Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental El formato de Solicitud de Reembolso consta de dos hojas que pueden ser llenadas desde la computadora o a mano con letra de molde que sea legible. Hoja 1: 1. Datos del Asegurado Titular 2. Datos del Asegurado Afectado 3. Datos del Dentista Tratante 4. Datos de la Reclamación Hoja 2: 5. Documentos Anexos 6. Documentos requeridos para el trámite de Reembolso 7. Información para el Pago 8. Firmas Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 1
Formato de Solicitud de Reembolso Dental - Hoja 1 Secciones: 1. Datos del Asegurado Titular 2. Datos del Asegurado Afectado 3. Datos del Dentista Tratante 4. Datos de la Reclamación Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 2
Formato de Solicitud de Reembolso Dental - Hoja 2 Secciones: 5. Documentos Anexos 6. Documentos requeridos para el trámite de Reembolsos 7. Información para el Pago 8. Firmas Sección 1. Datos del Asegurado Titular Esta sección se deberá completar con los datos actuales del Asegurado Titular de la póliza. * Datos Obligatorios: 1. Nombre completo del Asegurado Titular Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 3
2. Número de Póliza 3. Fecha de Nacimiento 4. País de Nacimiento 5. Nacionalidad 6. Ocupación actual 7. Actividad o Giro del negocio donde trabaja 8. Calle 9. Número Exterior 10. Colonia 11. Código Postal 12. País 13. Municipio o Delegación 14. Ciudad o Población 15. Entidad Federativa 16. Teléfono En caso de no llenar algún dato obligatorio, es motivo de rechazo del reembolso. Sección 2. Datos del Asegurado Afectado Esta sección se deberá llenar sólo cuando el asegurado que recibió el tratamiento es diferente al Asegurado Titular de la póliza. * Datos Obligatorios: 1. Nombre completo del Asegurado Afectado 2. Número de Póliza 3. Fecha de Nacimiento 4. País de Nacimiento 5. Nacionalidad 6. Parentesco 7. Ocupación actual 8. Actividad o Giro del negocio donde trabaja 9. Calle 10. Número Exterior 11. Colonia Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 4
12. Código Postal 13. País 14. Municipio o Delegación 15. Ciudad o Población 16. Entidad Federativa 17. Teléfono En caso de no llenar algún dato obligatorio, es motivo de rechazo del reembolso. Sección 3. Datos del Dentista Tratante En esta sección se deberán indicar los datos del dentista que realizó el tratamiento al asegurado afectado: 1. Nombre completo del Dentista que realizó el tratamiento al asegurado. 2. Especialidad 3. Cédula Profesional 4. Teléfono 5. Correo Electrónico El dentista tratante es el que atendió directamente al asegurado. Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 5
Sección 4. Datos de la Reclamación En esta sección se deberá detallar el tratamiento realizado que se desea indemnizar: 1. Odontograma: Se utiliza la numeración en adultos del 1 al 32 en dientes permanentes y en niños de la letra A a la T en dientes temporales. 2. Código (CPD): Código de procedimiento dental - Opcional 3. Número de diente: Utilice la númeración indicada en el Odontograma. 4. Superficie: Utilice las abreviaciones indicadas en la parte baja del Odontograma. 5. Descripción de Servicio: Descripción clara del procedimiento realizado. Utilice una línea por cada procedimiento realizado. 6. Fecha de Servicio: Es obligatorio llenar este campo y corresponde a la fecha en que el procedimiento fue concluido. En caso de no llenar este campo, puede ser motivo de rechazo del reembolso. 7. Importe Reclamado: Corresponde al costo total del procedimiento realizado. 8. Rúbrica del Paciente: Para cada procedimiento concluido el paciente debe rubricar en el cuadro correspondiente. Procedimientos sin rúbrica indican que el procedimiento no fue concluido y por lo tanto no podrán ser pagados. 9. Importe Total Reclamado: Corresponde a la suma del Importe reclamado. NOTA: Si llena el formato desde una computadora, se realizará el cálculo del Total del Importe Reclamado de manera automática. Sección 5. Documentos Anexos En esta sección se debe indicar el tipo de documentación que se anexa para la valoración del reembolso: 1. Indicar el número de radiografías que se anexan: Preoperatorias y Postoperatorias. Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 6
2. Indicar si se está anexando el Reporte Dental. 3. Indicar el total de facturas que se están anexando. 4. Indicar si se está anexando algún otro documento y especificar cual. Sección 6. Documentos requeridos para el trámite de Reembolsos En esta sección se encuentra el listado de los documentos que se requieren para poder realizar el trámite de reembolso. La falta de documentación es motivo de rechazo del reembolso. Sección 7. Información de Pago En esta sección se deberá seleccionar la manera en la que se desea que Dentegra realice la indemnización: 1. Transferencia Electrónica de Fondos: especificar el nombre del Banco, la cuenta CLABE (número de 16 dígitos) y anexar un estado de cuenta en donde se muestre la cuenta CLABE. 2. Orden de Pago: indicar el nombre de la persona a la que será emitida, ciudad en la que se realizará el cobro y correo electrónico al que se desea se envíe. 3. Cheque En caso de que no se especifique la forma de pago, se emitirá cheque a nombre del Asegurado Titular. Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 7
Sección 8. Firmas En esta sección se deben plasmar las rúbricas correspondientes: 1. Firma del Dentista Tratante. 2. Firma del Asegurado Titular de la póliza o Representante legal (menores de edad). 3. Fecha en la que se firmó el formato. La falta de firmas es motivo de rechazo del reembolso. Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental - 8