rtículo de revisión Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: Entre el cuello y el tórx Lesions of the Thorcic Inlet on CT nd MRI: Between the Neck nd the Chest Felipe Aluj Jrmillo 1 Jun Andrés Mor Slzr 2 Plrs clve (DeCS) Lesiones del sistem vsculr Tomogrfí por ryos X Imgen por resonnci mgnétic Resumen El opérculo torácico se encuentr loclizdo entre los límites ntómicos del cuello y el tórx. En est áre se puede encontrr diversidd de ptologís, entre ells, de tipo vsculr, del trcto digestivo y l ví ére, de origen linfático y neurl. Ls lesiones tumorles de tipo enigno o mligno, que se originn en el cuello o en el tórx, pueden diseminrse trvés del opérculo; ls más comunes son el ocio de origen tiroideo y ls neoplsis de origen linfoprolifertivo. Es importnte que el rdiólogo conozc l ntomí y ls ptologís que se pueden encontrr en el opérculo torácico, pues, por su loclizción, muchs veces psn indvertids. Key words (MeSH) Vsculr system injuries Tomogrphy, X-ry Mgnetic eesonnce imging Summry The thorcic inlet is locted in the ntomic oundries etween the neck nd the thorx. There is wide vriety of entities tht cn e found in this re including lesions of vsculr origin, pthology involving the digestive trct nd irwys, s well s entities ffecting the lymphtics nd neurl structures. Benign nd mlignnt tumors of the thorx nd neck cn spred through the thorcic inlet, with goiter nd lymphoprolifertive neoplsms eing the most common. It is importnt for the rdiologist to know the ntomy nd pthology tht cn e found in the thorcic inlet s, given its loction, it cn often een unnoticed. 1 Rdiólogo, Country Scn Ltd. Bogotá, Colomi. 2 Rdiólogo, Clínic Universitri Colomi. Bogotá, Colomi. Introducción El opérculo torácico (OT) es un áre de trnsición entre el cuello y el tórx que usulmente involucr l últim imgen dquirid en un estudio de cuello y l primer imgen dquirid en un estudio de tórx, por tnto, hce prte del áre de interés de los rdiólogos de cuello y de tórx. L ntomí en est áre es complej deido sus múltiples estructures ntómics, por lo que lguns lesiones pueden psr desperciids (1,2). Alguns lesiones que se originn en el cuello o en el tórx pueden cruzr trvés del OT en dirección scendente o descendente, otrs, por el contrrio, se loclizn y permnecen en est uicción. El ojetivo de este estudio es crcterizr l ntomí relevnte en imágenes del OT, descriir ls lesiones más frecuentes en est loclizción de cuerdo con su origen en form scendente o descendente trvés del OT y descriir los hllzgos imginológicos pertinentes en cd un de ests entiddes. Antomí del opérculo torácico El OT es un región ntómic que se crcteriz por su simetrí mos ldos de l líne medi (1), y comunic directmente el cuello y el tórx (3). Está delinedo por l fsci de Sison que se extiende desde ls pófisis trnsverss de C7 hst el orde medil de l primer costill (3,4). El OT se encuentr en un plno olicuo, es más lto en l prte posterior y más lrgo en su diámetro trnsverso que en el nteroposterior (3,4). Se encuentr rodedo por estructurs óses: el cuerpo de l primer costill es su orde posterior y superior, ls dos primers costills y crtílgos costles formn los ordes lterles y nteriores, y el orde nterior e inferior lo form en mnurio del esternón (2,3). Los ápices pulmonres se loclizn en el specto posterior del opérculo deido su orientción olicu, y ls estructurs clve que psn trvés de él se loclizn más nteriores (figur 1) (2,3). Ls fscis del cuello infrhioideo se extienden trvés del OT l medistino dividiéndolo en diferentes 4782
rtículo de revisión comprtimientos o espcios cd uno con sus respectivos contenidos (figur 1) (2). Su contenido principl se desglos en l tl 1. Tl 1. Contenido norml del opérculo torácico Estructurs vsculres Tronco rquicefálico Arteri crótid común izquierd Arteri suclvi izquierd Vens yugulres interns Vens suclvis Estructurs linfátics Gnglios linfáticos Conducto torácico Estructurs de l ví ére Tráque Ápices pulmonres Estructurs neurles Nervio vgo Nervio lríngeo recurrente Nervio frénico Plexo simpático cervicl Plexo rquil Estructurs del trcto gstrointestinl Esófgo proximl Estructurs óses Cuerpos verterles (C7 T2) Tres primeros rcos costles Mnurio del esternón A prtir del conocimiento de est ntomí, se pueden desglosr ls entiddes que se encuentrn en est región ntómic. El dignóstico diferencil de ls lesiones del OT es vrido y deen tenerse en cuent los diferentes posiles orígenes de un lesión pr un decudo ordje imginológico. Lesiones vsculres Arteri suclvi derech errnte El rco órtico izquierdo socido con un rteri suclvi derech errnte es l nomlí congénit más común del rco órtico (5). Ocurre entre el 0,5 y el 2 % de l polción (5,6). Es el resultdo de un regresión del rco derecho y del ducto rterioso derecho con persistenci de l ort dorsl derech en su porción distl que luego será l rteri suclvi derech errnte (5). En l myorí de los csos, los pcientes son sintomáticos; en los csos sintomáticos, los pcientes mnifiestn disfgi secundri l compresión del esófgo por l rteri (denomind disfgi lusori) (5,7). Se soci l nervio lríngeo recurrente derecho con curso no recurrente. Antómicmente, l rteri suclvi derech errnte se origin directmente del rco órtico, como l últim rm de este, con un recorrido olicuo y posterior l esófgo (5). Deido esto, el hllzgo principl en imágenes es de un estructur vsculr, que relz en l fse rteril, loclizd en l zon retroesofágic (figur 2). Crcterísticmente, est entidd puede socirse otrs mlformciones vsculres torácics, entre ells: cortción órtic, conducto rterioso persistente y comunicción interventriculr (5,8). Disecciones, tromosis y neurisms rteriles L tromosis rteril es un entidd poco frecuente, secundri enfermedd terosclerótic grve (9). Ocurre con myor frecuenci en ls rteris crótids, incluso con tromos flotndo dentro de ests rteris (10). Los síntoms son vriles dependiendo del grdo de ostrucción y l presentción clínic más frecuente en l oclusión de l rteri crótid común es el evento cererovsculr (figur 3). L disección hce referenci l cumulción de sngre entre ls cps de l pred de l rteri (11). Suele ser secundri trum o cuss no trumátics (enfermedd terosclerótic o espontáne) (11). Otrs etiologís menos frecuentes, como l displsi firomusculr, l enfermedd de Behçet e incluso l rteritis de Tkysu pueden ser cuss de disección en ls rteris crótids (12). L disección trumátic suele loclizrse en l rteri crótid común, tiende resultr en un oclusión complet y no se resuelve sol (11). Con frecuenci es más usul que ests disecciones se presenten distles l OT (figur 4). Tromosis venos L ven más frecuentemente comprometid es l yugulr intern. Ls cuss de tromosis son vrids, l más frecuente es l secundri ctéter centrl. Otrs cuss son infección locl, compresión por mss medistinles o neoplsis (síndrome de Trousseu); trum y uso de drogs endovenoss son menos frecuentes, pero no rrs (13,14). En csos posquirúrgicos se h descrito que hst un tercer prte de los pcientes pueden desrrollr tromosis de l ven yugulr intern (14). Clínicmente, se crcteriz por edem y dolor en el ldo fectdo, sensción de ms y fiere (13). Dentro de ls complicciones más frecuentes se encuentr el emolismo, usulmente séptico, hci el sistem nervioso centrl (13). Cundo el tromo se infect por extensión de un infección orofrínge se denomin síndrome de Lemierre (14). El dignóstico en tomogrfí computrizd (TC) se hce cundo se encuentr un umento en el diámetro de l ven, con mteril de j densidd dentro del vso y relce periférico deido l pso de medio de contrste trvés de l vs vsorum en ls predes venoss (figur 5) (13). Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(4): 4782-91 Figur 1. ) TC corte xil y ) reconstrucción sgitl. Antomí norml del opérculo torácico mrcndo cd un de ls estructurs principles y los límites en l reconstrucción sgitl (línes). A: ápices pulmonres, CV: cuerpo verterl, E: esófgo, T: tráque, TBC: tronco rquiocefálico, ACCI: rteri crótid común izquierd, ASI: rteri suclvi izquierd, S: esternón, C: rcos costles. 4783
rtículo de revisión Figur 2. ) TC corte xil y ) reconstrucción sgitl. Se oserv recorrido retroesofágico (errnte) de l rteri suclvi derech (flech). Figur 3. ) TC corte xil y ) reconstrucción coronl. Se preci usenci de medio de contrste y mteril hipodenso en l luz de l rteri crótid común izquierd, que se origin desde el cydo órtico (flechs), hllzgos relciondos con tromosis rteril. Figur 4. ) TC corte xil y ) reconstrucción coronl. Diltción del segmento proximl de l rteri suclvi izquierd (flechs) con tromo murl posteromedil relciondo con neurism. 4784 Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: entre el cuello y el tórx. Aluj F., Mor J.
rtículo de revisión Figur 5. ) TC corte xil y ) reconstrucción coronl. Se preci mteril de j densidd en el interior de l ven yugulr intern derech, con discreto relce periférico relciondo con tromosis venos (flechs). Figur 6. ) TC corte xil y ) reconstrucción sgitl. Engrosmiento de l pred esofágic con mteril de densidd medi en el espesor de l pred que gener disminución de l mplitud de l luz esofágic. Hllzgos relciondos con disección esofágic y hemtom esofágico socido. Figur 7. y ) TC corte xil. Engrosmiento concéntrico de ls predes del esófgo proximl relciondo con crcinom esofágico (flechs). Figur 8. TC corte xil. Se preci ire en los tejidos lndos del cuello que disec ls fscis cervicles con extensión l medistino trvés del OT. Hy estrición y lterción de l grs dycente por cmios inflmtorios comptile con un sceso retrofríngeo y medistinitis descendente. Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(4): 4782-91 Figur 9. TC corte xil. Pciente con estenosis trquel después de intución prolongd (flech). 4785
rtículo de revisión Lesiones esofágics Disección esofágic Es un entidd poco frecuente tmién conocid como hemtom intrmurl o ruptur intrmurl (15). Lo más frecuente es que prezc como consecuenci de un instrumentción reciente; sin emrgo, se le pueden socir cuerpos extrños o el síndrome de Mllory-Weiss (15). Se hn informdo csos de hemtoms esofágicos espontáneos en pcientes nticoguldos o con coguloptís (15-17). Los síntoms más frecuentes son dolor torácico retroesternl, disfgi y odinofgi, y l hemtemesis, más trdí y menos frecuente (15,17). En TC con gs o medio de contrste se preci un líne de disección de l sumucos, con un prienci en dole lumen (figur 6) (15). L extensión de est disección se evidenci mejor en imágenes coronles o sgitles (15); suele ocurrir en l prte posterior de l luz verdder del esófgo. L disección esofágic se mnej de form conservdor, con resolución en dís o semns (15-17). Crcinom esofágico El tercio proximl del esófgo es el menos fectdo por el cáncer esofágico. Usulmente es de tipo crcinom escmocelulr, y los principles fctores de riesgo son el tquismo y el lcoholismo (18). Es más frecuente en homres (65 %) con eddes entre los 60 y 74 ños (18). Los síntoms descritos por los pcientes que sufren de est entidd son disfgi (progresiv), odinofgi y pérdid de peso (18). En TC suele encontrrse engrosmiento de l pred esofágic, inicilmente simétrico y posteriormente concéntrico, que relz después de l dministrción del medio de contrste, especilmente en l fse rteril, rr vez con ms de tejidos lndos socid (figur 7) (18). L invsión l medistino se sospech cundo hy lterción de l grs medistinl, desplzmiento o irregulridd de l tráque o de otrs estructurs medistinles (18). Adicionlmente, los gnglios linfáticos umentdos de tmño dycentes l esófgo yudn estlecer el dignóstico de crcinom esofágico (18,19). Lesiones de l retrofrínge y l tráque Asceso retrofríngeo y medistinitis descendente El sceso retrofríngeo es secundrio un infección polimicroin que se origin en l orofringe o en los espcios cervicles, se crcteriz por su extensión desde el cuello hst el medistino trvés del OT, donde puede producir medistinitis descendente. Existen tres ruts pr l diseminción de ests infecciones: 1) pretrquel, termin en el medistino nterior; 2) frínge lterl, termin en el medistino medio; y 3) retrofrínge, termin en medistino posterior (20). Se recomiend relizr estudios de TC con medio de contrste en pcientes con infecciones cervicles que incluyn l porción superior del tórx, pr determinr l extensión de l infección (20). Los hllzgos en TC son engrosmiento de los tejidos cervicles, incluyendo l fsci cervicl y los músculos, áres de relce heterogéneo posterior l dministrción del medio de contrste, colecciones líquids que relzn en l periferi posterior l dministrción del medio de contrste y denomeglis de specto rectivo (20). En lgunos csos puede encontrrse enfisem sucutáneo, edem y enfisem de los tejidos lndos preverterles y, menos frecuentemente, tromosis séptic venos (20). En el medistino suele encontrrse lterción de l grs medistinl, colecciones líquids medistinles con o sin gs y lguns veces derrme pericárdico (figur 8) (20). Estenosis trquel L estenosis trquel es usulmente secundri intución prolongd (y se tuo endotrquel o cánul de trqueostomí), pero, tmién, puede ser postinfeccios (tuerculosis), postrsplnte o secundri enfermeddes sistémics (miloidosis, srcoidosis, grnulomtosis con polingitis, entre otrs) (21). L estenosis se produce como resultdo de necrosis de l pred trquel por presiones elevds en tiempos prolongdos (21). L prevlenci vrí entre 1 % y 20 %, y es myor cundo se usn mnguitos de lt presión (21). En pcientes con tuerculosis endoronquil, hst el 90 % de ellos desrrolln estenosis postinfeccios y en pcientes postrsplnte hst en un 50 % (21). En TC l estenosis se present como un áre de disminución de clire de l tráque, usulmente extendid en un longitud proximd de 2 cm y un morfologí en reloj de ren (figur 9) (21). Ls estenosis trqueles excéntrics son menos frecuentes (21). Ls estenosis postinfeccioss suelen tener un extensión myor y verse como un engrosmiento simétrico o focl de l pred trquel (21). Así mismo, puede ser secundri compresión extrínsec por denomeglis medistinles o mss tiroides (21,22). L estenosis postrsplnte suele drse en el sitio de l nstomosis y demás de l disminución del clire se pueden encontrr signos de dehiscenci de l nstomosis (21). El mnejo con endoprótesis o resección quirúrgic y reconstrucción puede estr indicdo en csos más grves y, dependiendo de l etiologí, l diltción con lón puede ser un opción terpéutic (21). Divertículo trquel Los divertículos trqueles son invginciones de l pred trquel (23). Pueden ser únicos o múltiples y se clsificn en congénitos o dquiridos (23). El divertículo trquel congénito represent un vestigio de pulmón supernumerrio o un división lt del rote pulmonr primrio (23,24). Es más frecuente en homres, prece 4 5 cm por dejo de ls cuerds vocles con un pequeñ comunicción con l luz de l tráque (23,25). Tiene ls misms crcterístics histológics de l tráque y usulmente contiene moco en su interior (23,26). El divertículo trquel dquirido puede precer en culquier lugr de l tráque, más usul en l tráque intrtorácic, en el OT, suelen ser de myor tmño y con un comunicción con l luz trquel más lt (23). Resultn de un incremento de l presión intrluminl de l tráque con un hernición secundri de l mucos trvés de l pred trquel (23), y es más frecuente en pcientes con síntoms respirtorios crónicos o tos crónic (23,24,27). L crcterístic del síndrome de Mounier-Khun son los múltiples divertículos trqueles 4786 Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: entre el cuello y el tórx. Aluj F., Mor J.
rtículo de revisión (23,26,28). Los pcientes pueden ser sintomáticos o mnifestr infecciones crónics o recurrentes (23,29). L TC es el mejor método de imgen pr el dignóstico, dds sus crcterístics y l posiilidd de identificr l comunicción con l tráque. Son lesiones de predes delgds, que contienen ire en su interior, se loclizn en l región prtrquel posterolterl, con myor frecuenci l derech de l líne medi, no suelen superr los 3 cm de diámetro myor (figur 10) (23,30). Dentro de los dignósticos diferenciles deen considerrse lringocele, fringocele, divertículo de Zenker, hernis pulmonres picles y ulls pulmonres (23,25). Lesiones del sistem linfático Linfngiom Es un lesión congénit enign del sistem linfático, secundri l proliferción excesiv de vsos linfáticos (31). Estos tumores tienen l crcterístic de invdir o roder estructurs normles (4). Aproximdmente, el 75 % de los linfngioms ocurren en el cuello, posterior l músculo esternocleidomstoideo, y entre el 3 y el 10 % se extienden l medistino (4,32), en lgunos csos trvés del OT. En el medistino, este tipo de lesión corresponde entre el 0,7 % l 4,5 % de ls mss medistinles (33). En TC y RM son mss de prienci multilould, quístics, con septos en el interior, que relzn de form vrile, especilmente en los septos (más frecuente cundo hy infección o ntecedente quirúrgico) (figur 11) (4,32). Alguns lesiones pueden tener myor densidd o intensidd de señl de sngre en RM, sí como niveles líquido-líquido en el interior (4). Lesiones del conducto torácico El conducto torácico es el tronco de drenje linfático más grnde del cuerpo (34,35). Se origin en l cistern del quilo l ltur de L1, trnscurre por el mrgen nterior de l column torácic, ps nterior y l izquierd en el OT y se insert en l ven innomind, en l ven yugulr intern o en l ven suclvi izquierd (35,36). Ls lesiones del conducto torácico usulmente terminn en l formción de quilotórx (figur 12) (31). En su myorí son de origen trumático, ocurren en proximdmente un 2 % de csos de trum, en conjunto con otrs lesiones del tórx, y en menos del 0,1 % de csos son lesiones islds (31). Visulizr l lesión es complejo, deido l tmño del conducto, pero puede suponerse cundo hy derrme pleurl de menor densidd l líquido seroso y por el tryecto de l lesión (31). El uso de l TC sirve pr documentr l presenci y persistenci de quilotórx (31). de lesiones se ven en pcientes neontos o jóvenes secundrio otrs etiologís (prálisis de Er o prálisis de Duchenne) (37,38). Los síntoms dependen de ls rms del plexo rquil involucrds. En los ccidentes de tránsito suelen comprometerse ls rms de C7 T1 desencdenndo síntoms relciondos con el síndrome de Horner (37,38). Ls lesiones se pueden clsificr en pregnglionres, posgnglionres o un cominción de ms (38). Ls lesiones pregnglionres fectn el origen de ls ríces nervioss mientrs que ls lesiones posgnglionres fectn l estructur distl del nervio (38). L vlorción imginológic del plexo rquil dee hcerse medinte RM. Los hllzgos que se pueden identificr son pseudomeningoceles, usenci o discontinuidd de ls rms del plexo rquil, desplzmiento lterl de ls rms del plexo rquil, hemorrgi y cmios inflmtorios (figur 13) (37,38). Schwnnom y neurofirom Los schwnnoms y los neurofiroms son los tumores enignos de ls vins neurles más frecuentes (1,39). Pueden precer como lesiones solitris, unque en pcientes con neurofiromtosis suelen ser múltiples (1). Ams etiologís, pesr de tener un histologí diferente, tienen un specto imginológico similr (1). Los schwnnoms usulmente comprometen el plexo simpático; sin emrgo, pueden fectr ls rms de los nervios cervicles y los pres crneles jos (1). Son lesiones ien circunscrits, con densidd e intensidd de señl de tejidos lndos, ls cules presentn relce posterior l medio del medio de contrste (figur 14) (1). Los neurofiroms son mss ien circunscrits, heterogénes, usulmente de j intensidd de señl en secuencis potencids en T1, lt intensidd de señl en secuencis potencids en T2 y relce heterogéneo posterior l dministrción del medio de contrste (figur 15) (4). Lesiones neurles Lesiones del plexo rquil L lesión más frecuente del plexo rquil es secundri trum (37). L grn myorí de los pcientes con ests lesiones se hn visto involucrdos en ccidentes de tránsito (37,38). Un menor proporción Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(4): 4782-91 Figur 10. y ) TC corte xil. Imgen ovld con ire en el interior, loclizd en el specto posterolterl derecho de l tráque (T) con prente comunicción con l mism (no se muestr) y en estrech relción con el esófgo (E). Este hllzgo corresponde un divertículo trquel (D). 4787
rtículo de revisión Figur 11. TC con reconstrucción coronl. Lesión ovld, predominntemente hipodens, con lgunos pequeños septos en el interior, l cul no relz después del medio de contrste; loclizd en l región suprclviculr izquierd y extendid l medistino superior trvés el OT (flech). Corresponde linfngiom. Figur 14. ) TC corte xil y ) reconstrucción coronl. Predominntemente, se precin mss de j densidd y homogénes, ls cules se extienden desde los gujeros de conjunción de los cuerpos verterles cervicles (flechs rects) y trvés del OT (flechs curvs), todo ellos relciondos con schwnnoms en pciente con schwnomtosis. Figur 12. TC corte xil. Pciente con ntecedente de trum cerrdo de tórx. Hy derrme pleurl derecho con j densidd (-5UH) sugestivo de quilotórx. Figur 13. RM, secuenci xil STIR. Se preci áre de lt señl en l región suprclviculr derech y lrededor del plexo rquil por cmios de edem en pciente con ntecedente trumático reciente, con lesión de los nervios del plexo rquil. Figur 15. ) RM, secuenci xil potencid en T2 y ) secuenci coronl poscontrste potencid en T1. Predomin l ms de lt señl, con áres centrles de j señl que se originn en ls ríces nervioss cervicles y torácics con incremento del tmño de los forámenes neurles (flech) con mrcdo efecto compresivo. Hy extensión de ls lesiones trvés del OT. Ests lesiones corresponden neurofiroms en pciente con dignóstico conocido de NF2. 4788 Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: entre el cuello y el tórx. Aluj F., Mor J.
rtículo de revisión Lesiones tumorles con extensión scendente o descendente Bocio endotorácico El crecimiento de l glándul tiroides que configur ocio ocurre en proximdmente un 5 % de l polción, de los cules en el 3 % l 17 % se extienden l tórx (40). Suele ser más frecuente en áres endémics de deficiencis de yodo (41). Se define como un ms tiroide que se extiende l menos 50 % por dejo del OT (42,43), medid que crece desplz ls estructurs del OT. Se locliz en el medistino nterior (75 l 80 %), por dejo del esternón, por lo cul tmién recie el nomre de ocio suesternl (40,44). Cundo el ocio endotorácico se origin de un migrción norml de tejido tiroideo se denomin primrio, y es menos del 1 % de los csos (40,45). Se crcteriz por tener un vsculrizción independiente, sin conexión direct con l glándul tiroides (40). Se denomin ocio endotorácico secundrio cundo el tejido tiroideo se extiende desde su loclizción norml hci el medistino nterior, mnteniendo su conexión vsculr (40). El ocio endotorácico mntiene su conexión con l glándul, y se vsculr, firos o glndulr (40,46). El ocio endotorácico se origin de los spectos nterior e inferior de los lóulos tiroideos, trnscurre nterior l nervio lríngeo, recurrente y nterolterl l tráque (40,45,47). En lguns circunstncis, el ocio endotorácico puede extenderse hci el medistino posterior (20 l 25 % de los csos) (40,44); es crcterísticmente derecho y que ls rrers ntómics vsculres (ven innomind, rteri crótid común izquierd y rteri suclvi) lo desvín hci este ldo (40). L TC es idel pr l identificción de est entidd, l densidd es similr l del tejido tiroideo, en los cortes simples suele precer con lt densidd superndo en l menos 100 UH l densidd de l ms en comprción con los demás tejidos lndos del cuello (figur 16) (40,44). Así mismo, pueden encontrrse lguns clcificciones dentro de l ms (40,46). El relce de l ms simul el relce del prénquim de l glándul tiroides (40). Es de resltr que el crcinom de tiroides es indistinguile de un ocio endotorácico enigno (32). Lesiones firogrss: lipom, liposrcom, lipolstom Los lipoms y liposrcoms son lesiones de origen firogrso, l primer de ells se consider un entidd enign y l segund un entidd mlign. Menos frecuentemente, tmién, se incluye en est ctegorí, pero en pcientes pediátricos, el lipolstom (4). Son frecuentes en ls dos primers décds de l vid (4). Los liposrcoms primrios del medistino son dignósticos rros que usulmente ocurren en pcientes de medin edd (48). Ls lesiones firogrss enigns son sintomátics; sin emrgo, ls lesiones mligns pueden mostrr síntoms inespecíficos de dolor torácico, disne, tos e incluso síntoms constitucionles (48). Los lipoms suelen ser mss ien definids, encpsulds, que pueden contener septos firosos, con comportmiento similr l grs en TC (densidd promedio de -10-100 UH) y en RM (de Rev. Colom. Rdiol. 2017; 28(4): 4782-91 lt señl en secuencis potencids en T1 y T2), crcterísticmente sin relce posterior l dministrción del medio de contrste (4,49). El relce posterior l dministrción del medio de contrste o lterción en l densidd o intensidd de señl descrit con áres sólids dee sugerir el dignóstico de liposrcom o lipolstom (48,50). Tumores pulmonres Los tumores pulmonres que comprometen el OT son quellos que se loclizn en los lóulos superiores. Algunos de estos tumores se extienden l plexo rquil y en este cso son denomindos tumores de Pncost. Los tumores de Pncost corresponden l 3 % de los tumores primrios de céluls no pequeñs (51,52). Por su loclizción en los ápices pulmonres l sintomtologí no suele ser respirtori, en cmio, se presentn con dolor en el homro o síndrome de Horner (51). L extensión del tumor hci nterior compromete el OT, especilmente en el espcio trqueo-esofágico y, como consecuenci, suele comprometer el nervio vgo o el nervio lríngeo recurrente (51,53). L TC jueg un ppel relevnte en l determinción del compromiso óseo especilmente de los tres primeros rcos costles donde suele extenderse l ms (figur 17). L RM permite l vlorción de l extensión hci los tejidos lndos y, especilmente, determinr el compromiso del plexo rquil (51). Ls secuencis sgitles en RM, especilmente ls imágenes potencids en T1, permiten un decud vlorción de ls relciones de l ms con los vsos snguíneos y el plexo rquil (51,54). L oliterción del plno grso norml que recure ls rms del plexo rquil supone invsión de ests misms (51). Tumores de l pred torácic Los tumores de l pred torácic son muy diversos en origen, loclizción y comportmiento (55). Crcterísticmente son lesiones poco frecuentes (56). Pueden ser enigns (firom, neurofirom, tumor desmoide, osteocondrom, frcturs costles, entre otros) o mlignos (neurolstom, rdomiosrcom, srcom de Ewing, entre otros) (56). Ests mss, dependiendo de su origen, pueden invdir, expndir y comprimir ls estructurs del OT. Un ejemplo es el tumor desmoide (figur 18). Es un tumor poco frecuente, enigno, pero con comportmiento locl gresivo, con lt tendenci recurrir posterior l escisión quirúrgic (55). Ocurre en l muscultur intercostl lrededor del homro, usulmente secundrio trum (55). En TC suele verse como un ms con densidd de tejidos lndos, ml definid, que no relz posterior l dministrción del medio de contrste (55). En RM son crcterísticmente de j señl en secuencis potencids en T1 y medi o lt señl en secuencis potencids en T2 (55). Dentro de los dignósticos diferenciles de los tumores de l pred torácic deen incluirse ls infecciones (especilmente, osteomielitis) de l rej costl o de l clvícul, ls cules pueden ser cus de scesos y pseudomss, sí como ls mlformciones de l cj torácic (56). 4789
rtículo de revisión Figur 18. ) TC corte xil y ) reconstrucción sgitl. Ms de j densidd, homogéne, sin relce posterior l dministrción del medio de contrste, loclizd en el tercio superior de l pred torácic izquierd (sterisco) que involucr los primeros tres rcos costles (previmente resecdos), relciond con recidiv de tumor desmoide. Figur 16. ) TC corte xil y ) reconstrucción sgitl. Ms de j densidd (sterisco), con lguns áres quístics y clcificciones en el interior, que comprime y desplz l tráque hci l derech (T), se origin en el lóulo tiroideo izquierdo y se extiende l medistino superior trvés del OT. Este hllzgo corresponde ocio endotorácico. Otrs lesiones tumores Culquier neoplsi del medistino, especilmente ls lesiones del medistino nterior (timom, linfom y tumores de céluls germinles) tienen un myor predisposición pr extenderse trvés del OT. Los tumores germinles son de loclizción gondl, pero pueden ser de origen extrgondl, especilmente en el medistino superior, y est es l loclizción más frecuente (57). Dentro de los tumores germinles del medistino, el más frecuente es el tertom mduro, los demás sutipos histológicos son mucho menos frecuentes (57). En generl, ls mss medistinles son sólids, homogénes, pueden tener áres de degenerción quístic, clcificciones o contenido grso, según su origen histoptológico (57). El linfom en el medistino puede ser primrio o hcer prte de un enfermedd disemind. Puede ser Hodgkin o no Hodgkin, con compromiso del medistino, por ms o denomeglis, en l grn myorí de csos (44,58). Ocurre con igul frecuenci en homres y en mujeres, tiene dos picos de edd de presentción, entre los 20 y 30 ños y en myores de 50 ños (44). En TC suele encontrrse un ms loclizd en el medistino nterior, homogéne, puede tener áres de degenerción quístics o necrótics hst en un 21 l 50 % de csos (44). L ms puede extenderse l cuello trvés del OT o pueden encontrrse múltiples denomeglis en el OT y cuello. Figur 17. Pciente de 63 ños con cáncer de pulmón. TC corte xil. Se oserv ms con densidd de tejidos lndos, de contornos irregulres, con relce heterogéneo posterior l dministrción del medio de contrste, loclizd en el segmento picl del lóulo superior derecho (flech), que pierde plno de clivje con el medistino l ltur del OT. Hy derrme pleurl socido (no se muestr). Conclusiones El opérculo torácico es un áre de trnsición entre cuello y el tórx. Conocer l ntomí es l clve pr entender y determinr ls lesiones que trnscurren y discurren por el opérculo torácico. El dignóstico diferencil de ls lesiones del OT es diverso y dee tenerse en cuent el origen de ls posiles lesiones pr su decudo dignóstico. No solo el suespecilist sino tmién los rdiólogos generles deen conocer su ntomí y ls lesiones más frecuentemente encontrds en este espcio ntómico. 4790 Lesiones del opérculo torácico en TC y RM: entre el cuello y el tórx. Aluj F., Mor J.
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