Ausencia de un único elemento natural en el sector anterior, con reborde óseo suficiente

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1 Ausencia de un único elemento natural en el sector anterior, con reborde óseo suficiente Fase quirúrgica 4 ENRIQUE FERNÁNDEZ BODEREAU GUILLERMO DE LEONARDI CO-AUTORES: FEDERICO SOSA DANIEL TORASSA SEBASTIÁN MENDEZ GUSTAVO MARIÓN PABLO NALDINI INTRODUCCION Existen diversas opciones de tratamiento reponer de un elemento dentario ausente en el sector antero-superior: Prótesis fija de recubrimiento parcial o total Prótesis adhesiva, Tratamiento ortodóntico Prótesis implantosoportada. Cada una de ellas posee sus indicaciones y contraindicaciones precisas. La prótesis parcial removible y la prótesis adhesiva pueden ser además tratamientos complementarios y temporales durante el periodo de osteointegración sobre todo en regiones estéticas. El objetivo de la implantología contemporánea es la reposición de elementos dentarios ausentes con buenos resultados funcionales, proporciones estéticamente agradables y en armonía con los tejidos circundantes. La permanente evolución de los recursos clínicos y de laboratorio, asociados al constante mejoramiento de los materiales utilizados, a la búsqueda de mayor biocompatibilidad y al mejor conocimiento de los protocolos protésicos han permitido lograr prótesis unitarias implantosoportadas de gran integración con los tejidos que las rodean, proporciones estéticamente agradables y buenos resultados funcionales, posibilitando la aplicación de los tratamientos implantológicos a muchos casos que antiguamente se consideraban no aptos 1.

2 2 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE A medida que aumenta el uso de implantes para reponer un diente único aumentan las exigencias estéticas. La restauración final debe diseñarse antes de colocar el implante con el fin de determinar la localización ideal del mismo 2 y en el sector anterior del maxilar, el problema es particularmente complicado debido al gran componente estético y no solo son importante factores como color, forma, tamaño y posición del elemento dentario, sino que la encía se incorpora al conjunto determinando, desde el punto de vista estético, el éxito o fracaso de una restauración implantosoportada. La restauración debe emerger suavemente de los tejidos blandos, con un nivelado perfecto y conformando las papilas. El éxito de un plan de tratamiento va a estar condicionado por un minucioso diagnóstico, por factores funcionales y estéticos, por la capacidad profesional y por las expectativas y colaboración del paciente. Indicaciones Fracturas dentarias sin posibilidad de tratamiento. Agenesias dentarias. Elementos destruidos por caries con extracción indicada. Elementos deciduos Traumatismos dentarios graves. Reabsorciones radiculares. Fracasos endodónticos. Diagnostico Es necesario un análisis exhaustivo de los pacientes desde un ámbito general hasta el más estrictamente ligado a la posibilidad de colocar implantes, evaluando las expectativas del paciente, su determinación y motivación para aceptar esta alternativa de tratamiento 3. Al seleccionar el paciente se debe considerar: Estado sistémico Actitud sicológica Capacidad y motivación para mantener una correcta higiene oral Análisis del sitio receptor: Cantidad y calidad ósea Componente epitelio-conectivo Relación con estructuras anatómicas Posibilidades de rehabilitación Pronóstico de todo el caso Existen factores dentales, óseos y de tejidos blandos que se deben considerar antes de colocar un implante para lograr resultados estéticos 4 : la línea de la sonrisa, el contorno gingival de los dientes adyacentes, el tamaño y la forma de la papila, la altura y el contorno del reborde óseo y la forma, diámetro y angulación de los dientes adyacentes 5. VALORACIÓN ESTÉTICA La estética en general se define como la percepción o apreciación de la belleza, de lo artístico o de un bello aspecto. Si nos centramos en la odontología, el objetivo básico en estética dental es restaurar y reponer elementos dentarios con características y proporciones agradables y en armonía con la encía, los labios y la cara del paciente. Al analizar el espacio restaurador, existen ciertos parámetros que condicionan el plan terapéutico: La disponibilidad ósea, es decir, el volumen óseo de que se dispone para una idónea colocación en los implantes 6. La valoración estética de la zona a restaurar, relacionada con el resto de las estructuras orales y de la cara del paciente 7. El estudio tridimensional de la localización implantológica, relacionando los parámetros estéticos de los dientes a restaurar con la cresta ósea 8,9. ESTÉTICA DENTAL FORMA La forma ideal de una restauración dentaria es la que imita con más rigor a la naturaleza. La anatomía de cada elemento dentario determina la localización del punto de contacto. Entre los dos incisivos centrales, se localiza en la zona media del tercio incisal y se desplaza progresivamente hacia cervical a nivel de incisivos laterales y caninos, siguiendo el mismo grado de curvatura que dibuja el labio inferior durante la sonrisa. Finalmente, el cenit dentario, o punto más apical del borde gingival libre, se sitúa excéntrico ligeramente a distal en los incisivos centrales y caninos a diferencia de los incisivos laterales, en los que suele coincidir con el eje axial del diente 10.

3 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 3 TAMAÑO Los dientes dominantes en una sonrisa armónica son los incisivos centrales superiores. De su morfología, tamaño, proporciones, posición y simetría dependerá en gran medida la estética en reposo y en función del paciente. La sensación de armonía se conseguirá por la simetría que exista entre ambos dientes. En cuanto a su tamaño, la longitud varia entre 11 y 13 mm, con un promedio de 12 mm, y el ancho es de aproximadamente un 80% de su longitud, lo que equivale a un promedio de 9 mm. Siguiendo la llamada regla o proporción de oro, se atribuye a la exposición dentaría en una sonrisa que la unidad es el incisivo lateral, correspondiéndole al incisivo central una relación de y a la parte visible del canino 0.618, tomando como referencia la visión frontal. En cuanto al incisivo lateral, su borde incisal se sitúa mm más apical que el del incisivo central y su margen gingival se localiza 1-2 mm coronal. Son los dientes que permiten mayor variabilidad en cuanto a su forma, tamaño y posición, e incluso toleran una cierta asimetría en la misma boca. El canino, que s el diente que se asocia más con la personalidad del individuo, presenta unas dimensiones similares a las del incisivo central, situándose los márgenes gingivales, el borde incisal y la cúspide canina al mismo nivel que este. POSICIÓN La ubicación de los dientes en una posición correcta en las tres dimensiones del espacio es determinante para obtener un resultado estético adecuado. El marco estético en el que se situaran los dientes dentro del espacio restaurador se determinara a partir de líneas de referencia. El atractivo y la armonía es el resultado de la relación entre líneas. LÍNEAS DE REFERENCIA HORIZONTALES LÍNEA INTERPUPILAR La dirección del borde incisal de los dientes anterosuperiores, así como el contorno de su margen gingival, deben ser paralelos a la línea interpupilar. La armonía se refuerza cuando la línea incisal sigue la línea del labio inferior durante la sonrisa. LÍNEA DEL LABIO La longitud y la curvatura de los labios influyen en la cantidad de la exposición dentaria de reposo y función. Tradicionalmente, se acepta como valida en todos los casos una exposición dentaria de los incisivos centrales superiores de 1-2 mm cuando el labio superior estaba en reposo. LÍNEA DE SONRISA La línea de sonrisa se define como la curva que sigue los bordes de los 4 incisivos superiores y que corre paralela al borde interno del labio inferior, así como la línea que siguen los puntos de contacto dentarios. La línea del labio ideal es aquella en la que el labio superior alcanza el margen gingival de los incisivos superiores durante la sonrisa, siendo esta una curva que es más pronunciada en las mujeres que en los hombres. Según el grado de exposición dentaria, la línea de la sonrisa se clasifica en alta, media o baja; cuanto más baja sea, menor será el compromiso estético y más favorable para el tratamiento. La juventud se asocia con incisivos superiores bien desarrollados y una línea convexa, con incisivos y caninos largos, o en combinación con unos laterales mas cortos. La edad se asocia con una sonrisa recta, debido al desgaste y a la abrasión de los bordes incisales. EXPOSICIÓN DEL MARGEN GINGIVAL La exposición del margen gingival varía según sea el grado de sonrisa del paciente. En una sonrisa moderada, se considera estéticamente aceptable un alto rango de exposición, que va desde no mostrar nada de encía hasta exponer 3 mm de la misma. Se denomina sonrisa gingival cuando hay más de 3 mm de exposición gingival en una sonrisa moderada. La sonrisa gingival puede tener diversas etiologías, como la supraerupción de los dientes maxilares, el excesivo crecimiento vertical del maxilar o un proceso de erupción pasiva alterada. Por lo tanto, el plan de tratamiento en los casos de sonrisa gingival estará asociado por la

4 4 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE localización de la línea amelocementaria (LAC), la posición del borde incisal de la corona LÍNEA DE REFERENCIAS VERTICALES LA LÍNEA MEDIA Para localizar la línea media con exactitud en el ámbito dental, la referencia más fiable es la papila interincisal. No solo has que determinar la localización de la línea media dental, sino también su dirección, y se relacionara con alguna referencia facial, por lo general el filtrum labial. La línea media facial permite localizar y posicionar la línea media dentaria y valorar las discrepancias en la posición dentaria. REFERENCIAS SAGITALES El contorno del labio superior y del inferior es parte del análisis del perfil y deben utilizarse para determinar la posición dentaria. SOPORTE DEL LABIO SUPERIOR El soporte del labio superior esta determinado en su mayor parte por la posición de la cara vestibular de su corona, sobre todo en labios finos o protruídos. LABIO INFERIOR La relación en los bordes incisales de los dientes maxilares con el labio inferior sirve como guía para decidir la posición y la longitud del borde incisal. POSICIÓN OPTIMA DEL IMPLANTE EN SUS 3D La colocación de un implante debe estar guiada por la planificación de la restauración final, especialmente en el sector anterosuperior. En este sector, el diagnóstico requiere un análisis tridimensional del espacio quirúrgico y de su entorno, estableciendo su relación con la futura prótesis. Actualmente las restauraciones implantosoportadas tienen como objetivo resultar indistinguibles de un diente natural adyacente. La localización óptima comprende dos aspectos fundamentales: los tejidos blandos y los tejidos duros. El volumen de tejido óseo debe permitir colocar un implante en la situación ideal, mientras que la morfología del tejido blando debe seguir la armonía de la dentición adyacente. En la región anterior, el ancho y la altura del alveolo determinan la posición de la fijación y el perfil de emergencia de la restauración definitiva 11,12,13. Referencias para la colocación de implantes en posición ideal Un buen resultado estético se consigue al igualar las restauraciones implantosoportadas y los tejidos perimplantarios con los dientes naturales y los tejidos circundantes. El objetivo es imitar a la naturaleza, siendo necesario conseguir aspecto de eminencia radicular, buena ubicación de las troneras, papilas interproximales, correcto perfil de emergencia y buena posición de la parte más coronal del implante 14,15. El resultado estético depende en gran medida de la posición de la fijación. Es determinante un completo y correcto estudio que dicte la posición exacta en la que se debe colocar el implante durante la cirugía, así como una buena coordinación entre los integrantes del equipo implantológico a la hora de desarrollar cada una de las fases del tratamiento. La posición determinada en el encerado de diagnostico se transfiere al momento de la cirugía mediante el uso de férulas quirúrgicas o de posicionamiento. El encerado de diagnostico, es el instrumento utilizado para visualizar la restauración final ideal y sus relaciones con el entorno. Para realizar un encerado correcto, hay que relacionar los modelos de estudio en un articulador semiajustable con transferencia del arco facial y correctas relaciones intermaxilares. Utilizando patrones de referencia funcionales y estéticos, podremos elaborar este encerado de diagnostico que permite la visualización previa de la restauración y determinar el compromiso estético, la morfología de los dientes de la prótesis y la necesidad o no de actuar sobre la cresta y en que medida, además de valorar la implicancia de los dientes vecinos en la restauración final 16. Las referencias o guías que condicionan la colocación de los implantes en cada plano son las siguientes:

5 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 5 FALTANDO FALTANDO FIG. 1 Optima posición del implante en el plano horizontal. FIG. 2 Posición ideal del implante en sentido vestíbulo-palatino. Plano horizontal Idealmente, la parte mas coronal de la fijación debe colocarse a una distancia de 2-3 mm del LAC de los dientes adyacentes, siempre que el margen gingival de estos se encuentre a este nivel, de lo contrario la porción mas coronal del implante se ubicara a 3-4 mm del borde gingival libre de los dientes vecinos. Estas distancias son dependientes del tipo de conexión de la fijación. Con un implante de conexión interna la posición será un milímetro mas hacia coronario que una conexión externa 17. Plano sagital La colocación ideal de la fijación de este plano se consigue cuando el contorno cervical vestibular del hombro del implante esta al mismo nivel en este plano que el contorno cervical vestibular de las raíces de los dientes adyacentes. Si debido al colapso de la tabla bucal se coloca la fijación hacia palatino, el orificio de emergencia del tornillo de retención no afectara al resultado estético, pero el perfil de emergencia tendrá una línea ángulo cervical que emerge de forma horizontal, lo que dará un contorno poco natural. Si la fijación se inclina hacia bucal, el orificio de acceso al tornillo de retención comprometerá el perfil de emergencia, así como el resultado estético. La colocación de la fijación en relación a este plano determinará el acceso al tornillo de retención, de tal manera que la relación de los ejes de la restauración y del implante en este plano condicionara el pilar a utilizar. Idealmente, el tornillo de retención para la prótesis atornillada se ubicara en el cíngulo de los dientes anteriores 18. La posición ideal de la fijación en sentido vestíbulo palatino debe ser de 2/2,5 mm desde una tangente que pasa por el limite amelocementario de los elementos vecinos. Plano Frontal En este plano habrá que considerar el tamaño vestibulolingual del diente a restaurar. Los dientes como en incisivo central o el canino tienen suficiente ancho cervical para permitir la colocación de una fijación convencional sin comprometer la supraestructura 19. Dientes mas estrecho, como el incisivo lateral o los incisivos inferiores, son más comprometidos por que el ancho de la fijación se aproxima a la dimensión cervical del diente. Debemos considerar una distancia de las paredes del implante de 1,5/2 mm de las raíces de los elementos vecinos. Perfil de emergencia El perfil de emergencia es un factor concluyente para conseguir una restauración estéticamente correcta. El perfil de emergencia se define como el ángulo que forman la pared axial del implante y la pared axial de la corona. El los dientes naturales, dicho ángulo oscila entorno a los 12º. No solo es importante para la estética de las restauraciones,

6 6 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE sino también para la salud de los tejidos adyacentes a las restauraciones 20. Un perfil de emergencia adecuado se consigue con la correcta selección del diámetro de la fijación y del pilar a utilizar en la restauración 21. La concordancia entre los diámetros de la restauración y del implante favorecerán la mejor transmisión de cargas, idealmente la localización del implante en la región anterior debe ser tal que el tornillo emerge a través del cíngulo y la cara cervical de la corona se restaure sin sobrecontorneado en continuidad con el implante 22. FALTANDO FIG. 3 Perfil de emergencia en relación con el diámetro del implante. SELECCION DEL IMPLANTE SELECCIÓN DEL DISEÑO DEL IMPLANTES Los altos porcentajes de éxito en terapia implantológica logrados en los últimos años, ha proporcionado motivos para rever algunos protocolos quirúrgicos y protésicos tradicionales para dar soluciones eficientes a situaciones con requerimientos específicos. Por este motivo se modifican permanentemente los diseños de los implantes. Estas variaciones del original de Brannemark, alteraron la forma de cuerpo y de su cuello, la manera de conectarse con sus componentes protéticos, el diseño de sus espiras, sus tratamientos superficiales, entre otras cosas, pero el principio de la oseointegración es el mismo, es decir que a partir de ese primer implante, fueron evolucionando a otras formas para lograr ser colocados en sitios donde antes no se podía, o lograr mayor estabilidad primaria, o mayor superficie de oseointegración o bien prevenir la inflamación peri-implantaria entre otras razones. Así es que tenemos en el mercado implantes de forma cilíndrica y cónica, conexión externa o interna, con tratamientos superficiales por adición o por sustracción, con espiras mas anchas o mas delgadas y con diferentes angulaciones, entonces ante tantas variables debemos tener un criterio de selección de cada uno de estos aspectos diferenciales. Por ejemplo en el caso de implantes inmediatos post-extracción la colocación de implantes cónicos representa ventajas frente a los implantes cilíndricos. La anatomía del propio implante pretende simular a la de la raíz dentaria mejorando su adaptación al lecho labrado en el alveolo y la distribución de cargas. Es necesario valorar la anatomía del diente a restituir. El diámetro en su emergencia gingival, el ecuador de la corona dentaria, el largo de la misma y la proporción corono-radicular. Debemos tener en cuenta, además, que la proporción corona-implante no debe ser inferior a una relación 1:1 22. La diferencia en la sección transversal entre un implante y una raíz dentaria, puede presentar inconvenientes estéticos. El diámetro en forma oval del diente natural versus el circular del implante, modifica la emergencia gingival de la corona en este último, siendo necesario conformar el contorno gingival cervical hasta lograr resultados óptimos, mediante la utilización de restauraciones provisionales o definitivas 23,24.

7 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 7 En el área de los incisivos superiores los requerimientos estéticos son objetivos ineludibles, la proximidad de las raíces de los dientes adyacentes y la distancia entre los puntos de contactos interproximales nos determina la utilización de diferentes diámetros de implantes. ELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL IMPLANTE En cuanto a la determinación de la longitud de los implantes, deberá ser la mayor posible para lograr un mejor anclaje, preservando siempre estructuras anatómicas adyacentes 27. Según Palacci 25 y a Renouard 19, el diámetro debe adecuarse a los dientes que se van a reponer, y por ello cabe plantearse dos situaciones: Alveolos postextracción: lo ideal será insertar un implante con el diámetro que signifique la mínima discrepancia posible con respecto al implante, y en ese sentido las dimensiones más adecuadas son: Incisivos centrales: 5 mm Incisivos laterales: 3,75 mm Caninos: 5 mm FIG. 4 El diámetro del implante debe ser lo más semejante posible al del alveolo. Si la adaptación del cuello del implante al alveolo residual deja un espacio libre menor a 2 mm es factible evitar la utilización de materiales de relleno y membranas. Cresta alveolar atrófica: el diámetro vendrá dado por la cantidad de hueso disponible, y la ubicación tridimensional en la que debemos colocar el implante, aunque las dimensiones mínimas han de ser de 3,75 mm a nivel de caninos y de incisivos centrales, y de 3,3 mm a nivel de los laterales: de todas maneras, se puede emplear en estos casos implantes de plataforma extendida, que permiten adecuar el perfil de emergencia. Asimismo, encontramos en el mercado implantes de mayor diámetro que nos permitirían obtener mejores perfiles de emergencia, sin embargo la literatura aconseja en sitios estéticos darle la preservación de la tabla ósea vestibular que dará lugar al mantenimiento y estabilización de los tejidos blandos periimplantarios 41. Dimensiones de los dientes anteriores del maxilar superior Localización Diámetro mesiodistal coronal Diámetro mesiodistal cervical Diámetro bucolingual cervical Incisivo central Incisivo lateral Canino

8 8 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE PROCEDIMIENTO QUIRURURGICO Los procedimientos de diagnóstico y planificación nos aportan los datos necesarios para abordar quirúrgicamente el caso clínico. El diagnóstico por imágenes, estudio de los modelos y examen clínico, la confección de las respectivas guías protéticas y quirúrgicas, determinan el conocimiento del campo operatorio y la precisión del procedimiento quirúrgico. Cuando el reborde óseo es suficiente, la atención estará focalizada en el correcto manejo de los tejidos blandos y la precisa ubicación tridimensional de la fijación osteointegrable. FIG. 5 Situación inicial del caso, después de un tratamiento ortodontico. Se posicionaron los caninos en el lugar de los Incisivos Laterales, situación no ideal a una planificación adecuada. FIG. 6 Imagen oclusal de los espacios a nivel de los caninos. 7 8 FIG. 7-8 Visión frontal de los espacios del lado derecho e izquierdo.

9 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 9 En el sector anterosuperior para implantes unitarios tenemos generalmente tres opciones de diseño de incisiones: a) Incisión crestal. b) Incisión paracrestal. c) Incisión con conservación de papilas. En cada una de ellas utilizamos hojas nº 15 ó 15c y seguimos el procedimiento convencional, trazos nítidos y precisos, espesor total mucoperióstico. Incisión crestal: la utilizamos cuando tenemos buena cantidad de encía queratinizada. Realizamos el trazo sobre la cresta con un sentido próximo-proximal hasta topar con los elementos vecinos. Generalmente observamos una línea blanquecina correspondiente a la anastomosis de vasos provenientes de vestibular y palatino, zona ideal de la incisión para conservar la completa irrigación de los colgajos. Continuamos realizando incisiones sulculares sobre los elementos vecinos abarcando la mitad del diámetro por vestibular y palatino que nos permita levantar el colgajo sin desgarro. Finalmente exponemos el reborde utilizando legras adecuadas hasta visualizar los bordes vestibular y palatino. Incisión paracrestal: difiere de la anterior en la ubicación del trazo sobre el reborde, siendo este ligeramente hacia palatino continuando de la misma manera que la incisión crestal. Esta incisión es utilizada cuando tenemos poca encía insertada y la necesidad de mejorar la situación para el posterior manejo estético de los tejidos blandos FIGS Incisión paracrestal continuando con las sulculares sobre los elementos vecinos. Exposición del reborde óseo visualizando el ancho suficiente. Incisión con conservación de papilas: procedimiento realizado cuando es de suma importancia la preservación de las papilas por razones estéticas. Para ello iniciamos una incisión paracrestal hacia palatino sin llegar a involucrar las papilas. Continuamos con dos liberadoras hacia vestibular teniendo en cuenta que la longitud del colgajo no debe superar el doble de su anchura por razones de vascularización. La secuencia quirúrgica para las trepanaciones y colocación del implante sigue el protocolo convencional. Es de estricta importancia para favorecer la futura oseointegración el control del sobrecalentamiento del hueso, ya que el mismo puede traducirse en una fibrointegración por reabsorción ósea a causa de la muerte de células óseas y crecimiento fibrilar. Las velocidades apropiadas en los sistemas de implantes disponibles varían entre 15 a 2000 revoluciones por minuto; siendo 800 rpm la velo-

10 10 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE cidad estándar entre los sistemas mas utilizados. El uso de irrigación profusa y refrigerada como también el empleo de fresas afiladas ayuda a no generar calentamiento del hueso. FIG. 11A Comprobación con sonda periodontal de la distancia de 2 a 3 mm del límite amelocementario de los elementos adyacentes con el reborde óseo en el plano frontal. FIG. 11B Posición del Implante orientado con el uso de una guía quirúrgica en sentido tridimensional. planos mesio- distal,bucolingual y ocluso gingival FIGS Transferencia de la posición del implante con la guía quirúrgica. Obsérvese que se une con resina de baja distorsión la guía con porta implantes.

11 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS FIGS Vista en dos planos de los tapones de cierre de los implantes. El protocolo determina la utilización de fresas de diámetros progresivos, comenzando con una fresa redonda para el marcado del sitio a trepanar según lo determinado por la guía quirúrgica y seguida por una fresa piloto de 2 mm de diámetro. Posteriormente es necesaria la colocación del indicador de dirección para corroborar lo determinado por las guías quirúrgica y protética. Deben utilizarse las fresas con movimientos de entrada y salida para no conformar una osteotomía de forma oval y atentar contra la fijación inicial requerida. Una vez conformado el lecho implantario se procede a la colocación del implante pudiendo realizarse en forma manual con llave críquet o bien con contrángulo a 20 rpm llegando a 30 ó 40 Ncm de torque para garantizar la estabilidad primaria, condición esencial para lograr la oseointegración. Finalmente se reposicionan los colgajos y se sutura. El hilo de sutura puede ser de seda, nylon monofilamento o reabsorvible. La aguja se recomienda que sea de ½ circunferencia y sección triangular atraumática. FIG. 16 Transferencia del implante al modelo de trabajo.

12 12 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIGS Restauración temporal que se coloca en la segunda fase quirúrgica 6 meses que permite apoyo al tejido gingival para lograr la formación de papilas interproximales FIGS Maduración de los tejidos blandos sobre las restauraciones temporales, logrando el festoneado personalizado del tejido marginal FIGS Vista de la salud del tejido marginal e interpapilar. Obsérvese el perfil de emergencia conseguido con el provisional.

13 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS FIGS Modelos de trabajo con máscara gingival. Nótese la reproducción del perfil de emergencia representado por la mascara de silicona. FIG. 25 Instalación del pilar individualizado confeccionado en el modelo de trabajo FIGS Comprobación del casquillo metálico sobre el pilar de implante. Corona metalo cerámica terminada y cementada. Nótese la salud e integridad marginal gingival.

14 14 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIGS Vista frontal del caso pre y post tratamiento con la estética lograda en elementos Los caninos se modificaron en incisivos laterales con resinas en los ángulos mesiales FIGS Situación previa al tratamiento del espacio del sector derecho. Coronas metalo-cerámicas terminadas. Obsérvese la integridad de los tejidos gingivales circundantes FIGS Situación inicial en el sector izquierdo. Restauración cerámica terminada.

15 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS FIGS Vista radiográfica de la ubicación de los implantes en los sectores Instrucciones postoperatorias Se recomienda hielo en la zona por 24 hs. Comida blanda y líquida por una semana. Enjuagues con solución salina. Medicación según la situación clínica. El retiro de la sutura a los 7 ó 10 días. CRONOLOGÍA DE INSERCIÓN Según el momento de la inserción del implante y el tiempo transcurrido desde la extracción de la pieza dentaria a sustituir, podemos determinar que la colocación sea: inmediato, mediato-inmediato y mediato. Esta decisión va a tomarse según indicaciones muy precisas que dictarán que es lo más favorable para cada caso en particular. Los implantes inmediatos postextracción son aquellos que se colocan en el alveolo residual inmediatamente después de la extracción. En algunas situaciones clínicas donde no es posible colocar un implante de manera inmediata como la presencia de un foco de infección activo o la imposibilidad de lograr estabilidad primaria de la fijación se puede emplear un protocolo mediatoinmediato donde esperamos entre treinta y sesenta días y luego colocamos la fijación. Cuando colocamos el implante en un tejido óseo ya maduro el protocolo es tradicional y lo denominamos implante mediato. IMPLANTE INMEDIATO La ausencia de dientes antero-superiores tratada con terapia implantológica es un tratamiento con resultados favorables, en la actualidad la manera mas adecuada de solucionar brechas en sitios estéticos con dientes adyacentes intactos es la implantología. La extracción dentaria y mas aún la elevación de colgajos en las cirugías de implantes, a menudo producen reabsorciones del tejido óseo con la consecuente recesión gingival y/o pérdida de la papila dentaria. La magnitud de la reabsorción ósea será mayor si las paredes de hueso circundante son delgadas. Como sabemos la reabsorción del reborde óseo en el sector anterior del maxilar se produce en mayor medida a expensas de la tabla externa, por lo que en un alveolo de una extracción anterior, el hueso vestibular es delgado y propenso a la reabsorción, y si el reborde alveolar fuera insuficiente, será entonces un requisito previo de la colocación de implantes el uso de procedimientos de aumento de volumen del reborde 28.

16 16 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE En el sector anterosuperior, a los 40 días posteriores a la exodoncia se observa una reabsorción extrema de la tabla ósea vestibular 29,30. Ha sido observado que con la técnica tradicional se perdería 44% o aun mas de la cresta ósea a consecuencia de la reabsorción. La mayor reabsorción se produce en los seis primeros meses 31. La posibilidad de colocar un implante en forma inmediata a la exodoncia presenta varias ventajas con respecto a un protocolo demorado cuando se respetan las indicaciones precisas de esta técnica. La colocación inmediata del implante reduce procedimientos quirúrgicos, aprovecha el potencial de cicatrización alveolar post exodoncia, contribuye a reducir la posibilidad de reabsorción del reborde óseo y puede facilitar un resultado estético en algunas técnicas especificas. En la actualidad podemos utilizar un protocolo de implante inmediato con provisional inmediato que nos permiten conservar los tejidos de una forma casi ideal. Esta técnica presenta indicaciones precisas y un seguimiento estricto del protocolo. Si la morfología y estructura ósea y gingival del elemento dentario a extraer fuera óptima, el objetivo terapéutico de la técnica de implante inmediato con provisionalizacion inmediata será mantener esa condición. Las indicaciones podemos enumerarlas como: Fracturas verticales u horizontales. Dientes avulsionados. Indicacion de exodoncia por caries. Elementos residuales. Las contraindicaciones para la realización de dicho tratamiento son la existencia de una infección aguda, la falta de estabilidad primaria del implante, los casos que requieran regeneración previa de tejidos duros o blandos y la excesiva proximidad del implante a las raíces de los dientes adyacentes, lo que induciría la pérdida del tabique óseo en los sectores de espesor muy delgado. Si el implante es colocado post-extracción en un sitio estético, con una estabilidad primaria suficiente, una ubicación tridimensional correcta y bajo indicaciones precisas podrá disminuirse de manera sensible la pérdida del festoneado gingival como resultado de la extracción dentaria y el colapso de la papila hasta una altura similar a la línea de mayor convexidad de la tabla vestibular B C A FIGS. 36 A-C La preservación de los tejidos circundantes depende de la correcta ubicación del implante inmediato y de las características de la restauración provisional.

17 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 17 Es decir que algunas técnicas quirúrgicas y restaurativas pueden reducir la reabsorción ósea que es la clave para el mantenimiento de la forma de la encía como se hallaba en el momento en que se realizó la extracción. Algunas consideraciones diagnosticas previas son importantes referidas a la altura de crestas oseas interdentarias y la posición de la relacion de contacto de los elementos vecinos a la exodoncia lo que nos permite predecir la posición de la papila si conservamos esta situación inicial. El biotipo periodontal es de fundamental importancia ya que un biotipo de tejidos gingivales más festoneado y fino es más propenso a recesiones que un biotipo poco festoneado y con competencia gingival mas firme. Los individuos con festoneado más pronunciado presentan mayor posibilidad de recesión que los de márgenes gingivales mas planos 32. CONSIDERACIONES PERIODONTALES Protocolo quirúrgico. Incisión sulcular Exodoncia osteoconservadora Curetaje alveolar Determinación de la arquitectura del alveolo. Posicionamiento del implante en 3D. Anclaje apical y estabilidad primaria. FIG. 37 FALTANDO Parámetros a tener en cuenta desde el punto de vista periodontal. Se realiza una incisión sulcular sin desprendimiento de papilas y realización de exodoncia con los instrumentos adecuados para no generar compresión de tablas oseas o fractura de las mismas.el éxito para lograr este objetivo es no comprometer el potencial de cicatrización del sitio receptor del implante durante el proceso de extracción dentaria, que debe ser llevada a cabo de manera atraumática para no inducir a la pérdida de tejido óseo y mantener la forma de los tejidos blandos. Podemos emplear instrumentos creados a tal fin como el periotome que nos permite trabajar en el espacio periodontal y de esa manera efectuar una exodoncia conservadora. El curetaje del alveolo es de fundamental importancia aunque en la actualidad esta demostrado que las células residuales del ligamento periodontal intervienen en la formación ósea post exodoncia.la evaluación de la arquitectura alveolar nos permite determinar la longitud del implante a colocar, su diseño y tamaño adecuado. La evaluación del jumping gap o distancia de brecha existente entre las paredes del alveolo y la superficie del implante es un elemento a evaluar y generalmente se encuentra en la pared vestibular donde esta demostrado que espacios de hasta 1,5 mm de espesor tienden a regenerarse de manera espontánea y espacios mayores requieren de algún elemento de relleno que en general buscamos se trate de hueso propio del paciente obtenido de la preparación del lecho o sectores próximos a la exodoncia. Paolantonio y col en una investigación demuestran que la colocación de implantes inmediatos con un defecto de hasta 2 mm sin el empleo de técnicas regenerativas tienen un comportamiento clínico y de oseointegración similares a implantes colocados en hueso maduro. En la técnica de implante inmediato y provisionalización inmediata colocamos una restauración provisional de características similares al elemento a reponer pero con la precaución de que no se encuentre sometido a ningún tipo de fuerzas masticatorias o parafuncionales. El implante recibirá estímulos por el roce con los tejidos blandos que podrían actuar de estimulación en el proceso de osteogénesis. Esta demostrado que la osteogenesis y la oseointegración podrían producirse bajo condiciones de carga inmediata con micromovimientos menores a 30 um causados por las cargas masticatorias 34. Sin embargo esta técnica no es de carga inmediata y es muy importante que este hecho sea respetado

18 18 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE para evitar posibles fracasos en su ejecución. Esto es debido a que normalmente la fijación que se logra del implante no esta completamente soportada por todas las paredes óseas que lo rodean y podría ante ciertas cargas afectar el fenómeno de oseointegración. Una posibilidad en cuanto a la elección del diseño del implante es en la actualidad algunos sistemas que presentan una preparación superficial a nivel cervical con un diseño de ingeniería tisular especifico. Esta alternativa es la preparación Laserlok de la firma BIOLOK que nos permitiría una mejor integración de los tejidos blandos periimplantarios y del tejido óseo otorgando una mejor estabilidad que con las preparaciones convencionales. Laser lok es una superficie maquinada por laser microtexturada conformando hendiduras de 8 µm para la unión del Tejido conectivo y como barrera para el epitelio y de 12 µm para la unión del tejido óseo. A B FALTANDO D C FIGS. 38 A-D Características macro y microscópica de la superficies tratadas con láser Laserlok. Biolok Int. USA.

19 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 19 PROTOCOLO PROTÉSICO Impresión inmediata con guía protésica. Transferencia de posición del implante al modelo de trabajo. Prueba clínica del pilar y tallado en modelo. Colocación del pilar. Confección del provisional y prueba clínica. Cementado del provisional Controles inmediatos-mediatos post operatorios. El protocolo protesico nos permite indexar la posición del implante en el momento de la cirugía y trasladar esta posición al modelo de trabajo de la planificación que es preparado para poder instalar un analogo en el sitio donde fue colocado el implante. Podemos a partir de esta situación escoger el pilar adecuado y preprarlo en el modelo efectuando las pruebas correspondientes en boca al mismo tiempo. Efectuamos la adaptación del provisional sobre el modelo y la terminación del mismo en boca e instalamos ambos elementos pilar y provisional en el mismo momento quirúrgico teniendo la precaución de dejarlo absolutamente aliviado de contactos en céntrica y excéntricas. Los tiempos de espera post implante idealmente son de seis meses para lograr una estabilidad de los tejidos blandos cervicales que nos permitan efectuar la restauración definitiva con un marco gingival predecible. FIG. 39 Aspecto Clínico inicial donde se observa una corona metalo cerámica en elemento 21. Presenta fractura radicular horizontal. FIG. 40 Radiografía del caso. Obsérvese el perno pilar corto y ausencia de lesiones periapicales.

20 20 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIG. 41 Retiro de la corona con el respectivo perno pilar. Nótese la infiltración cariosa del resto radicular. FIG. 42 Eliminación del resto radicular a través de técnicas osteoconservadoras con el uso de Periotom para la conservación de la tabla vestibular y tejidos blandos. FIG. 43 Resto radicular con su respectiva corona. Obsérvese la fractura horizontal. FIG. 44 Preparación del lecho implantario a expensas de la tabla palatina. FIG. 45 Visión del Implante de forma conoide de 5.5 mm de ancho por 13 mm de longitud.silhouette-biolok Int. USA FIG. 46 Colocación del implante en el lecho preparado hasta lograr la posición correcta tridimencionalmente.

21 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 21 FIG. 47 Vista del implante en una posición adecuada. FIG. 48 Transferencia de la posición del Implante a través de la guía quirúrgica. Obsérvese que se coloca el porta implante y se lo une a la guía con resina de baja distorsión. FIG. 49 Retirada la placa unida al porta implante a la misma con resina. Nótese que se posiciono el análogo del implante colocado en el paciente. FIG. 50 Transferido el análogo del implante al modelo de trabajo. Nótese que se posiciono un pilar custon preparándolo de acuerdo a los espacios requeridos en el modelo.

22 22 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIG. 51 Comprobación del pilar en el implante en boca. Se analiza la ubicación del margen gingival a nivel vestibular. FIG. 52 Visión a mayor aumento de la situación anterior. FIG. 53 Verificación radiográfica del implante con su pilar preparado. FIG. 54 Colocación del pilar una vez terminado y pulido en boca.

23 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 23 FIG. 55 Ajuste del provisorio en el pilar siguiendo la conformación gingival. En el elemento 11 se realizará una carilla cerámica. FIG. 56 Visión de la maduración de los tejidos alrededor del implante con provisorio inmediato. Control post operatorio a los 3 meses FIGS Visión de menor a mayor aumento del aspecto gingival alrededor de implante a los 6 meses. Nótese como se mantuvieron los tejidos después de la extracción dentaria con la técnica del implante inmediato y provisionalización inmediata.

24 24 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIG. 61 Selección del pilar definitivo de Zirconio Biolok Int. USA para lograr una mejor estética al restaurar con cerámica libre de metal. FIG. 62 Vista del pilar estético de zirconio preparado de acuerdo al perfil logrado con el provisional. FIG. 63 Corona de Porcelana libre de metal en el implante 21 y carilla cerámica en el 11.

25 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS FIGS Aspectos clínicos y radiográficos finales. Nótese las características estéticas de la corona y carilla como también la recomposición de la, altura y la forma de arco cóncavo regular de la gingival marginal de forma semejante a los dientes vecinos. TEJIDOS BLANDOS La salud gingival es fundamental para el éxito de los tratamientos sobre implantes tanto desde el punto de vista funcional como de su pronóstico a largo plazo, además de constituir un factor de primer orden para obtener resultados estéticos, especialmente en la región anterior de una arcada parcialmente desdentada 35. Una apariencia natural solo se podrá percibir si la encía está sana, es decir, si presenta un color rosado, con buena textura, si sigue el cuello del diente describiendo un festoneado perfecto, si forma las papilas si hay buena composición y simetría. La anatomía de la encía no es más que la manifestación volumétrica de las estructuras subyacentes y se adapta al diente en cualquier situación y posición. Conocer todos los componentes de esta entidad, saber que hay debajo de lo que vemos, es esencial para respetarlo, reponerlo si faltase o cambiar su forma y posición. Se denomina espesor biológico al conjunto de tejidos epitelial y conjuntivo desarrollados alrededor de dientes e implantes.

26 26 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FALTANDO FIG. 67 Espacio biológico periimplantario Berglundh y colaboradores 36 compararon la mucosa peri-implantar normal con la encía marginal libre utilizando perros beagle. Histológicamente cada una de estas unidades tenía un epitelio oral queratinizado y un epitelio de unión de aproximadamente 2 mm El tejido conectivo supracrestal gingival fue de alrededor de 1 mm y las fibras colágenas se orientaban en forma de abanico desde el cemento radicular. En los implantes, las fibras conectivas corren paralelas al implante originándose en las superficies del hueso. Diversos estudios sugieren que la superficie del implante tiene influencia en la orientación de las fibras de tejido conectivo y que las rugosidades o ciertos tratamientos específicos de los mismos favorecen la formación de fibras perpendiculares, similares a las dento-gingivales 37. El establecimiento de este sellado peri-implantario ocurre durante la cicatrización y estabilización de los tejidos alrededor del elemento transmucoso, pero cuando es removido para la inserción del componente protésico, se produce una colonización bacteriana de la microfisura que activa una respuesta de defensa del organismo, con una migración apical del epitelio de unión que reduce el espacio para el tejido conjuntivo, que a su vez debe reabsorber la cresta ósea para mantener su espesor mínimo constante. Para evitar esta reacción, es que se indica colocar el implante 2 mm por encima de la cresta ósea. Desde el punto de vista clínico, es fundamental la valoración anatómica de la encía como parte del diagnóstico al iniciar el tratamiento que incluya el análisis del biotipo gingival, ya que el grosor de la encía determina la susceptibilidad a futuras recesiones 38. La cantidad de encía insertada también debe considerarse, si bien el análisis de la literatura muestra opiniones diversas e incluso contrapuestas sobre la cantidad de encía adherida necesaria para que los tejidos blandos peri-implantarios se mantengan sanos, varios autores afirman que cuando el implante está rodeado de encía queratinizada e insertada, las fibras conectivas supracrestales presentan una orientación tanto paralela como perpendicular al implante, pero cuando los implantes se hallan rodeados de mucosa laxa, no se observan fibras perpendiculares y al estar el implante rodeado por un tejido más elástico y móvil se favorece la desorganización del sellado entre el implante y la mucosa, facilitando el desarrollo de un lesión inflamatoria. Por otro lado, una adecuada franja de encía queratinizada sería necesaria para el confort del paciente y para resistir el trauma mecánico del cepillado. Por todo esto, y aunque sin una base científica sólida, la existencia de una extensa banda de encía fija queratinizada constituye un criterio de valoración favorable para la colocación de implantes. Al perderse un diente natural, la reabsorción ósea consecuente, da lugar a la pérdida del soporte óseo de la papila interdental y de la encía, con lo que los contornos de éstas desaparecen. A menudo son precisas medidas quirúrgicas y microquirúrgicas para devolver a los tejidos blandos periimplantarios el aspecto y recorrido de la encía natural.

27 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 27 La regeneración o creación de una nueva papila supone un problema particularmente complicado y generalmente solo pueden crearse seudopapilas por medio de presión sobre la encía 39. En algunos casos esta solución resulta suficiente y puede permitir la obtención de un aspecto armonioso. En el caso ideal, una papila debe estar soportada por hueso para que pueda ser mantenida a largo plazo pero la regeneración de hueso entre diente e implante resulta en la actualidad tan imposible como entre dos dientes naturales. El empleo de técnicas de manejo de tejidos blandos o de la dirección de la cicatrización pueden permitir crear tejido o bien la ilusión ótica de su existencia. Es importante preservar las papilas siempre que sea posible durante los diferentes actos quirúrgicos, ya que su reconstrucción es uno de los objetivos más difíciles de conseguir. Se ha intentado con diversos métodos quirúrgicos, pero la ausencia de aporte vascular para el tejido donante en el espacio interdental o localización receptora compromete el éxito del tratamiento 40. FIG. 68 Vista frontal y apariencia del puente adhesivo reemplazando el incisivo Lateral (12). FIG Visión palatina donde se observa el respaldo metálico de los puentes adhesivos para reemplazar los incisivos laterales izquierdos y derechos (12-22). FIGS Radiografía donde se visualiza el espacio planificado dejado por el ortodoncista, consensuado con el rehabilitador para la colocación de un implante en una correcta posición.

28 28 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIGS Visión Clínica frontal del espacio proporcionado para los incisivos laterales (12-22). FIG. 74 Apertura del colgajo. Trepanación con la fresa piloto para la posterior colocación del pin de paralelización. FIG. 75 Preparación con fresa especifica para la colocación de un implante cónico Replace Nobel Biocare USA. FIG. 76 Colocación del Implante en el lecho receptor. FIG. 77 Comprobación con zonda periodontal de los limites y espacios.

29 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS 29 FIG. 78 Vista del implante posicionado con su tapa de cierre. Obsérvese la correcta posición de cuerdo a lo planificado. FIG. 79 Cicatrización con los puentes adhesivos provisorios en posición. FIG. 80 Eliminados los puentes adhesivos provisorios. Observe la cicatrización de los tejidos despues de los 6 meses. FIG. 81 Transferencia de la posición de los Implantes con siliconas por adición. FIG. 82 Vista de la Impresión con los transfers plásticos para la colocación de los análogos de Implantes. FIG. 83 Vista vestibular de los contornos de los tejidos en el momento inicial de la colocación de los provisional.

30 30 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIGS Aspectos vestibular del incisivo lateral (22) antes de la colocación del provisional y despues del mismo. Obsérvese el contorno personalizado que se logro a través del provisorio. FIG. 87 Vista inicial del perno del elemento 22 para posteriormente cementar el provisional personalizado. FIG. 88 Rebasado del provisorio personalizado para lograr el perfil de emergencia adecuado. Observese la isquemia del tejido gingival.

31 DIAGNÓSTICO EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS FIGS Vista frontal del aspecto gingival y perfil logrado con el provisional. FIG. 91 Segunda impresión de transferencia del Implante y del perfil de emergencia que se genero en los espacios de los incisivos Laterales FIG. 92 Modelo confeccionado con mascara gingival interpretando el perfil generado a través de los provisorios FIGS Confección de los pilares individualizándolos de acuerdo a los requerimientos de paralelización.

32 32 IMPLANTES ÓSSEOINTEGRADOS CIRURGIA E PRÓTESE FIG. 95 Confección de las coronas cerámicas puras. FIG. 96 Vista frontal de las coronas terminadas.obsérvese el aspecto de la gingiva marginal vestibular obtenido, semejante a los dientes vecinos FIGS Visión de las restauraciones cerámicas de ambos lados a mayor aumento a los 3 meses. Obsérvese el aspecto vestibular papilar. FIG. 99 Radiografía del elemento 22 a los 6 meses. Obsérvese el nivel óseo.