Tratamiento conservador del cáncer de recto CRISTINA LARIA FONT IMONCOLOGY TALAVERA DE LA REINA
Qué sabemos? Lesiones incipientes sin ganglios linfáticos afectos [N0] o metástasis [M0] se trata con cirugía sola Lesiones (tumor invade a través de la capa muscular propia [T3], penetra la superficie del peritoneo visceral [T4a], o directamente invade o se adhiere a otros órganos o estructuras [T4b]) y / o tiene metástasis en ganglios linfáticos se tratan con QTRT seguida de la resección quirúrgica
Qué sabemos? La RT y QT son importantes en el tto neoadyuvante o adyuvante en enfermedad localmente avanzada o pacientes que se someten a intervención quirúrgica. El tratamiento adyuvante disminuye el riesgo de recidiva local en T3 o N +.
Qué sabemos? Las ventajas de la QTRT preoperatoria sobre la post son: disminuir el tamaño tumoral, mejorar el contro local, aumentar la probabilidad de preservar esfinter disminuir la toxicidad aguda y crónica.
Qué porcentaje de pacientes tienen pcr tras neoadyuvancia?
Qué sabemos? Maas et al. Lancet Oncol 2010;11:835 44 Metanalisis con N=3105 484 pacientes (15.6%) tuvieron pcr con QTRT+Cx La tasa de supervivencia de la enfermedad a 5 años de éstos fue del 83% vs 66% sobre los que no la tuvieron (p <0,0001). La SV libre de metástasis a 5 años fue del 89% en el grupo de pcr vs el 75% para los no pcr (p <0,0001)
Qué sabemos? La revisión realizada por Hartley et. al (2005) con 3 157 pacientes de 77 estudios fase II y III que estudia las pcr tras neoadyuvancia. Informan que las pcr es de un 13,5% Por lo que el porcentaje de pacientes con respuesta completa clínica o patológica tras la neoadyuvancia se encuentra entre el 10-20%
POR TODO ELLO QUE PASARÍA SI NO SE PUDIERA OPERAR? Y ES NECESARIO REALMENTE OPERAR TRAS LA NEOADYUVANCIA?
Es necesaria la cirugía? Una estrategia no quirúrgica puede: evitar las complicaciones asociadas a la TME. edad avanzada comorbilidades. Mejorar la calidad de vida (sobretodo en pacientes con estoma permanente) Mejoria de la imagen corporal Mejoria de la vida sexual Disminucion de efectos secundarios postqx (trastornos G-I o urinarios)
EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: 711 718 N= 265 Adc de recto distal (0-7 cm de margen anal) QTRT Reevaluación a las 8 semanas Tacto rectal Endoscopia TC Biopsia de zonas sospechosas Respuesta completa? SÍ NO SEGUIMIENTO ESTRECHO CIRUGÍA N= 71 (26,8%) N= 194 (73,2%) De los 194 solo los pacientes con pt0pn0m0 fueron incluidos en el estudio en el grupo de resección (n=22)
EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: 711 718 Con una media de seguimiento en los pacientes no operados de 57 meses se obtuvo: RECIDIVA ENDOLUMINAL PÉLVICA SISTÉMICA PACIENTES (N=71) 2.8% (2 pacientes) 0 4.2% (3 pacientes) CONCLUSIÓN: De los 71 pacientes (27%) que realizaron una respuesta completa solo un 7% recidivó Todos los pacientes con recidiva local fueron tratados con cirugía de rescate.
EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: 711 718 De los 22 pacientes que se operaron y tenían respuesta completa un 13% (3 pacientes) recidivaron en 2 años
EVIDENCIAS Habr-Gama et. al. Ann Surg 2004;240: 711 718 Media de seguimiento 57 meses NO CIRUGÍA (N=71) CIRUGÍA (N=22) SV global (5 años) 100% 88% DFS (5 años) 92% 83%
EVIDENCIAS Maas et al J Clin Oncol 29:4633-4640 (2011) N=192 pacientes con ca de recto localmente avanzado tratados con QTRT (capecitabina + RTE) Los criterios de ccr fueron más estrictos: 1.No tumor residual en la RM y sólo la fibrosis. 2.N0 en RM 3.Solamente úlcera o una cicatriz residual en la endoscopia 4.Biopsias negativas de la cicatriz, úlcera o antigua ubicación del tumor 5.Ninguna lesión palpable en el tacto rectal
EVIDENCIAS Maas et al J Clin Oncol 29:4633-4640 (2011) 21 desarrollaron una ccr (11%) y se comparó con 20 pacientes sin ccr No cirugía (n=21) Recidivas locales 1 paciente (4.7%) 0 Metástasis 0 1 DFS 89% 93% SG (2 años) 100% 91% Control (n=20)
EVIDENCIAS ESQUEMA DE SEGUIMIENTO PARA PACIENTES DEL GRUPO DE OBSERVACIÓN Maas et al J Clin Oncol 29:4633-4640 (2011)
Maas et al J Clin Oncol 29:4633-4640 (2011) EVIDENCIAS
EVIDENCIAS Smith et al. Ann Surg 2012;256:965 72. n=265 32 pacientes obtuvieron ccr tras QTRT 57 pacientes obtuvieron pcr tras QTRT Media de seguimiento: 28 meses SV global (2 años) DFS No Cx (N=32) 97 88 Cx (N=57) 100 98
EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: 378 381 Estudio retrospectivo para evaluar el resultado a largo plazo de los pacientes que tenían una ccr a las 6-8 semanas después de la finalización de la QTRT y no subsidiarios de cirugía n=266 con ca de recto localmente avanzado (en 12 años) 58 pacientes (21%) no fueron intervenidos por: Metástasis Comorbilidades Elección del paciente De estos 58 tan solo 10 fueron identificados como ccr
EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: 378 381 8 de los 10 pacientes fallecieron: 6 recidiva sistémica 2 por enfermedades de base (libres de tumor) Media de SV global: 34.6 meses Media para desarrollar metástasis fue: 30 meses
EVIDENCIAS Hughes et al. Acta Oncologica, 2010; 49: 378 381 Evidentemente hay objeciones claras a este estudio: - Muestra pequeña - Edades avanzadas - No se usaban biopsias de las áreas sospechosas - El seguimiento no era tan exhaustivo.
EVIDENCIAS Chunsri Supaadirek et al. (2016). Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7) N= 84 QTRT preoperatoria (Grupo I n=48) vs QTRT sola (Grupo II n=36) Estadios II-III En el Grupo II se incluyeron pacientes que no podían ser intervernidos (comorbilidades/edad) Mediana de seguimiento fue de 3,9 años para la QTRT pre y de 9 meses para la QTRT sola
EVIDENCIAS Chunsri Supaadirek et al. (2016). Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7) De los pacientes intervenidos: Grupo I El 10,4 % obtuvo respuestas patológicas completas. Las respuestas clínicas por pruebas de imagen (TC/RM): Grupo I: 7.2% Grupo II: 5.8% PERO Grupo I sólo el 58.3% tenían pruebas de imagen a los 4-6 semanas de terminar la QT-RT Grupo II sólo el 47.2% tenían pruebas de imagen a las 4-6 semanas tras terminar la QT-RT
EVIDENCIAS Asian Pac J Cancer Prev, 17 (7), 3511-3514 Estos hallazgos indican que el tto combinado de QTRT sin cirugía podría no ser adecuado con una significativa reducción de la supervivencia global, comparada con la cirugía. SV GRUPO I GRUPO II 3 AÑOS 80,7% 24,8% 5 AÑOS 70,3% 0%
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES Parece que el watch and wait podría ser válido en: Pacientes con ccr y: Edades avanzadas Comorbilidades Preservación del esfínter (ocasional) Se requiere de tener a nuestro alcance pruebas complementarias que permitan la confirmación de la ccr
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES La detección de una ccr va a venir condicionada por: Mejoría y disponibilidad de pruebas endoscópicas y radiológicas. Pautas bien definidas que nos permitan clasificar a los pacientes. Seguimientos estrechos de nuestros pacientes. No debemos olvidar que algunas lesiones residuales pueden pasar desapercibidas con TC/RMN. Por lo que la toma de biopsias y endoscopias son imprescindibles. Se requieren de más estudios que nos permitan generalizar esta técnica y un cumplimiento estricto del protocolo
Está todo perdido?
Está todo perdido? Smith et al. BMC Cancer (2015) 15:767 El objetivo primario del estudio es evaluar a 3 años la supervivencia libre de recurrencia en pacientes con QT de inducción o QTRT de consolidación y no cirugía, en comparación con controles históricos estándar (QTRT + Cirugía + QT) Secundariamente este estudio busca: a)comparar los resultados entre los dos esquemas de QT: a) Tasas de preservación de órganos b)cumplimiento neoadyuvante c) Eventos adversos b) Medir la calidad de vida y resultados funcionales en los pacientes sin cirugía vs tratados con TME.
Está todo perdido? Smith et al. BMC Cancer (2015) 15:767
Está todo perdido? Se requiere de una serie de pautas que establezcan la regresión tumoral.
Está todo perdido? En resumen, este estudio nos permitirá: Validar la fiabilidad del tratamiento conservador en pacientes que responden a la terapia neoadyuvante. Proporcionar información sobre la respuesta ante la QTRT Mediante la administración de toda la terapia por adelantado podríamos ser capaces de: Aumentar el número de pacientes respondedores y con ello la proporción de pacientes que se beneficiarían del tratamiento conservador. Determinar las ganancias en cuanto a calidad de vida.
MUCHAS GRACIAS