EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ACCESO VASCULAR POR ENFERMERÍA Mª DEL PILAR BAYONA GAMBÍN ENFERMERA DIÁLISIS. HGU REINA SOFÍA (MURCIA) MADRID, 7-8 NOVIEMBRE 2014 I CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL ACCESO VASCULAR
La calidad del acceso vascular condiciona - Eficacia de la diálisis - Morbilidad - Calidad de vida del paciente * Monitorización: Fases : post-quirúrgica- maduración y post-maduración (prevención de estenosis) * Vigilancia: evaluación periódica del AV mediante pruebas Aumentan la supervivencia del acceso vascular Detección precoz de complicaciones Acceso vascular de elección : Fístula arteriovenosa interna Baja incidencia de complicaciones Larga duración
MONITORIZACIÓN 1) Fase de maduración: Comprobar el desarrollo adecuado de la FAV : 1) 6-8 semanas: FAV 2) 2-4 semanas: prótesis Flujo de la FAV Diámetro del vaso 1) Post-maduración: Monitorización y vigilancia: 1) Monitorización clínica: Exploración física 2) Desarrollo y adecuación de la sesión de diálisis 3) Pruebas de imagen
AV EN PRE-DIÁLISIS Realización del AV 6 meses antes del posible inicio de diálisis Tras su realización: revisión programada: - Enfermería - Período post-qx temprano: * Thrill / Soplo * Apósito y puntos de sutura * Pulso periférico - Nefrología: Seguimiento FAV - Radiólogo Vascular: Eco Doppler de control al mes EVITAR EL FRACASO TEMPRANO DE LA FAV
VALORACIÓN DE FAV POR ENFERMERÍA 1) Información básica 1) Tiempo de creación 2) Localización 3) Tipo de fístula 2) Examen de anastomosis 1) Thrill 2) Pulso 3) Examen de recorrido de la fístula 1) Todo el recorrido visible 2) Pulso de la FAV 3) Venas accesorias
PERÍODO POSTQUIRÚRGICO Observación del posible trayecto venoso que seguirá el acceso vascular. Valoración del thrill por palpación tanto en anastomosis como en todo el trayecto venoso
Valoración del soplo por auscultación, en anastomosis y en todo el trayecto venoso del AV Valorar la aparición de edemas, hematomas o sangrado Vigilar aspecto de la herida quirúrgica Planificación de cuidados y recomendaciones al paciente sobre su FAV: preservación de la red venosa
FAV una vez creada Maduración Apta Punción y flujo adecuados No existen criterios clínicos universales de madurez Preoperatorio: capacidad de remodelado Operatorios: Fuerzas intra-fav Los cambios fisiológicos que determinan la madurez son muy precoces REMODELADO VASCULAR Vasodilatación Engrosamiento de la pared vascular 4-6 semanas Maduración Una FAV que no ha madurado a las 6 semanas rara vez lo hará,y esperar supone riesgo de iniciar HD con un CVC. Protocolo de seguimiento de la maduración y de tratamiento del fracaso de la misma.
MADURACIÓN ADECUADA FRACASO DE MADURACIÓN * AUMENTO DE FLUJO - 40-60% del flujo 1ª día - máximo flujo 1 mes * AUMENTO DE DIÁMETRO Flujo insuficiente para promover el remodelado vascular Flujo de entrada insuficiente: Arteria pequeña Estenosis arteria (aterosclerosis) Arteriopatía urémica Flujo de salida insuficiente: Vena pequeña ó Fibrosis venosa Estenosis venosa (hiperplasia intimal) Estenosis venosa (65-100%) Fallo dilatación arterial y/o venosa (35%)
Exploración Física de una FAV Anastomosis Cuerpo Flujo Thrill fuerte y Soplo suave continuos Pulso Pulso Blando y compresible Colapso parcial 4-6 semanas : Vena principal bien desarrollada, superficial con suficiente tramo recto (>10 cm), sin dilataciones y parcialmente colapsable al elevar el brazo. Punción sin problemas y proporciona suficiente flujo para una HD adecuada FAV madura
Examen Físico es el primer eslabón para la detección de disfunciones Inspección, palpación y auscultación de la anastomosis y todo el trayecto venoso (su capacidad diagnóstica aumenta si lo combinamos con la observación de Qb, PA y PV) Alta eficacia en la detección de disfunción: Calidad de diálisis y mayor supervivencia del acceso OBJETIVOS: HEMODIÁLISIS - Detección precoz de la disfunción - Corrección de la estenosis - Disminución del riesgo de trombosis - Aumento de la supervivencia del acceso Diagnóstico y tratamiento precoz Estenosis Trombosis Diagnóstico tardío
OBSERVACIÓN Valorar todo el trayecto venoso: presencia - Estenosis visibles - Hematomas - Dilataciones (aneurismas) - Edemas inflamación - Circulación colateral - Signos de infección: enrojecimiento, puntos purulentos - Alteración en el tiempo de coagulación
PALPACIÓN Se valorará: - THRILL: Palpación con los dedos: vibración transmitida a través de la piel ocasionada por el flujo turbulento causado por el paso de sangre de la arteria a la vena anastomosada - PULSO - Uniforme en todo el trayecto - Disminuye de intensidad al alejarse de la anastomosis
AUSCULTACIÓN Se auscultará el soplo: sonido escuchado con el fonendoscopio, ocasionado por el paso de la sangre de un sist. de mayor presión, arterial, a otro de menor, venoso. - Continuo y suave - Disminuye de forma progresiva en intensidad al alejarse de la anastomosis
COMPLICACIONES EN HD DERIVADAS DEL ACCESO VASCULAR - Dificultad en la canulación - Cambios de la presión arterial: - PA: posible estenosis distal ó perianastomótica - Imposibilidad de alcanzar el flujo prescrito - Aumento de presión venosa a Qb habitual - PV: posible estenosis proximal - Caída de la dosis de diálisis (Ktv Kt OCM) - Recirculación - Aumento del tiempo de coagulación Aumento en más de un 25% En tres sesiones consecutivas
CATÉTERES CENTRALES * Agotamiento de la red venosa * Medidas de urgencia: fallo renal agudo, complicaciones de FAV nativa. * Manejo de CVC para hemodiálisis: personal de enfermería de las unidades de HD (personal entrenado) 1) Medidas de asepsia: evitar infecciones 2) Vigilancia del orificio de inserción 3) Sellado con anticoagulantes: heparina sódica, urokinasa, citrato. 4) Seguimiento clínico
MADRID, 7-8 NOVIEMBRE 2014 I CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL ACCESO VASCULAR