Vía aérea y ventilación mecánica

VENTIMEC 2012 X Curso de Ventilación Mecánica en Anestesia, Cuidados Críticos y Trasplante Madrid, abril de 2012 Vía aérea y ventilación mecánica En el paciente pediátrico Dr. L. Castro Parga Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Infantil La Paz

Introducción NIÑO ADULTO PEQUEÑO Diferencias anatómicas, fisiológicas Neonato Modificación actitud Proceso evolutivo Patologías específicas Base histórica

Sección Pediátrica de la SEDAR Pautas de formación en Anestesia Pediátrica De Lange. S. The European Union of Medical Specialists and speciality training. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-562. European Board of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-571. EUROPEAN GUIDELINES FOR TRAINING IN PAEDIATRIC ANAESTHESIA. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http:://free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf Recomendaciones para Serv. Anestesia Pediátrica Report of a Working Group. Guidance on the provision of paediatric anaesthetic services. The Royal College Anaesthetists 2001; Bulletin 8: 355-359. Recommendations for paediatric anaesthesia services: Ecoffey JC, France, Gerber A, Switzerland, Holzki J, Germany, Tuner NM, the Netherlands, Rawicz M, Poland, personal commmunications. Recommendations for paediatric anaesthesia services in europe. Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia. http: //free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf Hatch D. Quality in paediatric anaesthesia. European Society of Anaesthesiologists 10th Annual Meeting, Nice 2002, Refresher Course Book: 55-59.

Riesgo Anestésico Mayor morbi-mortalidad en manos no expertas Auroy Y, Ecoffey C. Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997;84:234-235. Recomendaciones Internacionales < 1año: centros infantiles especializado De 1 a 6 años: anestesiólogos con +100 a./año Aknin P, Bazin G, Bing J, Courreges P, Dalens B, Devos AM, Ecoffey C, Giaufre E, Guerin JP, Meymat Y, Orliaguet G; Sfar. [Recommendations for hospital units and instrumentation in pediatric anesthesia] Ann Fr Anesth Reanim. 2000 Nov;19(9):fi168-72

Anatomía y Fisiología Sistema cardiovascular Regulación cerebral Metabólicas Hematológicas S. Hepatobiliar S. Endocrino E. Hidroelectrolítico Regulación térmica Sistema Respiratorio Vía aérea S. pulmonar

Vía Aérea Pediátrica Características particulares Manejo básico

Riesgo vital Implicaciones Hipoxemia causa 99% PCR en pediatría Objetivo asegurar la ventilación Evitar el daño: repercusión Neonato Técnica particular Vía aérea difícil Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS. Paediatric airway management: basic aspects. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jan;53(1):1-9.

La vía aérea pediátrica requiere Práctica en el manejo Técnica de ventilación Técnica de intubación Conocimientos anatómicos y fisiológicos Disponer del material adecuado Adaptación de las guías clínicas: ASA, DAS Especial cuidado: Evitar lesionar Consecuencias en el desarrollo

Consecuencias: lesión de vía aérea Tejidos muy delicados Lesiones más habituales Estenosis traqueal Granuloma traqueal

Cuestiones Anatómicas Occipucio prominente y cabeza más grande tendencia a la flexión y obstrucción en supino Importante la posición Conflicto de espacio en vía aérea

Cuestiones Anatómicas Diferencias craneo-faciales

Particularidades de la Vía Aérea Cuello más corto Aspectos faciales Lengua proporcionalmente más grande Fosa nasal estrecha Tejido linfoide hipertrófico: mayor riesgo de sangrado Dientes deciduales Nivel laríngeo Glotis Anterior. Epiglotis abarquillada (forma de omega) Posición más cefálica: C2 C3 en neonatos Cartílago cricoides: zona más estrecha

Glotis neonato Vs adulto Glotis Neonatal Glotis Adulto

Anatomía laríngea Adulto Niño

Vía aérea: diámetros Vía de escaso calibre Resistencia al flujo Ley de Poiseuille R = 8Lη / πr 4

Historia Clínica Incidencias en anestesias previas Modificación con la edad Patrón respiratorio Estridor isp/esp indica obstrucción severa El aspecto facial y torácico pueden sugerir alteraciones obstructivas Movilidad cervical y apertura bucal Factores predictivos de VAD Presentan utilidad limitada Nuevos parámetros en discusión

Patologías específicas Sdr. polimalformativos

Posición del paciente El occipucio prominente provoca la flexión del cuello en decúbito supino

Posición del paciente Posición correcta: la elevación de los hombros permite alinear la vía aérea

Material Adecuado Mascarillas faciales Convencionales (transparentes) Especiales fibroscopia Ventilar adecuadamente Cánula Guedel Dispositivos supraglóticos Mascarillas laríngeas Tubos endotraqueales Tipos de tubos Material de intubación

Material: mascarillas faciales Subluxación mandibular No comprimir base de lengua

Tubos Endotraqueales Tipos de tubos Materiales diversos Tipo de bisel Agujero de Murphy Tamaño adecuado Fórmulas imperfectas Nuevos materiales Vía Nasal vs Oral Neumotaponamiento Sello, característica, controversia

Tubos Endotraqueales Moehrlen U, Ziegler U, Weiss M. Paediatr Anaesth. Scanning electron-microscopic evaluation of cuff shoulders in pediatric tracheal tubes. 2008 Mar;18(3):240-4. Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N, Sessler DI. Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography. Anesthesiology. 2010 Oct;113(4):819-24.

T.E. Neumotaponamiento Uso controvertido en pediatría En los últimos años aumento de su uso Actualmente en discusión Estudios contradictorios Actitud razonable Debemos minimizar el daño Valorar riesgo / beneficio Depende de la prioridad en cada caso

T.E. Neumotaponamiento Ventajas Proporciona mejor sello Depende de las características del balón Actualmente de alto volumen y baja presión Exige control de llenado para evitar lesiones Ausencia de fugas Permite mantener la presión (en especial PEEP) Evita la polución ambiental Permite usar tubos menores sin fugas al inflar el neumotaponamiento Mayor protección frente a aspiración

T.E. Neumotaponamiento Inconvenientes Mayor riesgo de lesión En estudios de imagen se observa lesión, aunque clínicamente no sea significativa Reducción de calibre Para el mismo diámetro externo, conlleva una reducción de hasta 0,5mm de diámetro interno, según nº de tubo y casa comercial Mayor coste de producción Más estimulante en su manipulación Mayor riesgo de laringoespasmo en extubación

T.E. Neumotaponamiento

T.E. Neumotaponamiento T. Weber, G. Orliaguet, A. Wolf Cuffed vs non-cuffed endotracheal tubes for pediatric anesthesia Ped anesth 2009 (19) (suppl. 1); 46-54 Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; European Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):867-73. Epub 2009 Nov 3. Lönnqvist PA. Cuffed or uncuffed tracheal tubes during anaesthesia in infants and small children: time to put the eternal discussion to rest?. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):783-5. Bell G, Janossy K. Cuffed or uncuffed tubes during anaesthesia in infants and small children. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):387-8.

Material: Equipos de intubación Laringoscopios Tradicionales Laringoscopios modificados Laringoscopios ópticos Videolaringoscopios Materiales: Reutilizables Vs Desechables Material de ayuda Sondas permeables Fiadores Fibroscopio J. Doherthy,S. R. Froom, C. D. Gildersleve Pediatric laryngoscopes and intubation aids old and new Pediatric Anesthesia 2009 19 (Suppl. 1): 30 37

Intubación neonatal Sujección del laringoscopio Desplazamiento glótico

Laringoscopios convencionales Laringoscopio óptico

videolaringoscopios

Fibroscopio Convencionales Fibra óptica Microcámaras Angulación ant y post de 90º a 180º Tamaño Calibre Canal de trabajo Desechables

Calibres Fibroscopios Pediátrico: 3.5mm Neonatales: Menor longitud Sin canal de trabajo Muy delicados 2.7mm 1.8-2.2mm tubo 4.5mm tubo 3.5mm tubo 2.5 3mm

Sistema Respiratorio Características particulares Manejo básico

Existen diferencias importantes entre la ventilación de un neonato y de un adulto? Particularidades anatómicas y fisiológicas: Manejo ventilatorio Objetivos terapéuticos Implicaciones en: máquinas de anestesia Modos ventilatorios específicos pediátricos (VAFO) Circuito circular en anestesia pediátrica

Diferencias Ventilatorias Incremento: consumo de O2 y producción de CO2 (5-6 vs 2-3 ml/kg/min) Ventilación/min mayor Minimizar el esfuerzo respiratorio Volumen corriente limitado Mayor frecuencia respiratoria Limitación de respuesta a mayor demanda

Resistencias ALTAS Volúmenes pulmonares BAJOS Distensibilidad pulmonar BAJA Frecuencia respiratoria ALTA

Resistencia al Flujo Ley de Hägen-Poiseuille R= 8mL/ pr 4 Mayor resistencia cuanto menor sea el radio. La resistencia es mayor en las vías de mediano calibre.

Volúmenes Pulmonares Adulto Neonato sano Neonato anestesiado, prematuro, sueño REM, déficit de surfactante Auto PEEP VPFE Vol. de cierre C.R.F. Reflejos: cierre glótico Hering- Breuer Tiempo espiratorio más corto

Distensibilidad pulmonar Muy baja: Proporcional al peso 1ml/ cm H 2 O /kg Neonato sano 20 veces < adulto sano Gran tendencia al colapso

Distensibilidad torácica ventilación a presión positiva Inspiración Espiración Adulto = efecto coraza protectora Niño = ningún efecto protector. Adulto = efecto anticolapso. Niño = no protege del colapso.

Frecuencia Respiratoria Constante de tiempo menor Inspiratoria y espiratoria de 0,16 seg Tiempo inspiratorio y espiratorio próximos Frecuencias respiratorias altas Relación I:E variable Individualizar cada caso Curvas flujo - tiempo

Resistencias Volúmenes pulmonares ALTAS BAJOS GRAN TENDENCIA AL COLAPSO PULMONAR Menor tiempo de oxigenación apneica RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y PEEP Distensibilidad pulmonar BAJA Frecuencia respiratoria ALTA

Reclutamiento alveolar Relación presión / tiempo CPAP mantenida (40 cmh2o / 40 seg) repercusión hemodinámica Alta presión pocos ciclos (6 ciclos a > 50 cmh2o) riesgo de barotrauma PCV con delta de presión y PEEP: Delta P de 15 cmh2o Subida escalonada. Descenso escalonado presión máxima (20 a 30 cmh2o) PEEP (5 a 15 cmh2o)

Reclutamiento alveolar P (cmh2o) PRESION CONTROL Otros modos ventilatorios 35 20 5

Implicaciones en Ventilación 1. Resistencias al flujo 2. Espacio muerto Todo lo distal a la pieza en Y Monitorización 3. Volumen compresible Ley de Boyle-Mariotte P. V = k 1 ml/cm H 2 O/l 4. Distensibilidad del circuito 5. Fugas Circuito Paciente (LMA, TET sin neumo.) Mayor importancia relativa en niños

Peligros potenciales en pediatría máquinas de anestesia no preparadas que calculen su volumen compresible y lo compensen. Calculen fugas de circuito y paciente. Monitorización insuficiente o fallo de la misma: Analizador gases anestésicos, oxígeno y CO2 Espirometría Alarmas adecuadas Hipoventilación: Por volumen compresible no compensado Fugas paciente que superan el flujo de gas fresco

Modos de Ventilación Ventilación Controlada Volumen: garantiza volumen minuto Presión: limita la presión Combinados: Presión con volumen garantizado Ventilación Asistida Trigger de flujo Gran utilidad en pediatría

Conclusión Conocer las características del paciente del equipo con el que trabajamos Capacidad para resolver problemas

Muchas gracias