EL MANEJO DE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO COMO CAUSANTE DEL INCREMENTO DE LA OPERATORIA OBSTRICA.

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1 EL MANEJO DE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO COMO CAUSANTE DEL INCREMENTO DE LA OPERATORIA OBSTRICA. Autores: Longinos Aceituno Velasco (1), María Huertas Segura García (2), Gador Manrique Fuentes (1) y Luis Delgado Martínez (1). AGSNA. Hospital La Inmaculada. Huércal-Overa (Almería) (1) Médico especialista en Obstetricia y Ginecología (2) Matrona La segunda fase del parto es el periodo de tiempo que transcurre desde que la gestante presenta dilatación completa hasta la salida del feto al exterior. Clásicamente se ha considerado que la duración media de este periodo es de 60 minutos en nulíparas y de 30 minutos en multíparas, pero este concepto ha cambiado desde la introducción de la analgesia epidural en el parto. 1 Este periodo, a su vez, se puede dividir en dos partes: fase pasiva y fase activa. En la primera, la gestante ha alcanzado la dilatación completa pero no presenta sensación de pujo, pero se puede producir un descenso pasivo de la presentación. En la segunda fase la gestante presenta sensación de pujo. 2 La duración de la segunda fase del parto ha sido tema de gran controversia en los últimos 200 años. La muerte de la princesa Carlota Augusta de Hannover cuando tenía 21 años, hija del rey Jorge IV de Inglaterra y heredera del trono, su recién nacido y posteriormente el suicidio del ginecólogo que le atendió, lo que se denominó la triple muerte en el parto, aumentó más la polémica en cuanto a la duración de este periodo del parto. Las muertes ocurrieron después de 24 horas de expulsivo, lo que dio lugar a que se fijara de forma arbitraria un tiempo máximo para el expulsivo de dos horas que prevaleció durante los siglos 19 y En el siglo actual se fijaron unos límites más laxos en ausencia de problemas maternos y/o fetales. La aparición de la analgesia epidural en el manejo del parto ha contribuido, sin duda, a crear más controversia en relación con su duración. 1 Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Editores: Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC y Merce LT. I.S.B.N.: Edición Guía de práctica clínica sobre la atención al parto. Ministerio de sanidad y política social GimovsKy A.C, Berghella V. Prolonged second stage: What is the optimal length?. Obstetrical Gynecological. Pg Vol 71. N

2 La duración de la segunda etapa del parto según la guía del Ministerio (2) es la siguiente: -Nulíparas: Fase pasiva: hasta dos horas, tanto en la mujeres con o sin analgesia epidural. Fase activa: hasta una hora en las mujeres sin analgesia epidural y de dos horas en gestante con analgesia epidural. - Multíparas: fase pasiva: hasta dos horas en las mujeres con analgesia epidural y de una hora sin analgesia epidural. Fase activa: hasta una hora, tanto si tienen analgesia epidural como si no la tienen (Fig. 1) Figura 1: Duración de la segunda fase del parto. Una vez superados estos periodos de tiempo estaría indicado finalizar el parto por la vía que proceda, según las condiciones obstétricas. Por otro lado, el A.C.O.G. (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología) señala que la duración del periodo expulsivo, por si misma, no es una indicación para terminar el parto. Una norma máxima que debemos mantener siempre en la asistencia al parto en general y a esta etapa en particular es: si el parto progresa adecuadamente (dilatación y descenso) y no existe compromiso fetal no se debe intervenir en el curso espontaneo del mismo. 2

3 Además, el manejo de la segunda etapa del parto debería maximizar la probabilidad de un parto vaginal a la vez de minimizar el riesgo de morbimortalidad materna y neonatal. En el 2016 Muraca presento la evolución de la terminación del parto en Canadá, entre Podemos observar como el porcentaje de partos instrumentales ha pasado del 12% (2004) a 10,7% (2012), ha habido una disminución del 10,8%, siendo el test de tendencia positivo (P <0,001). Esta disminución ha sido más importante en los partos con fórceps, han pasado del 3,1% a 2,5% (respectivamente), la disminución ha sido del 20%, siendo el test de tendencia también positivo (P <0,001). Las ventosas, han disminuido, pero menos, han pasado del 7,75% al 7,44%, aunque el test de tendencia ha sido también positivo. En paralelo a esto, el porcentaje de cesáreas ha pasado del 24,9 al 26,7%, han aumentado un 7,2%, el test de tendencia también es positivo (P <0,001) y los partos normales han disminuido del 63% al 62,5%, un 0,07%, el test de tendencia es positivo (P <0,001) (Fig. 2). Podemos resumir el trabajo de Muraca diciendo que hay una disminución de los partos instrumentales, sobre todo fórceps, una disminución de los partos eutócicos y un aumento de las cesáreas, en el periodo señalado. Figura 2: Porcentaje de partos instrumentales, cesáreas y partos eutócicos en Canadá, Muraca GM, Sabr Y, Brant R, Cundiff G and Joseph KS. Temporal and regional variation in operative vaginal delivery in Canada by pelvic station J Obstet Gynaecol Can Jul;38(7):

4 En EEUU la evolución del porcentaje de partos instrumentales (en 24 años) ha sido similar, pero más intensa, también han disminuido significativamente, pasando del 9,01% en 1990 al 3,21% en el 2014, sobre todo por la disminución de partos con fórceps (5,11% a 0,57%) (Fig. 3). Figura 3. Evolución del porcentaje de partos instrumentales en EEUU. Así mismo, en una publicación reciente del American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for maternal-fetal medicine, señalan que el aumento significativo en el porcentaje de cesáreas, pasando del 23% en 1989 al 33% en 2011, puede ser debido, entre otros factores, a la disminución del porcentaje de partos vaginales después de una cesárea que ha pasado del 18% al 8% en el mismo periodo de tiempo 5 Lo que ha pasado en Canadá y en Estados Unidos podría ser el resumen de lo que pasa a nivel mundial en los países desarrollados, entre los cuales se encuentra nuestro País, disminución de los partos vaginales (tanto espontáneos como instrumentales y aumento del porcentaje de las cesáreas) en la segunda etapa del parto. Los factores que pueden afectar en la duración de la segunda fase del parto son: paridad, pujos diferidos, uso de analgesia epidural, índice de masa corporal, peso fetal, posición occipito posterior y plano que se encuentra la presentación al comenzar el segundo periodo del parto. Se considera que si se pone analgesia epidural el parto se va a alargar una media de una hora, lo que va a influir en los resultados del parto. Lo que tiene gran importancia en nuestros paritorios, ya que hasta en el 70% de los partos en Andalucía se instaura analgesia epidural. Por otro lado, a mayor duración del segundo periodo del parto, aumenta la morbilidad materno-fetal y disminuye la posibilidad de parto espontaneo, sin embargo, este aumento de la morbilidad parece estar más relacionada con la forma de manejar el parto que con la propia duración del parto. 5 The American College of Obstetricians and Gynecologists and The Society for maternal-fetal medicine. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obst Gyn. Pg ( 3)

5 Pero, con una apropiada monitorización, el riesgo de resultados adversos en muy bajo. Los Apgar menores de 7 a los 5 minutos aumentan muy poco cuando se compara un expulsivo de 2 horas con uno de 5 horas. Además la duración de esta fase no está relacionada con el riesgo de sepsis neonatal. Por tanto, no hay un límite máximo establecido en la duración de la segunda fase del parto que implique realizar un parto instrumental. Gimovsky y Guarante (2) encuentran que la prolongación de la segunda fase del parto (> de 3 horas) en nulíparas es del 11,5% con analgesia epidural y del 3,8% cuando no la hay, lo que destaca la importancia de la analgesia epidural en la duración de la segunda fase del parto. Otro de los factores que está relacionado con la prolongación de la segunda fase del parto es la posición occipito posterior persistente en el momento del parto, la cual también se da más frecuentemente en la analgesia epidural (12,9% frente al 3,3% sin analgesia epidural). En general, un manejo inadecuado de la segunda fase del parto puede determinar un mayor porcentaje de cesáreas y una disminución de los partos vaginales, tanto espontáneos como instrumentales. De los factores que hemos enumerado anteriormente hay algunos sobre los que no podemos influir (peso fetal, IMC ) pero sobre otros si, vamos analizarlos. Antes se considerar que hemos de realizar una cesárea/parto instrumental por expulsivo prolongado, si las condiciones maternas y fetales lo permiten, deberíamos incentivar a la gestante para que puje por lo menos 3 horas en la nulípara y dos en la multípara. Mayores tiempos pueden ser permitidos en casos individuales (p.e. analgesia epidural u occipito posterior). Así mismo, Spong 6, en un trabajo realizado por Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development sugiere que se podría permitir una hora más, cuatro en la gestante nulípara y tres en la multípara. PARTO INSTRUMENTAL La realización de un parto instrumental podría ser un procedimiento para disminuir el porcentaje de cesáreas en este periodo de tiempo. Como hemos visto el porcentaje de partos instrumentales ha disminuido significativamente en los últimos años, acompañándose de un aumento en el 6 Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal- Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol2012;120:

6 porcentaje de cesáreas. Sin embargo, no hay diferencias en los resultados perinatales cuando comparamos los partos instrumentales con las cesáreas urgentes en este periodo de tiempo. Werner (7) señala que los resultados neonatales combinados (convulsiones, hemorragia interventricular o subdural) son mejores en los partos con fórceps que en las cesáreas (OR, 0.68; 95% CI, ) y que comparando el parto con ventosa con la cesárea son similares. Menos del 3% de los intentos de parto instrumental terminan en cesárea. Ahora bien, no es lo mismo realizar un fórceps rotatorio que un fórceps de salida, el primero requiere cierto entrenamiento, lo cual cada vez es menos frecuente entre los obstetras. Por tanto, el entrenamiento de los residentes con simuladores es fundamental para poder realizar partos instrumentales seguros y conseguir disminuir la tasa de cesáreas en este periodo de tiempo sin aumentar la morbilidad maternal y fetal. ROTACION MANUAL DEL OCIPUCIO FETAL En las posiciones posteriores y transversas hay un aumento de las cesáreas y las complicaciones neonatales. Hace algunos decenios, se podía realizar un fórceps rotador para solucionar este problema, pero hoy en día esta práctica ha caído en desuso como hemos señalado. Una alternativa al manejo de estas posiciones podría ser la rotación manual de la cabeza fetal, que se ha asociado con una disminución del porcentaje de cesáreas sin aumentar el riesgo neonatal. Shaffer 8 encuentra una disminución de las cesáreas en las gestantes que se realiza una rotación manual frente a las que no se realiza (9% versus 41%, P<.001), sin que aumente la morbilidad neonatal. Para poder realizar el procedimiento deberíamos realizar un estudio ultrasónico para confirmar la posición, pues el tacto digital solo tiene más fallos. La técnica fue descrita por Tarnier 9, solo se puede realizar cuando la dilatación está por encima de los 7 cm. y la vejiga vacía. La gestante se coloca en decúbito supino y cuando el útero esta relajado, se colocan dos dedos o si es posible la mano entera, derecha para las izquierdas posteriores o transversas y 7 Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, Funai EF, Savitz DA, Lipkind HS. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstet Gynecol 2011;118: Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24: Tarnier S, Chantreuil G. Lauwereyus H, editor. Traite de l art des accouchements (Tome 2). Paris: Figure;

7 la izquierda para las derecha posteriores o transversas, detrás de la oreja fetal. Durante la contracción, mientras la mujer puja, con la presión de los dedos se intenta rotar la cabeza fetal, moviendo el occipucio hacia la pelvis anterior. La frecuencia cardiaca fetal debe ser monitorizada durante todo el procedimiento. PUJOS DIFERIDOS Tuuli 10, en un meta análisis de 12 ensayos clínicos encuentra que retrasar los pujos se asocia a un aumento en la tasa de partos espontáneos comparado con los pujos inmediatos (61.5% frente a 56.9%, RR 1.09, 95% CI ). El porcentaje de partos instrumentales fue alto en la mayoría de los estudios (33%- 37%), pero no hubo diferencias significativas, lo mismo ocurrió con el porcentaje de cesáreas. La duración de la segunda fase fue mayor en el grupo de pujos diferidos pero la fase de pujos activos fue más corta en los pujos diferidos (diferencia media minutes, 95% CI a 12.68). Los resultados maternos y neonatales son similares. No se sabe cuánto tiempo se pueden retrasar lo pujos, lo cual podría ser motivo de investigación, pero no se debería pujar antes de que la mujer tuviera sensación de pujo. MAYOR DURACION DE LA FASE DEL PARTO Gimovsky 11 realiza un ensayo clínico sobre la duración de la segunda fase del parto. Una vez que se ha hecho el diagnostico de prolongación de la segunda fase del parto según el protocolo del ACOG, se establecen dos grupos, en uno se realiza lo que proceda según las condiciones obstétricas, intento de parto vaginal o cesárea y al otro grupo se le concede una hora más para que continúe pujando. Todas las gestantes con prolongación de la segunda fase tienen analgesia epidural. Los resultados son los siguientes: porcentaje de cesáreas, 19,5 % en el grupo que continua pujando, 43,2% en el grupo control, el porcentaje de cesáreas disminuye un 55% (RR 0,45. 95% IC 0,22-0,93), el porcentaje de partos vaginales aumenta en el grupo experimental del 56,8% al 80,5% (RR 1,42. IC 1,03-1,95), los partos vaginales aumentan un 42%. Este aumento de los partos vaginales se debe al aumento de partos eutócicos, pasan del 18,9% al 51,2% (RR 2,71. IC 1,30-5,62). Los partos instrumentales disminuyen ligeramente, sin que la diferencia sea significativa. No existen diferencias en las variables de morbilidades tanto maternas como neonatales. La conclusión del estudio es que permitiendo una mayor duración de la segunda 10 Tuuli MG, Frey H, Odibo AO, et al. Immediate compared with delayed pushing in the second stage of labor: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012;120: Gimovsky AC, Berghella V. Randomized controlled trial of prolonged second stage: extending the time limit vs usual guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:361.e1 361.e6. 7

8 fase del parto, por encima de lo que propugnan las guías, aumenta el porcentaje de partos eutócicos y disminuye el porcentaje de cesáreas (Fig. 4). Figura 4. Finalización del parto en los dos grupos. Gimovsky, realiza un análisis secundario según la posición de la presentación. Cuando la posición es occipito anterior es cuando se obtienen mejores resultados en la finalización del parto (disminuye el porcentaje de cesáreas y aumenta el porcentaje de partos eutócicos), el porcentaje de cesáreas en el grupo control es del 35% y en el experimental del 5,8% (RR 0,17. IC 95% 0,04-0,75). El porcentaje de partos espontáneos pasa del 25% al 61,8%. Sin embargo, en las presentaciones posteriores los resultados son similares entre ambos grupos (experimental y control). Realiza también un análisis secundario, según la forma de comienzo del parto. Cuando el comienzo es espontaneo, en el grupo experimental el porcentaje de cesáreas es del 5,3% frente al 47,6% en el grupo control, disminuye un 89% (RR 0,11. IC 95% 0,01-0,78). En los partos inducidos los resultados son similares entre ambos grupos (experimental y control). La conclusión del trabajo es que en las nulíparas con analgesia epidural y prolongación de la segunda fase del parto (> 3 horas), permitir una hora más de 8

9 expulsivo disminuye el riesgo de cesárea un 55%, los mejores resultados son en aquellos embarazos de comienzo espontaneo y posición anterior. Siendo el número necesario a tratar para evitar una cesárea de 4,2. Para situarnos en la importancia que tiene el párrafo anterior hay que decir que en EEUU hay 4 millones de partos al año, la mitad son en nulíparas y que de estas el 75% tiene analgesia epidural, si el 13% tiene una segunda fase del parto prolongada, representarían más de mujeres al año. Así mismo, Spong (6) señala, en un trabajo realizado por Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, que se podría permitir una hora más, cuatro en la gestante nulípara y tres en la multípara, cuando existiera prolongación de la segunda fase del parto. Posemos resumir los siguiente: Varios factores influyen en que exista prolongación de la segunda parte del parto, de los que destacamos los siguientes, analgesia epidural y presentaciones posteriores. Las medidas que podemos tomar para intentar disminuir la tasa de cesáreas y aumentar la tasa de partos vaginales, según Spong (6) son las siguientes: Un tiempo máximo de duración del segundo periodo de tiempo, a partir del cual habría que realizar un parto instrumental no ha sido establecido (Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). Antes de diagnosticar, no progresión del parto, en la segunda fase del parto, si las condiciones maternas y fetales lo permiten, deberíamos permitir lo siguiente: por lo menos dos horas de pujos en la multípara y tres horas de pujos en la nulípara (Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia). Se podría permitir una fase de pujos más larga en situaciones individuales (analgesia epidural, presentación fetal anómala), mientras existe progreso en el descenso. Un intento de parto vaginal puede ser apropiado en esta fase por un experimentado y bien entrenado obstetra, se debería considerar como seguro y que puede constituir una alternativa a la cesárea. El entrenamiento y el mantenimiento de las habilidades relacionadas con el parto instrumental deben ser estimuladas (Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia). La rotación manual del occipucio fetal en las posiciones transversas y posteriores en la segunda fase del parto es una intervención razonable a considerar antes de realizar una cesárea o un parto instrumental. Para prevenir con seguridad la cesárea en situaciones con mal posiciones fetales, es importante valorar la posición fetal en la segunda fase del parto, sobre todo cuando 9

10 existe un descenso anormal de la cabeza fetal (Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia). (Fig. 4) Figura 4. Recomendaciones de Spong (6) para prevenir una cesárea en la segunda fase del parto. 10