Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica

matr nas Matronas Prof. 2010; 11(2): 64-8 profesión Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica Active versus expectant management of pushing during the expulsive phase. A review of scientific evidence Esther Álvarez-Burón 1, María del Socorro Arnedillo-Sánchez 2 1 Matrona. Unidad de Paritorio. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. 2 Matrona. Unidad de Paritorio. Hospital Universitario de Valme. Sevilla RESUMEN En el periodo expulsivo del parto, la mujer puede realizar los pujos de distintas formas: puede llevar a cabo un manejo expectante o fisiológico o, por el contrario, realizar un manejo activo del periodo expulsivo. El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia científica sobre los beneficios y las repercusiones de la ejecución de los distintos pujos en el expulsivo y las circunstancias en las que sería recomendable la realización de un tipo u otro de pujo. Palabras clave: parto, periodo expulsivo, pujos. ABSTRACT During the expulsive phase of a delivery, the woman can push in different ways, either through the expectant or physiological management of the expulsion or, to the contrary, through its active management. The objective of this paper is to review the scientific evidence on the benefits and repercussions of the different types of pushing during the expulsive phase and the circumstances in which it would be recommendable to use one type or another. Keywords: delivery, expulsive phase, pushing. INTRODUCCIÓN La segunda fase del parto, o periodo expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto 1,2. Se divide en dos fases: La fase temprana, no expulsiva, pasiva o de descenso: se inicia cuando el cuello del útero está totalmente dilatado; en esta fase la gestante no muestra deseos de empujar 3,4. La fase avanzada, expulsiva o activa: desde que la presentación fetal se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas hasta el nacimiento, la mujer siente ganas de empujar en cada contracción 3,4. Existen distintos tiempos de duración estimada como normal de este periodo. Los más aceptados son: 2 horas con dilatación completa en la primípara y 1 hora en la multípara; en caso de analgesia epidural, estos tiempos aumentan a 3 horas en las primíparas y a 2 horas en las multíparas 5. El pujo o reflejo de expulsión se define como el impulso involuntario que tiene un origen reflejo por compresión de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. Se produce cuando la contracción alcanza 30 mmhg de amplitud y la presentación fetal distiende los músculos del suelo pélvico, lo que provoca el reflejo de Ferguson, que se acompaña de liberación de oxitocina; ésta aumenta la calidad y la fuerza de las contracciones, y estimula por vía refleja la contracción de los músculos que forman la cincha abdominal. Cuando la mujer percibe esta sensación, siente un deseo incontrolado de empujar, por lo que produce una contracción abdominal voluntaria para ayudar al útero en la expulsión fetal 1,4. Según la forma de realizarlos, los pujos pueden ser: Espontáneos o libres, en los que la mujer empuja cuando siente el impulso de hacerlo, dando con cada contracción entre 3 y 5 pujos espiratorios cortos, de no más de 5-6 segundos, con la glotis abierta 4,6,7. Fecha de recepción: 01/09/09. Fecha de aceptación: 29/03/2010. Correspondencia: Esther Álvarez-Burón. Correo electrónico: esthercinia1984@hotmail.com Álvarez-Burón E, Arnedillo-Sánchez MS. Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica. Matronas Prof. 2010; 11(2): 64-8 64 64-68 ART REV MANEJO.indd 64 14/10/10 10:37

Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica E. Álvarez-Burón, et al. Dirigidos o con maniobra de Valsalva (continuos y sostenidos), en los que la mujer empuja una vez alcanzados los 10 cm de dilatación. Se le indica que coja aire, lo mantenga con la boca cerrada y empuje de 10 a 30 segundos (con la glotis cerrada), suspire y vuelva a empujar; esto se repite 3-4 veces con cada contracción, aumentando la presión ejercida sobre el suelo pélvico. Normalmente, la mujer se coloca sujetándose las rodillas y llevándoselas al pecho, con los codos extendidos 4,6,7. Según el momento de iniciarlos, los pujos pueden ser: Tardíos, retrasados o demorados: inicio del pujo tras un tiempo de espera de unos 90 minutos, posterior a la dilatación completa; se permite un descenso pasivo fetal y la mujer no empuja hasta que siente la necesidad de hacerlo 4,8,9. Tempranos, precoces o inmediatos: inicio del pujo inmediatamente después de la dilatación completa; la mujer es animada a empujar, con independencia de que sienta o no deseo de hacerlo y del plano de descenso fetal 4,8,9. El manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. Hay veces en que, incluso en dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de pujar; en tales casos, basta con esperar 10-20 minutos para que esta sensación comience. Se anima a la mujer a pujar de una manera continua y sostenida (Valsalva). Sin embargo, la alternativa más fisiológica consiste en dejarla que puje libremente cuando lo necesite 7. En otras ocasiones, la mujer puede sentir la necesidad de pujar antes de la dilatación completa; en ese caso, debería ser instruida para que no puje, adopte otra posición en la que se encuentre más cómoda y practique ejercicios de respiración 4. Un aspecto importante que debe mencionarse es la influencia del uso de la analgesia epidural en los pujos. Lo cierto es que la epidural se ha impuesto como la técnica analgésica más utilizada en obstetricia, ya que es un método muy eficaz para aliviar el dolor en el parto 9-12. Sin embargo, la analgesia epidural no está exenta de riesgos, tal como se recoge en el consentimiento informado que debe firmar cualquier mujer que desee recibirla. A menudo, la frecuencia y/o la gravedad de esos riesgos no son bien entendidos por las embarazadas, sea porque los profesionales no nos explicamos adecuadamente, sea porque no lo hacemos en el momento idóneo. No puede dudarse de su influencia en el mecanismo natural del parto, lo que constituye motivo de preocupación, pues es una causa de aumento de la morbilidad materno-fetal. Su aplicación intraparto se asocia al efecto indeseado de incrementar la terminación de los partos de forma no natural, debido a que aumenta, por no permitir la libertad de movimiento, la incidencia de malposición fetal y parece reducir, e incluso anular, el deseo natural de empujar, lo que provoca una mayor duración del expulsivo 9-12. Con el fin de disminuir estos efectos, se han propuesto diferentes alternativas, como usar oxitocina durante el expulsivo, disminuir la concentración de analgesia epidural y retrasar el momento de la ejecución de los pujos activos para favorecer el descenso y la rotación fetal. El expulsivo se ha regido por un exceso de rigidez en el control de los tiempos de duración, pero si la madre y el feto están en buen estado y no hay un diagnóstico de desviación de la normalidad, lo razonable sería, siempre, no intervenir de manera innecesaria 9-12. OBJETIVO Establecer la evidencia actual disponible sobre los beneficios del manejo activo de los pujos en el periodo expulsivo del parto frente al manejo expectante. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos de la Cochrane Library, PubMed y Cuiden Plus, con los términos o descriptores siguientes: parto, periodo expulsivo y pujos (childbirth, second stage of labour y pushing). Los estudios encontrados habían sido publicados entre 1982 y 2008. Además, se consultaron fuentes científicas y documentación de interés (de ámbito nacional e internacional) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) y el Servicio Andaluz de Salud (SAS), además de tratados y manuales de obstetricia de marcada relevancia. RESULTADOS La búsqueda dio como resultado un total de 17 artículos relacionados con el tema de estudio. Se incluyeron en la revisión todos aquellos artículos científicos indexados en las bases de datos como ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Estudios comparativos Pujo dirigido frente a pujo espontáneo Los resultados obtenidos indican que la realización del pujo dirigido con la maniobra de Valsalva reduce la du- 65 64-68 ART REV MANEJO.indd 65 14/10/10 10:37

Matronas Prof. 2010; 11(2): 64-8 ración de la segunda etapa del parto, en comparación con el pujo espontáneo. Sin embargo, la realización del pujo espontáneo se acompaña de un aumento en las puntuaciones del test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, y de un incremento del ph de la arteria umbilical y de la presión parcial arterial de oxígeno (po 2 ) fetal, así como de un aumento de la satisfacción materna. Por otro lado, la práctica rutinaria del pujo dirigido puede tener efectos perjudiciales sobre la integridad del suelo pélvico, dado que se relaciona con la aparición de incontinencia urinaria y fecal a los tres meses del parto, que puede persistir durante años; en cambio, no se ha observando efecto perjudicial alguno cuando se deja que la mujer empuje con libertad. La conclusión propuesta es que, aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente este periodo, no confiere ningún beneficio, ya que parece comprometer el intercambio de gas materno-fetal y la integridad del suelo pélvico. Los pujos espontáneos y libres parecen ser mejores 7,13-17. Pujo tardío frente a pujo precoz En la realización del pujo precoz se demostró una incidencia más elevada de los partos instrumentales (sobre todo de los debidos a causa rotacional o de descenso fetal) y de las cesáreas. Además, se constataron unos índices de saturación de O 2 fetal inferiores y un aumento en la aparición de desaceleraciones variables en el registro cardiotocográfico. Por el contrario, el pujo tardío se relacionó con un aumento de los partos vaginales espontáneos. Cabe señalar que en la realización del pujo tardío se produjo un aumento en la duración del expulsivo, atribuible a un incremento de la fase pasiva, no de la fase activa o tiempo de pujo, que se reduce (la fase pasiva no altera, por sí misma, los parámetros de bienestar materno-fetal, ni conlleva efectos adversos, mientras que la fase activa se asocia a acidosis fetal y lesiones de la musculatura perineal). No existe evidencia sobre el incremento en el riesgo de hemorragia posparto asociado al pujo retrasado; esto es importante, dado que los partos instrumentados y la prolongación del tiempo de pujo se consideran factores predictivos de la hemorragia posparto. Las mujeres nulíparas que efectuaron el pujo retrasado manifestaron estar menos fatigadas que las nulíparas con pujo inmediato. La conclusión propuesta es retrasar el comienzo de los pujos hasta que la mujer sienta ganas de empujar, ya que resulta más sencillo para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa de pujo. Además, aumenta el porcentaje de parto vaginal espontáneo y disminuye la frecuencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto, así como la fatiga materna 9,18-25. Repercusiones materno-fetales Como consecuencia del pujo dirigido con Valsalva, se producen una serie de alteraciones fisiológicas que pueden tener un efecto negativo progresivo sobre el bienestar fetal: aumento de la presión intratorácica; disminución del retorno sanguíneo de las extremidades inferiores; ascenso de la presión arterial y posterior descenso; disminución de la po 2 materna y aumento de la pco 2 (presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial); disminución del riego sanguíneo a la placenta, y riego sanguíneo a la placenta con po 2 y pco 2 disminuidas 4. El inicio precoz del pujo parece ocasionar los siguientes efectos negativos: alteraciones hemodinámicas materno-fetales; efectos negativos en el bienestar fetal (deceleraciones de la frecuencia cardiaca, hipoxemia y cambios en el equilibrio ácido-base); aumento de la fricción de la presentación fetal con la pared vaginal posterior; lesión de los músculos perineales y los ligamentos uterinos, y mayor incidencia de partos instrumentales 4. El descenso pasivo fetal no ha mostrado tener ningún efecto adverso en el resultado materno-neonatal; por el contrario, parece ofrecer algunos beneficios: mayor tasa de partos espontáneos, menos fatiga o cansancio materno, menos traumatismos perineales, mayor protección del suelo pélvico, y menor tasa de incontinencia y de prolapso de órganos pélvicos 4. RECOMENDACIONES Organización Mundial de la Salud: cuidados en el parto normal (1996) 7 El manejo fisiológico de la segunda etapa del parto debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. Algunas veces, incluso estando en dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de pujar, en cuyo caso basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esa sensación comience. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa. Además, se debe dejar a la mujer que puje libremente cuando lo necesite. Se puede afirmar que, aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente este periodo, no confiere ningún beneficio, debido a que parece comprometer el intercambio de gas materno-fetal. Por lo tanto, los pujos espontáneos de más corta duración parecen ser mejores. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: fundamentos de obstetricia y protocolo de recomendaciones sobre asistencia al parto (2007) 26,27 Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posición semisentada y guiarse por los 66 64-68 ART REV MANEJO.indd 66 14/10/10 10:37

Manejo activo frente a expectante de los pujos en el expulsivo. Revisión de la evidencia científica E. Álvarez-Burón, et al. tiempos señalados, para asegurar el descenso fetal. Constituyen una excepción, para acortar el periodo de expulsivo, los casos que presentan meconio espeso y/o tienen un registro cardiotocográfico sospechoso o patológico. Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en las espinas isquiáticas. El manejo más fisiológico del expulsivo debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Si los pujos son efectivos, se dejará que los haga de la forma que ella elija para su mayor comodidad. Federación de Asociaciones de Matronas de España: iniciativa parto normal (2006) 4 Se debería permitir el descenso pasivo fetal y los pujos, espontáneos, no deberían comenzarse hasta la fase avanzada o expulsiva, dejando a la mujer que puje libremente cuando sienta el impulso. Si el feto no ha descendido suficientemente tras un periodo de dos horas de descenso fetal pasivo, se alienta a la mujer a realizar pujos espontáneos durante las contracciones, no siendo necesario pedir una duración específica del pujo. No hay estudios que sostengan que es beneficioso instruir a las mujeres para que no emitan ningún ruido ni grito, ni para que no expulsen aire mientras empujan en la fase expulsiva, ni para que empujen con una fuerza o duración determinada. Tampoco existe evidencia científica que sugiera la necesidad de instruir a la mujer sobre cuándo y cómo debe pujar. La práctica de pujos dirigidos con la glotis cerrada es perjudicial, por lo que la OMS ha recomendado la eliminación de esta práctica. A las mujeres se les debe dar la confianza necesaria para que sigan sus propios instintos. Si la conducta materna y los instintos se respetaran, la gran mayoría de los partos progresaría de forma fisiológica 4. Servicio Andaluz de Salud: proceso asistencial del embarazo, parto y puerperio (2005) 5 El SAS clasifica dentro de la categoría B (prácticas que son claramente perjudiciales o ineficaces y que deberían ser eliminadas) los esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto. Y, por otro lado, clasifica dentro de la categoría D (prácticas que a menudo se utilizan inadecuadamente) el alentar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es completa, antes de que sienta la necesidad de hacerlo ella misma. CONCLUSIONES Debemos favorecer la evolución natural del trabajo de parto, siempre que las condiciones de bienestar materno-fetal lo permitan. En el parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural. El pujo dirigido es una práctica obstétrica modificable que afecta a prácticamente la totalidad de las mujeres en trabajo de parto. Dado que en los estudios no se han identificado ventajas maternas o fetales en su aplicación, sería prudente alentar a la mujer a pujar libremente y recomendar la limitación del pujo dirigido a indicaciones específicas, como una prolongación de la segunda fase del parto o las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Lo mismo ocurre en el caso del pujo precoz: deberíamos esperar a que la mujer sienta deseos de empujar, facilitando, junto con el uso de posturas maternas, el descenso pasivo fetal. Sobre todo en los casos de administración de analgesia epidural, en la que el inicio de esta sensación suele prolongarse, minimizando así los efectos indeseados sobre la evolución del parto de esta analgesia. Una asistencia basada en el respeto a los tiempos naturales de cada periodo del parto, evitando la rigidez, puede conducir a una mayor tasa de partos eutócicos. La responsabilidad del profesional que atiende a una mujer durante el embarazo y el parto va más allá de lo que sucede durante el tiempo que la atendemos. Este hecho debe cuestionarnos el procedimiento de pujo dirigido y pujo precoz, y llevarnos a cuidar de los intereses de salud de la mujer y recién nacido en ese momento. Estas recomendaciones deben aplicarse tanto a las gestantes nulíparas como a las multíparas, y tanto si se administra analgesia epidural durante el trabajo de parto como si no. Por último, consideramos pertinente la realización de más estudios que avalen la necesidad de ajustar e individualizar la técnica de administración de analgesia epidural en la gestante en trabajo de parto, de manera que disminuya o anule la sensación dolorosa en la mujer sin interferir en la percepción de la sensación de pujos. BIBLIOGRAFÍA 1. De la Fuente P. Asistencia al periodo expulsivo. En: Fabre González E. Manual de asistencia al parto y puerperio normal, 1.ª ed. Zaragoza: INO Reproducciones, 1995; 173. 2. Usandizaga JA. El parto normal. En: Tratado de obstetricia y ginecología, vol. 1, 2.ª ed. Madrid: McGraw-Hill, 2003; 213-4. 3. Herrera B, Carreras I. Asistencia al periodo expulsivo. Guía de asistencia al parto poco intervencionista. Úbeda: Hospital San Juan de la Cruz, 2004. 4. Federación de Asociaciones de Matronas de España. Iniciativa parto normal. Barcelona: FAME, 2007. 5. Dueñas JL, Bailón E, Dotor MI, Granados C, Rodríguez RM, Rufo A. Asistencia del parto eutócico. En: Embarazo, parto y puerperio: 67 64-68 ART REV MANEJO.indd 67 14/10/10 10:37

Matronas Prof. 2010; 11(2): 64-8 proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud Junta de Andalucía, 2005; 113-21. 6. Berral MA, Burgos JA. Permitir a la mujer que empuje de manera libre durante la fase de expulsión fetal es una práctica obstétrica que beneficia la integridad funcional y estructural del suelo pélvico. Evidentia. 2007; 4(15). 7. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en la segunda fase del parto. En: Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Ginebra: OMS, 1996; 46-9. 8. Martínez MA, Macías C, Mayor M, Muriel C, García L, De la Carrera A. Pujo tardío respecto al pujo inmediato en mujeres nulíparas con analgesia epidural. Matronas Prof. 2006; 7(3): 12-6. 9. Berral MA, Burgos JA. Retrasar el inicio del pujo en mujeres con analgesia epidural intraparto reduce el riesgo de terminación en parto instrumentado de causa rotacional y/o de descenso del feto. Evidentia. 2007; 4(14). 10. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Analgesia epidural versus no epidural o ninguna analgesia para el trabajo de parto (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2008; n.º 4. Oxford: Update Software. 11. Ortiz A. Analgesia epidural y expulsivo: cambiemos la mentalidad. Evidentia. 2007; 4(15). 12. Ramírez MT, Sánchez MD. Manejo del expulsivo en mujeres con analgesia epidural: pujos demorados frente a pujos inmediatos. Metas Enf. 2006; 9(5): 28-33. 13. Yildirim G, Beji NK. Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus: a randomized study. Birth. 2008; 35(1): 25-30. 14. Barnett MM, Humenick SS. Infant outcome in relation to second stage labor pushing method. Birth. 1982; 9: 221-8. 15. Parnell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993; 72: 31-5. 16. Thomson AM. Pushing techniques in the second stage of labour. Adv Nurs. 1993; 18: 171-7. 17. Sleep J, Roberts J, Chalmers I. Care during the second stage of labour. En: Chalmers I, et al., eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989. 18. Buxton EJ, Redman CWE, Obhrai M. Delayed pushing with epidural in labour does it increase the incidence of spontaneous delivery? Obstet Gynaecol. 1988; 8: 258-61. 19. Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour. Obstet Gynaecol. 1983; 90: 623-7. 20. Hernández A, García I, Pedreño A, García J. Actitud activa frente a manejo expectante durante el expulsivo de gestantes usuarias de analgesia epidural. Matronas Prof. 2005; 6(2): 29-33. 21. Brancato RM, Church S, Stone PW. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008; 37(1): 4-12. 22. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, Douglas J, Goulet C, Boulvain M. Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Obstet Gynecol. 2000; 182(5): 1165-72. 23. Simpson KR, James DC. Effects of immediate versus delayed pushing during second stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial. Nurs Res. 2005; 54(3): 149-57. 24. Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002; 99(1): 29-34. 25. Lai ML, Lin KC, Li HY, Shey KS, Gau ML. Effects of delayed pushing during the second stage of labor on postpartum fatigue and birth outcomes in nulliparous women. Nurs Res. 2009; 17(1): 62-72. 26. Sociedad Española Ginecología y Obstetricia. Protocolos asistenciales en obstetricia. Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Madrid: SEGO, 2007. 27. Fernández D, Santamaría R, Bajo J, Melchor-Marcos JC. Asistencia al parto normal en sus diferentes periodos. En: Bajo JM, Melchor JC, Mercé LT, eds. Fundamentos de obstetricia. Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), 2007; 373-4. 68 64-68 ART REV MANEJO.indd 68 14/10/10 10:37