Dra. M.C. Fernández Capitán S. Medicina Interna H.U. La Paz Junio 2009

Dra. M.C. Fernández Capitán S. Medicina Interna H.U. La Paz Junio 2009

POTENCIALMENTE EVITABLE Coste sanitario de la ETEV

PROFILAXIS EN EL PACIENTE MÉDICOM Situaciones F. adquiridos PATOGÉNESIS Incidencia ETEV: TVP 9-30% TEP 0.5-6% PACIENTE Virchow Trombofilia? ETEV 50-70% ETEV sintomática y 75% TEP fatales Profilaxis: Segura, eficaz y con buena relación coste-eficacia objetivo fármaco MEDENOX n = 738 TVP (flebo) o EP clínica enoxaparina 40 mg/día PREVENT n = 3681 TVP (eco) o EP clínica dalteparina 5000 UI/día ARTEMIS n = 849 TVP (flebo) o EP clínica fondaparinux 2,5 mg/día Profilaxis: heparina 50% incidencia ETEV placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < 0.0002 <50% pacientes médicos hospitalizados reciben HBPM: 50% riesgo hemorragia 48% p = 0.002 47% p = 0.039 profilaxis Profilaxis si en hospital por ICC o EPOC grave, o bien con cáncer, TVP previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o inflamatoria: HBPM o HNF (1A) Si contraindicación para anticoagulantes se recomiendan medidas físicas (1C+)

TROMBOPROFILAXIS? >80%pac ingresados... > 1 factor de riesgo

Situaciones extremas = pacientes críticos? TROMBOPROFILAXIS OBLIGADA riesgo hemorragia? SI NO + Inicio precoz (48 h.) Duración óptima? Mientras se mantiene riesgo

Situaciones extremas = SITUACIONES ESPECIALES - No existen estudios - No se incluyen en los ensayos clínicos - No existen recomendaciones consensuadas

H.U. La Paz - Embarazo x4 RR de ETEV. - Incidencia ETEV 0,76 1,72/1000 gestaciones - 50% episodios postparto - materna EP 1,1-1,5/100.000 partos - ETEV idiopático recurrencia 7,9%

Fatores de riesgo ETEV durante embarazo y puerperio Estudio (caso-control) n 143 g/ 250 c Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115:453-61 Larsen TB, et al. Thromb Res 2007;120:505-9

Riesgo de ETEV en gestantes con trombofilia 79 estudios (ORs 0,74-34,4)... Riesgo absoluto bajo NO INDICADO DESPISTAJE TROMBOFILIA Robertson et al. BJH 2995;132:171-96 Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008

Heparina - No atraviesa placenta HBPM vs. HNF -Vm más larga - Igual de eficaz - Más segura ( osteopenia, TIH) - Mejor 2 dosis/día Fondaparinux: NO Lecumberri R, Casellas M, Fontcurbeta J y comité de expertos de trombosis y embarazo. Ed Acción Médica 2008 PROFILAXIS - Dosis profilácticas o intermedias sí 1 ETEV - Dosis intermedias o terapéuticas sí 2 ETEV * * No estudios en embarazo 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

- incidencia ETEV en IR crónica y S. nefrótico - Tendencia hemorrágica - mortalidad asociada a ETEV (22.000 pacientes) 20% Ccreat < 30 ml/min Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9

Riesgo EP fatal 10.526 pacientes Incidencia EP y hemorragia fatales según F. Renal Monreal et al. RIETE Registry AmJ Med2006;119:1.173-9 mortalidad asociada a ETEV

ETEV en IR. EP Inicial ETEV en IR. TVP Inicial Riesgo EP fatal > sangrado fatal en tratamiento agudo. Riesgo sangrado fatal > EP fatal en Tto. largo plazo. Precaución Sí ClCr < 30 Monreal M. et al. Venous tromboembolism in patients with renal insuficiency. Findings from RIETE. J. Med. 2006; 119 (12): 1073-9 Falgá, et al. Long-term therapy of venous thromboembolism in patients with renal insufficiency. Findings from RIETE. Palliat Med 2007, 21 (6): 473-6

Bioacumulación de HBPM a dosis terapéuticas en IR Complicaciones hemorrágicas Nivel de seguridad dosis estándar, varía según las HBPM: en general ClCr 30 ml/min Profilaxis? HBPM seguras Estudio DIRECT n 156 Ccreat < 6,5 ml./min. Dalteparina 5.000 UI/día TVP 5,1% Hem. 7,2% (comorbilidad) Anti-Xa 0,18 UI/ml. Fondaparinux Ccreat < 50: 1,5 mg. < 20: no recomendado Arch Intern Med 2008;168(16):1.805-12

PROFILAXIS - HBPM a dosis estándar: no evidencia de aumento de riesgo de sangrado - Indicación: si el balance beneficio/riesgo lo aconseja (grado D) 8 - Mientras dure el encamamiento th ACCP CHEST. Junio 2008

H.U. La Paz Edad >65 años, factor independiente de riesgo de ETEV Consideraciones importantes: - coexistencia de pluripatología - múltiples tratamientos: interacciones farmacológicas - Discrepancia entre Cr p y ClCr ETEV y (40% EP autopsias) hemorragias

13.011 pacientes, 65% 65 años, 22% 80 años (65% ) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,1 2,8 3,7 1,1 3,4 2,1 recidivas EP mortal sangrado mayor >80 años, N=2890 <80 años, N=10121 0,8 0,4 sangrado mortal Menos recidivas Más s hemorragias Pero más m s EP mortal 50% de todas las EP mortales tenían >80 añosa Conclusión: parecen existir más razones para estar preocupados por la EP mortal que por la hemorragia en los pacientes ancianos con ETEV López-Jiménez L, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica 2006; 91:1046-1051

Estudio IRIS. Tinzaparina vs. HNF en tto. de ETEV en pacientes de edad avanzada con IR Características pacientes Pacientes mayores y más enfermos Leizorovicz ASH 2008;abstract 434

Profilaxis en paciente geriátrico con I. renal N 50 >75años Enoxa vs tinzaparina 8 días Cc20-50 Estudio PREVENT Dalteparina 5.000/día vs. Placebo ETEV 4,2% vs. 8% sin hemorragia Dos estudios (Dalteparina vs. Enoxaparina) Dalteparina 5.000 UI/día no en FG<30 Fondaparinux FG < 30... 50% dosis Arch Intern Med 2005;165:341-45 Circulation 2004;110:874-78 BJM 2006;332:325-9 PROFILAXIS - Como factor aislado: no justifica medidas farmacológicas pero sí medidas físicas (Grado C) - Se debe ponderar la edad, y su asociación con otros factores 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

H.U. La Paz OBESIDAD - Factor predisponente ETEV - Factor predisponente recurrencias - Umbral de riesgo si IMC>29 - mujer: IMC > 28 - hombre: Perímetro abdominal >95 cms

Estudio PREVENT 1.118 pacientes (=30,4% n total), 33% Dalteparina 5.000 UI (sc)/día, 21 días Arch Intern Med 2005;165:341-45

Estudio MATISSE (Fondaparinux vs. HNF en tto. ETEV) N Engl J Med 2003;349:1695-702

CIRUGÍA BARIÁTRICA - EP 1-3% (en autopsia aprox. 80%) Principal causa de muerte (30 días postoperatorio) -IMC 60 y otros factores (SAOS, varices, ETEV previo,...) - No riesgo sangrado - Deambulación precoz + medidas físicas (CNI) + HBPM... Mantener 30 días PROFILAXIS - Único factor: no indicada profilaxis con medidas farmacológicas (grado C) - Si obesidad no extrema: HBPM a dosis fijas 8 - Si peso >150 ó IMC>50: aumentar dosis en 25% th ACCP CHEST. Junio 2008 BAJO PESO En adultos con pesos inferiores a 50 Kg, la HBPM ajustada según el peso puede aumentar el riesgo de sangrado (vigilancia) Barba R., et al. The influence of extreme body weight on clinical with venous tromboembolism findings from RIETE. J Tromb Haemost 2005; 3 (85): 856-862

H.U. La Paz CANCER 1/200/año... ETEV Estado protrombótico Daño vascular Otros f. riesgo Procoagulantes ETEV 20% ETEV... Ca 2-12% ETEVs Ca en 2 años hemorragia recidiva Progresión neoplasia supervivencia 12% Ca con ETEV vs. 36% Ca sin ETEV

F. Riesgo ETEV en Cáncer - Tipo de tumor: - Tratamiento: - Cirugía (x 2TVP, x3 EP) cerebral, adenoca, hematológico - hormonal (2-5 RR) - quimioterapia (6 RR) Lenalidomida, bevacizumab - Bergquist, 1995. ETEV 30 días (82% profilaxis) Dalteparina 5.000 UI mejor que 2.500 - Bergquist, 2002. Ramussen, 2006. Prof. 3 sem. alta 60% ETEV - Pegasus, 2005. Fondaparinux mejor que dalteparina. No profilaxis en gral.* nº Profilaxis Profilaxis alto riesgo Profilaxis extendida - Catéter venoso central (2-4% riesgo ETEVs, 3,4% retirados) - 4 estudios warfarina (1º ETEV, resto NS) - 3 estudios HBPM vs. Placebo (1º ETEV, resto NS, dosis hemorragia) - 1 estudio warfarina vs. HBPM (NS) No justifica profilaxis

Prevención muerte en Cáncer - Kakker, 2004. (FAMOUS) n 372 Ca avanzado. Dalteparina 5.000/día vs. Placebo, 1 año.ns Subestudio supervivencia en pac. con mejor pronóstico (sup. > 17 m) - Altinbas, 2004. n 84 Ca pulmón QT + Dalteparina vs(-),18 sem supervivencia global y libre de enfermedad - Klerck, 2005. nadroparina 6 sem. Vs. Placebo. supervivencia global sobretodo en pac. mejor pronósico (sup. > 6 m.) - Sidras, 2006.. Ca avanzado -------dalteparina 5.000 UI/día vs.( -) NS - Lazo, 2007. METAANÁLISIS de estudios randomizados (ETEV, hemorragia: NS) supervivencia global PROFILAXIS - Pacientes neoplásicos inmovilizados con enf. aguda HNF 5.000 UI/8h. o HBPM > 3.400 UI/día - NO indicada en prevención primaria por quimioterapia o tto. Hormonal - NO indicada en pacientes con CVC para prevenir su trombosis - NO indicada para aumentar supervivencia 8 th ACCP CHEST. Junio 2008

Situaciones extremas = SITUACIONES ESPECIALES - Necesitamos estudios - Necesitamos recomendaciones consensuadas - NECESITAN TROMBOPROFILAXIS