TIENE O NO MI PACIENTE IC? ALGORITMO DIAGNÓSTICO Pablo García Pavía Unidad de IC y Cardiopatias Familiares CSUR Cardiopatías Familiares H. Puerta de Hierro
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA CARDIACA Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85.
INSUFICIENCIA CARDIACA: definición Anormalidad cardiaca estructural y/o funcional SÍNTOMAS: Disnea Fatiga + SIGNOS: Crepitantes IVY Edema maleolar gasto cardiaco y/o presiones de llenado Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85.
INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología El 1-2% de la población adulta en los países desarrollados tiene IC 2 1,5% Canadá 1,3% Reino Unido 5% ESPAÑA 1,3% China 2,2% Francia 1% Japón 1,3% Australia 1,9% Estados Unidos 0,5% Omán 4,5% Singapur 6,7% Malasia En el año 2007 se cuantificó la incidencia en España en 3,90/1.000 personas-año 3 1.I. Sayago-Silva et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(8):649 656 2.Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart. 2007;93:1137-46. 3 Gomez-Soto et al. Int J Cardiol. 2011;151:40 5.
INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología La prevalencia de la IC está aumentando 1 La insuficiencia cardiaca afecta a la calidad de vida de los pacientes, más que otras condiciones crónicas 2 La IC es una afección cardiovascular que crece rápidamente 3 debido a: Envejecimiento de la población 3 Aumento de la supervivencia de pacientes con problemas cardiacos 3 20% Aproximadamente, el 20% de la población de 40 años desarrollará insuficiencia cardiaca crónica en algún momento de su vida 4 La prevalencia crece más de un 10% entre las personas con 75 años o más 3
INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico La mortalidad posterior al ingreso por insuficiencia cardiaca superaa la de muchos tipos de cáncer Tasa de supervivencia en mujeres (%): IC, IM y otras neoplasias malignas: Tasa de supervivencia en hombres (%): IC, IM y otras neoplasias malignas: 1,0 1,0 0,8 0,8 Probabilidad acumulada de supervivencia 0,6 0,4 0,2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0,6 0,4 0,2 0 Probabilidad acumulada de supervivencia 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Mes de seguimiento Mes de seguimiento Stewart S, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Jun;3(3):315-22
INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico Existe un creciente aumento de los ingresos hospitalarios 1 Los pacientes con IC tienen un alto riesgo de hospitalización reiterada, acentuado en la población mayor de 65 años 2,3,4 La probabilidad de re-hospitalización aumenta con el tiempo 3,6 En 30 días 1 de cada 4 Re-hospitalizado En Europa, el 24% de los pacientes con IC serán re-hospitalizados en los 90 días posteriores al alta hospitalaria 6 24% 90 días 1 de cada 4 pacientes mayores de 65 años con IC son re-hospitalizados en un plazo de 30 días después del alta hospitalaria 5 El 44% será re-hospitalizado antes de completar un año 3 44% Antes de 1 año
INSUFICIENCIA CARDIACA: importancia Magnitud del problema en España Causa más frecuente de hospitalización en >65 años (>5%) Cuarta causa de mortalidad (>17.000 en 2011) IC=3,8% gasto unitario (2,6% del gasto hospitalario 476 M ) Dos visitar a URG por año (50-70% ingresan) Montes-Santiago et al. med Clin. 2014; 142(supl 1): 3-8
INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación En función de FRACCIÓN DE EYECCIÓN: NOVEDAD Vol AI>34 ml/m2 Masa VI>114/94 g/m2 E/e >12 e <9 cm/s Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85.
INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación En función de CLASE FUNCIONAL NYHA: Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85.
Evaluación diagnóstica integral 1 2 3 4 5 Valoración clínica y analítica Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca Etiología Evaluación de las comorbilidades Valoración de la situación funcional y psicosocial Aún con las limitaciones propias de la Atención Primaria, es posible realizar una adecuada aproximación diagnóstica una valoración etiológica, pronóstica y de presencia de factores precipitantes de la IC.
Evaluación diagnóstica integral: antecedentes Hipertensión arterial Diabetes mellitus Enfermedad coronaria Antecedentes familiares Agentes cardiotóxicos Enfermedades sistémicas Si no existen estos antecedentes, con un ECG en ritmo sinusal y sin sospecha de enfermedad valvular, la IC es poco probable
INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85.
INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF
CRITERIOS FRAMINGHAM Muy específicos pero baja sensibilidad Menos útiles en paciente estable 2 M o 1M+2m
Algoritmo diagnóstico 1. Historia clínica Historia de EAC (IM, revascularización) Historia de hipertensión arterial Exposición a fármacos cardiotóxicos/radiación Uso de diuréticos Ortopnea/disnea paroxística nocturna Centros en los que la determinación de PN no es habitual en la práctica clínica PACIENTE CON SOSPECHA DE IC a (de presentaciónno aguda) EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE IC 3.ECG: Cualquier anomalía Presente al menos 1 PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS (PN) NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml 2. Exploración física Estertores Edema bilateral de tobillo Soplo cardiaco Ingurgitación venosa yugular Latido apical desplazado/ampliado lateralmente Sí No Todos ausentes IC improbable: considere otro diagnóstico El diagnóstico de sospecha es esencialmente clínico y contempla 3 elementos: Valoración de la probabilidad de IC Los péptidos natriuréticos El ecocardiograma Por primera vez la definición de IC-FEr o IC-FEm exige que se encuentren elevados los péptidos natriuréticos (PN), lo que refleja la importancia de estos como herramienta diagnóstica en la IC. Siguiendo el algoritmo, si la determinación de PN excluye la IC, no habría necesidad de realizar ecocardiografía. ECOCARDIOGRAFÍA Normal b,c Si se confirma la IC (según todos los datos disponibles): determine la etiología e inicie el tratamiento adecuado Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
Diagnóstico: pruebas iniciales básicas Las pruebas iniciales básicas recomendadas por la GPC de la ESC 2016 son: 1) Péptidos natriuréticos 2) Electrocardiograma y 3) Ecocardiografía Puntos de corte recomendados ESC 2016 PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS (PN) NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml En el caso de existir fibrilación auricular, la utilización de los PN para el diagnóstico es más compleja, ya que los puntos de corte deberían ser más elevados en esta patología. Los niveles de PN pueden elevarse con la edad y la presencia de insuficiencia renal. Los valores de PN pueden ser anormalmente bajos en pacientes obesos. ECOCARDIOGRAFÍA Permite diferenciar la IC-FEr, la IC-FE) y IC-FEc. Esta última es la predominante en población anciana pluripatológica, muy habitual en AP. ECG Cualquier anomalía Evidencia objetiva de alteraciones funcionales o estructurales cardíacas
Evaluación inicial del paciente con IC. Qué tengo que solicitar? Analítica Hemoglobina y recuento leucocitario Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe) Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP) Glucosa, HbA1c Perfil lipídico TSH Ferritina, saturación de transferrina Peptidos natriuréticos
Evaluación inicial del paciente con IC. Qué tengo que solicitar? ECG Se recomienda el ECG de 12 derivaciones de todo paciente con IC para determinar el ritmo cardiaco, la frecuencia cardiaca y la morfología y duración del QRS y detectar otras anomalías importantes. Esta información es necesaria para planificar y monitorizar el tratamiento (Recomendación Clase I-Nivel C).
Péptidos natriuréticos (PN) Importancia creciente de los PN por su papel en: el diagnóstico diferencial de la disnea la valoración pronóstica de la IC y el seguimiento del paciente (especialmente en la detección de desestabilización de la IC). BNP y NT-proBNP son los péptidos que han sido más estudiados: su elevado valor predictivo negativo (superior al 95% en situaciones agudas o crónicas) un valor de PN normal, prácticamente descarta la existencia de una IC y obliga a buscar otras causas de disnea (u otros síntomas de IC).
Centros en los que la determinación de PN no es habitual en la práctica clínica Péptidos natriuréticos: punto de corte Guías ESC 2016 1 Presente al menos 1 PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS IC improbable: (PN) NT-proBNP 125 pg/ml considere otro BNP 35 pg/ml PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS No diagnóstico Sí ECOCARDIOGRAFÍA Todos ausentes Normal b,c URGENCIAS HOSPITAL Consenso SEC SEMI SEMFYC SEMES 2 + Disnea y sospecha de IC de novo (sin diagnóstico previo establecido) NT-proBNP (pg/ml) AMBULATORIO CONSULTA Sospecha clínica de IC de novo (sin diagnóstico previo establecido) NT-PROBNP(pg/ml) 1.Rev Clin Esp. 2016;216(6):313-322. 2. Pascual-Figal DA. Rev Clin Esp. 2016;216(6):313-322 < 300 IC muy improbable < 125 IC muy improbable > 300 <50 años 50-70 años >75 años 300-440 No determinante* > 450 IC con elevada probabilidad 300-900 No determinante* > 900 IC con elevada probabilidad 300-1800 No determinante* > 1.800 IC con elevada probabilidad > 125 Recomendable inicio tratamiento IC y definir presencia de cardiopatía
BNP/Nt-proBNP y Sacubitril
Conclusiones IC es un síndrome clínico de alta frecuencia y cuya prevalencia está en aumento. Para su correcto diagnóstico se recomienda combinación de Historia Clinica, Exploracion Fisica y peptidos natriureticos. Punto de corte de Nt-proBNP para descartar IC en pacientes ambulatorios es 125 pg/ml.
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