Zóster y Neumococo PCV13, para quién y cuándo?

Transcripción

1 Novedades en la vacunación para el adulto: Zóster y Neumococo PCV13, para quién y cuándo? Carlos Julio Montoya Guarín - MD, MSci, DSci Profesor Titular Instituto Investigaciones Médicas Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

2 Actualmente, no hay muchas cosas nuevas en la vacunación para adultos Pero las preguntas persistentes sobre dos vacunas indican que tienen interés general.. c

3 Para recordar el fin primordial de la INMUNIZACIÓN: Proveer una protección inmune contra ENFERMEDADES ESPECÍFICAS, utilizando VACUNAS, preparaciones de anticuerpos o células c

4 Vacuna para Herpes Zóster (HP)

5 Para entender las necesidades de vacunación, primero analicemos la seroprevalencia para virus de la varicela por edad

6 Herpes Zóster y NPH Se estima que 20-35% de los individuos que han tenido varicela, pueden desarrollar herpes zóster Incidencia anual de HZ en inmunocompetentes es variable con la edad: - 0,4-1,6% en menores de 20 años - 4,5-11% en mayores de 80 años 2/3 en mayores de 60 años Pero en pacientes debilitados y/o inmunocomprometidos la incidencia y el impacto del HZ es aún mayor: puede llegar a ser 20 a 100 veces más frecuente que en huéspedes normales y también presentan mayor riesgo de diseminación y compromiso visceral En particular en pacientes con VIH, neoplasias hematológicas, trasplantados y otros que reciben tratamientos inmunosupresores

7 Herpes Zóster y NPH: disminución de la inmunidad celular específica contra el VVZ

8 Herpes Zóster y NPH Factores de riesgo asociados a disminución de la inmunidad celular: Edad inmunosenescencia: alrededor del 90% de los casos de HZ ocurren en adultos mayores sin otras evidencias de inmunosupresión Inmunodeficiencias primarias y secundarias: Infección por VIH, neoplasias hematológicas, trasplantados, enfermedades autoinmunes (terapia biológica, esteroides), quimioterapia para otros tipos de cáncer Enfermedades crónicas debilitantes: Renal, cardíaca, pulmonar, hepática, neurológica; diabetes Otros: Género (> en mujeres), raza (> en blancos), estrés, historia familiar

9 Prevención de la Varicela y el Zóster: dos objetivos muy diferentes VARICELA HERPES ZÓSTER Producción de anticuerpos neutralizantes (inmunidad humoral) Reforzar inmunidad específica por linfocitos T CD4+ y CD8+ (inmunidad celular)

10 Sin embargo hay diferencias entre las recomendaciones emitidas por los líderes internacionales

11 Resultados Estudio SPS Multicéntrico (22 centros), aleatoreo, doble ciego N = individuos mayores de 60 años, con AP de varicela, sin AP de HZ Datos de seguimiento por 4,9 años Resultado Eficacia (%) (IC 95%) Incidencia HZ 51,3 (44,2 57,6) Incidencia NPH 66,6 (47,5 79,2) Carga enfermedad 61,1 (51,1 69,1) NEJM 2005, 352(22):

12 Resultados Estudio STPS La persistencia de la eficacia a largo plazo de la vacuna para zóster fue evaluada en dos estudios: STPS (Short TermPersistence Substudy) y LTPS (Long Term Persistence Substudy). STPS: En un subgrupo de sujetos del estudio SPS (7320 vacunados y 6950 con placebo) Seguimiento entre 3,3 y 7,8 años luego del estudio SPS. Estudio Eficacia HZ (%) (IC 95%) Eficacia NPH (%) (IC 95%) Eficacia CE (%) (IC 95%) SPS Años 0 a 4 51,3 (44,2 57,6) 66,5 (47,5 79,2) 61,1 (51,1 69,1) STPS Años 4 a 7 39,6 (18,2 55,5) 60,1 (-9,8 ; 86,7) 50,1 (14,1 71,0) Combinado SPS + STPS 48,7 (42,0 54,7) 64,9 (47,4 77,0) 58,6 (48,6 66,6) Estimando la disminución de la eficacia en el tiempo, la prevención del HZ bajó del 62% en el primer año, hasta un 43.1% en el quinto año. Los estimativos de los años 6 y 7 mostraron que el % del IC estaba por debajo de cero, por lo que no se pudo demostrar eficacia después del quinto año. Schmader KE et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012;55:1320 8

13 Resultados Estudio LTPS LTPS: Siguió evaluando 6687 sujetos del estudio STPS, hasta 10 años Estudio Eficacia HZ (%) (IC 95%) Eficacia NPH (%) (IC 95%) Eficacia CE (%) (IC 95%) SPS Años 0 a 4 Edad media 69,4 +/- 6,3 51,3 (44,2 57,6) 66,5 (47,5 79,2) 61,1 (51,1 69,1) STPS Años 4 a 7 Edad media 73,3 +/- 5,8 39,6 (18,2 55,5) 60,1 (-9,8 ; 86,7) 50,1 (14,1 71,0) LTPS Años 7 a 10 74,5 +/- 5,8 21,1 (10,9 30,4) 35,4 (8,8 55,8) 73,3 (26,7 46,4) Merck Sharp & Dohme Corp. Zostavax: European public assessment reports product information. London, UK: European Medicines Agency; Available at document_library/epar_-_product_ Information/human/000674/ WC pdf

14 Resultados estudio ZEST Objetivo: evaluar eficacia y seguridad en adultos entre 50 a 59 años Estudio ZEST años Estudio SPS > 60 años Doble ciego, aleatorio, vacunados y sujetos que recibieron placebo Eficacia para HZ de 69,8% Vacunados Placebo Eficacia HZ (%) (IC 95%) 69,8 (54 81) 51,3 (44,2 57,6) No evaluó NPH, pero se observó que en los vacunados que presentaron herpes zóster se redujo significativamente el dolor agudo asociado (73.0%) en comparación con placebo. Eficacia NPH (%) (IC 95%) Proporción de NPH entre los casos de HZ No disponible No disponible 66,5 (47,5 79,2) 39% (7% - 59%) Seguimiento promedio solo de 1,3 años; no existen datos de protección a largo término en este grupo de edad Incidencia, gravedad y duración del dolor agudo y crónico por HZ 73% (53% - 85%) 61% (51% - 69%) Schmader KE et al. Efficacy, safety, and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged years. Clin Infect Dis 2012;54:922 8.

15 Modelos ACIP utilizando estos resultados Prevención de herpes zóster: Vacunando a los 60 años: casos por millón de personas Vacunando a los 70 años: casos por millón de personas Vacunando a los 50 años: casos por millón de personas Prevención de neuropatía PH: Vacunando a los 70 años: casos por millón de personas Vacunando a los 60 años: casos por millón de personas Vacunando a los 50 años: 941 casos por millón de personas Vacunar sujetos sanos entre los 50 y 59 años tendría el menor impacto por que: - La frecuencia del HZ y las complicaciones siguen aumentando con la edad - La efectividad de la vacuna va disminuyendo con el tiempo y es incierta después de 5 años; así, cuando sea la hora de prevenir ya no hay eficacia Aunque se ha evidenciado la disminución temprana de la eficacia de la vacuna para HZ, todavía no es claro si es adecuado recomendar dosis de refuerzo

16 Recomendaciones para vacuna de Herpes Zóster Recomendada: Adultos mayores de 60 años: una dosis para todos; énfasis en vacunar antes de los 70 años Mayores de 70 años: es menos eficaz para evitar HZ, pero con eficacia similar para evitar NPH. Desde los 50 años a las personas que: - van a recibir biológicos anti-tnf (se administra 2 a 4 sem antes de iniciarlos) - Están en lista de espera para trasplante de órgano sólido (2 a 4 semanas antes). Considerar : Otras personas >50 años que por su condición de base sean más vulnerables al HZ y la NPH: Insuficiencia renal crónica terminal Diabetes mellitus Enfermedad pulmonar y hepática crónica Insuficiencia Cardíaca Congestiva CF III-IV Contraindicación: embarazadas, estados de inmunodeficiencia celular

17 Recomendaciones para vacuna de Herpes Zóster

18 Vacuna para neumococos conjugada PCV13

19 NEUMOCOCOS ALTAMENTE ADAPTADOS mecanismos patogénicos y de evasión de la respuesta inmune Componentes estructurales Cápsula polisacárida Anti fagocítica, inhibe Complemento Adhesinas (PsaA, Pili) Unión a glicolípidos superficie celular Ácido teicoico y Peptidoglicano (TLR2) Activan inflamación para la invasión Toxinas Pneumolisina Y (PLY) Forma poros en muchas células Enzimas Neuraminidasa y otras Desglicosila proteínas y lípidos, daña receptores Proteasas Destruyen IgA secretora Mitychell AM et al. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

20 Neumococos: opción de control por la respuesta inmune humoral Los neumococos evaden la respuesta inmune innata, lo que permite su particular invasividad; entonces, el principal mecanismo de protección contra estos microorganismos está en la disponibilidad sistémica de títulos protectores de anticuerpos anticapsulares, del isotipo IgG, que: - Opsonicen los neumococos potenciando su fagocitosis y lisis - Activen el complemento por la vía clásica para ayudar en la fagocitosis Mitychell AM et al. Clin Microbiol Infect 2010; 16:

21 Casos de enfermedad invasiva (por 100,000) Muertes por enfermedad invasiva (por 100,000) La vacunación contra neumococos puede impactar en todas las edades, con mayor énfasis en sujetos con riesgo anormalmente alto de ENI Incidencia de enfermedad y muerte por ENI Epidemiol Infect 1996;117:411-6 Casos Muertes < (años)

22 El riesgo de enfermedad neumocócica esta influenciado por factores del individuo y otros del ambiente Edad 1 Factores del individuo En riesgo 2,3,5,6 En alto riesgo 2,3,5,6 Factores Ambientales 3,4 Hábitos de Riesgo 2,3 Menores de 2 años Mayores de 65 años Enfermedad cardiaca crónica Enfermedad pulmonar crónica * Enfermedad hepática crónica Diabetes Asplenia funcional o anatómica Fístulas de líquido cefalorraquídeo Infección por VIH Inmunodeficiencias primarias Tratamiento inmunosupresor, corticosteroides Cáncer (órgano sólido, hematológicos) Trasplante de órganos Enfermedades autoinmunes Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico Infección respiratoria viral previa (ej: influenza) Residencia en una institución (ej, asilo de ancianos) Contacto asiduo con niños que asisten a guardería y preescolar Tabaquismo Abuso del alcohol Abuso de drogas vía IV * Incluye enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema y asma. VIH= Virus de la inmunodeficiencia humana; ENI = enfermedad neumocócica invasivavih= Virus de la inmunodeficiencia humana; ENI = enfermedad neumocócica invasiva. 1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Active Bacterial Core surveillance (ABCs) report. Emerging Infections Program Network: Streptococcus pneumoniae, Consultado el 10 de octubre Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: DM Musher. Streptococcus pneumoniae. En: Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas y Bennett. 7ª ed. Philadelphia, PA; 2010: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Prevention of pneumococcal infections secondary to seasonal and 2009 H1N1 influenza viruses infection. Consultado el 10 de octubre de Van Hoek AJ, et al. J Infect. 2012; 65: Klemets P, et al. BMC Infect Dis. 2008; 8: 96.

23 Un porcentaje importante de adultos presenta un riesgo anormalmente alto de ENI c c c

24 Incidencia/100,000 Tener varias condiciones médicas subyacentes aumentan aún más el riesgo de neumonía neumocócica y ENI en los adultos Incidencia anual estimada de neumonía neumocócica en los Estados Unidos en adultos, según el número de comorbilidades, * Saludables En riesgo 1 condición En riesgo 2 condiciones En riesgo 3 condiciones Alto riesgo Los riesgos para las personas con 2 condiciones de riesgo es similar a la de los pacientes de alto riesgo años años años 65 años Edad 290 * Personas de entre 18 a 49 años, de 50 a 64 años y 65 años aportaron un total de 49,3 millones, 30,6 millones y 11,7 millones de años de observación de personas respectivamente.. 1. Shea KM, et al. Open Forum Infect Dis. Publicado en línea el 8 de mayo de2014. doi: /ofid/ofu024.

25 Comparación de la respuesta inmune a las vacunas de polisacáridos Harrison LH. Clin Microbiol Rev 2006; 19(1):142-64

26 Ensayos en adultos para encontrar el mejor esquema de inmunización contra neumococos

27 Esquemas de administración de las vacunas para neumococos en adultos Colombia 2013 y 2014 Todos los mayores de 65 años Adultos mayores de 50 años, en especial los que tengan factores de riesgo: asplenia funcional o adquirida, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (VIH), terapia inmunosupresora, trasplante de órganos, tabaquismo, EPOC y asma, diabetes, falla renal crónica, síndrome nefrótico, enfermedad hepática crónica, enfermedades cardíacas crónicas, leucemia, linfomas y mielomas, cáncer, fístula de LCR. Recomendación: Sin vacunas: colocar una dosis inicial de la VNC13 A las 8 semanas aplicar una dosis de la VNP23 Revacunar, según necesidad por riesgo persistente, con VNP23 Si un sujeto presenta factores de riesgo para neumococos, y previamente se vacunó con VNP23, se recomienda administrar una dosis de VNC13 de un año de la primera vacuna. Asociación Colombiana de Neumología y CT, ACMI, AMCI, ACIN. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

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30 PROTEJAMOS LA VACUNACIÓN GRACIAS!!!