GUIAS CLINICAS : EVALUACION Y MANEJO CARDIOVASCULAR EN CIRUGIA NO CARDIACA LA MIRADA ANESTESIOLOGICA DR.PEDRO SEPULVEDA LEON SERVICIO ANESTESIOLOGIA HOSPITAL LUIS TISNE 2017
OBJETIVO Revisar las últimas guías de la AAC/AHA, ES/ESA y CCS sobre la valoración preoperatoria en cirugía no cardíaca. Destacar aspectos importantes para la practica anestésica diaria. European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
RECOMENDACIONES Y EVIDENCIAS European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
IMPACTO E IMPORTANCIA La morbimortalidad cardiaca perioperatoria es fundamentalmente de la población adulta. Datos 2004: tasa anual procedimientos quirúrgicos mayores : 4% población mundial. Complicaciones : 7-11%. Mortalidad: 0,8-1,5% ( 42% por complicaciones cardiacas. Europa : 167.000 complicaciones cardiacas /año. 19.000 potencialmente mortales European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
DEFINICIONES EMERGENCIA : vida paciente esta amenazada, evaluación clínica minima con un tiempo menor a 6 hs. URGENCIA : vida paciente esta amenazada, evaluación clínica limitada con un tiempo de 6-24 hs. SENSIBLE TIEMPO: retraso >1 a 6 semanas para evaluación afectara negativamente el resultado ( oncologia). ELECTIVO: podría ser retrasado hasta un año.
PAPEL DEL ANESTESIOLOGO European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
EVALUACION PREOPERATORIA TIPO CIRUGIA CIRCUNSTANCIAS FACTORES RIESGO QUIRURGICO URGENCIA INVASIVIDAD RIESGO QUIRURGICO DE TIPO COMPLICACIONES Y DURACION CIRUGIA CARDIACAS TEMPERATURA CORPORAL PERDIDA SANGUINEA BALANCE FLUIDOS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS PACIENTE European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
LA EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
CAPACIDAD FUNCIONAL Y ASA EL ESTADO FUNCIONAL SE PUEDE ESTIMAR POR LAS ACTIVIDADES DIARIAS PACIENTE. LA CAPACIDAD FUNCIONAL SE EXPRESA EN EQUIVALENTES METABOLICOS. 1 MET ES EL CONSUMO DE OXIGENO EN REPOSO. NORMAL 200-300ML / MIN. 1 MET: 3.5ML O2 X KG X MIN. SE DIVIDE : EXCELENTE : 10 MET BUENA 7-10 MET MODERADA. 4-6 MET POBRE : < 4 MET O DESCONOCIDA European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
LOS SCORES DE RIESGO PREOPERATORIO PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA NSQIP : SU VARIABLE FUE IAM Y PARO CARDIACO DURANTE Y HASTA 30 DIAS POST CIRUGIA. INCLUYE 5 VARIABLES PREDICTORAS : TIPO CIRUGIA ESTADO FUNCIONAL ASA NIVELES CREATININA EDAD DESVENTAJAS : NO VALIDACION EXTERNA. NO CONSIDERA EAP Y BAVC. ASA. FUE DISEÑADO PARA PREDECIR EL RIESGO POSTOPERATORIO: IAM EAP BAVC PARO CARDIACO FV SUBESTIMA EL RIESGO EN LA CIRUGIA VASCULAR MAYO SE SUGIERE QUE SEAN SEAN COMPLEMENTARIOS European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
EL ESTUDIO ORIGINAL RCRI: MONITOREO CK Y LA ISOENZIMA CEREBRAL. EXCLUYO CIRUGIA EMERGENCIA EN CAMBIO LOS ESTUDIOS VALIDACION EXTERNA INCLUYERON MEDICION TROPONINA Y CIRUGIA EMERGENCIA EL NSQIP SUBESTIMA EL RIESGO CARDIACO : NO MIDIO TROPONINA PREOPERATORIAS. MAS DE LA MITAD LOS IAM NO SE DETECTAN SIN TROPONINAS.
MEDICIÓN DE BIOMARCADORES CARDÍACOS EN PACIENTES SELECCIONADOS
ECG Y ECOCARDIOGRAFÍA
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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA LA REDUCCIÓN DE RIESGO B. Bloqueadores. Estatinas. Aspirina. Anticoagulantes orales. Doble antiagregación plaquetaria. European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
BETA BLOQUEDORES BETABLOQUEADORES ( POISE) : AUMENTA RIESGO DE ACV ( HIPOTENSION) SU CONTINUDAD DISMINUYE LA MORTALIDAD CARDIACA E IAM POSTOPERATORIO. SU SUSPENSION AUMENTARIA LA MORTALIDAD. CONSEJO PRACTICO: PACIENTE CON TAS BAJA, CONSIDERAR MANTENER LA DOSIS DE BB PREVIO CIRUGIA. European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
ESTATINAS European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE ASA ESTUDIO POSE2 : DISMINUCION RIESGO ICTUS, NO DE IAM. AUMENTO RIESGO SANGRADO. VALORAR RIESGO SANGRADO VS TROMBOEMBOLICO. CIRUGIA COLUMNA Y OFTALMICA ( CAMARA POSTERIOR ) SUSPENDER AAS 7 DIAS ANTES. SOCIEDAD CANADIENSE : RECOMIENDA NO INICIAR EL ASA PARA PREVENCION DE EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS. ( REC. FUERTE/EVID. ALTA) EN CASO REINICIO DESPUES DE 8-10 DIAS POST -CIRUGIA
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE TERAPIA DUAL European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
INSUFICIENCIA CARDIACA European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
HIPERTENSION ARTERIAL Y VALVULOPATIAS European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431
Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial 2009
FLUJOGRAMA DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE SIGNIFICANT CARDIOVASCULAR DISEASE : KNOWN HISTORY OF CORONARY ARTERY DISEASE, CEREBRAL VASCULAR DISEASE, PERIPHERAL ARTERY DISEASE, CONGESTIVE HEART FAILURE, SEVERE PHTN OR A SEVERE OBSTRUCTIVE INTRACARDIAC ABNORMALITY (EG, SEVERE AORTIC STENOSIS, SEVERE MITRAL STENOSIS, OR SEVERE HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY
MANEJO ANESTÉSICO EN EL INTRA Y POSTOPERATORIO 1. Evitar la hipotensión arterial: IIb-B. Monitores basados en la actividad de EEG. Escala Quirúrgica Apgar. 2. Optimización hemodinámica. Terapia dirigida por objetivos : IIa - B.
3. Anestesia neuroaxial aislada. Disminuye el riesgo de complicaciones. No cuando esta asociada a AG. Técnica anestésica de elección. 4. Analgesia neuroaxial.
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CONCLUSIONES Importancia de formar equipos multidisciplinarios para la evaluación cardiaca perioperatoria. Necesidad de fijar protocolos de trabajo actualizados e integrados con la realidad local hospitalaria. Necesidad de crear un banco de datos accesible para los escenarios de urgencia y cirugías programadas. Integrar los biomarcadores como herramienta fundamental en nuestras estrategias preoperatorias.
MUCHAS GRACIAS