Seminario nº 22: Defectos del Tubo Neural Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Rodrigo Terra Valdés, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción Los defectos del tubo neural corresponden a un grupo de malformaciones, en su mayoría ligados a una alteración en el cierre del tubo neural, o neurulación primaria. Corresponde a la segunda causa de malformaciones congénitas: 323.000 rnv en el mundo (2001) The March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. 2006.
Introducción Prevalencia histórica 1/1000 rnv 0,5-0,8/1000 en EEUU y Europa 0,2/1000 post fortificación con ácido fólico 7/1000 en norte de China Riesgo de recurrencia: 2,5-4,5% Se reduce en 66% con suplementación de a. fólico -Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia 2003; 44 Suppl 3:4. -Cowchock S et al. The recurrence risk for neural tube defects in the United States: a collaborative study. Am J Med Genet. 1980;5(3):309. -De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015.
Embriología (4+4 sem) (4+6 sem) Ectodermo embrionario engrosado placa neural Plegamiento lateral de la placa neural, a lo largo del surco neural Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Embriología Plegamiento lateral de la placa neural, inicialmente en su parte ventral (bisagra medial), inducida por la notocorda Bisagra lateral Fusión de cresta neural Cierre del tubo neural y separación de cresta neural (5+1 sem) Mesodermo paraaxial somitos esclerotomo vértebras Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Embriología (5+1 sem) (5+2 sem) Aposición y fusión de cresta neural inicialmente zona cervical Extensión craneo-caudal en siguientes dos días Neuroporos craneal y caudal permanecen abiertos Neuroporo craneal se cierra el día 25 (5+4) y caudal 3 días después Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014
Etiología La mayoría de las veces aislada y multifactorial Síndromes genéticos: Meckel-Gruber, Roberts Trisomias 13 y 18, triplodias Asociada a extrofia cloacal, teratoma sacrococcígeo o bandas amnióticas ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Factores de riesgo en forma aislada Bajos niveles de folato Baja ingesta Antagonistas del folato: metotrexato Uso de antiepiléticos: ácido valproico, carbamazepina Antecedentes familiares Diabetes mellitus Obesidad Hipertermia Bandas amnióticas ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Factores de riesgo Antecedentes familiares -ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003 -Nussbaum RL et al. Genetics of disorders with complex inheritance. In: Thompson & Thompson genetics in medicine. 6th ed.2001
Screening 90-95% de casos de DTN ocurre en pacientes sin FR screening universal Alfa fetoproteína Globulina fetal específica, sintetizada en saco vitelino, tracto GI e hígado Screening ideal 16 a 18 semanas (15 a 20 sem) Alterado > 2 a 2,5 MoM Requiere dos valores alterados Sensibilidad 75%, especificidad 97% Elevada: US vs Amniocentesis (aumento de AFP + presencia acetilcolinesterasa) ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Screening Ultrasonografía Dado avances puede utilizarse como técnica de screening y diagnóstico. Expertos 97% sensibilidad 100% especificidad Uso combinado si ecografistas no expertos? ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 ACOG Practice Bulletin nº 44, Neural Tube Defects. 2003 Clasificación Defectos en Neuroporo craneal Acrania / Anencefalia Defectos en Neuroporo caudal Disrafias espinales abiertas Encefalocele Disrafias espinales cerradas Iniencefalia
Acrania - Anencefalia Acrania: ausencia de formación de bóveda craneana sobre el nivel de las órbitas Permite exposición de tejido cerebral a líquido amniótico: exencefalia Posterior destrucción de tejido cerebral: anencefalia Incidencia 0,3/1000 rnv Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012
Acrania Anencefalia Diagnóstico Ecografía normal 12 sem, osificación craneal 13 sem, ausencia de bóveda craneana Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Acrania Anencefalia Diagnóstico 13 sem, exencefalia 2º trimestre, anencefalia Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Acrania Anencefalia Complicaciones y pronóstico Muerte fetal in utero: 23% Muerte intraparto: 35% Otras complicaciones 27% Polihidramnios 16% Distocia de hombros Inducción fracasada Dilatación estacionaria La mayoría muerte neonatal primeras horas post parto, anecdótico 8 días. Obeidi N, Russell N, Higgins JR, et al. The natural history of anencephaly. Prenat Diagn. 2010;30:357-360.
Acrania Anencefalia Condiciones asociadas Riesgo de anomalías cromosómicas 2-3% si aislado 11% si asocia otras malformaciones Otras malformaciones 27% asociado a disrafia espinal Bandas amnióticas Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014
Protrusión de estructuras intracraneales a través de un defecto óseo Meningocele: sólo meninges Encefalocele: tejido cerebral y meninges Encefalomeningocistocele: tejido cerebral, meninges, ventrículos laterales Incidencia 1 en 5000 rnv Encefalocele Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014
Clasificación según contenido Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Clasificación según ubicación Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele Diagnóstico 12 semanas, encefalocele 23 semanas, encefalocele occipital Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014
Encefalocele Diagnóstico Meningocele occipital Meningocele parietal Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Occipital: Encefalocele Diagnóstico diferencial Higroma quístico -Septos internos -Base amplia -Cráneo intacto -Ausencia de otros defectos intracraneales Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele Diagnóstico diferencial Occipital: Hemangioma occipital o cervical -Puede tener compromiso óseo -Alta vascularización Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014
Frontal Encefalocele Diagnóstico diferencial Glioma nasal -Integridad ósea y de tejido cerebral Dacriocistocel e Hemangiomas Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Encefalocele Condiciones asociadas Asociación a cromosomopatías: 14 a 18% Asociación a otras malformaciones: 80% SNC: ACC, ventriculomegalia, holoprosecenfalia, disrafia espinal Cardiopatías congénitas Síndromes Meckel-Gruber Banda amniótica Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Pilu G, Buyukkurt S, Youssef A, Tonni G: Cephaloceles Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (VISUOG). 2014
Iniencefalia Herniación de tejido cerebral y meninges a través de un defecto severo de la base de cráneo Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Ausencia de cuello, con retroflexión de cabeza Acortamiento espinal Vértebras cervicales mal diferenciadas, falta de cierre posterior Iniencefalia Diagnóstico Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Iniencefalia Incidencia 1/1000 a 1/100.000 80% asociada a otras malformaciones Anencefalia Disrafia espinal Dandy-Walker ACC Onfalocele Tejerizo-García A et al. Iniencefalia. Clin Invest Ginecol Obstet 2006;33:130-9
Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Shin M et al. Prevalence of spina bifida among children and adolescents in 10 regions in the US. Pediatrics. 2010 Aug;126(2):274-9 Disrafia espinal o espina bífida Ventrales: muy raras Cervicales o torácicas altas Quistes neuroentéricos Dorsales Abiertas (85%): defecto de tamaño variable de piel y vertebral, con herniación de tejido neural, con o sin meninges Cerradas: defecto vertebral está cubierto por piel Prevalencia 3/10.000 en <19 años
Espina bífida Clasificación Normal Abierta Cerrada Mielomeningocele Mielocele Cerrada no quística Cerrada con Meningocele Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Lipomielomeningocele
Espina bífida abierta Fisiopatología Falla en cierre de neuroporo caudal Impide acumulación de LCR en vesícula romboencefálica, ausencia de dilatación fisiológica Fosa posterior pequeña Hernia de cerebelo y tronco encefálico en crecimiento Tardíamente ventriculomegalia (22-26 sem) Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Elgamal EA. Natural history of hydrocephalus in children with spinal open neural tube defect. Surg Neurol Int 2012;3:112.
Espina bífida abierta Diagnóstico 11-13+6 sem Translucencia intracraneal (IV ventrículo) en feto normal Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11 13- week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.
Espina bífida abierta Diagnóstico 11-13+6 sem Translucencia intracraneal ausente en fetos con espina bífida abierta. Chaoui R et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detectionof spina bifida at the 11 13- week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52.
Espina bífida abierta Diagnóstico 11-13+6 sem DBP < al percentil 10, resto biometría normal -Menor a p5 26% en US 11-13+6 70% en US 16-24 61% US 16-23 semanas (Nicolaides 1989) Karl K et al. Small biparietal diameter in fetuses with spina bifida on 11-13 week and mid-gestation ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Aug;40(2):140-4. Nicolaides KH et al. Ultrasound screening for spina bifida: cranial and cerebellar signs. Lancet 1986; 2: 72 74.
1. Signos indirectos a) Signo del limón -Concavidad de los huesos frontales -Descrito desde las 13 semanas -Sensibilidad 50-90% antes de las 24 semanas -Sólo 13% después de las 24 semanas Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):179-96.
Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem 1. Signos indirectos b) Signo de la banana -Cerebelo en forma de C -Obliteración de la cisterna magna -Hipoplasia cerebelar (DT <p10) Sensibilidad 93-96% Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):179-96. Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014
Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem 1. Signos indirectos c) Ventriculomegalia -Corresponde a un signo tardío (>22-26 sem) -Puede ser asimétrico -Sensibilidad 81% -Progresivo Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):179-96.
Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):179-96. www.ultrasoundpaedia.com Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem 2. Visualización de columna vertebral Feto normal Axial Sagital Coronal
Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG. Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem 2. Visualización de columna vertebral a) Mielomeningocele -Sagital: interrupción paralelismo, imagen quística hacia dorsal -Axial: Vértebra en U, imagen quística -Coronal: Separación de los centros de osificación en zona de defecto
Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG. Espina bífida abierta Diagnóstico 22 sem 2. Visualización de columna vertebral b) Mielocele Interrupción de eje vertebral, sin imagen quística
Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem Imagen quística similar a lesiones abiertas en zona de defecto Ausencia de signos indirectos Post natal: cambios cutáneos como lipomas, hemangiomas, hipertricosis
Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem a) Espina bífida cerrada con meningocele Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging. 2012 Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.
Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg Focus. 2012 Oct;33(4):E3 Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem b) Lipomielomeningocele -Alteración de la disyunción del ectodermo epitelial y tubo neural, por lo que mesénquima contacta TN abierto -Éste induce formación de tejido lipomatoso -Impide cierre de TN
Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem b) Lipomielomeningocele -Invariablemente médula anclada -Disgenesia sacra 5% -Malformaciones genitourinarias 4% Sarris CE et al. Lipomyelomeningocele: pathology, treatment, and outcome. Neurosurg Focus. 2012 Oct;33(4):E3
Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2 nd edition, 2014 Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):179-96. Espina bífida cerrada Diagnóstico 22 sem c) Diastematomelia -División de médula espinal en dos -Tipo A: un solo saco meníngeo. Sin dg prenatal -Tipo B: dos sacos, separados por un septo sagital óseo, cartilaginoso o fibroso. Rol eco 3D. Asocia médula anclada.
Profilaxis - Fortificación Rosenthal J et al. Neural Tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review. Public Health Nutr. 2014 March ; 17(3): 537 550
Profilaxis Suplementación post fortificación Estudios de cohorte históricos muestran beneficio de suplementación Sin antecedente DTN (RR 0,07 a 0,27) Con antecedente DTN uso altas dosis (RR 0,31) Post fortificación No queda claro beneficio adicional de suplementación De-Regil LM et al. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015. Viswanathan M et al. Folic acid supplementation for the prevention of NTD. JAMA. 2017 Jan 10;317(2):190-203.
Cirugía fetal MOMS Study Aleatorización cirugía 18-25 semanas (n=91) vs cirugía post natal (n=92) Necesidad shunt VP 44% vs 84% (OR 0,53, 95% IC 0,41-0,67 ) Mayores puntajes en evaluaciones cognitivas y motoras a los 30 meses de vida Mortalidad similar en ambos grupos (?) Aumento de parto prematuro, complicaciones respiratorias, DPPNI, dehiscencia histerorrafia, necesidad de transfusión Adzick NS, Thom EA, Spong CY, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364:993.