PRODUCTOS 2019 A. PRODUCTOS INDIVIDUALES. Viernes, 9 de noviembre de Carta Circular: M

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1 Viernes, 9 de noviembre de 2018 Carta Circular: M A todos los proveedores participantes de Triple-S Advantage, Inc. PRODUCTOS 2019 Nos complace informarles que para el año 2019, continuamos enfocados en satisfacer las necesidades de nuestros afiliados con el fin de mejorar y mantener su salud en óptimas condiciones. A continuación, les presentamos los productos que ofreceremos y los requisitos administrativos aplicables a éstos. A. PRODUCTOS INDIVIDUALES MODELO DE CUIDADO COORDINADO El afiliado debe seleccionar un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) a través del cual obtiene acceso a los servicios de salud que necesita. El PCP es responsable de proveer al afiliado la evaluación, tratamiento y coordinación de los servicios médicos que necesita, ya sea bajo su cuidado o a través de la red de proveedores participantes. Debe ser un Médico Generalista, Médico de Familia, Médico Internista o Geriatra. Es importante señalar que para el afiliado seleccionar el Médico Geriatra como PCP tiene que haber cumplido sesenta (60) años o más. Para los productos Platino y Royal, debe mediar un referido del PCP para servicios de especialistas de la red, excepto en los siguientes casos: - Servicios prestados por especialistas de la red preferida (PPN, por sus siglas en inglés). En estos casos, el especialista tiene la obligación de proveer información al PCP sobre los servicios médicos prestados al afiliado. - Cubiertas Platino no requieren referido para: Visitas y todos los servicios provistos relacionados a laboratorios patológicos, ginecólogo y urólogo. Visita inicial y servicios provistos en: Cardiólogo, Gastroenterólogo, Endocrinólogo, Oftalmólogo, Neumólogo, Reumatólogo y Nefrólogo. Condiciones que ASES clasifica como cubierta especial, una vez esté establecido el diagnóstico para: VIH/SIDA, Tuberculosis, Lepra, Lupus, Fibrosis Quística, Cáncer, Hemofilia, ESRD (Nivel 3, 4 y 5), Parkinson, Esclerosis Múltiple, Esclerodermia e Hipertensión Pulmonar. Esto no exime de los requisitos de preautorización establecidos por el plan. - Cubierta Royal no requiere referido para: Visita y servicios provistos en: Ginecólogos, Urólogos, Nefrólogos, Endocrinólogos, Neumólogos y Cardiólogos.

2 Si usted es un médico de cuidado primario es importante que, previo a prestar sus servicios, valide que usted sea el PCP seleccionado por el afiliado. Recuerde que anualmente debe completar un epass a cada afiliado suscrito bajo su cuidado. Los productos individuales del modelo de Cuidado Coordinado son los siguientes: - Platino Plus, Platino Ultra, Platino Blindao, Platino Advance (-SNP) - Royal () - Magno (-POS) 1 1 En los productos Royal Plus, Magno, Vital Plus y Basic, el afiliado NO requiere referido para recibir servicios médicos de los proveedores participantes de la red de Triple-S Advantage. MODELO DE LIBRE SELECCIÓN El afiliado accede los servicios de salud a través de la red de proveedores participantes de Triple-S Advantage sin que medie un médico primario (PCP, por sus siglas en inglés) y sin referidos. Sin embargo, en nuestro compromiso de contribuir a la prevención, orientamos a todos nuestros afiliados sobre la importancia de visitar a su PCP una o dos veces al año. Recuerde que a los afiliados en estos productos también se les debe completar anualmente el epass. Los productos individuales del modelo de Libre Selección son los siguientes: - Óptimo () - Óptimo Plus () En el Anejo A proveemos el detalle de los beneficios que requieren preautorización para estos productos. En el Anejo B proveemos un resumen de los beneficios y copagos aplicables a estos productos para el año B. PRODUCTOS GRUPALES - Royal Plus (-POS) 1 - Vital Plus (-SNP) 1 - Basic () 1 El afiliado accede los servicios de salud a través de nuestra red de proveedores participantes sin tener que mediar un referido de un PCP. Debido a que son varios los productos grupales y sus modelos de acceso, le exhortamos a revisar la cubierta del afiliado en la tarjeta de identificación del plan o comunicarse al Centro de Servicios al Proveedor a los números indicados al final de esta comunicación. Recuerde que a los afiliados bajo estos productos también se le debe completar anualmente el epass. Recuerde que puede acceder todas nuestras cartas circulares en nuestro portal Mi Triple-S a través de mitriples.com. Además, podrá acceder información sobre: - Productos y Beneficios Medicamentos de terapia inhalada - Medicamentos de la Parte B que requieren preautorización - Formulario para registro de Condiciones Especiales Si necesita más información, puede comunicarse a nuestro Centro de Servicios al Proveedor al , lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Agradecemos su contínuo respaldo y confianza. Cordialmente, Dionnel Pérez Morales Vicepresidente, Administración de la Red

3 ANEJO A GUÍA DE REFERENCIA PREAUTORIZACIONES 2019 PA = Preautorización Servicios PLATINO NO PLATINO PA Referido PA Referido PA Comentarios/Excepciones Estudios Preautorizan los siguientes estudios: Colonoscopía Virtual, Endoscopía por cápsula, SPECT (MRI, MRA, PET Scan) y Polisomnografía Cirugías Electivas Otros Procedimientos Oximetrías de Pulso Ortóticos y Prostéticos Medicamentos de Terapia Respiratoria Algunos suplidos para curación de úlceras Medias de Compresión Admisiones a Facilidades de Enfermería Diestra Requieren preautorización las siguientes cirugías: Blefarosplastía, Mamoplastía, Septoplastía, Abdominoplastía, Rhinoplastía, Cirugía Bariátrica, Cirugía de Espalda y Bandeja, Reemplazo de Cadera y Bandeja, Reconstrucción de Hombros y Bandeja, Reemplazo de Rodilla y Bandeja, Cirugía Robótica, Implante Coclear y Cirugía, Transplante de Córnea y Tejido Corneal, Transplantes de Órganos Rehabilitación Cardíaca, Litotricia, Rehabilitación Pulmonar, Radiocirugía Estereóstatica, Vasoterapia (Terapia de Contrapulsación) Todos, incluyendo zapatos a la medida (excepto zapatos para pie diabético y cuello cervical) Los medicamentos incluidos son: Albuterol ipratrop non-comp 2.5 MG/0.5MG, Albuterol non-comp 1MG, Arformotero non-comp unit 15mcg, Budenoside non-comp unit 1MG, Ipratropium Bromide non-comp 1MG, Levalbuterol non-comp unit 0.5MG, Nebusal 6% inhalation Skilled Nursing Facilities, Hospital Ryder, Hospital Damas, Hospital Wilma Vázquez, SIRO

4 GUÍA DE REFERENCIA PREAUTORIZACIONES 2019 cont. Servicios PLATINO NO PLATINO PA Referido PA Referido PA Comentarios/Excepciones Cámara Hiperbárica EEG Monitoreo localización de convulsiones focales cerebrales Implantación de células biológicas Laboratorios BRAC, especializados, Oncotype Servicios de Rehabilitación Ambulatorio (Terapia Física, Ocupacional y del Habla) Servicios de Salud en el Hogar (Home Health Care Agency) todas las disciplinas Servicios ofrecidos por proveedores no participantes excepto emergencias, urgencias y servicios de diálisis Terapia de Infusión en el Hogar Transporte no emergente Hospitalización Parcial Servicios de Salud Mental Ambulatorio Quiropráctico CORF CORF CORF X X X Solo Royal Solo preautoriza en (CORF: Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities); Centros: Health South Manatí y Río Piedras, Hospital Bella Vista, Hospital La Concepción Verificar los copagos que corresponda según la cubierta del afiliado Requiere preautorización para todos los productos cubiertos Preautoriza ECT y algunas pruebas. Llamar al proveedor de servicios de Salud Mental Referido aplica a visitas cubiertas por Medicare. No requiere referido para las cubiertas Basic, Magno, Royal Plus y Vital Plus

5 GUÍA DE REFERENCIA PREAUTORIZACIONES 2019 cont. Servicios PLATINO NO PLATINO PA Referido PA Referido PA Comentarios/Excepciones Servicios Medicos Especialistas (excepto Psiquiátra) Podiatra Otros cuidados por profesionales de la salud Servicios Preventivos Medicamentos por Parte B Servicios Dental Comprensivos Servicio Dental Preventivo Hospitalización de Emergencia Hospitalización Salud Mental Servicios de Visión Condiciones Especiales Servicios Audición X Solo Royal X X Solo Royal No requiere referido para las cubiertas Basic, Magno, Royal Plus y Vital Plus Referido aplica a visitas cubiertas por Medicare No requiere preautorización No requiere referido para las cubiertas Basic, Magno, Royal Plus y Vital Plus Usualmente son medicamentos que se administran por vía intravenosa. Para listado ir a mitriples.com Para lista de servicios que preautorizan ver circular en: mitriples.com Requiere notificación al plan Llamar al proveedor de servicios de Salud Mental Se requiere registro para no tener PA. Ir a mitriples.com para lista de condiciones especiales Solicitudes de preautorizaciones expeditas serán procesadas en o antes de 72 horas. Solicitudes de preautorizaciones estandard serán procesadas en o antes de 14 días. Se puede comunicar a nuestro Centro de Servicio al Proveedor al o enviar su fax al ó Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. ADVANTAGE

6 ANEJO B Beneficio Prima Mensual Modelo de Acceso Reducción Prima Parte B / Hospitalización Emergencia Médico Primario Especialista 10 Quiropráctico Podiatra Laboratorio (por cada prueba)¹ Radiología Diagnóstica¹ / Rayos X Dental Preventivo Dental Comprensivo¹ Examen de Visión / en SALUS 6 servicios de Medicare, hasta 4 visitas de rutina al año / en SALUS 6 0% BASIC 0 0 / 35% OON 0 0 / en SALUS 6 / en SALUS 6 / 35% OON / en SALUS 6 ; Ref. servicios de Medicare servicios de Medicare / 35% OON servicios de Medicare; Ref. hasta 5 visitas de rutina al año, hasta 5 visitas de rutina al año / 35% OON, hasta 5 visitas de rutina al año 0% General, 10% Compleja, en SALUS 6 / 0% Rayos X por visita (1 visita cada 6 meses), hasta 50 por año servicios de Medicare examen de rutina por año RESUMEN DE PRODUCTOS 2019 MAGNO 3 -POS 0 / 35% OON / en SALUS 6 servicios de Medicare / 35% OON, hasta 4 visitas de rutina al año / en SALUS 6 / 35% OON ROYAL % / en SALUS 6 0%/35% OON 0% 10% / en SALUS 6 0 general, 0 compleja / en SALUS 6 / 0% Rayos X¹ / 35% OON / 35% OON (1 visita cada 6 meses) / 35% OON, hasta $1,000 cada año servicios de Medicare / 35% OON examen de rutina por año / 35% OON (1 visita cada 6 meses) / en SALUS 6 servicios de Medicare, hasta 4 visitas de rutina al año / en SALUS 6 0% General, 10% Compleja / en SALUS 6 / 0% Rayos X 35%, hasta $600 cada 2 años servicios de Medicare; Ref. examen de rutina por año ROYAL PLUS 4 3 -POS / 35% OON / 35% OON / en SALUS 6 / 35% OON servicios de Medicare / 35% OON, hasta 5 visitas de rutina al año / 35% OON / en SALUS 6 servicios de Medicare / 35% OON, hasta 4 visitas de rutina al año / en SALUS 6 / 35% OON 0% 10% / 35% OON / en SALUS 6 0% General, 10% Compleja / en SALUS 6 / 0% Rayos X / 35% OON / 35% OON (1 visita cada 6 meses) / 35% OON, hasta $600 cada 2 años servicios de Medicare / 35% OON examen de rutina por año / 35% OON 5 / en SALUS 6 / en SALUS 6 ÓPTIMO 5 Fuera de la Red (OON) / en SALUS 6 general / 5 compleja Rayos X / en SALUS 6 $8 (1 visita cada 6 meses) / en SALUS 6 Periodoncia hasta $800 por año. Prostéticos con generalista hasta $900 o $1,000 con Prostodoncista, cada 5 años servicios de Medicare examen rutina por año Red de Proveedores 5 ÓPTIMO PLUS $121 0 $15 / en SALUS 6 $15 $15 / en SALUS 6 10% / en SALUS 6 10% general / 5 compleja 10% Rayos X / en SALUS 6 (1 visita cada 6 meses) Fuera de la Red (OON) Periodoncia hasta 00 por año. Prostéticos con generalista hasta $900 o $1,000 con Prostodoncista, cada 5 años servicios de Medicare examen rutina por año Espejuelos 7 00 cada año 00 cada año / 35% OON $150 cada año 00 cada año / 35% OON 00 cada año 25 cada año Tier 1 Tier 2 Tier 3 Tier 4 Tier 6 Tier 5 Examen Auditivo Aparatos Auditivos Medicamentos (Parte D) Límite de Cubierta Inicial (LCI) Genérico Preferido Genérico Marca Medicamento No - Preferido Medicamentos de Cuidados Selectos Medicamentos Especializados Brecha de Cubierta servicios de Medicare 0 servicios de Medicare examen de rutina por año $15 examen de rutina por año 00 cada 3 años Este plan no ofrece cubierta de medicamentos recetados Parte D servicios de Medicare / 35% OON examen de rutina por año / 35% OON 00 cada 3 años / 35% OON deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820 $8 $ $70, hasta,100. Cubierta para medicamentos Genérico Preferido /, Genérico /$8 y Medicamentos de Cuidados Selectos / servicios de Medicare examen de rutina por año 00 cada 3 años deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820 $ , hasta,100. Cubierta para medicamentos Genérico Preferido /, Genérico $7/0 y Medicamentos de Cuidados Selectos / servicios de Medicare / 35% OON examen de rutina por año / 35% OON 00 cada 3 años/ 35% OON deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -, , hasta,100. Cubierta para medicamentos Genérico Preferido /, Genérico /0 y Medicamentos de Cuidados Selectos / $7 servicios de Medicare $7 examen rutina por año ; 00 cada 2 años Este plan no ofrece cubierta de medicamentos recetados Parte D $7 servicios de Medicare $7 examen rutina por año ; 00 cada 2 años deducible anual. Copagos (suplido 30 días): 5 0 -, , hasta,100. Cubierta para medicamentos Genérico Preferido /, Genérico /0 y Medicamentos de Cuidados Selectos / Artículos y Medicamentos Fuera del Recetario (OTC, por sus siglas en inglés) 8 0 cada 3 meses 0 cada 3 meses BENEFICIOS AÑADIDOS Transportación ¹ para citas médicas / 35% OON; 6 viajes en una dirección para citas médicas al año para citas médicas al año / 35% OON; para citas médicas al año Acupuntura / Medicina Alternativa Gimnasio 9 Silla de Baño, hasta 12 visitas al año, 0 mensuales, por reembolso 1 silla, cada 5 años, hasta 12 visitas al año,, hasta 12 visitas al año,, hasta 12 visitas al año, 5 mensuales, por reembolso Hasta 12 visitas al año, 5 mensuales, por reembolso $15 Hasta 12 visitas al año, 5 mensuales, por reembolso Monitor de Presión Arterial 1 monitor, cada 5 años para pacientes con ciertas condiciones 1 monitor, cada 5 años para pacientes con ciertas condiciones Programas de Salud y Bienestar

7 Beneficio Prima Mensual Modelo de Acceso Reducción Prima Parte B / Tier 1 Tier 2 Tier 3 Tier 4 Tier 6 Tier 5 Hospitalización Emergencia Médico Primario Especialista 10 Quiropráctico Podiatra Laboratorio (por cada prueba)¹ Radiología Diagnóstica¹ / Rayos X Dental Preventivo Dental Comprensivo¹ Examen de Visión Espejuelos 7 Examen Auditivo Aparatos Auditivos Medicamentos (Parte D) Límite de Cubierta Inicial (LCI) Genérico Preferido Genérico Marca Medicamento No - Preferido Medicamentos de Cuidados Selectos Medicamentos Especializados Brecha de Cubierta Artículos y Medicamentos Fuera del Recetario (OTC, por sus siglas en inglés) 8 Transportación ¹ Acupuntura / Medicina Alternativa Gimnasio 9 Silla de Baño Monitor de Presión Arterial Programas de Salud y Bienestar VITAL PLUS -CSNP Red Proveedores 0 / en SALUS 6 $12 $15 servicios de Medicare $15, hasta 5 visitas de rutina al año $15 / en SALUS 6 servicios de Medicare $15, hasta 4 visitas de rutina al año / en SALUS 6 0% 15% / en SALUS 6 0 General, 0 Compleja, en SALUS 6 / 0% Rayos X $6 (1 visita cada 6 meses) / en SALUS 6, hasta $600 cada 2 años servicios de Medicare examen de rutina por año 00 cada año servicios Medicare 0 servicios Medicare examen de rutina por año 0 examen de rutina por año 00 cada 3 años deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820 $6 $ , hasta,100. Cubierta para medicamentos genéricos del formulario (luego del LCI) con Genérico Preferido /$6, Genérico /$15 y Medicamentos de Cuidados Selectos /, hasta 12 visitas al año, 5 mensuales, por reembolso 1 silla, cada 5 años 1 monitor, cada 5 años para pacientes con ciertas condiciones RESUMEN DE PRODUCTOS 2019 PLATINO PLUS 5 PLATINO BLINDAO 5 -SNP 5 ; Ref. servicios de Medicare; Ref., hasta 5 visitas de rutina al año servicios de Medicare; Ref., hasta 4 visitas de rutina al año / Rayos X (1 visita cada 6 meses), hasta $900 cada año servicios de Medicare examen de rutina por año 00 cada año servicios de Medicare examen de rutina por año ; 00 cada 3 años deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820, hasta,100. Cubierta con los mismos copagos de la Cubierta Inicial. BENEFICIOS AÑADIDOS 5 cada 3 meses, hasta 12 visitas al año, -SNP $60 ; Ref. servicios de Medicare; Ref., hasta 5 visitas de rutina al año servicios de Medicare; Ref., hasta 4 visitas de rutina al año / Rayos X (1 visita cada 6 meses), hasta $600 cada año servicios de Medicare examen de rutina por año 0 cada año servicios de Medicare examen de rutina por año 00 cada 3 años deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820, hasta,100. Cubierta con los mismos copagos de la Cubierta Inicial., hasta 12 visitas al año, PLATINO ULTRA 5 -SNP ; Ref. servicios de Medicare; Ref., hasta 5 visitas de rutina al año servicios de Medicare; Ref., hasta 4 visitas de rutina al año / Rayos X (1 visita cada 6 meses), hasta $1,000 cada año servicios de Medicare examen de rutina por año 75 cada año examen de rutina por año 00 cada 3 años deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820, hasta,100. Cubierta con los mismos copagos de la Cubierta Inicial. 0 cada 3 meses 12 viajes en una sola dirección, hasta 12 visitas al año, 100, hasta $600 cada año (No cubre Peridoncia PLATINO ADVANCE $8 Red de Proveedores /.50 Red de Proveedores / en SALUS 6 $1, hasta $600 cada año (No cubre Peridoncia -SNP $80 servicios de Medicare Examen de rutina no cubierto 120 $1.50, hasta $600 cada año (No cubre Periodoncia 130 ; Ref. $1; Ref. en SALUS 6 $1.50; Ref. en SALUS 6 ; Ref. en SALUS 6 servicios de Medicare; Ref., hasta 5 visitas de rutina al año servicios de Medicare; Ref. / en SALUS 6, hasta 4 visitas de rutina al año / Rayos X $1 / Rayos X.50, $1.50/ Rayos X $1.00, / Rayos X $1.50, en SALUS 6 SALUS 6 SALUS 6 (1 visita cada 6 meses), hasta,100. Cubierta con los mismos copagos de la Cubierta inicial., hasta $600 cada año (No cubre Periodoncia servicios de Medicare $1 servicios de Medicare $1.50 servicios de Medicare servicios de Medicare examen de rutina por año $1 examen de rutina por año $1.50 examen de rutina por año examen de rutina por año deducible anual. Copagos (suplidos 30 días): -,820 $1 $1 $6 $6 $1 especializado genérico / especializado marca especializado genérico / especializado marca especializado genérico / $6 especializado marca BENEFICIOS AÑADIDOS Red de Proveedores /$1 Red de Proveedores /$1.50 Red de Proveedores / en SALUS 6 Red de Proveedores / en SALUS 6 Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (), con un contrato con Medicare y con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (TYY ) para más información. 1 PA puede aplicar. 2 Referido: No requiere referido para especialistas como Ginecólogo, Urólogo, Endocrinólogo, Nefrólogo, Neumólogo y Cardiólogo. No requiere referidos en la Red de Proveedores. 3Magno (POS) Límite máximo anual de,000 para servicios OON (Out-of-Network). 4Royal Plus (POS) Límite máximo anual de 5,000 para servicios OON (Out-of-Network). 5 Referido: No requiere referido para ciertas especialidades, incluidas las visitas y todos los servicios provistos de Urólogo y Ginecólogo. Las siguientes especialidades no requieren referido para la visita inicial y servicios en la visita inicial, provistos en la Red de Proveedores: Cardiólogo, Gastroenterólogo, Endocrinólogo, Oftalmólogo, Neumólogo, Reumatólogo y Nefrólogo. Para otras especialidades no requiere referido en la Red de Proveedores. 6No paga nada por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. 7 Libre selección de espejuelos y lentes de contacto recetados. Dentro de la red. 8 Requiere orden médica. 9 Por reembolso con recibo. 10 Cirugías y procedimientos en la oficina de un médico pueden requerir pre-autorización. El formulario y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. El afiliado recibirá notificación cuando sea necesario. Proveedores fuera de la red, no-contratados, no están bajo ninguna obligación para tratar afiliados de Triple-S Advantage, Inc. excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos que nos pida una determinación organizacional antes de recibir el servicio. El afiliado puede comunicarse con Servicios al Afiliado o ver la Evidencia de Cubierta para más información, incluyendo el costo compartido que aplica para servicios fuera de la red. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Actores pagados.