NASORREACCIONES Dra. Mercedes Ramírez Hernández Servicio de Alergología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia. ESPAÑA 2 Febrero 2006 Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 1 Introducción El test de provocación nasal es una importante herramienta tanto para la investigación científica como para la práctica clínica. Se han desarrollado diversas técnicas para realizar la provocación nasal. Existen numerosas limitaciones a este test. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 2 Dra.Mercedes Ramírez 1
Métodos diagnósticos inmunológicos IN VIVO Pruebas hipersensibilidad inmediata: -pricktest - cutirreacción - intradermorreacción Pruebas hipersensibilidad tardía: test del parche. Pruebas de provocación: -nasal - bronquial - conjuntival -oral IN VITRO : cuantificación de IgE, etc. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 3 Pruebas de provocación Consisten en poner de manifiesto la sintomatología clínica referida por el paciente mediante la exposición al alergeno de la forma más parecida a la exposición natural que provocó la reacción. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 4 Dra.Mercedes Ramírez 2
Pruebas de provocación Conllevan un riesgo para el paciente, por lo que se deben realizar en un centro con medios adecuados para tratar una posible reacción y se debe solicitar el consentimiento informado. Se realizan cuando: -Hay discordancia entre la hª clínica y la exploración alergológica inicial. -Queremos demostrar una tolerancia al alergeno. -Es difícil encontrar el factor etiológico pese a que éste se sospecha. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 5 Nasorreacciones: definición Prueba complementaria cuyo objetivo es inducir una respuesta controlada de la mucosa nasal con la aplicación de determinadas sustancias. La 1ª fue realizada en 1873 por Charles Blackley utilizando granos de polen y aplicándolos directamente sobre la mucosa nasal. Observó que al depositar dichos granos de polen en pacientes con rinitis estacional se desencadenaban síntomas locales: estornudos, hidrorrea y congestión. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 6 Dra.Mercedes Ramírez 3
Nasorreacciones La respuesta se puede presentar de forma inmediata a la provocación o de forma más tardía. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 7 Nasorreacciones: indicaciones Estudiar las reacciones de hipersensibilidad inmediatas y tardías con alergenos específicos en la vía aérea nasal. Identificar las respuestas morfológicas a inhalantes, así como los diferentes mediadores que se liberan en la respuesta inmediata y tardía. Para confirmar que una reacción cutánea positiva es clinicamente relevante y no se trata de una sensibilización subclínica. Conocer el alergeno causal en un paciente polisensibilizado. Determinar el papel de un alergeno con presencia de IgE específica y clínica no sugerente de rinitis alérgica. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 8 Dra.Mercedes Ramírez 4
Nasorreacciones: indicaciones Cuando es imposible llevar a cabo una provocación bronquial cuando se trata de pacientes asmáticos con rinitis y queremos valorar el papel que juega un alergeno. Como control de la inmunoterapia. Para determinar el agente causal en una rinitis-asma profesionales en que las determinaciones de IgE específica resultan negativas y el test de provocación bronquial específico sea peligroso. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 9 Nasorreacciones: indicaciones Estudio de la tríada ASA. Es un método más seguro que la provocación oral. La provocación se realiza con acetilsalicilato de lisina. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 10 Dra.Mercedes Ramírez 5
Nasorreacciones: técnica El enfermo debe estar asintomático y no tomar medicación que pueda enmascarar los resultados. Antes de comezar la provocación nasal hay que realizar una exploración nasal completa con rinoscopia para evaluar posibles alteraciones estructurales (pólipos, desviación septal, rinitis atrófica, etc.). Es necesario que antes de comenzar las mediciones basales se guarde un período de reposo de 30 a 45 minutos para permitir la adaptación a las condiciones ambientales de la consulta. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 11 Nasorreacciones: técnica El mejor momento para realizar la prueba es por la mañana. Antes de comenzar la prueba, deberán valorarse los síntomas basales así como la funcionalidad nasal basal (PNIF, rinomanometría, rinometría acústica). Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 12 Dra.Mercedes Ramírez 6
Nasorreacciones: técnica La provocación nasal puede realizarse con agentes inmunológicos (para evaluar el papel de Ac IgE específicos) y no inmunológicos (para conocer la reactividad de la mucosa nasal); histamina, ácido cítrico, amoniaco, metacolina, etc. El material se puede aplicar como polvo seco o en soluciones líquidas (este último es más recomendable ya que permite una mayor dispersión del extracto). Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 13 Nasorreacciones: técnica Consiste en la pulverización de 0,1-0,2 ml de un extracto alergénico en la mucosa nasal del paciente (se puede aplicar mediante diferentes técnicas: jeringa, atomizador, ). Se comienza con la solución control (para detectar posible reactividad inespecífica), con un alergeno control y después, de forma sucesiva, concentraciones crecientes del antígeno cada 15 minutos (1/100, 1/10 y 1/1). Para escoger la dilución inicial puede ser orientativa la respuesta cutánea que presenta el paciente a diferentes diluciones del extracto. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 14 Dra.Mercedes Ramírez 7
Nasorreacciones: técnica Si con la solución control se producen descensos superiores al 15-20% en el flujo aéreo nasal se interpreta como hiperreactividad nasal inespecífica. La prueba debe detenerse por la alta probabilidad de falsos positivos. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 15 Nasorreacciones: precauciones Hay que tener precaución debido a que pequeñas partículas del alergeno pueden alcanzar la vía aérea bronquial y desencadenar broncoespasmo. Se debe intentar que el paciente contenga la respiración durante la aplicación del alergeno. Confirmar que no esté tomando medicación que pueda interferir los resultados. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 16 Dra.Mercedes Ramírez 8
Nasorreacciones La respuesta es positiva cuando el paciente experimenta al menos dos de los siguientes síntomas: estornudos en salvas, hidrorrea, picor nasal, lagrimeo y bloqueo nasal. Cambios en la mucosa nasal (rinoscopia). Estos síntomas pueden cuantificarse contando el nº de estornudos producidos, pesando las secreciones y midiendo el grado de bloqueo nasal. Esta respuesta debe ser comparada a la producida por una solución control (suero fisiológico) y por el alergeno control. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 17 Nasorreacciones Se pueden presentar falsos positivos: conservantes en los extractos (fenol, glicerol, ) y falsos negativos (ingesta de fármacos prohibidos, pólipos, rinitis atrófica, o incluso tras inmunoterapia específica). Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 18 Dra.Mercedes Ramírez 9
Nasorreacciones Se han desarrollado diversas técnicas para medir los parámetros de la función nasal y valorar la respuesta a la provocación nasal (bloqueo nasal): -Rinomanometría (pasiva anterior, activa anterior y activa posterior) -Rinometría acústica (volumen nasal) -Medición del pico flujo inspiratorio nasal (PNIF) Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 19 Nasorreacciones: rinomanometría anterior activa Permite medir las resistencias nasales (dificultad del paso del aire a través de cada fosa nasal) mediante el cálculo de la diferencia de presión entre el exterior y la coana. Es la más utilizada. Es la forma de rinomanometría de más fácil ejecución, reproducible y fisiológica. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 20 Dra.Mercedes Ramírez 10
Nasorreacciones: rinomanometría anterior activa Su uso se ve limitado en caso de perforación de tabique, obstrucción intensa y rinorrea abundante. El criterio más utilizado es un incremento del 100% en la resistencia de una de las fosas nasales y un descenso de al menos un 40% en el flujo aéreo inspiratorio nasal. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 21 Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 22 Dra.Mercedes Ramírez 11
Nasorreacciones: rinomanometría anterior pasiva Puede ser útil en niños, pacientes con prótesis dentales. Presenta un coeficiente de variación interindividual del 38%. Tiene una escasa reproducibilidad que limita su valor diagnóstico. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 23 Nasorreacciones: rinomanometría posterior activa Presenta un coeficiente de variación de un 14% para individuos sanos y de un 19% para pacientes con rinitis alérgica. No se debe utilizar en niños, pacientes que no toleran mascarillas o que no pueden coordinar las diferentes maniobras necesarias para la prueba. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 24 Dra.Mercedes Ramírez 12
Nasorreacciones: rinometría acústica Es una técnica nueva que mide la congestión nasal de forma directa como reducciones de volumen en la cavidad nasal (áreas transversas de las cavidades nasales mediante reflexión de una onda acústica). Presenta una variabilidad del 2% en población normal. Se han valorado varios umbrales de positividad con reducciones de 15, 20, 25 y 30% del volumen nasal total. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 25 Rinometría acústica Valorar el grado de obstrucción nasal de cada fosa nasal. Objetivar la respuesta a vasoconstrictores y diferenciar rinitis inflamatorias de alteraciones anatómicas. Objetivar la obstrucción nasal producida por un alergeno tras una provocación nasal. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 26 Dra.Mercedes Ramírez 13
Nasorreacciones: PFIN (pico flujo inspiratorio nasal) Técnica fácil, barata pero poco reproducible. Adecuado para control y seguimiento de tratamiento farmacológico y/o inmunológico durante largos períodos de tiempo. Tiene una menor sensibilidad que la rinomanometría anterior activa. Descensos superiores al 50% respecto al basal se han utilizado como criterio de positividad. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 27 Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 28 Dra.Mercedes Ramírez 14
Nasorreacciones: limitaciones Gran diversidad de técnicas existentes que imposibilita la comparación directa de resultados. Ausencia de estandarización en los protocolos de trabajo de cada método. Los índices analíticos y la reproducibilidad difieren según la técnica empleada. La existencia de una gran variabilidad intra e interindividual de los parámetros nasales utilizados. Requiere personal experto para su correcta realización e interpretación. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 29 Nasorreacciones: limitaciones No se deben realizar ante una importante dificultad para la respiración nasal o una marcada respuesta frente al control. El tamaño de la fosa nasal y los cornetes o la presencia de pólipos influyen en los métodos de valoración instrumentales. Los resultados son más fiables cuando el paciente antes de la prueba está casi asintomático. Suele dar resultados falsos positivos y negativos debido a la dificultad de valorar objetivamente los resultados. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 30 Dra.Mercedes Ramírez 15
Nasorreacciones: contraindicaciones ABSOLUTAS -rinitis o sinusitis agudas bacterianas o virales - anafilaxia previa con dicho alergeno -período de exacerbación de enfermedad alérgica (respiratoria, alimentaria, ) -enfermedades sistémicas importantes sobre todo de tipo cardiopulmonar -embarazo (? ) Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 31 Nasorreacciones: contraindicaciones RELATIVAS -episodios de rinitis alérgica o infecciosa (esperar entre 2-4 semanas) -cirugía nasal (esperar de 6-8 semanas) -alteraciones estructurales importantes como pólipos, desviación del tabique nasal, etc. -tratamiento con medicamentos cuyo efecto terapeútico afecte a la respuesta nasal. Dra. Mercedes Ramírez www.alergomurcia.com 32 Dra.Mercedes Ramírez 16
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