Variantes anatómicas vasculares halladas de manera incidental en estudios de tomografía computada

Transcripción

1 Crdiovsculr Puest l dí Vrintes ntómics vsculres hllds de mner incidentl en estudios de tomogrfí computd Alejndro Rodriguez, Ricrdo Coeñs, Jun Cruz Gllo, Alejndr Slmid, Neil Lrrñg, Shigeru Kozim Resumen Introducción. El hllzgo de vrintes ntómics vsculres en estudios de tomogrfí computd (TC) puede generr confusiones, dignósticos incorrectos e incluso l solicitud de nuevos estudios complementrios más invsivos. El conocimiento de ests vrintes, demás, es importnte porque pueden estr socids otrs nomlís, como crdioptís, poliespleni o síntoms como disfgi o disne. Ojetivo. El ojetivo de est pulicción es descriir ls vrintes ntómics vsculres hllds incidentlmente en estudios de tomogrfí computd. Mteriles y Métodos. Se revisron 3586 estudios, relizdos desde junio de 2010 hst junio de 2011, con tomogrfí computd multicorte de 16 y 64 detectores. Entre los estudios nlizdos, se encontrron: rco órtico derecho (AAD), suclvi derech errnte, ven cv superior izquierd, ven suclvi izquierd errnte, ven cv inferior (VCI) izquierd, ven renl izquierd dole, ven cv inferior dole, ven renl circumórtic, ven renl izquierd retroórtic, ven suhepátic e interrupción de l ven cv inferior con continución en ácigos/hemiácigos. Conclusión. Ls vrintes ntómics vsculres son hllzgos que se encuentrn con reltiv frecuenci en form incidentl en estudios solicitdos por otrs rzones. Su conocimiento puede evitr confusiones y l relizción de estudios complementrios innecesrios, sí como tmién nos olig nlizr l presenci de otrs nomlís que podrín estr socids. Plrs clve. Tomogrfí computd multidetector. Vrintes ntómics vsculres. Tomogrfí computd. Astrct Incidentl findings of vsculr ntomic vrints on computed tomogrphy. Introduction. Incidentl findings of vsculr ntomic vrints on computed tomogrphy scns (CT) my cuse confusion, misdignosis nd led to even more invsive complementry exms. The knowledge of these vrints is lso importnt ecuse they cn e ssocited with other nomlies such s hert diseses or polyspleni, nd symptoms like dysphgi or dyspne. Purpose. The im of this study is to descrie the vsculr ntomicl vrints incidentlly found on computed tomogrphy imging. Mterils nd Methods. A totl of 3586 scns were performed etween June 2010 nd June 2011 with 16-row nd 64-row Multidetector CT scnners. Findings included: right ortic rch, errnt right suclvin rtery, errnt left suclvin vein, left superior ven cv, left inferior ven cv, doule inferior ven cv, circumortic renl vein, retroortic left renl vein, suheptic vein nd zygous continution of the inferior ven cv. Conclusion. Vsculr ntomicl vrints re found with reltive frequency on CT scns requested for other resons. To e fmilir with these nomlies my prevent confusions, dignostic errors nd unnecessry complementry exms nd forces us to serch for other ssocited nomlies. Keywords. Computed tomogrphy multidetector. Vsculr ntomicl vrints. Computed tomogrphy. INTRODUCCIÓN Ddo el uso extendido de l tomogrfí computd (TC) pr l evlución de ls más vrids sintomtologís y/o ptologís, y l utilizción de contrste endovenoso en estos estudios, pr el médico rdiólogo h psdo ser rutinri l evlución de ls diferentes redes vsculres del orgnismo. Pr el correcto nálisis de un exmen tomográfico, es necesrio el conocimiento de l ntomí vsculr de l zon explord. Además, es importnte controlr l correct disposición de los vsos y sus defectos de relleno en el cso de ls TC con contrste endovenoso, y se pr plner un intervención futur o pr explicr los síntoms referidos por el pciente. Al momento de l interpretción de los hllzgos de un TC, es preciso no sólo tener en cuent ls diferentes vriciones ntómics que pueden presentrse, sino tmién conocer mínimmente sus diferentes clsificciones, su relción con los diversos síntoms y su socición con otrs nomlís. El desconocimiento de ests vrintes vsculres puede generr prolems grves pr el pciente e incluso es posile que teng implicncis médico-legles. Deprtmento de Dignóstico por Imágenes, CEMIC, Buenos Aires, Argentin. Correspondenci: Dr. Ricrdo Coeñs - citoui@hotmil.com Reciido: enero 2012; ceptdo: septiemre 2012 Received: jnury 2012; ccepted: septemer 2012 SAR doi: /rrv77n103 RAR - Volumen 77 - Número Págin 19

2 Vrintes ntómics vsculres El ojetivo de est pulicción es descriir ls vrintes ntómics vsculres hllds incidentlmente en estudios de TC. MATERIALES Y MÉTODOS Se revisron 3586 estudios, relizdos desde junio de 2010 hst junio de 2011, con TC multicorte de 16 y 64 detectores. El rngo etrio de los pcientes involucrdos fue de 2 93 ños, siendo l edd medi de 68 ños. Los homres estudidos fueron 2110, con un rngo etrio de 4 90 ños y un medi de edd de 65 ños, mientrs que ls mujeres estudids fueron 1476, con un rngo etrio de 2 93 ños y un medi de edd de 68 ños. Ls indicciones fueron múltiples: dolor dominl, estdificción y control evolutivo de tumores, evlución de quistes renles y hepáticos, tromosis rteril y venos, urologí por TC, enterotomogrfí computd (ETC) y ecogrfís de difícil interpretción por interposición de gses fueron lguns de ls más frecuentes. El contrste endovenoso se dministró rzón de 1,5 ml/kg de peso del pciente, con un om de infusión un velocidd proximd de 2,5-4 ml por segundo. Se relizó un protocolo trifásico, con series los 30 segundos, 70 segundos y 5 minutos, pr que se pudiern visulizr ls rms del tronco celíco y de l mesentéric superior, y el origen de l rteri hepátic, esplénic, gástric izquierd y gstroduodenl. Asimismo, pr el estudio de ls ptologís dominles, en 2066 pcientes se determinó l ingest orl de 1000 ml de gu mezcld con 30 ml de contrste yoddo un hor ntes de l relizción del estudio, pr un mejor visulizción del trcto digestivo. Antes del estudio, los pcientes deieron cumplir un yuno de 6 o más hors pr evitr complicciones digestivs por inyección del mteril de contrste endovenoso. Ningún tipo de contrste orl o endovenoso se dministró sin l consttción previ de ntecedentes tópicos. Así, se evitó l dministrción de contrste en quellos pcientes con estos ntecedentes. DISCUSIÓN Ls vrintes ntómics vsculres son lterciones de l disposición hitul de los vsos, que con reltiv frecuenci se ven en estudios indicdos por diverss cuss no relcionds con ests nomlís (1). Arco órtico derecho El AAD es un entidd infrecuente y sintomátic, que hitulmente se dignostic de form csul. En un rdiogrfí (Rx) de tórx se puede confundir con un ensnchmiento medistínico nterosuperior, por lo que suele dignosticrse trs l relizción de un TC torácic (Fig. 1). Los síntoms socidos est nomlí congénit son derivdos de l compresión del trcto respirtorio y, menos frecuentemente, del trcto digestivo superior, dndo lugr infecciones Tl 1: Cntidd y porcentjes de vrintes vsculres torácics y dominles hllds. Vrintes ntómics N % vsculres Torácics 5 22,5% AAD 1 4,5% A. suclvi derech errnte 2 9% A. suclvi izquierd errnte 1 4,5% VCS izquierd 1 4,5% Adominles 18 77,5% VCI izquierd 4 17% Ven renl dole 3 13% Ven renl circumórtic 4 17% Ven renl retroórtic 4 17% Ven suprhepátic ccesori 1 4,5% Continución de ácigos con VCI 1 4,5% VCI dole 1 4,5% A: rteri; AAD: rco órtico derecho; VCS: ven cv superior; VCI: ven cv inferior. RESULTADOS De los 3586 pcientes estudidos, se encontrron 23 csos de vrintes vsculres nómls. Es decir, el 0,64% de los pcientes estudidos presentó ests lterciones (Tl 1). Ls nomlís torácics fueron 5 en totl: 1 rco órtico derecho (AAD), 2 rteris suclvis derechs errntes, 1 ven cv superior (VCS) izquierd y 1 ven suclvi izquierd errnte. Ls nomlís dominles fueron 18 en totl: 4 vens cvs inferiores (VCI) izquierds, 3 vens renles doles, 3 vens renles izquierds circumórtics, 4 vens renles izquierds retroórtics, 1 VCI dole, 1 ven suprhepátic ccesori y 2 interrupciones de l VCI con continución en ácigos/hemiácigos. Fig. 1: TC de tórx sin contrste IV, que muestr ort l derech (flech). Págin 20 RAR - Volumen 77 - Número

3 Alejndro Rodriguez et l. c Fig. 2: Arteri suclvi derech errnte emergiendo de l región posterior del cydo órtico (flech): () corte xil, () reconstrucción en el plno coronl, (c) volume rendering. respirtoris repetición, tos irrittiv y disne. Se trt de un lterción congénit en el desrrollo emrionrio como consecuenci de un oliterción complet del 4º rco órtico izquierdo y de l ort dorsl izquierd (1,2). Arteri suclvi derech errnte L rteri suclvi derech errnte es un nomlí del cydo órtico y present un incidenci de 0,5% 1,8%. Es un rm distl que emerge de un cydo órtico norml. Su tryecto se dirige por detrás de l tráque y el esófgo, cruzndo el medistino de mner olicu, de izquierd derech (Fig. 2) (1,3-7). Cydo órtico con suclvi izquierd errnte Es un nomlí rr, cuy existenci se soci un rco órtico derecho. Tiene en su origen un divertículo órtico, denomindo divertículo de Kommerell. Puede estr socido l tetrlogí de Fllot, proximdmente en un 3% de los csos (1-3,5). Arteri verterl izquierd isld Es un rteri verterl izquierd que se origin directmente del cydo órtico. Es un de ls nomlís más comunes de ls rms del rco órtico, ocurriendo en lrededor del 4-7% de l polción generl (1,8). Alterciones del tryecto del tronco venoso rquiocefálico derecho Su tortuosidd o j posición con respecto l cydo órtico, en pcientes ñosos, puede simulr un ms medistínic (1). Persistenci de l VCS izquierd Tiene un frecuenci j en l polción generl y está socid lterciones ntómics crdícs congénits. En est VCS nóml drenn directmente l ven yugulr y suclvi izquierds. Desciende lterlmente l rco órtico y l tronco pulmonr principl, pr drenr de form cercn l urícul derech, en el seno coronrio, posterior l ventrículo derecho (1,3) (Fig. 3). Arteri gástric izquierd ccesori L rteri gástric izquierd ccesori se origin de l rteri hepátic izquierd y represent un vrinte que irrig l crdis y l fundus gástrico. L incidenci de est vrinte h sido reportd en un 3-14% en estudios ngiográficos (3,9,10). RAR - Volumen 77 - Número Págin 21

4 Vrintes ntómics vsculres c Fig. 3: () TC de tórx, sin contrste IV, que muestr persistenci de l VCS izquierd. En su interior se oserv presenci de ctéter (flech). () Reconstrucción 3D donde se oserv l ven cv superior izquierd (flech) l izquierd del cydo, desemocndo en l urícul derech. (c) Reconstrucción coronl en MIP (Mximum Intensity Projection), donde se oserv l ven cv superior izquierd (flech), descendiendo l izquierd del cydo órtico. Fig. 4: () Corte xil de domen con presenci de un ven renl izquierd retroórtic (flech). () Corte coronl de domen donde se visuliz ven renl izquierd retroórtic (flech). Arteri hepátic común que no se origin del tronco celíco L presenci de un rteri hepátic común que vsculriz l totlidd del prénquim hepático y que no se origin del tronco celíco h sido reportd con un incidenci del 2% l 5%. Ls vriciones más comunes de l rteri hepátic son l identificción de un rteri hepátic ccesori izquierd, que se origin de l rteri gástric izquierd en un 3% de los csos, y un rteri hepátic ccesori derech, que se origin de l rteri mesentéric superior en el 12% de los csos (3,9,11). Págin 22 RAR - Volumen 77 - Número

5 Alejndro Rodriguez et l. Fig. 5: () Imgen coronl donde se oserv l llegd de ms vens renles derechs l VCI (flechs). () Reconstrucción 3D, con vist posterior, donde se reconoce l llegd de dos vens renles derechs l VCI (flechs). Entre ells, se oserv l rteri renl derech. Fig. 6: TC de domen con contrste IV en l que se evidenci presenci de ven renl izquierd circumórtic (flech). Fig. 7: TC de domen, sin contrste IV ni orl, en l que se oserv l dole ven cv inferior (flech). Vriciones del tronco celíco Ls vriciones en un de ls tres rteris del tronco celíco se socin otr vrición ntómic vsculr en el resto del orgnismo en el 61-64% de los csos. El porcentje de hllzgos de vriciones vsculres en est región, según distints revisiones, vrí entre un 30% y 47% (9,10). Anomlís de vsos renles L ntomí de los vsos renles izquierdos es muy importnte, deido que es el ldo preferido pr l resección en los donntes de trsplnte renl. Un vrinte es l ven renl izquierd retroórtic (Fig. 4), l cul ps por detrás de l ort pr llegr l VCI. Puede verse l mism ltur que un ven renl izquierd norml o incluso l ltur de l confluenci de ls vens ilícs pr formr l VCI (1,12-14). Ls vens renles múltiples constituyen l vrinte más frecuente y ocurren en el 15-30% de ls persons (Fig. 5). L vrinte más común de l ven renl izquierd es l ven circumórtic (Fig. 6). Se trt de un nillo vsculr rodendo l ort. Generlmente, l ven retroórtic dicionl se une l VCI, uno o dos cuerpos verterles por dejo de l ltur de l ven preórtic. Ven cv inferior izquierd Result de l persistenci de l ven suprcrdinl izquierd con regresión de su contrprte. L ven RAR - Volumen 77 - Número Págin 23

6 Vrintes ntómics vsculres Ven suhepátic o ven suprhepátic ccesori Se trt de un ven hepátic que dren directmente en l VCI, por dejo de l desemocdur hitul de ls vens suprhepátics. Desde el punto de vist quirúrgico, es importnte este hllzgo en los csos de heptectomís prciles, siendo necesri l ligdur de estos vsos en cso de resección de segmentos que sen drendos por dichs vens ccesoris (19). CONCLUSIÓN Fig. 8: Imgen xil de tórx donde l flech superior indic l VCI, dycente l hígdo, llegndo l urícul derech, y l flech inferior indic l ven ácigos diltd un ldo de l ort. cv inferior infrrrenl se uic l izquierd de l ort. Por encim de l ven renl izquierd, cruz por delnte de l ort y se une l ven renl derech pr formr, sí, l ven cv inferior eutópic, l derech y hci rri, hst su desemocdur en l urícul derech. Se h descrito un socición direct entre l presenci de est nomlí vsculr y un umento en l incidenci de tromosis venos profund (1,14-18). Dole ven cv inferior Ams VCI pueden ser del mismo diámetro o un de ls dos puede ser dominnte y, por lo tnto, tener myor clire. En generl, l unión de ms VCI se d nivel de ls vens renles y l imgen se puede ver con clridd tnto en plnos xiles como coronles (Fig. 7) (1,14-18). Continución de l ven cv inferior con l ven ácigos Cundo l ven sucrdinl no se une ls vens hepátics durnte l sext semn fetl, l sngre vuelve l corzón desde el segmento posrenl trvés del sistem ácigos/hemiácigos, y ls vens hepátics drenn l urícul derech. Este hllzgo suele compñrse de otrs lterciones, como spleni o poliespleni (1,3,16-18). Está usente el segmento retrohepático de l VCI, que hitulmente se locliz de form nterior l pilr difrgmático derecho y posterior l segmento cuddo hepático (1,3,9,14-18). De un ldo de l ort suele verse l ven ácigos ensnchd (Fig. 8) y l hemiácigos del otro ldo. Así, el conocimiento de culquier vrición de l ntomí vsculr dquiere un vlor fundmentl en l evlución previ de pcientes-cndidtos procedimientos quirúrgicos o endovsculres dominles. Ls vrintes ntómics vsculres son hllzgos que se encuentrn con reltiv frecuenci de form incidentl en estudios solicitdos por otrs rzones. Su conocimiento puede evitr confusiones y estudios complementrios innecesrios, y tmién nos olig nlizr otrs nomlís gregds que pueden estr socids. Biliogrfí 1. Lee JK, Sgel SS, Stnley RJ, Heiken JP, eds. Body TC con correlción RM. Mdrid: Mrán; 1999: Mrgolis J, Bilfinger T, Lropoulos N. A right-sided ortic rch nd errnt left suclvin rtery with proximl segment hypoplsi. Interct Crdiovsc Thorc Surg 2012; 14: Lee EY, Siegel MJ, Hildeolt CF, Gutierrez FR, Bhll S, Fllh JH. MDCT evlution of thorcic ortic nomlies in peditric ptients nd young dults: comprison of xil, multiplnr, nd 3D imges. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: Celik M, Celik T, Iyisoy A, Guler A. An unusul comintion of congenitl nomlies in n dult ptient: ptent ductus rteriosus, Kommerell's diverticulum with errnt right suclvin rtery, nd heterotxy syndrome. Hellenic J Crdiol 2011; 52: Donnelly LF, Fleck RJ, Pchrn P, Ziegler MA, Fricke BL, Cotton RT. Aerrnt suclvin rteries: cross-sectionl imging findings in infnts nd children referred for evlution of extrinsic irwy compression. AJR Am J Roentgenol 2002; 178: Prk J, Kim S, Kim B, Gukmyung Choi. Two cses of errnt right suclvin rtery nd right verterl rtery tht originted from the right common crotid rtery. Koren J Rdiol 2008; 9:S Bruner E, Lpidot M, Kremer R, Best LA, Kluger Y. Aerrnt right suclvin rtery suggested mechnism for esophgel foreign ody impction: cse report. World Journl of Emergency Surgery 2011; 6: Nito Y, Nkjim M, Inoue H, Mizutni E, Tsuchiy K. Successful tretment of mycotic ortic rch neurysm ssocited with n isolted left verterl rtery. J Thorc Crdiovsc Surg 2003; 126: Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adm G, Krupski- Berdien G. Antomic vritions of the heptic rteries in 605 selective celic nd superior mesenteric ngiogrphies. Surg Rdiol Ant 2004; 26: Horton KM, Fishmn EK. Volume-rendered 3D CT of the Págin 24 RAR - Volumen 77 - Número

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