Tratamiento anticoagulante de la FA en SUH. Estudio HERMES-AF

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Sebastián Villanueva Rico
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1 Tratamiento anticoagulante de la FA en SUH Estudio HERMES-AF Alfonso Martín Martínez. Coordinador Grupo Arritmias Cardiacas. SEMES Jefe Sº Urgencias, H Universitario Severo Ochoa. Universidad Alfonso X. Madrid

2 FA & SUH: Magnitud del problema AF Prevalence: 3,6% of ED visits Advanced age (57%>75y, Mean age 75y) Comorbidity. Rate of admissions (39%) Prescription OAC (39%)

3 Manejo FA en los SUH: Heterogeneidad High heterogeneity among centers CV 59% (42-85%) ECV 44% (7-69%). Hospital site independently associated with CV Rate Control 55% (37-65%) Ann Emerg Med 2011;57:13-21

FA & SUH: EVIDENCIA? http:www.ncbi.nlm.nih.

term=atrial+fibrillation+management (accesed May 28,

term=atrial+fibrillation+guidelines (accesed may 28,

4 FA & SUH: EVIDENCIA? (accesed May 28, 2016) Atrial fibrillation management in hospital emergency departments: 2012 update. Martín A et al. Emergencias 2012; 24: (accesed may 28, 2016) Necesidad Investigación alta calidad para Homogeneizar y mejorar resultados de práctica diaria

5 Búsqueda Evidencia para Adaptar GPC a Fase Aguda SEC-SEMES

6 OBJETIVOS Analizar Estrategias de Manejo de la FA en los SUH (Profilaxis TE, Control FC, Control Ritmo) Ü Identificar áreas de manejo inadecuado Proponer estrategias concretas mejora.

Hospitales de España, 56% visitas SUH, 59% camas hospitalarias 3. Duración: 23 Mayo- 5 Junio 2011 4. No recomendaciones Manejo 5.

7 Metodología 1. Diseño: E. Prospectivo, Multicéntrico Observacional 2. Ámbito: SUH de 124 hospitales de área (17 CC. AA.) Selección de acuerdo al catálogo nacional de hospitales (Mº Sanidad y Política Social 2010) Tamaño, complejidad, Financiación 50% de los Hospitales de España, 56% visitas SUH, 59% camas hospitalarias 3. Duración: 23 Mayo- 5 Junio No recomendaciones Manejo 5. e-crd: Presentación clínica, manejo, evolución. Opciones predeterminadas ( variabilidad inter-observador) Validez interna Razones para realización o no de E Manejo (evaluar adecuación)

8 Investigadores e Instituciones

9 RESULTADOS: Co-Morbilidad n=3276

10 HERMES-AF: Control del ritmo / Control de frecuencia RHYTHM CONTROL OR RATE CONTROL FOR RECENT-ONSET ATRIAL FIBRILLATION? CLINICAL BENEFITS AND IMPACT ON HOSPITAL ADMISSIONS. THE HERMES-AF STUDY. 127 ED n=3276: 426 < 48h & AF-related symptoms Heart Rhythm 2016 (revision) Control of symptoms was achieved in 402 patients (94%), and was independently associated with a strategy of rhythm control (OR 2.79, 95% CI )...and a rhythm control strategy (OR 0.48, 95% CI ), and heart failure (OR 5.84, 95% CI ) were the only independent predictors of admission. CONCLUSIONS: Rhythm control in recent-onset AF is associated with better control of symptoms and a reduced rate of hospital admissions compared to rate control CVE FA reciente en los SUH mejora síntomas y ingresos frente a control de FC ( Mejorar QoL fase aguda) APOYO CONTROL RITMO SUH FA RECIENTE COMIENZO

11 Profilaxis TE prescrita y razones para no prescrbir ACO en alto riesgo TE (CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc 2)

12 Perfil de riesgo (Hemorragia y TE) en los SUH 89,6% 71,5% Indicación ACO en la Fase Aguda prácticamente universal

13 Prescripción de ACO ACO SUH 45% alto riesgo TE (sin ACO previa). Al alta del SUH 70% alto riesgo reciben ACO (SUH+ Previo) > Prescripción ACO en SUH según CHA 2 DS 2 -VASc

14 Razones para no prescribir ACO en SUH Razones N(%) No indicación ACO 213 (49%) APL son Profilaxis TE adecuada 155 (33%) Edad avanzada 70 (15%) Decisión ACO transferida a otro nivel asistencial 26 (6,6%) Mal cumplimiento 19 (4%) Rechazo paciente 12 (2,6%) Caídas 8 (1,7%) Alergia 2 (0.4%) No especificado 121 (26%) Razones para no prescripción de ACO en 468 pacientes elegibles (CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc 2 sin ACO previa ni contraindicación)

15 Factores asociados Prescripción ACO en SUH Edad avanzada (OR 0.46, CI95% ) y género femenino (OR 0.36 CI95% ) significativamente asociados con ausencia de ACO a pacientes de alto riesgo de TE

HERMES-AF: áreas concretas de mejora 1. Diferencias en estratificación de riesgo escalas CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc Esfuerzo para homogeneizar recomendaciones facilitar adherencia práctica diaria 2.

16 HERMES-AF: áreas concretas de mejora 1. Diferencias en estratificación de riesgo escalas CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc Esfuerzo para homogeneizar recomendaciones facilitar adherencia práctica diaria 2. No se prescribe ACO a todos los pacientes elegibles (pese a ser EM fundamental): Incrementar prescripción ACO 3. Causa principal de no ACO: no indicación ACO (pese a alto riesgo TE) Esfuerzos educativos para incrementar conocimiento de recomendaciones Guías Práctica Clínica y la adherencia a las mismas 4. Antiagregantes 2ª causa no prescripción ACO: AAS no papel en profilaxis TE en la FA ( efectividad y R Hemorragia)

17 Antiagregantes y FA:Seguridad y Efectividad ANTIAGREGACIÓN: No indicada como profilaxis del TE en la FA (salvo rechazo de ACO)

18 HERMES-AF: áreas concretas de mejora (II) 5. Edad avanzada factor asociado no ACO: SUBGRUPO DE PACIENTES QUE MÁS SE BENEFICIAN DE LA ACO (mismas contraindicaciones & > Riesgo TE) Perfil de riesgo (y no edad) debe guiar prescripción de ACO

Conclusiones Los EER TE más difundidos muestran importantes diferencias en la clasificación Indicaciones de ACO La mayoría de pacientes con FA que acuden a los SUH presentan un alto riesgo de TE.

19 Conclusiones Los EER TE más difundidos muestran importantes diferencias en la clasificación Indicaciones de ACO La mayoría de pacientes con FA que acuden a los SUH presentan un alto riesgo de TE. A pesar del alto riesgo TE la prescripción de ACO es insuficiente Riesgo TE es infravalorado Beneficios APL sobreestimados Inadecuado impacto de edad y género en la decisión médica Estrategias para incrementar la prescripción de ACO áreas concretas de mejora del manejo en los SUH Contribuir mejorar pronóstico y QoL

20 Implicaciones HERMES-AF: Prescripción TE en los SUH Riesgo: 59% (ACO: 78%) ACO Riesgo: 55% (0% en SUH) INR 2-3: 31% Internal Medicine Journal 2014;44: CHADS 2 2: 56% (ACO: 41%) INR 2-3: 26,4% Alta SUH CHADS 2 1: ACO 47% Ann Emerg Med 2013;62:566-68

Profilaxis TE en los SUH: Perspectiva España 80 70 60 50 40 30 20 10 0 n=6217 39% 53% 69% 80% Profilaxis TE con ACO ( Riesgo) n=1174 n=600 n=3276 n=1116 GEFAUR-1 (2000) RHYTHM-AF (2010) HERMES-AF

21 Profilaxis TE en los SUH: Perspectiva España n= % 53% 69% 80% Profilaxis TE con ACO ( Riesgo) n=1174 n=600 n=3276 n=1116 GEFAUR-1 (2000) RHYTHM-AF (2010) HERMES-AF (2011) EMERG-AF (2013) (CHA2DS2-VASc) *GEFAUR-1 Ann Emerg Med 2004;44:3-11. *RHYTHM-AF. Int J Cardiol 2014;172: *HERMES-AF. Ann Emerg Med 2015;1:1-12 Incremento progresivo ACO SUH pacientes Riesgo TE Profilaxis TE con ACO es factible en los SUH

22 Beneficios de la Prescripción de ACO en el SUH Stroke 2016 (submitted) Mortalidad Global=151 (13%) Cardiovascular=63 (41%) Profilaxis TE y Hemorragia Mayor Profilaxis TE con ACO desde los SUH además de factible es beneficiosa Mortalidad global Sin Riesgo Hemorragia mayor

23 ACOD en la práctica diaria de los SUH La prescripción de ACOD al alta del SUH se asoció a una Mortalidad global sin hemorragia : Resultados E. Clínicos trasladables a P. Diaria SUH

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