En el contexto del brote de meningitis, el Servicio de Epidemiología y Control de Infecciones del Hospital Público Materno Infantil, elaboraron estas normas, las cuales fueron también revisadas y modificadas en consenso con el Comité de Infectología de la SAP Filial Salta. La Sociedad Argentina de Pediatría Filial Salta, adhiere y da difusión a las mismas. Recomendaciones para el Manejo de Meningitis en Hospital Público Materno Infantil en el contexto de Brote - Año 2018 Desde el punto de vista práctico podemos decir que encefalitis es simplemente la inflamación del cerebro, la meningoencefalitis hace referencia a la inflamación del cerebro y las meninges y la meningitis considera la inflamación de las meninges identificada por la presencia de un número anormal de células (leucocitos) en el LCR. La mayoría de los autores considera a la meningitis viral dentro de las meningitis asépticas considerando como definición de ésta, la presencia de meningitis en ausencia de evidencia de alguna bacteria en el LCR. Los patógenos virales son la causa principal de muchos casos de meningitis aséptica. Dentro de los más frecuentes tenemos: adenovirus, enterovirus (poliovirus, echovirus, coxsackievirus), herpes virus, virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubeóla, VIH. Otros menos comunes rinovirus, parvovirus B-19, influenza, parainfluenza, coronavirus, rotavirus, arbovirus, entre otros. Los enterovirus y los herpesvirus son los agentes virales causales más frecuentes. La meningitis por enterovirus clínicamente se presenta en forma brusca con fiebre y cefalea intensa, que suele acompañarse de fotofobia y vómitos. Cursa en brotes
epidémicos, especialmente en los meses de verano y otoño. Para llegar a su diagnóstico, además de la clínica consideramos el análisis bioquímico y microbiológico del LCR. Diagnóstico diferencial según características del LCR Células/mm3 Tipo de células Proteínas(mg/dl) Glucorraquia (mg/dl) LCR Normal <10 MN <45 35-100 M. Bacteriana >1.000 PMN M. Vírica <300 PMN(inicial)/MN Normal/ Normal M. TBC <1000 MN En el caso de que la punción lumbar no sea exitosa o la tinción de Gram y las pruebas de diagnóstico rápido no estén disponibles o sean negativas, en la diferenciación entre meningitis bacteriana y vírica puede ser de gran utilidad el denominado Score de Boyer. Este score puntúa positivamente datos clínicos y analíticos, aconsejando actitud expectante o tratamiento antibiótico empírico según los datos obtenidos. No se puede aplicar en los lactantes menores de 3 meses ni en los casos que hayan recibido tratamiento antibiótico previo. En nuestra institución se seguirán los lineamientos aportados en el flujograma que se encuentra posteriormente.
Score de Boyer 0 1 2 Fiebre <39.5 C >39.5 C - Púrpura No - Sí Complicaciones No Sí - neurológicas* Células/mm 3 LCR <1000 1000-4000 >4000 PMN en LCR <60% >60% - Proteínas (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140 Glucosa (mg/dl) en LCR >35 20-35 >20 Leucocitos/mm 3 en sangre <15000 >15000 - *Complicaciones neurológicas:convulsiones, alteraciones del sensorio, hemiparesia. 0,1,2 puntos: probable meningitis vírica. Actitud expectante. 3,4 puntos: dudoso. Valorar según evolución si antibiótico u observación >5 puntos: alta probabilidad de meningitis bacteriana. Instaurar tratamiento antibiótico inmediato
PACIENTE CON SOSPECHA CLINICA DE MENINGITIS Analítica de sangre. Punción lumbar LCR: > 1000 cél/mm, >60 % PMN, hipoglucorraquia, Proteínas aumentadas LAB: PCR > 50 Compatible con Meningitis Bacteriana LCR: < 1000 cél, glucorraquia normal + PMN > 60% o LAB: Rcto GB > 15000 o PCR > 50 o paciente en mal estado, clínica de sepsis, cefalea persistente e intensa Internación, tomar muestra de HMC e iniciar tratamiento ATB empírico (1) Solicitar Neurovirus (herpes simplex y enterovirus) LCR: < 500 Cél, < 60% PMN LAB:Rcto. GB < 15000, PCR: <50 CLINICA: buen estado general, sin signos de sepsis, cefalea mejora con analgésicos comunes o post punción Solicitar Neurovirus (herpes simplex y enterovirus) NO iniciar ATB Internación. Tomar muestra de HMC, Coaglutinación. Iniciar tratamiento ATB empírico. Con sospecha clínica de encefalitis(2) Internación. iniciar Aciclovir Sin clínica de encefalitis Observación: evaluar internación o seguimiento ambulatorio con control a las 24 hs
(1) Con informe de cultivo negativo, suspender tratamiento antibiótico considerando estado clínico del paciente y tratamiento antibiótico previo. (2) Alteración del sensorio, convulsiones, signos de foco. Debido al incremento de casos registrados en las últimas semanas, en contexto de brote, deberá registrarse la escuela a la que asiste el niño para realizar las acciones de educación y control de foco correspondiente. MEDIDAS DE AISLAMIENTO Ante la sospecha de meningitis viral se debe implementar Aislamiento de Contacto Simple: Internación en habitación individual o realizar cohorte de pacientes (internar juntos pacientes con la misma patología). En caso de no poder aislar el paciente en habitación individual puede permanecer con otro paciente con una distancia entre cunas o camas mayor a 1,5 metros Uso de elementos exclusivos (termómetro, tensiómetro y estetoscopio) para cada paciente Higiene de manos estricta cumplimiento los 5 momentos definidos por la OMS (antes de tocar al paciente, antes de una técnica aséptica, después del contacto con el paciente, fluidos corporales o cualquier elemento del entorno del paciente). Puede ser realizada con gel o lociones hidroalcohólicas o agua y jabón NO es necesario el uso de camisolín, guantes ni barbijo en forma rutinaria (solo como parte de las precauciones estándar) La limpieza de la habitación y el entorno del paciente se debe realizar con la técnica habitual. RECORDAR la limpieza y desinfección de las superficies altamente tocadas Al alta del paciente se debe realizar una limpieza terminal, prestando especial atención a las superficies altamente tocadas (usar VIODEX en los lugares donde esté disponible este insumo). La habitación o la unidad del paciente puede ser usada después de 15 minutos de terminada la limpieza.
AUTORAS Dra. Adriana Falco Dra. Mirta Schamún Dra. Rappetti, Gabriela Dra. Alejandra Aguilera Dra. Susana Llanos Dra. Miryan Pietronave Dra. Marcela Silvetti