo tnto, es clr l necesidd de recolectr y nlizr dtos sobre el fctor edd de l mdre" [15]. 2. Muertes infntiles por orden de ncimiento El orden de ncimiento de los infntes muertos h sido estudido en l mism investigción menciond ntes [15]. L distribución de porcientos de muertes infntiles por orden del ncimiento se muestrn en Cudro 9 MUERTES INFANTILES 3 POR ORDEN DE NACIMIENTO EN 15 PROYECTOS proyecto Argentin íoüx Número 1 2 3 4 5 y más Provinol del Chco 1 410 341 253 162 142 491 21 fi b 1Ó0.0 24.6 18.2 11.7 10.2 35.3 Desoonooido Provinci de 3n Jun 1 900 439 357 265 175 606 58 100.0 23.8 19.4 14.4 9.5 32.9 Bolivi 2 790 603 392 236 211 488 860 100,0 31.2 20.3 12.2 10.9 25.3 Brsil Ice ci fe 2 773 317 322 273 228 1 174 459 f» 100.0 13.7 13.9 11.8 9.9 50.7 Hibeir o Pre to 959 178 148 107 101 310 115.«100.0 21.1 17.5 12.7 12.0 36.7 So Pulo 3 788 817 688 494 355 1 037 397 h 100.0 24.1 20.3 14.6 10.5 30.6 Cndá Sherbrooko 310 83 71 55 32 58 11 100.0 27.8 23.7 18.4 10,7 19.4 Chile 2 404 531 497 347 235 643 101 100.0 25.2 21.6 15.1 10.2 27.9 Colombi Cli 1 153 172 159 133 116 335 238 % 100.0 18.8 17.4 14.5 12.7 36.6 Crtgen 856 142 132 87 85 288 122 100.0 19.3 18.0 11.9 11.6 35.2 Medellín 924 121 110 95 78 365 155» 100.0 15.7 14.3 12.4 10.1 47.5 El Slvdor 2 742 586 490 377 282 925 82 o 100.0 22.0 18.4 14.2 10.6 34.8 Jmic Kingston-St. Andrew 1 589 332 290 205 182 519 61 k 100.0 21.7 19.0 13.4 11.9 34.0 Mrico ìionterrey 3 220 h ' 100.0 406 15.0 384 14.2 333 12.3 270 10.0 1 317 48.6 510 Sstdos Unidos Cliforni 784 241 100.0 31.5 211 27.6 136 17.8 35 11.1 92 12.0 19 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Por mil ncidos vivos. b Los porcientos se clculron sin tomr en cuent los csos de l últim column.

234 DEMOGRAFIA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 Gráfic 3 PROVINCIA DE SANTIAGO: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE NACIDOS VIVOS POR EDAD DE LA MADRE Recife p \ rovinci c hoco \ R 7 \ fe) 1 P d I ib. Prete E Vi royecto 1 Slvd il Crtgen ] p ro c hi de or i [ yecto le d I 1 1 i ì \ Monterrey Cli S EL Z ', Í > Pul 0 1 lì K s in t.? gston Andrev 1 M edellin 1 i fe c 1 s 1 r P 0 yecto de l tornio il p ro yecto B 0 tvi I vinci de 7 p ro 0 0 i Jur 1 \ s he erbroc k? 1234 5+ 1234 5+ 1234 5+ 1234 5+ 1234 5+ ORDEN DE NACIMIENTOS 2 d e Ì 1 Gráfic 4 MUERTES INFANTILES POR ORDEN DE NACIMIENTO EN 15 PROYECTOS % 1969 1964 "i 1 1 1 1-20 20-24 25-29 30-34 35+- EDAD DE LA MADRE (AÑOS) Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973.

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 235 el cudro 9 y gráfics 3 y 4 pr los 15 proyectos (13 de Améric Ltin y dos de Norteméric). En Recife, con l más lt ts de ntlidd, más de l mitd de los infntes muertos fueron del quinto orden o myor; sólo 13.7% fueron primeros ncimientos y 13.9% segundos. En Monterrey l norm fue similr, con 48.6% prtir del quinto ncimiento. El progrm de Bolivi 1 observó un inesperd distribución de muertes infntiles por orden de ncimiento. El más lto porciento de muertes ocurrió en los primeros ncimientos (31.2), y est proporción es precid l del progrm de Cliforni, donde 31.5% fueron primeros ncimientos. Sin embrgo, pr el resto de los órdenes de ncimiento ls distribuiciones difieren en estos dos progrms. En Bolivi 25.3% de ls muertes infntiles fueron del quinto orden o myor, mientrs que en Cliforni el porciento fue sólo 12.0 [15]. En este estudio de cutro proyectos, dos de ellos en Améric Ltin, fue posible nlizr l mortlidd neontl e infntil de cuerdo con el orden de ncimiento. Los dos proyectos ltinomericnos (Chile y Monterrey) tuvieron tss semejntes de mortlidd infntil de primeros ncimientos, 39.4 y 40.5 por cd 1000 ncidos vivos, y precids y elevds tss de mortlidd pr quintos ncimientos y posteriores, de 90.6 y 90.0 respectivmente (vése el cudro 10 y ls gráfics 5 y 6). Ls tss de mort- Cudro 10 MORTALIDAD NEONATAL E INFANTIL A POR ORDEN DE NACIMIENTO, EN CUATRO PROYECTOS Pís y tipo de mortlidd Totl Orden de ncimiento 1 2 3 4 5 y más Chile neontl infntil 26.6 55.2 19.9 39.4 22.8 47.8 27.7 57.8 32.3 67.0 42.4 90.6 Mexico. Monterrey neontl 26.0 19.5 18.9 19.4 23.9 38.1 infntil 60.7 40.5 48.4 49.7 50.9 90.O Cndá, Sherbrooke neontl infntil 13.5 18.3 9.6 12.6 10.7 16.3 18.8 23.7 21.1 27.3 22.3 30.5 Estdos Unidos, Cliforni neontl infntil 12.7 17.5 8.9 12.8 12.1 16.7 16.2 22.0 21.8 23. 9 2З.5 30.6 18.9 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Tss por mil ncidos vivos. 1 El numero de muertes infntiles con orden de ncimiento desconocido fue grnde en este proyecto, y no se conocen sus efectos en ls estimciones.

236 DEMOGRAFIA Y ECONOMÍA IX:2, 1975 Gráfic 5 MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATAL POR ORDEN DE NACIMIENTO EN LOS PROYECTOS DE CHILE Y MONTERREY PROYECTO DE CHILE MONTERREY -1 F 1 I T~ " I 2 3 4 5 + I 2 3 4 5 + ORDEN DENACIMIENTOS Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. lidd infntil en los estudios nortemericnos (Cliforni y Sherbrooke), fueron similres en generl, crecientes respectivmente de 12.8 por cd 1 000 ncidos vivos pr primeros ncimientos, hst 30.6 y 30.5 pr quellos de quinto orden y superior. En 11 progrms ltinomericnos ls proporciones de muertes infntiles en el grupo de quinto orden y myor fueron superiores 30%: Recife (50.7), Monterrey (48.6), Medellín (47.5), Crtgen (39.2) Ribero Preto (36.7), Clí (36.6), Provinci del Chco (35.3), El Sl- Gráfic 6 MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATAL POR ORDEN DE NACIMIENTO EN LOS PROYECTOS DE SHERBROOKE Y CALIFORNIA SHEERBR00K PROYECTO DE CALIFORNIA -I 1 I 2 3 4 1 I I T 2 3 4 5 + ORDEN DENACIMIENTOS Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973.

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 237 vdor (34.8), Kingston-St. Andrew (34.0), Provinci de Sn Jun (32.9), y So Pulo (30.6). Los porcientos registrdos en Chile y Bolivi fueron menores: 27.9 y 25.3,-y pr Sherbrooke y Cliforni mucho menores: 19.4 y 12.0 respectivmente. Es entonces clro que el orden del ncimiento es un fctor de grn importnci en l evolución de l mortlidd infntil [15]. Yunes (1967) [16], l revisr l litertur, encontró ls misms tendencis descrits ntes pr el Reino Unido y Estdos Unidos. Menken (1972), estudió tmbién ls relciones entre mortlidd infntil y edd de l mdre en Estdos Unidos, en 1960, y encontró ls misms tendencis [10]. 3. Relciones entre cierts cuss de mortlidd neontl, edd de l mdre y orden de ncimiento ) Edd de l mdre. Ests relciones son de grn yud pr el nálisis de los fctores conectdos con l slud y supervivenci de los productos engendrdos. En cutro proyectos [15], se puede identificr un norm en ls relciones entre mortlidd neontl debid cierts cuss perintles (760-788) y l edd de l mdre, siendo myores ls tss de mortlidd neontl en el cso de mdres menores de 20 ños (de 1 286.5 2 807.6 mudrtes por cd 100 000 ncidos vivos), y más fvorbles en los grupos de edd 20-24 y 25-29. Por último, l mortlidd neontl se increment de mner significtiv conforme ument l edd de l mdre, con tss pr mdres de 35 y más que vn de 1 025.1 2 297.0 por cd millón de ncidos vivos en los progrms de Cliforni y So Pulo respectivmente (vése el cudro 11). El nálisis de l mortlidd neontl debid l ncimiento premturo como cus fundmentl o socid, por edd de l mdre, revel si- Cudro 11 MORTALIDAD NEONATAL A POR CIERTAS CAUSAS PERINATALES SUBYACENTES POR EDAD DE LA MADRE Edd de l mdre (ños) Totl menos de 20 20-24 25-29 30-34 35 У «náe Brsil So Pulo 1 948.1 2 807.6 1 768.7 1 706.4 2 065.5 2 297.0 El Slvdor 1 731.1 2 522.1 1 612.4 1 368.5 1 484.2 1 811.O íléxioo Monterrey 1 516.7 2 131.5 1 356.6 1 290.8 1 600.0 1 768.5 Estdos unidos Cliforni 947.7 1 286.5 864.4 856.O 935.1 1 025.1 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez''publicción Científic, Núm. 262, 1973. Tss por 1 000 ncidos vivos.

238 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 Cudro 12 MORTALIDAD NEONATAL A DEBIDA A NACIMIENTOS PREMATUROS COMO CAUSA FUNDAMENTAL O SUBYACENTE, POR EDAD DE LA MADRE Brsil So Pulo El Slvdor Mexico Monterrey Estios Unidos Cliforni Totl 2 001.4 1 711.8 1 320.5 990.2 Menos de 20 3 682.9 2 656.0 1 993.0 1 456.0 332.5 824.5 20-24 25-29 1 867.3 1 613.0 1 701.2 1 305.0 1 222.6 1 075.0 30-34 1 998.4 1 297.0 1 398.7 35 y más 2 223.5 1 579.9 1 483.7 993.0 1?ü8.0 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Tss por 100 000 ncidos vivos. 'Ptrones de mortlidd en t mismo un relción interesnte. Hbí un norm constnte por l cul se utilizron los dtos sobre l edd de l mdre (vése el cudro 12 y l gráfic 7): ls tss de ncimientos premturos ern de ftiner consistente más lts pr ls mdres jóvenes (menores de 20) que pr el resto de los grupos de edd, e ibn de 1 456.0 3 682.9 por cd 100 000 ncidos vivos, en los progrms de Cliforni y So Pulo respectivmente. En todos los progrms, ls tss más fvorbles ern pr quellos productos de mdres de edd intermedi, y se notron incrementos significtivos en recién ncidos de mdres de 35 ños y más [15]. b) Orden de los ncimientos. Ls relciones entre el orden de los ncimientos y l mortlidd neontl debid cierts cuss perintles Gráfic 7 MORTALIDAD DEBIDA AL NACIMIENTO PREMATURO COMO CAUSA o SUBYACENTE, POR EDAD DE LA MADRE, EN CINCO PROYECTOS FUNDAMENTAL PROYECTO DE CHILE PROYECTO DE MONTERREY PROYECTO DE - EL SALVADOR - CALIFORNIA -J 1 1 1 1 EDAD DE LAMADRE (AÑOS) Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud* "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973.

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 239 pueden verse en el cudro 13. Ls tss de mortlidd se incrementron rápidmente después del primer ncimiento en dos de los tres progrms y después del tercero en el de Monterrey. Los infntes de quinto orden de ncimiento o más tuvieron el myor riesgo de morir de cuss perintles durnte el período neontl [15]. Cudro 13 MORTALIDAD NEONATAL A DEBIDA A CIERTAS CAUSAS PERINATALES COMO CAUSAS SUBYACENTES, POR ORDEN DE NACIMIENTO, EN TRES PROYECTOS Orden de ncimiento Chile México Monterrey Estdos Unidos Cliforni Totl 1 858.7 1 516.7 947.7 1 1 361.9 1 213.8 646.1 2 1 626.9 1 201.7 853.8 3 1 999.9 1 151.4 1 239.4 2 168.1 1 335.1 1 703.0 5 y más 2 958.4 2 125.0 1 394.7 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud. "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Tss por 100 000 ncidos vivos. En esos mismos proyectos se encontró un relción ún más estrech, entre el orden de los ncimientos y l mortlidd neontl debid l ncimiento premturo como cus fundmentl o socid (vése el cudro 14). Ls tss de mortlidd por ncimiento premturo pr el primer ncimiento vriron de 692.8 en Cliforni, hst 1 378.5 en Chile por cd 100 000 ncidos vivos. Ls tss, en los mismos dos proyectos, pr ncimientos de orden quinto y posterior fueron de 2 024.7 y 2 713.2 Representtivos de los hllzgos que lign l incidenci de enfermeddes infeccioss con el tmño de l fmili, están los estudios de Din- Cudro 14 MORTALIDAD NEONATAL 3 DEBIDA A INMADUREZ COMO CAUSA SUBYACENTE O ASOCIADA, POR ORDEN DE NACIMIENTO, EN TRES PROYECTOS Orden de noimiento Chile México Monterrey Estdos Unidos Cliforni Totl 1 835.7 1 320.5 990.2 1 1 378.5 902.8 692.8 2 1 606.9 1 127.4 923.3 3 1 975.2 1 153.2 1 143.8 4 2 423.1 1 305.2 1 802.7 5 0 myor 2 713.2 1 793.8 2 024.7 Fuente: Orgnizción Pnmericn de l Slud, "Ptrones de mortlidd en l niñez", Publicción Científic, Núm. 262, 1973. Tss por 100 000 ncidos vivos.

240 DEMOGRAFÍA Y ECONOMÍA IX: 2, 1975 gle (1964) y sus socidos. Es clásico su estudio longitudinl con grn detlle sobre tmño de l fmili en Clevelnd. Como ejemplo, ls tss de gstroenteritis infeccios se encontrron directmente relcionds con el tmño de l fmili. Los mismos investigdores encontrron relciones similres entre l incidenci de enfermeddes respirtoris infeccioss y el tmño de l fmili. Este estudio tomó en cuent todo tipo de clses sociles. L relción recién descrit entre mortlidd neontl y edd de l mdre y orden del ncimiento, demuestr l grn importnci de obtener, registrr, y utilizr informción sobre edd de l mdre y el orden de los ncimientos. Más ún, se h encontrdo que los niños de poco peso l ncimiento son más frecuentes entre mdres jóvenes, lo que implic que tmbién debe registrrse el peso l ncer pr el nálisis de l mortlidd generl y específic. El conocimiento de ests relciones serí de extrem utilidd como bse pr progrms de desrrollo y evlución en el cmpo de l slud mtern e infntil [15]. En relción con los intervlos interntles, los espcimientos y se muy cortos o muy lrgos, se lign con myores tss de mortintos, ncidos premturos, y mortlidd neontl y posneontl [18, 20]. Los resultdos que se derivn de un estudio británico nivel ncionl (Dóugls, 1950), y que incluyó más de 13 000 ncimientos que ocurrieron en un período de un semn, mostrron que cundo el espcimiento es myor de dos ños y menor de seis, es menor l posibilidd de tener un hijo de poco peso l ncer. VI. EL PAPEL DEL PEDIATRA EN LA PLANEACIÓN FAMILIAR Los peditrs y otros expertos en slud tienen muchs oportuniddes de resumir los beneficios potenciles implícitos en un plneción fmilir efectiv como prte integrl de un pln de slud. En progrms de cuiddos mternl e infntil, el estudio de ls relciones entre vribles demográfics y slud, tl y como se h discutido, provee informción primordil pr integrr l plneción fmilir los progrms de slud. Aunque el tmño de l fmili debe ser escogido libremente por los pdres, hy fctores importntes de tipo médico y biológico que deben tomrse en cuent l consejr respecto l plneción fmilir. L esterilidd debe tmbién tener prioridd en l investigción biológic de l reproducción humn. Por lo tnto, pr el peditr integrnte de un centro de cuiddo pr l mdre y el niño, l plneción fmilir debe ser prte de un progrm orgnizdo de slud, no como prevención, sino pr promover, proteger y recuperr l slud. Est posición se definió en l 15? smble de l Orgnizción Mudil de l Slud (1966). Si esto es sí, no hy necesidd de justificciones económics, sociles o demográfics pr incluir l plneción fmilir como un ctívi-

YUNES: EL PEDIATRA Y LOS CAMBIOS DE POBLACIÓN 241 dd en los progrms de cuiddo mterno e infntil, y que l cus de l pobrez y el subdesfrollo no rdic en el tmño de l fmili. Los médicos y otros profesionists de l slud son los.que más utilizn estos rgumentos, unque crezcn en generl de conocimientos básicos de economí, ciencis sociles y demogrfí [19]. En Améric Ltin, l poblción susceptible de riesgos respecto slud mternl e infntil se encuentr grndemente en mujeres de edd fértil (lrededor de 21.3%), y en niños menores de 15 ños (43%). Si se incluyern los dolescentes hst l edd de 19 ños, entonces l poblción susceptible subirí hst un 70% [16]. El propósito generl de ls uniddes médics es el de segurr que l gente teng suficiente supervisión profesionl pr gozr de buen consejo médico, de identificr los que estén en peligro y de proporcionr l promoción, protección y rehbilitción de l slud, de cuerdo con ls necesiddes. "Por desgrci, pr ls multitudes que viven en píses en desrrollo, los servicios médicos están muy lejos de llenr este propósito. L declrción de l Orgnizción Mundil de l Slud sobre el derecho de cd individuo l slud, ciertmente que suen vcí cundo se mir l diferenci entre ls necesiddes médics y los servicios en l myorí de los centros de rápid urbnizción en Améric Ltin, el Sudeste Asiático y Áfric. L myorí de los lectores de este rtículo pertenecen ls clses privilegids, o reltivmente privilegids, de l sociedd. En ellos, l myorí de ls enfermeddes previsibles o trtbles, hn sido prevists o trtds. Sben perfectmente, después de reflexionr deliberdmente, que tl slud, felicidd y comodidd depende de ls condiciones sociles de sus hogres, más que de l proximidd de un hospitl con un unidd de coblto, o de un experto en trsplntes de órgnos, o de un clínic de plneción fmilir... Entre los no privilegidos, ls uniddes médics son episodios lmentbles. Puede que tengn cceso uniddes médics de urgenci, pero los cuiddos posteriores son menudo indecudos y los reingresos son frecuentes. Puede ser que tengn lgun supervisión en centros de slud, especilmente pr inmunizciones de rutin y diets complementris. Pero en todo el mundo, existe un grn proporción de gentes muy vulnerbles que no tienen cceso cuiddos médicos y sen preventivos, curtivos, o de exmen. Aún más, este mismo segmento se está reproduciendo un ts de csi el doble de l de los más privilegidos... En csi todos los píses del mundo, un lt ts de ntlidd se soci un bjo estándr en el cuiddo de l slud infntil. Es entonces rzonble ver el porqué los plnificdores tomn el control de l poblción como pnce. Pero l pur reducción del tmño de l poblción no mejor utomáticmente ls condiciones. Los Píses Bjos son un de ls áres más densmente poblds del mundo, pero no son ni inslubres, ni de bj educción, ni dependientes. Por otro ldo, Arbi Sudit y Etiopí, con poblciones disperss, están notblemente trsdos l igul que Brsil y muchos píses ltinomericnos." "L educción y los servicios de plneción fmi-