Implementación de una Terapia Cognitivo Conductual asistida por ordenador para los trastornos de ansiedad en centros de atención primaria

Transcripción

1 Implementación de una Terapia Cognitivo Conductual asistida por ordenador para los trastornos de ansiedad en centros de atención primaria 1 Michelle G. Craske, Ph.D, 1 Raphael D. Rose, Ph.D., 2 Ariel Lang, Ph.D., M.P.H, 3 Stacy Shaw Welch, Ph.D., 2 Laura Campbell-Sills, Ph.D., 4 Greer Sullivan, M.D., 5 Cathy Sherbourne, Ph.D., 6 Alexander Bystritsky, M.D., 7 Murray B. Stein, M.D., M.P.H., and 3 Peter P. Roy-Byrne, M.D. 1 University of California, Los Angeles, Department of Psychology, 2 University of California, San Diego, Department of Psychiatry, and VA San Diego Heath Care System, Center of Excellence for Stress and Mental Health, 3 University of Washington at Harborview Medical Center, CHAMMP and the Anxiety and Stress Reduction Center of Seattle, 4 University of Arkansas for Medical Sciences, 5 RAND Corporation, 6 University of California, Los Angeles, Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, 7 University of California, San Diego, Department of Psychiatry and Department of Family & Preventive Medicine Resumen: Objetivos: Este artículo describe un programa de TCC asistido por ordenador diseñado para apoyar la implementación de la terapia cognitivo conductual basada en la evidencia (TCC) para los trastornos de ansiedad atendidas más frecuentemente (trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada) en centros de atención primaria. El propósito de este informe es (1) presentar la estructura y el formato de un programa de TCC informatizado y (2) presentar evidencia para la aceptación del programa por los clínicos y la eficacia del programa para los pacientes. Métodos: 13 clínicos que usaron el programa de TCC informatizado con pacientes en nuestro estudio en curso Coordinated Anxiety Learning and Management () proporcionaron puntuaciones de la escala Likert y respuestas abiertas acerca del programa. Se recogieron también datos de escalas de calificación de 261 pacientes que completaron al menos una sesión de TCC. Resultados: En general, el programa fue altamente puntuado y modalmente descrito como muy útil. Los resultados indican que los pacientes que participaron completamente (es decir, cumplimiento en asistencia y en el trabajo en casa), entendieron el material del programa y adquirieron habilidades de TCC. Además, se produjeron significativas y sustanciales mejoras en la misma proporción en un subconjunto auditado al azar de cada uno de los cuatro trastornos de ansiedad primarios (N = 74), en términos de auto puntuaciones de ansiedad, depresión y expectaciones de mejora. Conclusiones: Los programas de TCC informatizados proporcionan un sistema basado en la práctica para la diseminación del tratamiento de salud mental en centros de asistencia primaria mientras se mantenga la fidelidad al tratamiento, incluso en manos de clínicos principiantes. RET, Revista de Toxicomanías. Nº

2 Los trastornos de ansiedad son frecuentes, afectando a casi el 29% de la población mayor de 75 años (1) y más del 10% a cualquier edad (2). Hay clara evidencia sobre la eficacia de la medicación (3,4) y la terapia cognitivo conductual (5,6). Sin embargo, la evidencia se basa en estudios en centros de investigación. Adaptar la prestación de estos tratamientos a los centros del mundo real sigue siendo un reto y existe la necesidad de modelos de prestación de servicios para apoyar la aplicación de estos tratamientos basados en la evidencia. Actualmente estamos probando un modelo colaborativo de atención de los trastornos de ansiedad en centros de atención primaria (Coordinated Anxiety Learning and Management, ; 7 ) en nuestro estudio en curso de la eficacia de los tratamientos basados en la evidencia (farmacología y TCC). Escogimos centros de atención primaria dado que los trastornos de ansiedad en estos centros son particularmente prevalentes (8), costosos (9) y pobremente tratados con pacientes ansiosos a menudo (10, 11) insatisfechos debido a que percibe las necesidades no satisfechas (12, 13). En modelos de cuidado colaborativo, las pacientes permanecen típicamente bajo el cuidado de un médico de atención primaria, mientras los especialistas en salud mental, normalmente clínicos de nivel máster (por ejemplo, diplomados(as) en enfermería y trabajadores sociales) coordinan y prestan atención especializada en consulta con psicólogos y psiquiatras. El abordaje del cuidado colaborativo se ha probado extensamente en centros de atención primaria para la depresión (14, 15, 16, 17) y, en menor medida, para el trastorno de pánico (18,20) y el trastorno de ansiedad generalizada (19). Se cree que la facilidad de uso de estas intervenciones es clave para una implantación exitosa (21) y ello lo pusieron de manifiesto los proveedores de atención primaria en nuestro anterior estudio del tratamiento del trastorno de pánico en centros de atención primaria (20). Basada en estas consideraciones, la intervención y, en particular su componente crítico TCC, se desarrolló con el objetivo de maximizar la facilidad de uso y de implementación. El objetivo era crear una intervención breve que pudiera ser adaptada en diversos centros de salud carentes de los conocimientos actuales de salud mental. Con este fin, desarrollamos un nuevo sistema informatizado para apoyar la prestación de TCC para trastornos de ansiedad por clínicos inexpertos, llamado Tools for living. Este programa de TCC es nuevo por diversos aspectos. Primero, en contraste con distintos manuales de TCC adaptados únicamente a distintos trastornos, desarrollamos un enfoque que se dirige únicamente a los cuatro trastornos de ansiedad más frecuentes en los centros de atención primaria (12) : trastorno de pánico con o sin agorafobia (TP), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de ansiedad social (TAS) y trastorno de estrés postraumático (TEPT). En este programa, los elementos clave de la TCC son los mismos para los cuatro trastornos mientras otros elementos se ajustan a las características únicas de cada trastorno de ansiedad mediante mecanismos de ramificación. En esta aplicación, el foco se mantiene hacia el trastorno de ansiedad más angustioso e incapacitante de los cuatro, según la valoración del paciente. La ansiedad comórbida así como los trastornos del estado de ánimo (22, 23, 24) se supone que mejoran como resultado de esta atención focalizada, dada la evidencia de que la TCC para un trastorno de ansiedad específico obtiene resultados positivos sobre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo (25-30). Además, escogimos no focalizar sobre más de un trastorno de ansiedad al mismo tiempo dada la evidencia preliminar de que los programas de TCC que se dirigen simultáneamente a un trastorno de ansiedad principal y una ansiedad comórbida o trastorno del estado de ánimo son menos eficaces que la TCC dirigida solamente a un trastorno de ansiedad principal (31). Otra característica novedosa es que el programa informático guía tanto al paciente como al clínico. La elección de guiar al clínico mediante el programa informatizado se decidió por dos motivos. Primero, 16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

3 por la necesidad de minimizar el entrenamiento del clínico para mejorar la aplicación eventual en centros de atención primaria y en otros centros del mundo real. Segundo, existía la necesidad de desarrollar un sistema que pudiera ayudar a clínicos mínimamente entrenados a implementar una TCC relativamente sofisticada no sólo para uno si no para cuatro trastornos de ansiedad. Así, desarrollamos un programa en el que un programa informático guía al clínico sesión a sesión, en la administración de la TCC. Los programas informatizados ya se han utilizado para entrenar (32, 33) a clínicos en la TCC pero no se han empleado anteriormente para la asistencia continuada en la administración de TCC. El programa ayuda a los clínicos noveles no solo proporcionando la estructura para la administración de TCC para cuatro trastornos de ansiedad diferentes si no también ayudándoles a permanecer en el objetivo (es decir, focalizarse en la TCC) y mantener la fidelidad en la TCC. El programa informático guía también al paciente. Autónomamente, (es decir, sin implicación del clínico), las versiones informatizadas de TCC están bien investigadas y han demostrado ser generalmente aceptadas por los pacientes y eficaces en el tratamiento de la depresión y la ansiedad (34, 35) así como en los trastornos específicos de ansiedad, incluyendo TP (36, 37, 38), TAG (39, 40), TEPT (41) y trastorno obsesivo compulsivo (42, 43). Sin embargo, se asocian con altas tasas de abandonos y rechazos y bajas tasas de satisfacción con la terapia, en comparación con las sesiones clínicas (44). Por el contrario, los programas informatizados son más aceptados y más exitosos cuando se ofrece la implicación del clínico (37, 43, 38, 45). Por tanto, se espera que nuestra elección de involucrar al clínico con el paciente dado que ambos avanzan simultáneamente por medio del programa informático favorezca la implicación y la satisfacción del paciente. El propósito de este informe es doble. El primero es presentar la estructura y el formato de un programa asistido por ordenador para la TCC. El segundo es presentar evidencia para la aceptación del programa por los clínicos y la eficacia del mismo para los pacientes. Participantes Método El Tools for living se implementó como parte de nuestro programa en curso que se está llevando a cabo en cuatro localidades: Seattle, San Diego, Los Ángeles and Little Rock (los detalles de la metodología del estudio se proporcionan en [7]). Participaron trece centros entre todas las localidades. Los centros se eligieron en base a consideraciones sobre su interés, la disponibilidad de espacio, el tamaño y la diversidad de la población y la mezcla de seguros. Los clínicos a cargo de tratar la ansiedad que administraban la intervención (n = 13) tenían alguna experiencia en el cuidado de pacientes (aunque sólo 7 tenían experiencia previa en el cuidado de la salud mental) y alguna experiencia en centros de salud, pero sin experiencia en el manejo de la depresión o en TCC. La edad de los clínicos estaba comprendida entre los 25 y los 59 años, eran mayoritariamente mujeres y típicamente tenían grado de Máster en trabajo social o enfermería. Algunos fueron seleccionados por personal del estudio y empleados por la institución académica de la localidad del estudio, mientras otros trabajaban clínicamente en centros afiliados y fueron contratados por la organización proveedora de salud que gestionaba el centro (7). El entrenamiento de los clínicos (detallado en un informe a parte, Rose y col., en preparación) implicó lecturas y cinco días de sesiones de trabajo enfocadas a la TCC en general, la TCC en el, y la adaptación de cada TCC para cada uno de los cuatros trastornos de ansiedad. Intercalados con las sesiones hubo juegos de rol en los que los clínicos practicaban las habilidades de TCC y el uso del programa informatizado. Además, realizaron entre dos y cuatro casos de entreno y su competencia en la aplicación de la TCC fue evaluada por psicólogos expertos. Por último, los clínicos que ejecutaban el programa recibieron supervisión continuada durante aproximadamente una hora por semana de un psicólogo experto. Los pacientes fueron remitidos por los clínicos de atención primaria / personal sanitario o respondieron a los anuncios de cada clínica. Los pacientes elegibles RET, Revista de Toxicomanías. Nº

4 tenían al menos 18 años de edad, cumplían los criterios de diagnóstico para trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico o trastorno de estrés postraumático (según lo determinado por la administración de la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI, versión 5.0)) (46). Además, los pacientes elegibles estaban dispuestos a participar en el. Los criterios de exclusión fueron el abuso de alcohol o el consumo de drogas, condiciones médicas inestables, deterioro cognitivo, suicidad activa, psicosis o trastorno bipolar I, o participación actual en TCC. Además, fueron excluidas las personas sin acceso a teléfono o que no podían hablar inglés o español. Además de cumplir los criterios de la enfermedad, los pacientes tenían que obtener al menos un 8 en una escala de 0 a 20 (indicativo de la severidad moderada o mayor gravedad) en la Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS) (ver más abajo). Los pacientes que participaron en el estudio fueron aleatorizados para recibir tratamiento como de costumbre o a nuestra intervención de cuidado colaborativo. Esta segunda implicaba o TCC o administración de medicamentos, una decisión que se tomó conjuntamente por el paciente y el clínico. Los datos de pacientes que eligieron la TCC, ya sea sola o en combinación con la administración de medicamentos, se describe abajo. Tools for living es una guía interactiva y clínica. Se compone de ocho módulos: Registro (es decir, de auto monitorización), Educación, Lista (es decir, la jerarquía del miedo); Respiración (es decir, la reeducación respiratoria), Pensando (es decir, la reestructuración cognitiva) Viviendo (es decir, exponerse a estímulos externos), Sintiendo (es decir, la exposición a imágenes, recuerdos, sensaciones) y Seguir adelante (es decir, la prevención de recaídas). Los módulos Educación, Pensando, Sintiendo y Viviendo están adaptados a cada uno de los cuatro trastornos de ansiedad a través de mecanismos, ramificados, mientras que el resto de módulos son en su mayoría genéricos para los cuatro trastornos de ansiedad. Cada módulo incluye texto (por ejemplo, los objetivos de la sesión y resúmenes, información educativa, revisión de los principios presentados anteriormente), la revisión de las tareas desde la última visita, la práctica de nuevas habilidades durante las sesiones, las instrucciones para la práctica de habilidades entre las sesiones, y vídeo demostraciones de estrategias específicas de la TCC para cada trastorno de ansiedad. La evaluación en el final de cada módulo incluye auto puntuaciones de comprensión, cuestionarios de respuesta múltiple y calificaciones de los clínicos sobre la adquisición habilidades demostrada por el paciente y está diseñada para evaluar la comprensión del material y la competencia con el mismo. Para reforzar lo aprendido en la sesión se les da a los pacientes la impresión del material presentado. Estas impresiones son individualizadas; los clínicos registran en el programa informático los ejemplos concretos que el paciente describe en la sesión. En las siguientes sesiones se accede a los datos individualizados para mantener orientados al terapeuta y al paciente y para promover el progreso. Además, estos datos permiten lo que se ha denominado recientemente "la atención basada en la medición" (47), donde la monitorización continua del estado clínico puede ayudar a los clínicos a determinar con facilidad el progreso del paciente y ajustar en consecuencia el tratamiento futuro. El médico se sienta al lado del paciente, ya que ambos ven el programa en la pantalla. En todo momento, el programa proporciona indicaciones a los clínicos para participar en áreas específicas, tales como ayudar a los pacientes a establecer una jerarquía de miedo, la demostración de técnicas de respiración o el diseño en vivo de tareas de exposición. Además, el médico está entrenado por adelantado para dirigir al paciente en relación con las secciones del tratamiento informatizado a leer; preguntar y evaluar la comprensión de los materiales por parte del paciente; resumir y reformular las secciones del texto tanto como sea necesario hasta que quede claro; ayudar en la aplicación de los principios de la TCC para los pensamientos y los comportamientos idiosincrásicos del paciente; demostrar sus habilidades; y reforzar en el período de sesiones la práctica de habilidades y la práctica de las tareas 18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

5 domésticas entre sesión y sesión. El programa está destinado a ser completado tan rápidamente como entre 6 y 8 visitas, aunque se permite flexibilidad en el tiempo empleado para su finalización y hay módulos más avanzados disponibles si se cree adecuado cuidado adicional. Por ejemplo, el enfoque puede trasladarse a un trastorno de ansiedad comórbido si no se resuelve durante el tratamiento del primer trastorno de ansiedad, sin tener que iniciar un protocolo de tratamiento totalmente separado o sin repetir la información. El tiempo sugerido para los módulos básicos del programa se presenta en la Figura 1. El programa está disponible en ambos idiomas, inglés y español. A pesar de que la depresión desaparece a menudo a medida que mejoran los trastornos de ansiedad objetivo (20,48,49), en ocasiones puede permanecer sin cambios o empeorar (25,50) y por lo tanto, interferir con el tratamiento de la ansiedad. En el, los niveles de depresión se monitorizan mediante el auto informe y las observaciones del clínico en cada visita. Cuando la depresión empeora significativamente o interfiere con el tratamiento de la ansiedad, a los clínicos se les enseña a cambiar el énfasis hacia la activación conductual y la reestructuración cognitiva adaptada para el estado de ánimo deprimido. Se animará a volver al trastorno de ansiedad objetivo tan pronto como sea apropiado. Finalmente, a través de la administración de Tools for Living, a los clínicos se les enseña a reconocer indicadores de una participación decreciente de los pacientes y a responder para abordarla: nuevas o existentes barreras para el tratamiento (por ejemplo, cuestiones de programación, problemas familiares), reacciones negativas al tratamiento hasta ese momento (por ejemplo, efectos secundarios, las emociones desagradables, las disparidades entre la formación inicial, las expectativas y el proceso de tratamiento); las expectativas negativas sobre el resultado (por ejemplo, al considerar que el tratamiento no funciona), y la autoeficacia negativa (por ejemplo, el juzgarse incapaz de llevar a cabo el tratamiento). Estas cuestiones se abordan a través de estrategias de aumento de la motivación adaptadas a los pacientes con ansiedad (51, 52), así como la resolución del problema directo y la reestructuración cognitiva según corresponda. Medidas Los clínicos respondieron a preguntas de la encuesta con respecto a su valoración del programa Tools for Living, después de un año o más de experiencia con el programa. Los ítems de la encuesta incluyeron una serie de 7 puntos (1-7) de clasificaciones de Likert sobre la facilidad de uso y la valoración general, así como una serie de preguntas abiertas ( Qué Fig.1. Plan de tratamiento general del Tools for Living más de seis sesiones Sesión Educación Registro Lista Respiración Pensando Viviendo Sintiendo Activación del paciente Enfatizado Contínuo pero no enfatizado Activación del paciente = habilidades para mejorar la motivación y reducir las barreras a la participación en el tratamiento; Educación = psicoeducación sobre el miedo y la ansiedad; Registro = automonitoreo de la ansiedad y el miedo; Lista = generación de una jerarquía de situaciones temidas; Respiración = reentrenamiento respiratorio como una herramienta para hacer frente a la interrupción de la ansiedad; Pensando = identificar el pensamiento ansioso y aprendizaje de habilidades para la generación de más pensamiento racional basado en la evidencia; Viviendo = exposición a situaciones temidas; Sintiendo = exposición a las sensaciones de miedo, imágenes o recuerdos; Seguir adelante = habilidades para prevenir la recaída. RET, Revista de Toxicomanías. Nº

6 es lo que más le gusta del programa informático?, Qué lo que menos le gusta del programa informático?, Qué cambios le haría al programa informático?, Qué le gustó más a sus pacientes sobre el programa informático?, Qué le gusto menos a sus pacientes del programa informático?, Qué cambios harían sus pacientes al programa informático?). Las medidas de los pacientes incluyeron la asistencia (número de sesiones de TCC a las que habían asistido antes de pasar a la fase de mantenimiento del estudio), auto calificaciones y rendimiento en las pruebas a la finalización de cada módulo del programa Tools for Living como un indicador de la comprensión del material presentado, la participación en la TCC (es decir, el número de tareas asignadas completadas), y los síntomas y datos sobre la expectativa. Esta última se evaluó en cada visita con el clínico mediante el uso de la Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS, 53) ; una escala de cinco puntos (cada uno valorado en un punto de ancla 1-4, puntuación total 0-20), que ha demostrado ser internamente coherente y poseer una buena validez convergente y discriminante. La OASIS puntúa la frecuencia y la intensidad de la ansiedad y la evitación, y el grado en que la ansiedad interfirió con el funcionamiento durante la última semana. La depresión se midió empleando los dos ítems de depresión más el ítem de fatiga del Patient Health Questionnaire (54). Las expectativas de resultados positivos y de ser capaz de hacer lo necesario para el éxito del tratamiento (es decir, la auto eficacia) fueron calificados usando escalas Likert de 0-8 puntos diseñadas específicamente para los fines del presente estudio. Los datos de los síntomas y datos sobre la expectativa se recogieron en cada visita con el clínico. Resultados Impresiones de los clínicos Los clínicos (n = 13) valoraron el programa Tools for Living muy positivamente. Se puntuaron cinco preguntas en escalas tipo Likert 1 7. La puntuación media a la pregunta " Qué tal funcionó el programa informático en sus reuniones?" fue de 6,23 (DE = 0,73). Los ítems correspondientes y las respuestas medias fueron las siguientes: " Cómo fue de fácil para usted la utilización del programa informático?" 6,15 (DE = 0,69), " Cómo fue de fácil el lenguaje utilizado en el programa para su comprensión por los pacientes?", 5,39 (DE = 0,77)," Cuál fue la opinión de sus pacientes en general sobre el programa informático? ", 5,69 (DE = 1,25), y " Cuál es su opinión general sobre el programa informático? ", 6,08 (DE = 0,95). En las respuestas a las preguntas abiertas, los médicos apreciaron la forma en que el programa proporciona una agenda clara por sesión y su estructura general, así como una guía fácil de usar para los conceptos de TCC. También valoraron como los puntos fuertes del programa Tools for Living, el alcance de la información, las funciones de impresión para la creación personalizada de libros de trabajo individualizados para cada paciente, el video mostrando habilidades específicas, y la naturaleza interactiva del programa. Los clínicos señalaron las áreas de mejora, incluyendo la simplificación del lenguaje, la reducción en la cantidad de texto y la eliminación de redundancias y una mayor flexibilidad. Las versiones futuras se modificarán en base a este tipo de información para optimizar la facilidad de uso del programa. Características de los pacientes y asistencia Hasta la fecha, 290 pacientes completaron los 12 meses (es decir, la duración máxima de la fase de intervención del estudio) desde que entraron en la intervención. De ellos, 261 recibieron por lo menos una sesión de TCC, y de estos, el 53,6% estaba tomando antidepresivos, el 27,6% benzodiazepinas, y el 18% otros medicamentos psicotrópicos. Un 69,7% estaban tomando uno o más medicamentos, aunque no necesariamente a las dosis óptimas o con la duración óptima. Este grupo de 261 pacientes asistió un promedio de 7,63 (DE = 3,39) sesiones de TCC asistidas por ordenador con un clínico (rango = 1-19). La media no difirió entre los cuatro trastornos de ansiedad objetivo (F (3, 74) = 0.10, ns). La tasa de asistencia indica la voluntad de los pacientes a participar en el programa, especialmente teniendo en cuenta nuestro objeti- 20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

7 vo general de limitar el número de las sesiones de TCC de 8 a 10. El número de sesiones presenciales no se correlacionó con las puntuaciones de la sesión inicial del OASIS (r =.15), PHQ (r =.18), las expectativas de resultados (r =.02) y las expectativas de auto eficacia (r =.15). en las prácticas de la exposición in vivo a las situaciones temidas, y de 4,1 veces (SD = 1,6) para la exposición a recuerdos temidos, imágenes o sensaciones físicas, de nuevo sin diferencias entre los cuatro trastornos de ansiedad objetivo. Por lo tanto, el cumplimiento de las tareas fue muy bueno. Evaluación de los Datos del Módulo El auto examen de evaluación y los datos de rendimiento de los 261 pacientes que recibieron al menos una sesión de TCC indican que el material fue bien entendido. En cuanto a la auto evaluación (escala de 0 a 100 puntos) de la comprensión del material, la media de puntuación para cada módulo fue la siguiente: Educación, 80,3 (DE = 21,4); Registro, 87,2 (DE = 12,9), Lista, el 85,4 (DE = 14,2); Respiración, el 91,6 (DE = 9,3); Pensamiento, el 91,4 (DE = 9,0), Viviendo, el 90,7 (DE = 11,9), Sintiendo, el 91,5 (DE = 9,8). El módulo Seguir adelante no incluye auto puntuaciones de comprensión. En términos de prueba de rendimiento las tasas de porcentaje exacto para cada módulo fueron las siguientes: Educación, el 97% (DE =.08); Registro el 97% (DE =.09); Lista, el 90% (DE =.20); Respiración, el 95% (DE =.09); Pensamiento, el 86% (DE =.14); Viviendo, el 95% (DE =.09), y Sintiendo el 94% (DE =.11). No hubo diferencias en la auto calificación de la comprensión o en la prueba de rendimiento entre los pacientes en los diferentes trastornos de ansiedad objetivo. Participación de los pacientes De los 261 pacientes que recibieron al menos una sesión de la TCC, la participación en el programa Tools for living fue considerable y no varió en función del trastorno de ansiedad específico objetivo. Por ejemplo, practicaron las habilidades de respiración un promedio de 6,5 veces (DE = 3.6) entre el momento en que se introdujo por primera vez esta habilidad y su siguiente período de sesiones con el clínico (por lo general este intervalo fue de una semana). Las cifras correspondientes fueron de 4,2 veces (DE = 3.5) Datos de los síntomas de los pacientes Se evaluaron los auto informes de los niveles de síntomas de ansiedad y depresión, así como las expectativas de mejora a través de subconjuntos seleccionados al azar, de los que el tratamiento se enfocaba a trastorno de ansiedad generalizada (n = 20), trastorno de ansiedad social (n = 20) y el trastorno de pánico (n = 20), y todos los pacientes cuyo tratamiento se enfocaba al trastorno de estrés postraumático (n = 14). Las medias y las desviaciones estándar para la primera y la última sesión de TCC se presentan en la Tabla 1. Las puntuaciones OASIS se redujeron significativa y sustancialmente de la primera a la última sesión del programa Tools for Living (F (1, 66) = 56.3, p <.001, ES = 0.46), y no difirieron entre los cuatro trastornos de ansiedad objetivo (F (3,66) = 0,59, ns). Los resultados tampoco estaban moderados por la presencia (n = 49) o ausencia (n = 25) de tomar medicación psicotrópica (F (1,66) = 0,58, ns). Las puntuaciones OASIS se redujeron, de media, a la mitad. Tampoco la presencia de benzodiacepinas en particular moderaba los efectos (F (1,66 = 0,26, ns). Las puntuaciones de ítems PHQ de depresión también disminuyeron de forma significativa (F (1,65) = 33,3, p <.001, ES = 0,34), y no estaban moderadas por el tipo de trastorno de ansiedad objetivo de la TCC (F (3,65) = 0,56, ns) o la presencia de medicamentos psicotrópicos en general (F (1,65) = 1,0, ns) o de las benzodiacepinas en particular (F91, 65) = 0,33, ns). Las expectativas en general, ya estaban en niveles altos en la primera sesión de TCC. Sin embargo, las expectativas para el éxito del tratamiento se incrementaron significativamente desde la primera hasta la última sesión (F (1, 65) = 27,5, p <.001, ES = 0.30). Estos cambios no fueron moderadas por el tipo de trastorno de ansiedad específico (F (3,65) = 0,97, ns) o la presencia de cualquier medicamento RET, Revista de Toxicomanías. Nº

8 psicotrópico (F (1,65) = 1,56, ns) o, sobre todo, las benzodiacepinas (F (1,65) = 3,1, ns). El mismo caso fue el de las expectativas de poder cumplir con los requisitos de tratamiento, que aumentaron de manera significativa, (F (1, 65) = 3,92, p = 0,05, ES = 0,06). De nuevo, el aumento, no estaba moderado por el trastorno de ansiedad específico (F (3,65) = 0,31, ns) o por la presencia de cualquier medicación psicotrópica (F (1,65) = 0,55, ns). Sin embargo, la presencia de benzodiacepinas, en particular, moderó significativamente los cambios en la auto eficacia (F (1,65) = 6,1, p <0,05, ES =.10). La auto eficacia aumentó desde la primera hasta la última sesión en aquellos que no tomaban benzodiazepinas (t (52) = -3,59, p <.01), mientras que no cambió de forma significativa para los que tomaban benzodiacepinas (t (19) = 0,77, ns). El grado en que las puntuaciones OASIS cambiaban desde la primera hasta la última sesión de TCC se correlacionaba con las calificaciones de los pacientes en la medida en que comprendían las siguientes módulos del programa Tools for Living; Lista, r =.36, p <.05; Respiración, r =.37, p <.05; Viviendo, r=.43, p <.05, y Sintiendo, r =.44, p <.05. Las puntuaciones de otros módulos de comprensión (es decir, la Educación, Registro, y Pensamiento ) no se correlacionaron con los resultados. Asimismo, los resultados no se correlacionaron con la prueba de rendimiento en ningún módulo, posiblemente debido al rango truncado de las puntuaciones. Por último, se utilizó un método de regresión jerárquica para predecir los resultados del OASIS en la sesión la final: las puntuaciones OASIS de la primera sesión se introdujeron en el Paso I, el tipo de trastorno de ansiedad objetivo y el número de sesiones atendidas se introdujeron en el Paso II, la auto eficacia y las expectativas de resultado en la primera sesión se introdujeron en el Paso III, y la puntuación de comprensión del paciente del módulo que más altamente se correlacionaba con los resultados (es decir, Viviendo ) se testó en el paso IV. Sólo la puntuación de la comprensión del paciente del módulo Viviendo predijo las puntuaciones OASIS de la última sesión, incluso después de controlar para todas las demás variables. La comprensión supuso el 21% de la varianza única, R2 = 0,21, beta =.48, p <0,05. Discusión La TCC es un tratamiento basado en la evidencia para los trastornos de ansiedad que no ha sido bien distribuido a los centros de atención primaria. El objetivo de nuestro programa es desarrollar un sistema basado en la práctica que apoye la aplicación de la Tabla 1. Calificaciones de los pacientes de ansiedad, depresión, y las expectativas de la primera a la última sesión de la TCC en participantes seleccionados aleatoriamente cuyo objetivo de tratamiento era el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de ansiedad social y de todos los participantes cuyo objetivo de tratamiento era el trastorno de estrés postraumático Trastorno de Ansiedad Generalizada (n=20) Trastorno de pánico (n=20) Trastorno de Ansiedad Social (n=20) Trastorno de estrés postraumático (n=14) OASIS (0-20) Primera sesión 9,1 (3,5) 9,3 (4,6) 10,1 (3,6) 9,8 (4,5) En la última sesión 4,2 (4,4) 5,0 (3,9) 5,8 (3,6) 4,2 (3,9) PHQ-3 (0-9) Primera sesión 4,1 (2,0) 4,5 (2,7) 4,8 (2,3) 3,9 (2,1) Última sesión de 2,0 (2,2) 2,8 (2,1) 2,8 (2,1) 2,6 (2,5) Expectativas de resultado (0-8) Primera sesión 6,0 (1,1) 6,3 (1,2) 6,4 (1,4) 6,2 (1,2) Última sesión 7,1 (1,2) 6,8 (2,0) 6,9 (1,3) 6,8 (1,2) Expectativas de auto eficacia (0-8) Primera sesión 6,5 (1,1) 6,7 (1,3) 6,8 (1,1) 6,8 (1,2) Última sesión de 7,0 (1,1) 6,9 (1,0) 7,1 (0,9) 6,8 (1,2) Número de sesiones 7,5 (3,0) 7,9 (3,6) 7,3 (3,8) 7,6 (3,2) 22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

9 TCC en los centros de atención primaria. Hemos desarrollado un programa de TCC asistida por ordenador que se centra individualmente en cuatro trastornos de ansiedad que se ven con frecuencia en atención primaria, y que guía tanto al clínico como al paciente. Durante la TCC asistida por ordenador, los clínicos mantienen la atención en el trastorno de ansiedad primario, que en muchos casos le ayudará a aliviar la ansiedad comórbida y los trastornos del humor. Además, nuestro programa se ocupa de la depresión comórbida que empeora o requiere de intervención directa, así como de las estrategias para la gestión de la participación del paciente en el tratamiento. Por último, nuestro programa fue desarrollado con miras a su futura aplicación en centros donde el personal no tiene una amplia formación o experiencia en TCC o en psicoterapia en general. Por lo tanto, nuestra TCC informatizada está diseñada para facilitar su administración y para mantener la fidelidad de la TCC entre los médicos noveles. Los datos actuales indican que los clínicos puntúan el programa de manera positiva, aunque con algunas recomendaciones para introducir mejoras, y los pacientes se comprometen tanto a participar en el programa como entienden y practican las habilidades de la TCC. Además, los pacientes reportan una significativa y sustancial reducción de los síntomas de ansiedad y depresión, y un significativo aumento en la expectativa de mejora y la auto eficacia desde la primera a la última sesión de tratamiento, de manera que no diferencian entre los cuatro trastornos de ansiedad específicos. Asimismo, los resultados no varían en función de si los pacientes están recibiendo medicamentos psicotrópicos o no, con la excepción de un efecto limitante de las benzodiazepinas en la mejora de las expectativas de auto eficacia. La puntuación de la comprensión por el paciente del material (Viviendo, que se centra en la exposición a situaciones temidas) no sólo se correlacionó con los cambios en los síntomas de ansiedad de la primera a la última sesión, si no que fue el único factor de predicción significativo de las puntuaciones de OASIS en el última sesión, por encima y más allá de las puntuaciones OASIS de la primera sesión, el tipo de trastorno de ansiedad objetivo, el número de sesiones presenciales, y la eficacia y las expectativas de los resultados en la primera sesión. Estos datos proporcionan algunas pruebas (aunque de forma indirecta) para que los resultados de los síntomas sean atribuibles al programa Tools for Living más que a factores inespecíficos. La última prueba de la efectividad clínica de este enfoque vendrá determinada por los resultados del ECA, que no será completará hasta diciembre de Varias de las preguntas precisan mayor investigación, incluyendo el grado en que los resultados se pueden generalizar a diferentes tipos de clínicos con diferentes niveles de formación. Por otra parte, la generalización de los resultados de los pacientes de atención primaria a los que se ofrecen tanto la TCC como medicación y a los que se ofrece sólo TCC precisa más investigación. Otra cuestión es hasta qué punto las modificaciones del programa informático, basadas en el feedback de los médicos, descritos en este documento, así como el refinamiento en las mediciones usando, cuestionarios mejorará los resultados. Las futuras investigaciones también serán necesarias para evaluar el coste-efectividad de los programas asistidos por ordenador - con diferentes niveles de participación del clínico - en atención primaria. Investigaciones previas (37, 43, 38, 45) han indicado una mayor satisfacción y compromiso con los programas informáticos cuando estos se complementan con los clínicos que cuando se llevan a cabo sin un clínico. Por lo tanto, es razonable suponer que nuestro programa asistido por ordenador que involucra a un clínico también podría mejorar los resultados en relación con una versión auto-dirigida del programa Tools for Living. Al proporcionar orientación on-line, el programa asistido por ordenador puede mantener a clínicos noveles en la tarea y por lo tanto mantener la integridad de la TCC. Permanece abierto a futuras investigaciones si es superior a la TCC llevada a cabo por terapeutas noveles con la ayuda de manuales o libros de consulta. La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. RET, Revista de Toxicomanías. Nº