Real World Data Evidencia de la Vida Real Dr. Marino Fernández Director Medico, Boehringer-Ingelheim 1
Evidencia de la Vida Real (EVR) Qué el la Evidencia de la Vida Real? Qué tipos Evidencia de la Vida Real existen? Lugar de la Evidencia de la Vida Real en el abordaje racional del paciente? Hacia donde va la Evidencia de la Vida Real? 2
Datos Observaciones objetivas Evidencia Organización/interpretación de las observaciones para llegar a una conclusión o emitir un juicio DVR = EVR 3
Definición de Datos de la Vida Real data used for decision-making that are not collected in conventional RCTs anything other that RCT generated data Observación de lo que ocurre después de que una decisión prescriptiva (tratamiento) ha sido hecha, en la cual el investigador no controla el manejo medico, mas allá de recolectar desenlaces 4
La jerarquía de la evidencia Oxford Centre of Evidence Based Medicine Nivel de evidencia I Grado de la recomendación A Estudios Clínicos Aleatorizados Nivel de evidencia II Grado de la recomendación B Estudios de cohorte Nivel de evidencia III Grado de la recomendación C Estudios de casos y controles Nivel de evidencia IV Grado de la recomendación D Series de casos Nivel de evidencia V Grado de la recomendación E Opinión de expertos 5
La jerarquía de la evidencia Oxford Centre of Evidence Based Medicine Nivel de evidencia I Grado de la recomendación A Estudios Clínicos Aleatorizados Nivel de evidencia II Grado de la recomendación B Estudios de cohorte Nivel de evidencia III Grado de la recomendación C Estudios de casos y controles Nivel de evidencia IV Grado de la recomendación D Series de casos Nivel de evidencia V Grado de la recomendación E Opinión de expertos 6
ECA Considerados el estándar de oro para generar evidencia Garantizan una medición precisa y sin sesgos del impacto de una intervención (eficacia y seguridad) Costo La alta estandarización en las condiciones de un ECA limitan la generalizabilidad de los hallazgos EVR Permite la recolección de un amplio abanico de desenlaces Permite la estimación de la efectividad de una intervención en condiciones rutinarias Permite el estudio de poblaciones habitualmente no incluidas en los ECA La EVR no tiene el rigor metodológico de los ECA, por lo que debe de ser evaluada rigurosamente 7
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Validez interna La fuerza de la evidencia depende de su validez interna y de su generalizabilidad ECA La clave esta en la calidad del diseño del estudio y en la flexibilidad en la interpretación de los resultados EVR 9 Generalizabilidad
10 BMJ 2003;327:1459 61
CMAJ 1922 12(3):141-6 11
12 JAMA 1944 124(10):611-22
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Fuentes de Evidencia de la Vida Real a priori Información adicional derivada de ECA Desenlaces reportados por el paciente Uso de recursos, costos Estudios clínicos pragmáticos (ECP) Prospectivos y aleatorizados Poblaciones mayores y mas diversas Menor influencia del protocolo/mas cercanos a la vida real/mas generalizables Registros de pacientes Estudios prospectivos Observacionales Cohorte de pacientes post priori Datos administrativos Retrospectivos o tiempo-real Recolectados por cuestiones de reembolso (aseguradoras) Encuestas de salud Expedientes clínicos electrónicos y revisiones de expedientes médicos 14 Value in Health 2007 10(5):326-35
Estudio de Cohorte Framingham Heart Study Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50. 15
ECA Expedientes Cínicos (EVR) El caso de la profilaxis pre exposición 16 N Engl J Med 2010; 363:2587-2599
ECA Expedientes Cínicos (EVR) El caso de la profilaxis pre exposición Profilaxis pre-exposición aprobada en los EUA en Julio 2012 1045 pacientes referidos para profilaxis pre-exposición (todos los adultos) Julio 2012 a Febrero 2015 Kaiser Permanente San Francisco Publicado 15 de noviembre, 2015 Clinical Infectious Diseases 2015;61(10):1601 3 17
Bases de datos 18
Estudios clínicos pragmáticos 19
PRECIS Criteria Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary Criterios de elegibilidad Intervención (comparador) Seguimiento Desenlaces Adherencia a la intervención Restrictivos Estudio Clínico Aleatorizado (exploratorio) Implementación estricta Practicantes expertos Alta intensidad Mas seguimiento que el cuidado habitual Recolección de datos especifica para el estudio (CRF/eCRF) Puede requerir adjudicación Entrenamiento especializado para su evaluación (ascertainment) Monitoreo cercano La adherencia puede ser necesaria para la participación en el estudio Empleo de estrategias para garantizar adherencia Estudio Clínico Pragmático Todos los individuos Implementación flexible No se requiere expertise El comparador es la practica habitual Baja intensidad No hay visitas del estudio Base de datos administrativa No hay adjudicación Evaluación bajo condiciones habituales No medida No se implementan estrategias para garantizar adherencia 20 Thorpe KE J Clin Epidemiol 2009
Estudios clínicos pragmáticos Academic Investigators Fresenius TiME DaVita Time to Reduce Mortality in End-Stage Renal Disease University of Pennsylvania NIDDK, OD 21
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Usos de la EVR Estimación de la efectividad y seguridad en poblaciones no incluidas en los ECA Estimación de efectividad y seguridad comparativa entre diferentes intervenciones, necesarias para evaluaciones de costo efectividad Evaluación del perfil de riesgo-beneficio a largo plazo y para eventos poco frecuentes 23
Mal uso de la EVR El caso del trasplante de medula ósea para pacientes con cáncer de mama We believe that confirmation of these results in a prospective randomized trial is important before this therapy can be accepted for widespread use. Many new therapies, initially promising, fizzle. This treatment should only be offered at major centers and, whenever possible, [into] randomized comparative trials Peters WP, et al. J Clinical Oncology 1993;11:1132-43 Conclusion HD-CPB with stem-cell support was not superior to ID-CPB for event-free or overall survival among all randomized women with high-risk primary breast cancer. Peters WP, et al. J Clin Oncol 2005;23:2191-2200. 24
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Reguladores y pagadores tienen criterios distintos/no tan distintos para evaluar la evidencia Los reguladores dependen mucho de los ECA, PERO los datos de seguridad postaprobación son esencialmente observacionales NICE y otros pagadores están abiertos a modelos integrativos, PERO examinan cuidadosamente los ECA 26
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Conclusiones Los ECA siguen siendo el estándar de oro para demostrar Eficacia clínica Seguridad La EVR es esencial para complementar la base de evidencia con respecto a Seguridad Decisiones de costo efectividad 28
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