CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE VIAS VENOSAS

CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE VIAS VENOSAS INTRODUCCION La terapia intravenosa se define como el procedimiento que tiene como objetivo utilizar una vía venosa con fines terapéuticos, limitando las complicaciones sobre el enfermo y obteniendo el mayor rendimiento curativo. Es el procedimiento más utilizado en pacientes ingresados en el hospital, también en Hospitalización a Domicilio. Con objeto de reducir las complicaciones de la TIV al máximo, la planificación de cuidados debe ir dirigida a la selección del sistema más idóneo para el paciente en cuestión, a partir de la valoración del profesional de enfermería, del diagnóstico y pronóstico de la patología del paciente y del tratamiento concreto a administrar. Es imprescindible una estandarización del cuidado de los pacientes portadores de vías venosas en función de parámetros objetivos y científicamente avalados. OBJETIVO El objetivo de esta ponencia es revisar las recomendaciones basadas en la evidencia existente para el apropiado cuidado de los accesos venosos y la prevención de complicaciones asociadas a su uso desde la perspectiva de la práctica asistencial en Hospitalización a Domicilio. METODOLOGIA Se realizó una revisión de artículos en la base de datos PUBMED, siendo las palabras clave home, home care, intravenous therapy, venous access, venous catheter y phlebitis Al hablar de evidencia científica en el uso de catéteres venosos no se puede ignorar al CDC (Center for Disease Control and Prevention), quien posee una gran relevancia al marcar las pautas a seguir en relación con las enfermedades transmisibles. En 1996 los CDC publicaron, con revisión en 2002, la Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares [1]. Establece recomendaciones basadas en la evidencia disponible para la prevención de las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catéteres iv. A cada recomendación se le asigna una categoría en base a la evidencia de datos científicos existentes, conceptos teóricos, aplicabilidad e impacto económico de las mismas. Dichas recomendaciones, aunque están enfocadas a la prevención de infecciones en hospitales de agudos, son perfectamente aplicables a la práctica clínica en domicilio. Algunos autores, como veremos más adelante, las han revisado y ampliado. Las categorías de los CDCs son las siguientes: - Categoría IA: recomendación firme para poner en práctica y sólidamente apoyada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. - Categoría IB: recomendación firme para poner en práctica y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y por un concepto teórico sólido. - Categoría IC: requerida por regulaciones del estado, reglas o estándares (no aplicable en nuestro país). - Categoría II: necesita para ponerse en práctica ser apoyada o sugerida por estudios clínicos o epidemiológicos o por un concepto teórico. - Cuestión no resuelta: tema o asunto para el que la evidencia disponible es insuficiente o no existe consenso respecto a su eficacia. COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VENOSOS El uso de catéteres intravenosos conlleva una potencial fuente de complicaciones que se dividen en [2]: a) Complicaciones no infecciosas: a. Locales: flebitis, trombosis, extravasación, hematoma, oclusión del catéter b. Sistémicas: embolismo aéreo, embolismo pulmonar, etc. b) Complicaciones infecciosas a. Contaminación del catéter b. Colonización del catéter c. Bacteriemia relacionada con el catéter

d. Sepsis relacionada con el catéter e. Infección del punto de inserción f. Infección del trayecto subcutáneo g. Infección relacionada con la infusión c) Otras complicaciones a. Punción arterial b. Afectación nerviosa c. Hemotórax/ neumotórax Por el gran impacto que tienen tanto en el paciente como en el sistema sanitario, las infecciones asociadas a catéter, derivadas del uso de CVC merecen un análisis más profundo. También lo merecen las flebitis, ya que a pesar de que rara vez aumentan la morbilidad de los pacientes ingresados, sí provocan incomodidad al enfermo, incrementan las cargas de trabajo del personal de enfermería así como los costes de los cuidados [3]. ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER Una vez insertado un catéter venoso se forma en su superficie una capa de fibrina sobre la que a su vez se desarrollará un biofilm microbiano. Los biofilms se definen como comunidades de microorganismos que crecen adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo y embebidos en una matriz de exopolisacáridos que facilita su adhesión y les protege de la acción de los antibióticos [4]. Hay estudios que demuestran que la duración de la cateterización venosa influye en la localización y la extensión del biofilm [5]: cateterización 10 días presentan mayor formación de biofilm en la superficie externa mientras que en la cateterización 30 días hay mayor presencia de biofilm en la superficie interna del catéter. Las bacterias que se desprenden del biofilm son las que provocan las infecciones relacionadas con el catéter. Los mecanismos de infección de los catéteres intravasculares son [6]: - por vía extraluminal o se da durante la inserción del catéter, al migrar los gérmenes presentes en la piel del paciente o en las manos del personal de enfermería desde el punto de punción y por la superficie externa del catéter hasta el extremo del mismo. Es la vía más frecuente y ocurre en los primeros 7-10 días tras la colocación del catéter. - por vía intraluminal o los microorganismos acceden al interior del catéter al manipular o cambiar los sistemas o conexiones o por infusión de líquidos contaminados. Se da después de una semana tras la colocación del catéter. - siembra hematógena, a partir de un foco séptico distante Los patógenos más comunes aislados a partir de bacteriemias (medio hospitalario) son [1]: PATOGENOS 1992-1999 (%) Estafilococos Coagulasa negativos 37 Staphilococo aureus 12,6 Enterococos 13 Bacilos gramm negativos Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp 8 14 2 5 4 3 FLEBITIS [7] Es una de las complicaciones más frecuentemente asociada a la utilización de catéteres vasculares periféricos. Se define (Breschet 1818) como la aparición de fenómenos inflamatorios en la pared endotelial de los vasos sanguíneos que se suelen acompañar de la formación de trombos.

La venoclisis es por sí misma una agresión directa al endotelio de la vena donde se practica, ocasionando tres fenómenos (Triada de Virchow) que podrían justificar por sí mismo el inicio del proceso flebítico: 1) Alteración en la pared del vaso 2) Cambio en las características del flujo sanguíneo 3) Hipercoagulabilidad, aumento de la agregación plaquetaria El catéter actúa como un cuerpo extraño alterando la respuesta inmune local, creándose a los pocos minutos de su inserción una capa de fibrina en la superficie de la porción intravascular del catéter, que posteriormente por la agregación plaquetar progresa a la formación de un trombo. Este proceso de coagulación deforma la luz del vaso sanguíneo sustituyendo el normal flujo laminar por una corriente sanguínea turbulenta que favorece a su vez una mayor agregación plaquetaria, aumentando el riesgo de lesión endotelial. Por otro lado la lesión de la pared endotelial tras la venopunción provoca por sí misma una reacción de estrés vascular con la consiguiente reacción inflamatoria. Las flebitis se clasifican en: a) Mecánicas o traumáticas: - debidas al propio catéter o a la técnica de inserción - r/c ubicación anatómica del punto de inserción, técnica, material y calibre del catéter b) Químicas: - debida a la acción de ciertos fármacos - r/c concentración excesiva del fármaco, fármaco vesicante o hiperosmolar c) Infecciosas - provocadas por gérmenes patógenos - r/c lavado de manos defectuoso, cateterización de urgencias, manipulación excesiva y/o no aséptica del catéter o el equipo de infusión, acumulación de humedad bajo el apósito y el tiempo de permanencia del catéter Las consecuencias de la flebitis incluye dolor e incomodidad al paciente, limitación del capital venoso, incremento de las cargas de trabajo del personal de enfermería así como los costes de los cuidados. En casos severos pueden ocurrir complicaciones como tromboflebitis purulenta, sepsis y formación de trombos, lo que puede derivar en la necesidad de administrar antibióticos y en un incremento de la estancia hospitalaria. PECULIARIDADES DE LA ASISTENCIA EN HAD Existen algunas particularidades de la asistencia en HAD que deben considerarse debido a su influencia en los cuidados de los catéteres venosos: - única visita programada diaria - uso frecuente de bombas de infusión - colaboración de cuidadores/ as informales en los cuidados - posibilidad de seguimiento a pacientes con CVC, aunque no de insertarlo en el domicilio - pacientes generalmente ya diagnosticados y con una previsión aproximada de la duración de la antibioterapia, lo cual favorece la planificación respecto al uso de catéteres venosos, etc. RECOMENDACIONES SOBRE LOS CUIDADOS DE CATETERES VENOSOS a) EDUCACION Y FORMACION DEL PERSONAL SANITARIO: [1] La formación continuada y la actualización de conocimientos de los profesionales de enfermería que intervienen en las técnicas de inserción y mantenimiento de los catéteres es básica para garantizar la calidad asistencial y prevenir las complicaciones. - Educación al personal sanitario en los procedimientos adecuados para la inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares, y adecuadas medidas de control de infección para prevenir las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares (IA) - Evaluar el conocimiento y el cumplimiento de las instrucciones en las personas que insertan y manejan catéteres intravasculares (IA)

b) VIGILANCIA- SUPERVISION DEL CATETER - Vigilar en cada visita el punto de inserción, el trayecto del catéter, la piel adyacente y vigilar cambios sistémicos sugestivos de infección como fiebre, escalofrios o debilidad. [9] - En el punto de inserción vigilar la integridad del apósito y signos de infección incluidos eritema, fugas, induración, inflamación y otras complicaciones como la migración del catéter [9] - Los pacientes y cuidadores deben aprender a inspeccionar el sitio cada día y se les debe indicar que comuniquen al personal cualquier cambio o molestia (II) [1] - Aplicar un sistema estandarizado de anotación de cuidados del catéter (fecha de inserción, retirada, cambio de apósito, persona que lo realiza) (II) [1] c) INSERCION DEL CATETER 1) TECNICA ASEPTICA [1] - Seguir procedimientos de higiene de las manos, lavarlas con jabón convencional y agua, o con gel a base de alcohol sin agua. La palpación del sitio de inserción no tiene que hacerse después de la aplicación de antiséptico, a no ser que se mantenga la técnica aséptica (IA) - El uso de guantes no excluye el lavado de manos (IA) - Mantener técnica aséptica para insertar y mantener catéteres vasculares (IA): utilizar guantes limpios (catéter periférico) o estériles (catéter arterial, central, cambio de aguja gripper en reservorio subcutáneo) - Desinfectar la piel con antiséptico en el momento de inserción del catéter (IA). De elección Clorhexidina 2%. Dejar que el antiséptico seque al aire antes de la inserción del catéter (IB) 2) SELECCIÓN DEL CATETER - Seleccionar el catéter, la técnica y el sitio de inserción pensando en el menor riesgo posible de complicaciones (infecciosas y no infecciosas) dependiendo de la duración de la terapia IV y la solución a infundir - En caso de nutrición parenteral, medicaciones vesicantes o irritantes, infusiones con ph menos de 5 o mayor de 9 e infusiones con osmolaridad mayor de 600 mosm/l está indicada la colocación de una vía central. [8] - Tener en cuenta que los catéteres de línea media y los periféricos tiene las mismas indicaciones, exceptuando la duración de la terapia. [8] - En cuanto al material se recomienda teflón, poliuretano y silicona, según duración. Los catéteres de policloruro de vinilo o polietileno se han asociado a mayor número de complicaciones infecciosas [1] CRITERIOS DE ELECCION DE UN CATETER VENOSO [9] SI ES POSIBLE LA CANALIZACION DE UN ACCESO VENOSO PERIFERICO? NO TIEMPO PREVISIBLE DEL USO DEL CATETER/ DURACION PREVISIBLE DEL TRATAMIENTO Menos 24 hrs Menos de 7 días 7-30 días Más de 30 días El tratamiento permite la administración periférica? El tratamiento permite la administración periférica? SI NO SI NO Palomita CVP corto CVP corto PICC CP medio PICC CVC/ PICC CVC/ PICC CVP corto: Catéter venoso periférico de longitud corta. PICC: Catéter central de inserción periférica. CP medio: Catéter venosos de aproximadamente 21 cm de recorrido. CV: Catéter venoso central. (adaptación de Carballo M et al)

- Tamaño: A menor grosor del catéter se produce menos daño en la íntima venosa y por tanto se reducen los riesgos potenciales de flebitis mecánica [10] 3) LUGAR DE INSERCION DEL CATETER - Se deben tener en cuenta diversos aspectos al seleccionar el lugar de inserción y sus riesgos [1]: o Aspectos específicos del paciente (catéteres previos, infección local, deformación anatómica) o Riesgo de complicaciones mecánicas (hemorragia, neumotórax) o Riesgo de infección según el lugar de inserción - Catéter periférico: - No realizar punciones en extremidades con fístulas AV, afectas de hemiplejia o traumatismo, con extravasaciones previas, quemaduras próximas o mastectomía homolateral [11]. - Elegir zonas con menor posibilidad de angularse para evitar que la cánula introducida presione contra el endotelio lesionándolo e incluso perforándolo (ej: flexura) - De elección la extremidad superior no dominante, comenzando por venas distales de la extremidad superior. - Si no es posible canalizar en EESS y se considera la canalización en EEII tener en cuenta que hay mayor riesgo de complicaciones como tromboflebitis por lo que se debe vigilar más estrechamente. Evitar en caso de diabetes, enfermedad renal, parálisis, tras IQ coronaria con by-pass y si hay historia de TVP [12]. - Catéteres venosos centrales: - Hay estudios que demuestran que el riesgo de infección es significativamente inferior cuando la inserción se realiza en la subclavia (frente a yugular o femoral). Se debe evaluar el riesgo frente a las complicaciones no infecciosas asociadas al acceso por subclavia [1] Un estudio prospectivo indica que la tasa de BRCI en pacientes portadores de PICC en el ámbito hospitalario era similar al de pacientes portadores de CVC en el mismo ámbito, pero significativamente mayores que las de pacientes en el ámbito domiciliario. [13] d) FIJACION DEL CATETER: APOSITOS - Utilizar una gasa estéril o un apósito estéril, transparente, semipermeable para cubrir el sitio del catéter (IA) [1]. La ventaja del apósito transparente es que permite visualizar de forma permanente el punto de punción, requiere menos cambios y por tanto menor manipulación y ahorra trabajo de enfermería. - Si el paciente es diaforético, o si el sitio presenta hemorragia o fugas, es preferible usar un apósito de gasa en vez de uno transparente y semipermeable (II) [1] - Sustituir el apósito del sitio de inserción del catéter si se vuelve húmedo, se afloja o está visiblemente sucio (IB) [1] - Cambiar los apósitos de gasa cada 48 horas y los transparentes al menos una vez a la semana en los pacientes adultos y adolescentes (II) [1] - Utilizar guantes y desinfectar el punto de inserción con Clorhexidina en el cambio de apósitos [1] - No sumergir el catéter en el agua. Una ducha podría ser permitida si se pudieran tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir organismos en el catéter (p. ej., si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con un recubrimiento (II) [1] - No usar ungüentos o cremas antibióticas tópicas en los sitios de inserción (salvo si se usan catéteres de diálisis), por su potencial para promover las infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana (IA) [1] - Los sitios de inserción de CVC tunelizados bien cicatrizados no necesitan apósitos (II). [1] -La utilización de catéteres impregnados en Clorhexidina reducen la tasa de colonización del catéter y bacteriemia relacionada con el catéter intravenoso, según un estudio multicéntrico [1] - La estabilización del catéter reduce el riesgo de flebitis, infección, migración y salida del catéter. En CVC se recomiendan los apósitos específicos de fijación frente a la sutura o los puntos de papel. - Si se produce desplazamiento del catéter no reintroducir la parte desplazada. e) ADMINISTRACION DE LA INFUSION - La técnica aséptica y el lavado de manos tanto del personal de enfermería como de los cuidadores es una acción crítica y esencial para prevenir la infección - Cambiar los dispositivos de administración con una frecuencia no superior a las 72 horas (IA) [1] - Cambiar las tuberías utilizadas para administrar sangre, productos sanguíneos o emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la infusión (IB) [1]

- En caso de infusiones intermitentes cambiar el equipo de administración cada 24 horas, protegiendo el extremo con un tapón estéril si se desconecta del catéter, ya que la manipulación es mucho mayor. [19] - Cambiar los tapones clave al menos con la misma frecuencia que los sets de administración (II), es decir, cada 72 horas y cada semana para mantenimiento del catéter. [1] - Limpiar el tapón clave con un antiséptico apropiado y accediendo al puerto sólo con dispositivos estériles (IB) [1] - En caso de administración intermitente salinizar los catéteres periféricos y heparinizar los catéteres centrales, con preparados comerciales monodosis (Fibrilin ). Realizar lavado con presión positiva. f) RETIRADA O CAMBIO DEL CATETER [1] - Retirar cualquier catéter que no sea indispensable (IA) [1] - No hacer cultivos rutinarios de puntas de catéter (IA) [1] - La CDC recomienda reemplazar los catéteres venosos periféricos al menos cada 72 96 horas en adultos para evitar flebitis (IB), pero en caso de que el capital venosos del paciente se limitado es aceptable cambiarlos cuando se detectan los primeros indicios de complicación. - Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la técnica aséptica (por ejemplo, cuando los catéteres se insertan durante una urgencia médica), cambiar todos los catéteres lo antes posible y no después de 48 horas (II) [1] - No cambiar rutinariamente los catéteres venosos de línea media ni los centrales únicamente para reducir la incidencia de infección (IB) [1] - Usar un diagnóstico clínico para determinar cuándo sustituir un catéter que podría ser al origen de alguna infección (p. ej. no sustituir rutinariamente catéteres en pacientes cuya única indicación de infección sea fiebre) (II) [1] - No cambiar rutinariamente los catéteres venosos en pacientes afectados de bacteriemia o fungemia si es poco probable que la fuente de infección sea el catéter [1] - Cambiar todos los CVC si el paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha la existencia de una CRBSI [1] - En el caso del PICC retirar el catéter si existe flebitis grado 3 ó 4 (eritema, tumefacción, cordón venoso palpable de 5-6 cm o más por encima del punto de inserción y fiebre) g) EDUCACION DEL PACIENTE [8] - La educación efectiva del paciente en las medidas generales antes mencionadas es un factor clave para reducir el riesgo de infecciones asociadas a catéter - Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador de aprender, destreza manual, falta de memoria, debilidad, ansiedad o cualquier otro factor que pueda influir en su capacidad de manejar el acceso venoso. - Definir claramente cuales son las funciones del profesional sanitario y cuales las del paciente o cuidador - Revaluar la técnica del paciente y/o cuidador. - Dar instrucciones claras, por ej. de cuando avisar al equipo de HAD - Simplificar los procedimientos siempre que sea posible (ej: jeringas precargadas, utilización de bombas, etc ) BIBLIOGRAFIA - [1] O Grady N.P. Guidelines for the Prevention of the Intravascular Catheter Related Infection. MMER 2002. Centres for the Disease Control and Prevention. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5110.pdf. - [2] Quirós J.M y Gago M. Complicaciones de la terapia intravenosa. En Ed. ROL Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. p. 128-135. - [3] Segura M, LLedó M et al. en Carballo M et al. Flebitis en catéteres periféricos. En Ed. ROL Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. p. 136. - [4] Lasa I, Del Pozo J.L. et al. Microfilms bacterianos e infección. An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (2): 163-175. - [5] Raad et al. en Donlan M. Biofilms and device associated infections. Emerg Infect Dis. 2001; 7(2) p 277-81. - [6] César J.M et al. Generalidades sobre complicaciones en el uso de CVC. En Carrero M. Tratado de administración parenteral. Madrid: DAE SL; 2006. p 447-87. - [7] Carballo M et al. Flebitis en catéteres periféricos. Ed. ROL. Actualización de conocimientos en terapia intravenosa. p. 136-143. - [8] Gorski L. Central Venous Access device associated infections. Recommendations for Best Practice in Home Infusion Therapy. Home Healthc Nurse 2010; 28 (4): 221-27

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