Actitud activa frente a manejo expectante durante el expulsivo de gestantes usuarias de analgesia epidural

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1 Revisión Actitud activa frente a manejo expectante durante el expulsivo de gestantes usuarias de analgesia epidural Antonio Hernández Martínez 1, Inmaculada García Serrano 1, Ana Pascual Pedreño 2 y Javier García González 2 1 Matrona. 2 Médico, Obstetricia y Ginecología. Servicio de Paritorio del Complejo Hospitalario «Mancha-Centro». Alcázar de San Juan (Ciudad Real) RESUMEN Objetivo. Determinar el grado de evidencia actual sobre los beneficios del empleo del pujo tardío frente al pujo precoz en las gestantes usuarias de analgesia epidural. Método. Revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y la base de registro de ensayos clínicos de la Cochrane Library, de todos aquellos artículos científicos indexados como ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y publicados en los últimos 20 años. Resultados. El análisis se realizó sobre 6 trabajos en los que se observó la ausencia de influencia de este procedimiento sobre la morbilidad materna y fetal (salvo ciertas discrepancias de algún estudio), así como una mejoría de parto vaginal espontáneo (RR: 1,09, IC 95%: 1-1,18). Conclusiones. El descenso pasivo fetal se presenta como un procedimiento inocuo para las primíparas y sus recién nacidos, que mejora el porcentaje de parto vaginal espontáneo y disminuye la frecuencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto y la fatiga materna. Palabras clave: descenso pasivo fetal, pujo tardío, parto, periodo expulsivo, analgesia epidural ABSTRACT Title: An active approach versus expectant management of second stage in pregnant women receiving epidural analgesia. Objective. To determine the status of the current evidence on the benefits of delayed pushing versus early pushing in pregnant women receiving epidural analgesia. Method. The authors carried out a literature search of the Pubmed database and the Cochrane Library, a registry of clinical trials, to compile all those scientific articles indexed as randomized, controlled clinical trials published over the last 20 years. Results. The analysis involved six reports documenting the absence of the influence of this procedure on maternal and fetal morbidity, except for certain discrepancies in one study or another, as well as an increase in the rate of spontaneous vaginal delivery (relative risk=1.09; 95% confidence interval: 1.00 to 1.18). Conclusions. Passive fetal descent has been found to be a safe procedure for primiparas and their newborns, improving the rate of spontaneous vaginal delivery and lowering the incidence of alterations in fetal heart rate during delivery and of maternal fatigue. Keywords: passive fetal descent, delayed pushing, delivery, second stage, epidural analgesia Hernández-Martínez A, García-Serrano I, Pascual A, García- González J. Actitud activa frente a manejo expectante durante el expulsivo de gestantes usuarias de analgesia epidural. Matronas Profesión 2005; 6(2): INTRODUCCIÓN En la actualidad, la analgesia epidural (AE) se ha impuesto como la técnica más utilizada, fiable, segura y manejable en obstetricia tanto para la madre como para el feto, en detrimento de otros métodos analgésicos 1. Sin embargo, aunque las ventajas superan con creces los efectos adversos, a muchos profesionales les sigue preocupando la influencia de la AE sobre el aumento de la operatoria obstétrica 2-5, al ser ésta una de las causas de aumento de morbilidad neonatal y materna. Uno de los principales motivos del incremento del porcentaje de partos distócicos en gestantes usuarias de AE se ha atribuido al intento de acortar el periodo expulsivo, ya que, tradicionalmente, se ha considerado que un expulsivo normal no debía superar los 60 minutos en las primíparas y los 30 en las multíparas. Además, en múltiples tratados de obstetricia e incluso 29

2 30 en los protocolos de la propia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), también podemos encontrar la recomendación de, en los casos que superen estos tiempos de expulsivo, extremar la vigilancia fetal con todos los métodos que tengamos a nuestro alcance y replantearnos la actuación obstétrica 6. Por tanto, aunque la limitación temporal de esta fase nunca se ha acompañado de una justificación o un razonamiento claro, la analgesia epidural, al prolongar la fase de expulsivo, podría influir sobre la actitud del obstetra, produciéndose un aumento de la operatoria del parto para no prolongar en exceso el tiempo de expulsivo. Por el contrario, existen varios trabajos donde se demuestra que la mera prolongación del periodo expulsivo en ausencia de compromiso materno y fetal no produce un aumento de la morbimortalidad en el parto En este sentido, se han desarrollado programas y estudios basados en lo que se conoce como «descenso pasivo» o «pujo tardío», una nueva estrategia para disminuir la operatoria obstétrica en partos con AE, que modifica la actitud obstétrica tradicional en la conducción de la segunda etapa del trabajo de parto (TP) en mujeres con AE, al concedérseles más tiempo para intentar un parto espontáneo y no obligarlas a pujar en cuanto alcancen la dilatación completa, sino cuando la cabeza fetal distienda el perineo OBJETIVO Determinar el grado de evidencia actual sobre los beneficios del empleo del pujo tardío frente al pujo precoz en las gestantes usuarias de analgesia epidural en el parto. MÉTODO Criterios de selección Tipo de estudios Se incluyeron en la revisión todos aquellos artículos científicos indexados en las bases de datos como ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Tipo de participantes Gestantes durante el periodo de expulsivo y usuarias de analgesia epidural. Tipo de intervención estudiada La intervención que se estudió fue un protocolo de manejo de expulsivo caracterizado por no instar a la paciente a empujar al alcanzar la dilatación completa, sino cuando la cabeza fetal se encuentra a nivel de introito o bien cuando se supera un límite temporal de entre 1 y 3 horas (grupo de pujo tardío). En el grupo control, se animó a las gestantes a empujar en cuanto alcanzasen la dilatación completa (grupo de pujo precoz). Tipo de variables estudiadas Variables maternas: paridad, tipo de parto, duración del periodo expulsivo, lesiones del canal del parto, hemorragia materna, fiebre intraparto, incontinencia urinaria y fecal, corioamnionitis, endometritis, grado de satisfacción y fatiga materna. Variables fetales: alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y líquido amniótico meconial. Variables neonatales: Apgar al minuto y a los 5 minutos <7, ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI), ph de arteria umbilical y muerte perinatal. Estrategia de búsqueda Se realizó una revisión bibliográfica de las bases de datos Pubmed y la base de registro de ensayos clínicos de la Cochrane Library. La palabras clave que se introdujeron en los buscadores fueron: (labor OR labour OR delivery) AND push* AND epidural. Se limitó la búsqueda temporalmente a los últimos 20 años, desde el 1 de enero de 1984 hasta el 31 de diciembre de RESULTADOS En la Cochrane Library se encontraron 14 publicaciones, algunas de las cuales eran publicaciones repetidas del mismo trabajo. En total, se reunieron 9 trabajos originales, que coinciden con las 9 publicaciones halladas en la base de datos PubMed. No se encontró en estas bases de datos ninguna revisión sistemática que abordara este tema. De las 9 publicaciones originales, se rechazó para la revisión el trabajo de Thompson et al. 18 porque no trata sobre el pujo precoz frente al tardío, sino sobre la diferencias entre el pujo espontáneo frente al dirigido; también se descartó el trabajo de Cox et al. 19, que versa sobre el uso de un cinturón inflable que se emplea en el momento de expulsivo para mejorar la eficacia del pujo materno. Merece una mención especial el trabajo de Petrou et al. 17, cuyos datos se han obtenido del trabajo original de Fraser et al. 14, pero que enfoca el problema desde el punto de vista coste-eficacia. Estos resultados merecen ser comentados aparte, dado que se trata del único estudio con un enfoque de carácter económico. Al final, se seleccionaron para el análisis los 6 trabajos que se presentan en la tabla 1. Resultados maternos Paridad La mayoría de los trabajos estudiaron sólo nulíparas; sólo el de Hansen et al. 12 incluyó multíparas. Tiempo para empezar a pujar Existe una gran heterogeneidad en el tiempo que se espera para empezar a pujar en el grupo de pujo tardío: Fitzpatrick et al. 13 y Mayberry et al. 15 optan por dejar una hora de espera en nulíparas. Sin embargo, Fraser et al. 14 y Hansen et al. 12 presentan tiempos de espera

3 Tabla 1. Principales características de los estudios seleccionados en la revisión Tiempo hasta Tamaño empezar a pujar Duración muestral Tipo de en el grupo de expulsivo Autor y año gestantes Tipo de analgesia epidural pujo tardío (min) GC GE Plunkett, Nulíparas 0,0625% bupivacaína 50 mm EVA 69/99* + 2 µ/ml fentanilo o >90 minutos Hansen, Nulíparas Bupivacaína 2 horas 75,7/171* Multíparas Bupivacaína 1 hora 24,1/62,9 Fitzpatrick, Nulíparas 0,1% bupivacaína 1 hora 60/120* + 2 µ/ml fentanilo Fraser, Nulíparas 0,125% bupivacaína 2 horas 123/187* + 2 µ/ml fentanilo Mayberry, Nulíparas Generalmente bupivacaína, hora 105,9/119,6 con o sin fentanilo Vause, Nulíparas No se describe Hasta un máximo 119/214* de 3 horas *Mediana; Media; GC: grupo control; GE: grupo experimental. superiores a 2 horas, y Vause 16 hasta un máximo de 3. Especial atención merece el trabajo de Plunkett et al. 11, en el que se pide a la gestante que empiece a iniciar los pujos cuando supere una puntuación de 50 en una escala visual de 100 sobre la necesidad de pujar; si esta puntuación no se alcanza pasados 90 minutos, se anima a la gestante a iniciar los pujos. Tipo de parto Parto por cesárea-parto vaginal Todos los trabajos coinciden en este aspecto, presentando tanto el grupo experimental como el control porcentajes similares de parto por cesárea. Parto instrumental-parto espontáneo En este aspecto, existen discrepancias sobre la influencia en el parto instrumental, ya que, aunque la mayoría de autores no halló diferencias estadísticas, en algunos trabajos, como el de Hansen et al. 12 y Fraser et al. 14, sí se encontró una asociación estadística. En el primero caso se observó una disminución de la instrumentación en las multíparas, aunque no se reflejaba estadísticamente (p= 0,078); en el segundo caso se constató una mejoría estadísticamente significativa en la incidencia de parto vaginal espontáneo (RR: 1,09; IC 95%: 1-1,18), así como una disminución de los partos dificultosos (concepto que engloba las cesáreas, las rotaciones manuales y los partos instrumentales de difícil ejecución) (RR: 0,79; IC 95%: 0,66-0,95) a favor del grupo de pujo tardío. Duración del periodo expulsivo Todos los estudios, salvo el de Mayberry et al. 15, presentan diferencias importantes en los tiempos de expulsivo entre el grupo de pujo precoz y el tardío, a favor de los últimos. Lesiones del canal del parto (episiotomías y desgarros) Todos los trabajos presentan resultados semejantes, y no manifiestan diferencias estadísticas sobre la presencia de lesiones del canal del parto entre los grupos estudiados. Hemorragia materna Esta variable sólo fue estudiada por tres autores 11,14,16, ninguno de los cuales encontró diferencias estadísticas en la cantidad de pérdida sanguínea materna en función del tipo de manejo de expulsivo. Fiebre intraparto, corioamnionitis y endometritis La presencia de fiebre intraparto fue registrada en dos trabajos: si Plunkett et al. 11 no advirtieron diferencias, Fraser et al. 14 reflejaron en sus resultados que el grupo de pujo tardío tenía 1,88 veces más riesgo de presentar fiebre que el grupo de pujo precoz de (IC 95%: 1,31-2,71). La aparición de corioamnionitis no fue valorada por ningún trabajo y la presencia de endometritis sólo lo fue por el trabajo de Hansen et al. 12, que no observó diferencias estadísticas. Incontinencia urinaria y fecal La incontinencia urinaria no fue valorada por ningún trabajo, mientras que el estudio de la incontinencia fecal fue un objetivo principal del trabajo de Fitzpatrick et al. 13. Para la valoración de ese factor, los autores emplearon desde una escala de continencia hasta técnicas de ultrasonografía, manometría y 31

4 32 electrostimulación, sin encontrar diferencias entre los grupos sobre este problema. Fatiga materna Esta variable fue objeto de estudio de Hansen et al. 12 y Fraser et al. 14 ; ambos observaron que las nulíparas que participaban en el grupo de pujo tardío presentaban estadísticamente menor fatiga que las del grupo de pujo precoz (p= 0,017 y p <0,001, respectivamente). Grado de satisfacción El grado de satisfacción sobre la experiencia del nacimiento fue valorado por tres trabajos 11,13,14, y ninguno de ellos presentó resultados estadísticamente significativos. Resultados fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal Sólo el trabajo de Hansen et al. 12 estudió esta variable. El número de todos los grados combinados de deceleraciones variables era inferior en los grupos de pujo tardío, tanto en las nulíparas (p <0,001) como en las multíparas (p= 0,004). Estos resultados se repetían con las deceleraciones de grado medio, tanto para las primíparas (p= 0,006) como para las multíparas (p= 0,028). También se observó una menor frecuencia de deceleraciones variables de grado moderado (p= 0,056) y grave (p= 0,011) en las primíparas y para grado grave en multíparas (p= 0,058). Presencia de líquido amniótico meconial Esta variable no fue objeto de estudio en ninguno de los trabajos revisados. Resultados neonatales Test de Apgar al minuto de vida <7 En cuatro trabajos se recoge esta variable, y en ninguno de ellos se observan diferencias entre las puntuaciones de Apgar entre los grupos experimental y control. Test de Apgar a los 5 minutos <7 Existe unanimidad de todos los estudios revisados sobre la ausencia de relación entre las puntuaciones de Apgar a los 5 minutos y el momento de iniciar los pujos. Ingreso en unidades de cuidados intensivos Esta variable quedó recogida en cuatro estudios 11,13,14,16, sin que se hallaran diferencias en el porcentaje de ingresos de recién nacidos en UCI entre los grupos estudiados. El ph de arteria umbilical Exceptuando un trabajo, los demás no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre inicio del pujo y el ph de arteria umbilical. En el estudio de Fraser et al. 14, se observó una asociación estadísticamente significativa al estudiar el ph de cordón (RR: 2,45; IC 95%: 1,35-4,43), presentando el grupo de pujo tardío una mayor incidencia de valores de ph bajos (<7,10 arteria/vena umbilical <7,15). Muerte perinatal Esta variable únicamente quedó registrada en los estudios de Fraser et al. 14 y Vause et al. 16, en los que no se observó que guardase ninguna relación estadísticamente significativa. Estudio de costes económicos Petrou et al. 17, basándose en los resultados del estudio realizado por Fraser et al. 14, llevaron a cabo un trabajo sobre la influencia de una política de pujo tardío en el coste económico de un parto, y llegaron a la conclusión de que, aunque los costes derivados de los cuidados intraparto eran significativamente superiores en el grupo de pujo tardío (p <0,001), los costes derivados de los cuidados posnatales y los derivados del coste total de los cuidados hospitalarios eran similares en ambos grupos (p= 0,871 y p= 0,324, respectivamente). DISCUSIÓN En un intento por disminuir la tasa de partos instrumentales, se han realizado estudios en los que se ha modificado la actitud obstétrica tradicional en la conducción de la segunda etapa del trabajo de parto en mujeres con AE. La estrategia consiste en conceder a las gestantes más tiempo para intentar un parto espontáneo y no indicarles que inicien el pujo en cuanto alcancen la dilatación completa, sino cuando la cabeza fetal distienda el perineo. Este modelo de manejo del expulsivo puede aparecer en las publicaciones como «descenso pasivo fetal» o «pujo tardío». Tras revisar la bibliografía, se encontraron 6 trabajos que abordaban este tema, la mayoría de ellos con tamaños muestrales pequeños. En este sentido, destaca el estudio multicéntrico de Fraser et al. 14, realizado sobre una población de nulíparas, teniendo esta población el doble de tamaño que la suma total de participantes de los otros cinco ensayos. De ahí que a los resultados que se han obtenido en este trabajo se les deba conceder un mayor peso específico a la hora de elaborar las conclusiones. En primer lugar, cabe destacar las diferentes estrategias utilizadas en los ensayos, y que los trabajos de Hansen et al. 12 y Fraser et al. 14, que concedieron más tiempo (>2 horas) entre la dilatación completa y el comienzo de los pujos, obtuvieron unos resultados más positivos. De esta manera, aunque ningún trabajo evidenció diferencias en la tasa de cesáreas entre los grupos de pujo precoz y tardío, Hansen et al. 12 y Fraser et al. 14 encontraron mejoría en la incidencia de parto vaginal espontáneo y también una disminución de los partos dificultosos a favor del grupo de pujo tardío. También destaca la ausencia de influencia de este procedimiento sobre la morbilidad materna, no hallándose diferencias sobre el porcentaje de episiotomías, número de desgarros de III y IV grado,

5 pérdidas sanguíneas, fiebre posparto, incontinencia fecal, corioamnionitis y endometritis. Sólo se observó un aumento en incidencia de fiebre intraparto en el grupo con pujo tardío en el estudio llevado a cabo por Fraser et al. 14 y niveles de fatiga materna superiores en las nulíparas de los grupos de pujo precoz de los estudios de Hansen et al. 12 y Fraser et al. 14. En cuanto a la morbilidad fetal y neonatal, sobresalen los resultados obtenidos por el estudio de Hansen et al. 12, donde la presencia de alteraciones de la FCF, incluyendo todos los grados de gravedad de las deceleraciones variables, fue significativamente menor en los grupos de pujo tardío. También es importante resaltar la ausencia de influencia del descenso pasivo sobre la morbilidad neonatal, ya que no se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar, necesidades de reanimación, muerte fetal, ingresos en UCI neonatal y ph de arteria umbilical, con excepción del trabajo de Fraser et al. 14, donde se encontró una asociación estadísticamente significativa al estudiar el ph de cordón al presentar el grupo de pujo tardío una mayor incidencia de valores de ph bajos. Sin embargo, los investigadores consideran que este hecho aislado carece de significación clínica, dado que la morbilidad neonatal se distribuye por igual en ambos grupos y que, cuando se estudian valores de ph inferiores a éstos, no se hallan diferencias. Por otra parte, el descenso pasivo ha sido estudiado desde el punto de vista económico: si bien aumenta los costes derivados de los cuidados intraparto debidos, en principio, a una mayor duración del parto, éstos quedan compensados por los gastos derivados de los cuidados posnatales y los gastos totales de la hospitalización, ya que hay menos partos instrumentados, que son de un coste superior a los eutócicos. Resumiendo, parece lógico concluir que el descenso pasivo fetal se presenta como un procedimiento inocuo para las primíparas y sus recién nacidos y que únicamente aporta ventajas, no sólo la mejoría en el porcentaje de parto vaginal espontáneo, sino también en la disminución de alteraciones de la FCF durante el parto, además de ocasionar una menor fatiga materna. Estas mismas conclusiones pueden, en un futuro, extrapolarse a la población de multíparas, pero para confirmarlo se requiere la realización de estudios rigurosos y con un mayor tamaño muestral. BIBLIOGRAFÍA 1. 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