GUÍA para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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1 GUÍA para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

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3 GUÍA para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión

4 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión AUTORES COORDINADORA DE AUTORES Josefina Martínez Angulo. Enfermera procesos y metodología. Hospital San Pedro. Logroño. GRUPO DE TRABAJO Y AUTORÍA DE FOTOS Estíbaliz Baldeón Iñigo. Enfermera servicio geriatría / UCP. Hospital San Pedro. Logroño. Constancio Jiménez Remiro. Enfermero servicio de cirugía - dermatología. Fundación Hospital Calahorra. La Rioja. Chantal Mata de la Cruz. Enfermera centro socio - sanitario. Residencia de personas mayores de Calahorra. La Rioja. Mª Inmaculada Marco Galilea. Enfermera unidad de hospitalización a domicilio. Hospital San Pedro. Logroño. Mª Teresa Torrecilla Miguel. Enfermera atención primaria. Centro de Salud Espartero. Logroño COORDINACIÓN E IMPULSO Servicio de planificación, evaluación y calidad. Secretaría General Técnica de la Consejería de Salud de La Rioja. CONFLICTO DE INTERESES Todos los autores de esta guía han declarado la ausencia de conflictos de interés. Para la citación de este documento como fuente bibliográfica se sugiere: Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja; 2009 Gobierno de La Rioja Depósito Legal: LR

5 Introducción Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más comunes en la práctica diaria de Enfermería, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevención como su tratamiento. Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la práctica acumulada con los años, pero sin estar validada de forma científica. Nuestro reto es trabajar de forma sistematizada, utilizando las evidencias científicas para disminuir la variabilidad de la práctica asistencial. También debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para proporcionarle los conocimientos necesarios y poder prevenir su aparición. Las UPP son un problema evitable en un 95% de los casos (Pam Hibbs, citado por J Waterlow en Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996 ), que puede ocasionar situaciones graves como: Reducción de la calidad de vida del paciente, siendo causa directa o indirecta del aumento de la morbi/mortalidad. Pérdida de su autonomía, independencia y autoestima. Prolongación de la estancia hospitalaria. Sobrecarga de trabajo para Enfermería Aumento del gasto sanitario Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial Demandas judiciales por baja calidad asistencial Del Convenio de Colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejería de Salud para el impulso de prácticas seguras en los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Rioja nace esta Guía para establecer un documento de consenso entre los distintos niveles asistenciales, siguiendo las recomendaciones de la evidencia científica. Hemos utilizado el sistema GRADE (Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones), para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. Este sistema define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. 5

6 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión La fuerza de una recomendación, refleja hasta qué punto podemos confiar en que su puesta en práctica, conlleva más beneficios que riesgos, para la población diana. El sistema GRADE ( utiliza las siguientes definiciones para calificar la calidad de la evidencia: Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado. Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto. Con esta guía pretendemos unificar criterios tanto en la prevención como en el tratamiento de las UPP, favoreciendo la continuidad de los cuidados, en los distintos niveles asistenciales, aumentando la calidad de los cuidados enfermeros y mejorando la atención prestada al paciente y a su entorno familiar. Esperamos dar respuesta a algunas de las inquietudes que tenemos los profesionales de enfermería y que sea una ayuda para la consecución de nuestros objetivos. Registrando y evaluando nuestras intervenciones tendremos una herramienta para investigaciones futuras. Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad Autónoma de La Rioja de Atención Especializada, Atención Primaria y Centros Socio-Sanitarios, que con sus aportaciones han hecho posible la elaboración de esta Guía, así como a José Carlos González Suárez Enfermero de A.P. y Mª Aranzazu Rubio Lejardi Enfermera de A. E. que participaron en su inicio. 6

7 Objetivo General Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias científicas actuales, con el fin último de disminuir su incidencia. Objetivos Específicos Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos niveles asistenciales. Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP. Registrar y protocolizar los cuidados de enfermería. Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad Autónoma de la Rioja. Informar y formar adecuadamente al paciente y cuidador 7

8 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión 8

9 Índice Introducción 5 Objetivo General 7 Objetivos Específicos 7 Definición y Etiología 13 Valoración del Paciente y de su Entorno de Cuidados 14 Prevención de las Úlceras por Presión Valoración del riesgo Cuidados de la piel 16 Valoración del estado de la piel 16 Limpieza y cuidados locales de la piel 17 Manejo del exceso de humedad Manejo de la presión 17 Movilización 17 Cambios posturales 18 Superficies especiales para el manejo de la presión ( SEMP ) 18 Protección local Intervenciones Iatrogénicas Situaciones especiales Pacientes terminales Valoración de riesgo de úlceras por presión 23 Cuidados de las Úlceras por Presión Localización Clasificación y estadiaje Parámetros para la descripción de la lesión Fases del proceso de cicatrización 28 9

10 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión Cuidados generales 30 Alivio de la presión 30 Soporte nutricional 30 Manejo del dolor 30 Valoración psicosocial 31 Soporte emocional 31 Educación Cuidados locales 32 Limpieza 32 Desbridamiento 32 Elección del tratamiento 34 Cura húmeda 36 Productos recomendados 37 Abordaje de la infección bacteriana 39 Cuidados de las UPP según su estadio 43 Productos para la prevención y tratamiento de las UPP 44 Consideraciones Generales Procesos que puedan incidir en el desarrollo de la UPP Continuidad de cuidados Apoyo al cuidador principal 45 Cuidados básicos 45 Cuidar al cuidador Registro Evaluación Monitorización 47 Plan de Cuidados de Enfermeria 48 Bibliografía 49 10

11 Anexos Escala de Braden Escala de valoración MUST Superficies SEMP Medidas de prevención a seguir en función del riesgo de padecer UPP del paciente Técnica Método Berg Escalas de dolor Técnica de desbridamiento cortante Técnicas para la obtención de muestras para cultivo Hoja de Cuidados de UPP y manual de cumplimentación Plan de cuidados de Enfermería 64 Fecha de Realización: 2008 Fecha de Revisión: 2013, Antes si la evidencia científica así lo aconseja 11

12 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión 12

13 Definición y Etiología La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y/o tejido subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la relación presión-tiempo. MECANISMOS La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro factores: Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.) ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia, la necrosis de los mismos. Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos de presión y fricción. Ejemplo: posición Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona. Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia, haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta también el riesgo de infección. 13

14 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Valoración del Paciente y de su entorno de cuidados A toda persona al ingreso en un hospital, Centro Socio Sanitario o en la primera visita domiciliaria en AP debe hacérsele sistemáticamente una valoración de enfermería completa que incluya: Capacidad de satisfacer por sí misma sus necesidades básicas. Examen físico y del estado actual de salud prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar UPP, y tratamiento farmacológico. Evaluación nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de desnutrición o desnutrición establecida. Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales. Evaluación de riesgo de presentar UPP con una escala validada. 14

15 Prevención de las úlceras por presión Nuestro objetivo no es enseñar a curar la UPP sino evitar su desarrollo a través de la planificación de cuidados enfermeros aplicados a todo paciente con riesgo de desarrollar una UPP. Las actividades de cuidados que comprende se pueden clasificar en diferentes áreas: 1. Valoración del riesgo Valorar el riesgo de presentar UPP en todas las personas Evidencia Moderada - Inicialmente todas las personas deben ser consideradas en riesgo, hasta ser valoradas adecuadamente. - Es necesaria una valoración detenida del estado de la persona antes de considerar que no presenta riesgo de aparición de UPP y por lo tanto excluirlo de la aplicación de medidas preventivas - Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su entorno o tratamiento será necesario una nueva valoración: Isquemia de cualquier origen Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas) Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen Hipotensión prolongada Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas. Cambio de cuidador habitual Cambio de nivel asistencial Para la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea, se utilizará de forma sistemática una escala de valoración de riesgo UPP (EVRUPP) validada. De las existentes nos decantamos por la escala Braden por su mejor balance sensibilidad/especificidad y su fácil manejo. (Anexo I) Evidencia Alta - La escala de Braden utiliza las siguientes variables: Percepción sensorial Exposición a la humedad Actividad Movilidad 15

16 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Nutrición Roce y peligros de lesiones cutáneas El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo: Riesgo alto: <12 (evaluación diaria) Riesgo medio: (evaluación c/ 3 días) Riesgo bajo: >16 (evaluación c/ 7 días) Para la valoración de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma sistemática la escala de valoración MUST (HERRAMIENTA UNIVERSAL DE CRIBADO DE LA DESNUTRICIÓN, Anexo II). Estas clasificaciones son importantes para iniciar el plan de cuidados de enfermería ya que permite adaptar las medidas preventivas al nivel de riesgo. Evidencia Moderada Las escalas de valoración modificadas no deben utilizarse sin proceder a su validación. Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento. 2. Cuidados de la piel Valoración del estado de la piel Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al paciente y cuidador. Evidencia Muy Baja - Hacer hincapié en zonas donde hay prominencias óseas (sacro, caderas, tobillos, codos, etc.) - Prestar especial atención también a las zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiración, secreciones, ) - Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración. Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o morados. Valorar en estos pacientes el calor de la piel en la zona presuntamente afecta 16

17 comparándola con el calor en otra zona del cuerpo. Evidencia Muy Baja Limpieza y cuidados locales de la piel La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca - Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el ph de la piel. Evidencia Moderada - Aclarar bien el jabón y realizar secado meticuloso sin fricción incidiendo especialmente en las zonas de pliegues - Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su total absorción - Utilizar preferentemente lencería de tejidos naturales - Utilizar apósitos protectores para reducir la posibles lesiones por fricción - Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presión ya que posibilitan una óptima hidratación, favorecen el aumento de la circulación capilar y refuerzan la resistencia cutánea. Evidencia Alta - Está contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga ALCOHOL (de romero, tanino, colonias, etc.) Evidencia Muy Baja - No realizar masajes sobre prominencias óseas, ni zonas con rojeces (ocasionan roturas capilares que favorecen la aparición de UPP). Evidencia Moderada Manejo del exceso de humedad ( incontinencia, transpiración, drenajes ) - Controlar la causa que origina el exceso de humedad Evidencia Baja o Moderada - Proteger las zonas expuestas al exceso de humedad con productos barrera. (Asegurarse de la ausencia en la zona expuesta a la humedad de una micosis, ante su presencia no utilizar estos productos). 3. Manejo de la Presión Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, considerar cuatro elementos fundamentales: Movilización Cambios posturales Superficies especiales de la presión (SEMP) Protección local ante la presión 17

18 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Movilización Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas). Evidencia Moderada Si existe potencial para mejorar la movilidad física, iniciar gimnasia activa o pasiva. Considerar la derivación a fisioterapia. Cambios posturales - Periodicidad Programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de su valoración de riesgo y de la SEMP utilizada. Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una rotación programada e individualizada. Cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse por si misma a intervalos de 30. Evidencia Moderada En periodos de sedestación efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñar a la persona a movilizarse cada quince minutos ( cambios de postura y/o pulsiones ). Si la situación del paciente en sedestación o de su entorno de cuidados no permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente. - A tener en cuenta en la realización de los cambios posturales Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas y pesos Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la persona Evitar el contacto directo entre prominencias óseas Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción. Utilizar entremetidas o sabanas traveseras Evidencia Baja Elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo posible (si su patología base lo permite) Evidencia Baja En decúbito lateral no sobrepasar los 30º de inclinación y evitar apoyar el peso 18

19 en las prominencias óseas ayudándose de almohadas. Evidencia Baja Los pies y manos deben mantener una posición funcional. - Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales Dificultad para su realización periódica Utilización de posiciones posiblemente iatrogénicas Imposibilidad de realizarlos en muchos pacientes de cuidados intensivos Patologías que dificultan o imposibilitan la realización de los cambios posturales: Cirugía cardiaca, inestabilidad hemodinámica, obesidad mórbida, compromiso respiratorio, politraumatizados o intervenciones neuroquirúrgicas a. Posición de decúbito supino: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en ducción de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en posición funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre un plano duro. b. Posición de decúbito prono. Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies. 19

20 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión c. Posición de decúbito lateral Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de la cadera y del hombro. d. Posición sentada Sentar (se) con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie firme, pies y manos en posición funcional, apoye los pies liberando los talones. Superficies especiales de manejo de presión ( SEMP) Se considera SEMP a toda superficie que presenta propiedades de reducción o alivio de la presión sobre la que puede apoyarse una persona totalmente, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación. - Otros requisitos exigibles a las SEMP: Facilitar la evaporación de la humedad Provocar escaso calor al paciente Disminuir las fuerzas de cizalla. Sencillo mantenimiento y manejo Compatible con el protocolo de control de infecciones. Compatible con las necesidades de reanimación cardio-pulmonar. 20

21 - Clasificación: SEMP estáticas: Aumentan el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que soporta cada punto del cuerpo. SEMP dinámicas: Varían de manera alternante la presión en los puntos de contacto - Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en función de su grado riesgo Evidencia Alta: En personas de riesgo bajo: Se recomienda utilizar superficies estáticas En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies dinámicas - Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que no sustituyen al resto de cuidados (movilización y cambios posturales) Evidencia Alta Protección local ante la presión En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son talones, región occipital, sacro, deben utilizar sistemas de protección local ante la presión Evidencia Alta - Características Facilitar la inspección de la piel al menos una vez al día Ser compatibles con otras medidas del cuidado local No lesionar la piel de esa zona con su retirada Cuando dejamos el talón libre de presión debemos evitar la caída del pie (pie equino), para ello mantener el pie en ángulo recto con la pierna; ayudándonos de los dispositivos adecuados. Contemplar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la persona puedan provocar problemas relacionados con la presión y el rozamiento sobre una zona de prominencia, piel y mucosas (sondas, tiras de mascarilla, tubos orotraqueales, gafas nasales, mascaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de tracción, dispositivos de inmovilización y sujeción). En estos casos, los AGHO y los apósitos con capacidad de manejo de la presión pueden ser de gran utilidad. 21

22 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión 4. Intervenciones iatrogénicas En estas intervenciones existe un componente histórico tradicional en su práctica, siempre se ha hecho así, que entraña una notable dificultad para su erradicación. Hoy podemos recomendar No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir la presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que esta en contacto con el rodete, provocando edema y congestión venosa y facilitando la aparición de UPP Evidencia Moderada No masajear las prominencias óseas No dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP No elevar el cabecero de la cama más de 30º en decúbito lateral No sobrepasar los 30º de inclinación en decúbito lateral No arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo No mantener protecciones locales sin revisiones diarias 5. Situaciones especiales Debido a su especial relación con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo de úlceras por presión, habrán de tenerse en cuenta una serie de circunstancias especiales que aumentan la vulnerabilidad de los pacientes al tiempo de planificar los cuidados de prevención. Estos cuidados deberán iniciarse desde el mismo momento de su ingreso en la institución y mantenerse en las distintas unidades (servicio de urgencias, servicios de diagnóstico, quirófanos ) Pacientes con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficit neurológicos,..) Pacientes sometidos a cirugía de larga duración Pacientes sometidos a técnicas especiales Personas desnutridas, inmunodeprimidas. Personas sometidas a estrés psicológico o emocional. Personas muy mayores sin motivación para la ingesta ni la movilización (Anciano frágil). Aumento significativo del dolor Cambios de medicación. 22

23 6. Pacientes terminales Su situación no justifica que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de UPP Prestar especial atención a la aparición de nuevas lesiones, es una complicación previsible En situación de agonía será necesario plantearse incluso la necesidad de realizar cambios posturales Utilizar SEMP especialmente dirigidos a este grupo de pacientes, pues contemplan la consecución de elevadas cotas de confort. 7. Valoración de riesgo de ÚLCERAS POR PRESIÓN Valoración E. BRADEN Fisiopatológicos Nutricionales Derivados del tto Socio-Económicos Riesgo Bajo > 16 Riesgo Medio > Riesgo Alto > 12 Valoración capacidad de cuidado Autosuficiente NO Precisa Ayuda SI Procedimiento de prevención Abrir registro Cuidados de la piel Control de la humedad Manejo de presión Aporte nutricional Educación para la salud Reevaluar s/p Aparecen lesiones NO SI Grado I - II - III - IV Abrir hoja de cuidados locales de UPP Seguir pauta de Prevención y tratamiento Reevaluar s/procedimiento 23

24 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Cuidados de las úlceras por presión En la planificación de los cuidados del paciente con úlceras por presión deberíamos tener presente: Contemplar al paciente como un ser integral Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados Configurar un marco de práctica asistencial basada en evidencias científicas Tomar decisiones basadas en la dimensión coste/beneficio Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigación. 1. Localización de las UPP Zonas más susceptibles de desarrollar UPP Decúbito supino: Occipital, escápulas, codos, sacro, cóxis, talones, dedos de pies. Decúbito lateral: Pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas ilíacas, cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie. 24

25 Decúbito prono: Frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies. Sedestación: Occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas. subglúteos, huecos poplíteos y talones Sujeción mecánica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes), pabellón auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical), muñecas y tobillos (con sujeciones). 25

26 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión 2. Clasificación y estadiaje de las UPP Las UPP se clasifican en cuatro estadios según el grado de la lesión tisular: Estadio I: - Eritema cutáneo en piel íntegra que no palidece/desaparece con la presión; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. - En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría) Consistencia del tejido (edema, induración) Y/o sensaciones (dolor, escozor) Estadio II: - Pérdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. - Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. 26

27 Estadio III: - Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión del tejido subcutáneo, que puede extenderse hasta la fascia muscular. Estadio IV: - Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, lesión en músculo, hueso y/o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). - En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. 27

28 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión 3. Parámetros para describir la lesión Dimensiones: Longitud, anchura (diámetro mayor y menor) y volumen (método Berg, Anexo V). Cavidades: Tunelizaciones y fístulas. Tejido del lecho de la úlcera: Eritema, esfacelado, necrótico, epitelización y granulación. Estado de la piel periulceral: Íntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema y edema. Borde de la herida: Bien definido, irregular, con forma de cráter, hinchado, calloso, macerado y reseco. Exudado de la úlcera: Cantidad (mínimo, moderado, alto), tipo (purulento, hemorrágico, seroso) y olor. Signos de infección: Local y sistémica. 4. Fases del proceso de cicatrización Fase Exudativa o de Limpieza: Se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es la de limpiar la herida y luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. Fase de Granulación: Se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, que irá rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido. El tejido de granulación presenta un aspecto brillante, carnoso y rojo. Fase de Epitelización: Una vez el lecho de la lesión se ha rellenado con tejido neoformado, éste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. El tejido epitelial presenta un aspecto rosa aperlado. Fase de Maduración: Esta fase puede durar hasta un año o más, y nuestro objetivo en ella es proteger la zona cicatricial, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas. 28

29 Las UPP cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitución del tejido dañado destruido. (Una ulcera en estadio IV no puede pasar a ser de estadio III, estadio II o estadio I). Una ulcera de un estadio determinado después de su cicatrización será clasificada como ulcera de dicho estadio cicatrizada; no como ulcera de estadio cero. El lecho ulceral es rellenado por tejido de granulación, compuesto por células endoteliales, fibroblastos, colágeno y matriz extracelular. 29

30 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las úlceras por presión Ante el tratamiento de una UPP se tendrá en cuenta una doble visión de los cuidados: 1. Cuidados Generales Alivio de la presión sobre los tejidos y prevención de nuevas lesiones Los pacientes que presentan o presentaron una o varias lesiones son considerados pacientes de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones por lo que aplicaremos las directrices dadas en la prevención sobre la utilización de las SEMP. Soporte nutricional La nutrición juega un papel relevante en la prevención y el abordaje de la cicatrización de las heridas. - Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización de las UPP, también puede evitar la aparición de éstas, y de la infección. Evidencia Moderada - Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presión están aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización. - La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de: Calorías ( Kcal x Kg.peso/día ) Proteínas ( gr./kg.peso/día, pudiendo ser necesario un aumento de hasta un máximo de 2 gr./kg.peso/día). Minerales : Zinc, Hierro, Cobre Arginina Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B Aporte hídrico ( 1cc Agua x Kcal.día )( 30 cc Agua/día x Kg.peso ) En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas enriquecidas, según pauta (Anexo II) Evidencia Moderada Manejo del dolor - Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P., con su tratamiento y patologías asociadas. La percepción del dolor es subjetiva, cuando un paciente se queja de dolor hay que tratarlo. Considerar los parámetros siguientes: 30

31 Intensidad: para medir la intensidad del dolor se recomienda hacer una valoración previa del estado cognitivo del paciente para poder aplicar la escala de valoración más adecuada (Anexo VI.). Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas). Irruptivo: de aparición impredecible. - Manejar el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cura en ambiente húmedo, cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente. Evidencia muy baja - Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infección. - Si se considera necesario y adecuado proporcionar analgesia - Tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden influir en la percepción del dolor, así como el estado cognitivo Valoración Psico-Social Es necesario identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad, conocimientos, recursos, y motivación de éste y del paciente para participar en el plan de cuidados. Diseñar, aplicar y evaluar medidas de implicación del paciente y familia en la prevención y cuidado de las UPP. Así como, facilitarles el acceso a los recursos sociales para planificar sus necesidades. Soporte Emocional La presencia de una UPP puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria del individuo y su familia a tener presente en la planificación de sus cuidados: - Problemas físicos, emocionales, sociales y económicos que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. - Déficit de autonomía, autoimagen, autoestima, etc. - Necesidad de apoyos Sociales ante situación de difícil manejo en su entorno. Educación - Informar continuamente a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores informales del estado, evolución y tratamiento de la lesión - Implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores infor- 31

32 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión males en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención y tratamiento. - Valorar la capacidad del paciente/cuidador para participar en su programa de prevención y tratamiento. - Desarrollar un programa de educación que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, y que incluyan mecanismos de evaluación sobre su eficacia. 2. Cuidados Locales Limpieza - Objetivos de la Limpieza Retirar restos orgánicos e inorgánicos y exudados presentes en la lesión. Rehidratar la superficie de la herida para facilitar medio húmedo. Facilitar la inspección de la lesión. Disminuir el riesgo de infección. Desbridamiento Es un paso imprescindible para evaluar el grado de la UPP. - Objetivos del desbridamiento: Eliminar restos necróticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que entorpecen la curación, y van a potenciar la aparición de infección ya que son una fuente excelente de alimentación bacteriana. Evidencia Alta Eliminar el mal olor. Favorecer la restauración estructural y funcional de la piel. Facilitar la curación, acelerando las fases de proliferación celular. Permitir ver la existencia de posibles cúmulos de exudado o abscesos. Permitir evaluar la profundidad de la lesión. - Para la elección de la técnica de desbridamiento a utilizar deberemos valorar: Situación general de la persona; posibilidades de curación del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios que le aportamos. Es necesario prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su enfermedad. Evidencia Baja Características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor, signos de infección,..) Evidencia Baja 32

33 Vascularización de la zona: si es una zona altamente vascularizada, controlar el sangrado; de lo contrario si es una zona con falta de riego sanguíneo no va a permitir una óptima regeneración tisular, alargándose el proceso. Evidencia Baja Tratamiento con anticoagulantes Hay una importante excepción del desbridamiento: es el caso de la placa dura necrótica (escara que no presenta edema, eritema, fluctuación o drenaje) en talón, en este caso se recomienda no desbridar y someterla a una estricta vigilancia Evidencia Muy Baja Esta placa necrótica va a actuar siempre como una barrera natural ante una posible osteomielitis del calcáneo. - Antes de iniciar el desbridamiento tendremos en cuenta: Rapidez (con lo que se quiere actuar) Infección (presente o no) Profundidad y localización. Dolor. Coagulopatias y tratamientos anticoagulantes - Métodos de desbridamiento: Quirúrgico Retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, se lleva a cabo en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Indicado en escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales, y con signos de celulitis o sepsis. Cortante (Anexo VII) Retirada de forma selectiva de tejido necrótico y desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable, es el mas efectivo y permite el desbridamiento de forma mas rápida. Se realiza a pie de cama. Valorar el uso de medidas de control del dolor, generales y locales antes de iniciar la técnica Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con anticoagulantes. En caso de sangrado, controlarlo con presión digital, apósitos hemostáticos, o apósitos de Alginato Ca. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, 33

34 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión valorando la conveniencia de mantener los apósitos. No está indicado en zonas de escasa o nula vascularización, dificulta la cicatrización Realizar con instrumental estéril, extremando las medidas de asepsia Enzimático Es la aplicación local de enzimas exógenas (principalmente colagenasa, estreptoquinasa) que funciona de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina, separando el tejido necrótico del tejido viable. Se recomienda realizar cortes con bisturí en caso de placa dura necrótica, para facilitar que el producto penetre en la lesión Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción Proteger la piel perilesional Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y antisépticos Autolítico Es el fisiológico, ocurre en todas las heridas de forma natural, aunque su acción es más lenta que otros métodos. Se favorece con la aplicación de apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Bien aceptado por el paciente puede provocar maceración de la piel periulceral si no es bien utilizado. Estos métodos son compatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados Elección del tratamiento Las evidencias científicas disponibles demuestran mayor efectividad clínica y mejor resultado coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Evidencia Alta: - Mantiene la temperatura. La actividad celular se desarrolla a 37 º C, en temperaturas inferiores los procesos se ralentizan. Al limpiar una úlcera su temperatura 34

35 disminuye a º C, por ello los apósitos deben permitir espaciar las curas lo máximo posible - Ayuda al desbridamiento - Los apósitos utilizados no deben lesionar el lecho de la herida en su retirada, ni dejar restos que la puedan contaminar. - La cicatrización es más rápida y menos dolorosa - A la hora de iniciar el tratamiento de la herida hay que valorar los siguientes parámetros. Dimensión: se expresará en centímetros la longitud y la anchura Tipo de tejido existente en el lecho: granulación, esfacelo y/o necrótico seco o húmedo. Existencia de tunelizaciones, fístulas. Signos de infección, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc. Presencia de dolor. Antigüedad de la lesión. Estado de la piel perilesional reflejando si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, Curso/ evolución de la lesión - Pautas básicas para realizar la cura: Elegir la posición más adecuada, cómoda y menos álgida para el paciente y cuidador Realizar la cura en condiciones de asepsia. Retirar el apósito mediante una técnica no agresiva. Valorar la piel perilesional y proteger si procede En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la úlcera. El cambio de apósito se realizará según las normas del producto salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales Valorar la lesión y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o tejido necrótico es necesario desbridar). Para manejar el dolor local valore el uso de geles opiodes como analgésicos tópicos (EJ. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina). Evidencia Moderada. 35

36 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión - Material: Guantes, compresas y gasas estériles. Solución salina fisiológica. Equipo de curas estéril: Pinzas, tijeras Apósitos - Método Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura Como norma general realizarla con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable abundante, a una temperatura ±37º. Evidencia Alta Aplicar ligera presión para arrastrar: tejidos necróticos, esfacelos, detritus celulares o restos de tratamientos. (1-4 kg/cm²; utilice jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catéter de 19 mm de diámetro), evitar arrastrar células nuevas. Evidencia Moderada Si la UPP está cavitada ayudarse con una sonda estéril, para así llegar a todos los recovecos, evitando cierres en falso y arrastrando restos de la zona cavitada. Los antisépticos no deben usarse de manera rutinaria en la limpieza de heridas crónicas Cuando esté tratando la lesión con apósitos de plata, se ha de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante respecto a su utilización con suero fisiológico. Cura húmeda - El Apósito de elección tiene que cumplir con los requisitos: Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas Aportar la humedad necesaria para facilitar la migración celular acelerando así el proceso de curación. Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad en la ulcera Ser de fácil manejo y cómodos para el paciente. Controlar el olor y la presión. Mantener la temperatura constante en el lecho de la herida. No lesionar el lecho de la herida con su retirada, ni dejar restos. No hay diferencia en la efectividad clínica (cicatrización) de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros, por tanto para su selección considere 36

37 otros elementos como: tipo de tejido, exudado, localización, piel perilesional y el tiempo del cuidador. Evidencia Alta - Aparte del tratamiento local, reforzar desde el momento que aparece la úlcera las medidas preventivas: No apoyar sobre la zona afecta Aumento hídrico y proteico Medidas de alivio de presión - Recomendaciones básicas para la utilización de productos de cura húmeda El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios. Así, y como norma general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesión esté en torno a 1-2 cm. del borde del apósito es el momento adecuado para su cambio. Realizar la valoración de la úlcera de manera periódica al menos una vez a la semana, o siempre que existan cambios que así lo sugieran. Evidencia baja Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 días se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorbencia y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrización, dolor, decoloración, etc., valorar la posibilidad de que se encuentre en situación de colonización crítica y tratar como si estuviera infectada. Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para el manejo de la carga bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48-72h. En el caso de aumentar el escalón terapéutico y optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo. Así, como ejemplo, la sulfadiazina argéntica tiene una vida de 12 h. por lo que los cambios habrá que realizarlos con esa periodicidad. Para evitar que se formen abscesos o cierre en falso de la lesión, será necesario rellenar parcialmente -entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones. Evidencia Muy Baja 37

38 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión Productos recomendados dependiendo del estado de la UPP TEJIDO DEL LECHO OBJETIVO TTO LOCAL ACONSEJADO Tejido necrótico Tejido esfacelado Tejido de Granulación E X U D A D O Hipergranulación Nulo/ Escaso Moderado/ Abundante Eliminar el tejido no viable Evitar la maceración Eliminar exceso de tejido a. Desbridamiento enzimático: Colágenasa + apósito secundario b. Desbridamiento autolítico: - Hidrogel + apósito secundario* (en ausencia de exudado) -Alginato, hidrofibra, espuma o cualquier otro producto de cura en ambiente húmedo (en presencia de exudado) c. Desbridamiento Cortante d. Combinación de cualquiera de ellos Hidrogel + apósito secundario Alginato o hidrofibra + apósito secundario - Nitrato de plata - Pomada de Corticoide Presencia/ sospecha de infección Presencia de mal olor con / sin infección E X U D A D O E X U D A D O Ausente Presente Ausente Presente Reducir la carga bacteriana Evitar el mal olor - Hidrogel + apósito de plata + apósito secundario - Gel de polihexanida con betaina + apósito secundario - Apósito de plata + apósito secundario - Solución de Polihexanida con betaina + apósito secundario Hidrogel + carbón + apósito secundario Alginato o hidrofibra + carbón + apósito secundario Epitelización Favorecer la epitelización Colágeno + apósito secundario Piel integra Restablecer el film hidro-lipídico protector de la piel Productos de Apósito Secundarios: - Hidrocoloides - Espumas (también denominadas: Hidropoliméricos o hidrocelu-lares). - Gasas, compresas. - Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) - Productos Barrera: Películas Barrera Cremas con óxido de zinc (anticongestivas) 38

39 Abordaje de la infección bacteriana Antes de hablar de una infección en UPP, debemos saber diferenciar bien entre: - Contaminación. Presencia de microorganismos (que no se multiplican). Todas las UPP, se pueden considerar contaminadas. - Colonización. Multiplicación activa de microorganismos sin generar problemas clínicos. - Colonización crítica: Desequilibrio bacteriano, puede no presentar signos aparentes de infección, pero si otros signos como retraso en la cicatrización, aumento del exudado, del dolor, cambio de color. Deberán ser tratadas como infectadas, se considera: - Infección local cuando están presentes los siguientes Signos y síntomas: Inflamación (eritema, tumor, calor) Dolor Olor Aumento de exudado y/o exudado purulento. Tanto la colonización crítica como la infección local están producidas por un desequilibrio bacteriano, las bacterias pueden estar presentes en forma libre u organizadas formando un Biofilm: Comunidad microbiana de células adheridas a una superficie en la que se mantienen cohesionadas por una Sustancia Polimérica Extracelular. EPS. Pueden ser desde una simple monocapa de bacterias sobre una superficie, a un tapete microbiano, tan complejo, que se podría considerar autenticas ciudades microbianas. Cronifican las heridas y retrasan la cicatrización. - Infección sistémica. Invasión bacteriana con deterioro tisular en la que se evidencian signos y síntomas de infección con una reacción asociada del huésped (Inflamación, dolor, fiebre, mal estado general, sock...) Los gérmenes más frecuentes en las infecciones son: Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Enterobacterias: Proteus spp Estreptococcus spp 39

40 Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Úlceras por Presión - Toma de muestras para cultivo bacteriano Aspiración percutánea. Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. (Anexo VIII) Frotis de la lesión mediante hisopo. Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para cultivo muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar sólo los contaminantes de la superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo dudoso valor diagnóstico. Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra mediante otros métodos expuestos. No obstante, y dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento. (Anexo VIII) Biopsia tisular. Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. Se tomarán muestras de tejidos por escisión cortante de zonas que manifiesten signos de infección. - Tratamiento Una vez confirmada la infección, instaurar lo antes posible el tratamiento local y/o sistémico, si procede, a la vez que se instauren las medidas de aislamiento cutáneo necesarias para evitar el contagio y la propagación de infección a otros pacientes. - Guantes nuevos para cada paciente Evidencia Muy Baja - Pacientes con varias úlceras comenzar por la menos contaminada Evidencia Muy Baja - Realizar la cura el último, después de curar al resto de pacientes. - Evitar entrar el carro de curas en su habitación, sólo el material necesario. - Utilizar bata desechable. - Lavar al enfermo con solución de clorhexidina a diario. - Lavado de manos después de curarle, con solución de clorhexidina. - Continuar con la limpieza y desbridamiento Evidencia Alta - Comenzar tratamiento con productos para el manejo de la carga bacteriana (plata, polihexanida con undecilenamidopropil betaina) - Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre 2 y 4 40

41 semanas de tratamiento con estos productos (una vez resuelta la colonización crítica o infección, cambiar el tratamiento a productos específicos de la nueva fase). - Considerar el inicio de un tratamiento antibiótico local si después de estas 2-4 semanas no se objetiva mejoría Evidencia Alta - El antibiótico local de elección será la sulfadiazina argéntica. - Realizar cultivos bacterianos cuantitativos de tejidos blandos cuando la úlcera no responda a la terapia antibiótica local después de otras 2 semanas de tratamiento (suspender 2 días antes la antibioterapia local). - Los antibióticos sistémicos usados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas, por lo que su uso esta contraindicado - La prevención de la infección mediante el uso de antibióticos sistémicos con carácter profiláctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de manera sistemática Evidencia Alta - Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis, etc.) Evidencia Alta - Los antibacterianos tópicos de elección son: Apósitos de plata Derivados de Polihexanida - Si la UPP evoluciona de forma favorable realizar semanalmente nuevos cultivos, dando por remitida la infección al obtener dos cultivos negativos consecutivos. - Si la UPP no mejora, de la forma esperada, modificar el tratamiento cada semana o cada 10 días, realizando de la misma forma nuevos cultivos para asegurar que no hay cambio de germen. - Infecciones que requieren especial atención: - Las producidas por Pseudomona aeruginosa en pacientes multitratados por las resistencias que crean a la antibioterapia y la dificultad que plantean en su tratamiento, presentando una tasa de morbi/mortalidad alta. - Los Staphylococcus aureus por la alta virulencia que presentan; y dentro de este grupo el SAMR (Stafylococcus aureus meticilín resistente) que por su resistencia a los β lactámicos complica el tratamiento de elección viendo así aumentada su ya alta tasa de morbi/mortalidad. - En estos casos extremar las medidas de aislamiento: - Notificar a Medicina Preventiva la aparición del germen. - Restricciones de visitas, en lo posible. 41