CONSULTE AL EXPERTO: Cuáles son las características del asma bronquial en los niños preescolares? El asma infantil es una enfermedad inflamatoria heterogénea, con diferentes fenotipos y expresión clínica, que dependen de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común: cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea. Las sibilancias recurrentes constituyen una de las patologías más frecuentes en especial en niños de edad preescolar y escolar. El diagnóstico del asma en los niños presenta una especial dificultad, sobre todo en los menores de 5 años Ello es debido a que los episodios de sibilancias y tos son también comunes en niños que no tienen asma, particularmente en los menores de 3 años. Las sibilancias están usualmente asociadas a infecciones respiratorias virales predominantemente por virus sinciital respiratorio en los menores de 2 años y, por otros virus en niños mayores. En este grupo de niños el asma no presenta una patogénesis uniforme, existiendo fundamentalmente 2 fenotipos, alérgico (habitualmente persistente durante toda la infancia y muchas veces en la vida adulta) y no alérgico (habitualmente transitorio), con pronóstico y tratamiento diferentes. La inflamación de la vía aérea está presente en los escolares con asma bronquial e incluso en lactantes con sibilancias persistentes. El diagnóstico y el tratamiento temprano podrían prevenir el daño irreversible (remodelación) de la vía aérea que pudiera presentarse en estos pacientes. Son justamente los niños asmáticos menores de 5 años los que tienen un peor manejo de su enfermedad, en comparación con los asmáticos de 13-16 años de edad. Por tanto, es importante distinguir lo antes posible a aquellos niños pequeños con sibilancias que van a desarrollar asma bronquial en el futuro.
Los conocimientos actuales sobre la historia natural del asma proceden de estudios longitudinales de cohortes y de base poblacional. Es esta la única vía de conocer el comportamiento de la enfermedad en el tiempo, siguiendo a grupos poblaciones a lo largo de los años. El más relevante es el del grupo de Tucson (Tucson Children's Respiratory Study). Aproximadamente el 80% de los individuos que padecen asma comienzan sus síntomas antes de los 5 años y el 55% lo hace en los dos primeros años. Del universo de niños, un 50% presenta algún episodio de sibilancias antes de los 5 años. De esa cifra un 20% son sibilantes tempranos transitorios (que comienzan a sibilar precozmente antes de los 3 años y abandonan esa condición espontáneamente antes de los 6); un 15% son sibilantes no atópicos persistentes (empiezan a silbar después de los 3 años y cesan después de los 11) y un 15% son conocidos como sibilantes precoces persistentes o asma atópica o clásica (debutan silbando antes de los tres años y persisten en edades posteriores de la vida). Los siguientes fenotipos se identificaron en la cohorte de Tucson. 1. Sibilante temprano transitorio: Representa alrededor del 20% de niños de la cohorte de Tucson. Se caracterizan por un comienzo precoz de las sibilancias (antes de los tres años, en general en el primer año de vida) y ausencia de estas a los 6 años (en la inmensa mayoría de los casos se resuelven a la edad de 3 años) y No se asocian con historia familiar de asma ni sensibilización alérgica (el test cutáneo es negativo y presentan valores séricos de inmunoglobulina E total dentro del rango normal). No presenta hiperreactividad bronquial (HRB) a la metacolina ni variabilidad bronquial en la flujometría (pico de flujo espiratorio) medida a la edad de 11 años; La particularidad de este fenotipo sería una alteración en la mecánica pulmonar, por ejemplo, una reducción de la resistencia de la vía aérea o un incremento de la distensibilidad dinámica. Característicamente, la función pulmonar de los niños sibilantes transitorios permanece baja en edades posteriores, sin que este hecho se asocie a hiperreactividad ni a incremento de la variabilidad.
Factores de riesgo: El principal factor de riesgo para este fenotipo es nacer con una función pulmonar disminuida en relación con el calibre de las vías aéreas y la compliance dinámica. La exposición a tabaco prenatal parece ser un claro factor de riesgo para la disminución de la función pulmonar en las primeras semanas de vida. Prematuridad; Exposición a hermanos y a otros niños en las salas de cunas o jardines infantiles. 2. Sibilante no atópico persistente: Del total de niños que continúan silbando después de los 3 años de edad, el 40% corresponde a este segundo fenotipo, y que mantienen sus síntomas por encima de los 6 años, con una tendencia a la remisión en la adolescencia.y que a diferencia de los niños con sibilancias transitorias, nacen con una función pulmonar que es igual o ligeramente menor a la de los controles y que se mantiene hasta los 18 años de vida. No existen en general antecedentes personales ni familiares de atopia. Es interesante precisar que el fenotipo de asma no atópica presenta un cuadro clínico que tiende a ser menos grave, menos persistente y menos prevalente que el siguiente fenotipo (el asma atópica). Factor de riesgo: Infecciones víricas en un 70% por virus respiratorio sincitial (VRS) durante los primeros años de vida. 3. Sibilante persistente atópico o asma clásica: Cerca del 80% de los asmáticos persistentes inician su enfermedad muy temprano, generalmente antes de los 6 años. Factores de riesgo: Asma en uno o los dos padres; Otras alergias: Dermatitis atópica y/o rinitis alérgica; Pruebas cutáneas positivas principalmente a aeroalergenos; Ig E elevada en el primer año de vida (sensibilización precoz).
Estos niños atópicos nacen con una función pulmonar similar a la de los controles sanos, pero experimentan un rápido y significativo deterioro antes de los primeros 6 años de vida, deterioro que se prolonga a lo largo de los 18 años de vida y que no se recupera durante la vida adulta. La principal caída en la función pulmonar ocurre antes de los primeros 5 años de vida. En este fenotipo de asma clásica existe una predisposición genética para la sensibilización a ciertos aeroalergenos, que además está asociada a síntomas de asma que se inician tempranamente en la vida. Predicción del riesgo de asma Cómo predecir si un lactante con episodios de sibilancias u obstrucciones bronquiales recurrentes será un futuro asmático? El año 2,000 Castro-Rodríguez empleando datos de la cohorte de Tucson identificó factores de riesgo mayores y menores que son criterios clínicos y de laboratorio sencillos que están alcance de los clínicos- que conforman el Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API), y posteriormente modificado en el 2004 por Guilbert TW y cols. Se aplica en: lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los primeros 3 años de vida que además cumplen con un criterio mayor o 2 criterios menores (API positivos). Criterios Mayores Criterios Menores Historia de asma en alguno de los padres. Sibilancias no relacionadas con resfriados. Dermatitis atópica diagnosticada por un médico. Sensibilización alérgica a al menos un Aeroalergeno. Eosinófilos en sangre 4%. Sensibilización alérgica a proteinas de la leche, huevo o frutos secos (e.g. maní).
Si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este algoritmo (API): Resulta positivo, podemos decir, con un 77% de certeza, que ese lactante será un futuro asmático cuando sea escolar; Si es negativo, podremos afirmar, con un 68% de certeza, que el niño va a dejar de tener cuadros de sibilancias cuando alcance la edad escolar. Los lactantes con API positivo tienen 7 veces mayor riesgo de ser asmáticos en la edad escolar que aquellos con API negativo. Con este simple método del API, aplicable en todos los niveles de atención de la salud, podemos identificar precozmente al grupo de lactantes con sibilancias recurrentes que tienen el mayor riesgo de presentar deterioro de la función pulmonar y mayor persistencia, progresión y recaídas de la enfermedad asmática; es decir, al grupo de asmáticos atópicos. Debemos tener en cuenta que el método puede tener sus limitaciones que tenemos que tener en cuenta cuando lo apliquemos en nuestro contexto. El diagnóstico e intervención tempranos pueden ser claves para prevenir la progresión y el daño irreversible de la vía aérea en edades posteriores y serán posibles solo si se conoce con precisión la evolución natural del asma. Evolución del asma que comienza después de los 6 años El asma de debut tardío (en la edad escolar y en la adolescencia) es excepcional. Cuando se realiza una historia clínica detallada a estos pacientes se observa como, en general, ya habían presentado algún episodio de sibilancias en edades tempranas. El pequeño grupo de niños cuyo asma debuta por encima de los 6 años tienen un pronóstico relativamente más uniforme y este es hacia la persistencia. La Cohorte inglesa de adolescentes incluye, además de la atopia, otros factores de riesgo para la persistencia de asma del niño al adolescente, como son la hiperreactividad bronquial y la exposición al humo de tabaco.
Mención especial merece el asma que debuta por primera vez en la adolescencia y cuyos principales factores de riesgo son el sexo femenino, la aparición concomitante de rinoconjuntivitis alérgica y el tabaquismo activo. Conclusiones Las sibilancias recurrentes constituyen una de las patologías más frecuentes en especial en niños de edad preescolar y escolar. Los diferentes fenotipos sibilantes se caracterizan por su heterogeneidad clínica, fisiopatogénica, funcional y pronóstica. Algunos patrones sibilantes expresados en la infancia persisten hasta la adolescencia o edad adulta. El asma crónico persistente o asma atópica está asociada con una reducción en la función pulmonar y a la sensibilización a alergenos que parece ocurrir críticamente en los primeros años de la vida. En la actualidad disponemos de parámetros aproximados para la identificación del niño sibilante con riesgo de asma atópica. El diagnóstico e intervención tempranos en los diferentes niveles de atención, pueden ser claves para prevenir la progresión y el daño irreversible de la vía aérea en edades posteriores y serán posibles solo si se conoce con precisión la evolución natural del asma. Historia Natural del Asma Escenarios evolutivos más frecuentes
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