INSTRUCCIÓN. Código I-SB-XVIII-03-3 Edición 0

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1 Índice 1. OBJETO ALCANCE RESPONSABLES GUÍA/S DE ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTO/S CON EL/LOS QUE SE VINCULA DIAGRAMA DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES... 4 A TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DEFINICIONES FORMATOS Y REFERENCIAS FECHA DE ENTRADA EN VIGOR: Realizado: Revisado y aprobado: 1

2 1. OBJETO Esta instrucción describe las pautas de actuación dirigidas a devolver a la piel de un paciente que padece una úlcera por presión (UPP) su integridad; tratando la lesión, restaurando su estado y eliminando o disminuyendo la presión ejercida sobre la misma. 2. ALCANCE Incluye aquellas actividades conducentes a la reconstrucción del tejido dañado del paciente. 3. RESPONSABLES Enfermero y/o cuidador: encargado de reestablecer el estado del paciente a través del tratamiento de la lesión producida. 4. GUÍA/S DE ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTO/S CON EL/LOS QUE SE VINCULA Guías: o Centros de día. o Servicios a domicilio a la 3ª edad. o Residencias de la 3ª edad. o Servicios de atención al hogar y a las personas. o Servicios médicos. o Viviendas comunitarias. Procedimiento/s: o Atención al mayor. o Cuidados individualizados. 2

3 5. DIAGRAMA 3

4 6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES A TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN A.1 Factores de riesgo: La aparición de este tipo de úlceras en pacientes o personas dependientes, obedece fundamentalmente a dos variables: presión sobre una determinada zona y tempo. Las úlceras por presión aparecerán más precozmente si a las dos variables que influyen en su aparición, les sumamos un grado de movilidad, actividad y percepción sensorial bajo. Otros factores que pueden afectar pueden ser: Factores intrínsecos al paciente o Edad avanzada. o Déficit nutricional. o Baja presión arterial. o Tensión emocional. o Tabaquismo. Factores extrínsecos al paciente o Elevada humedad. o Elevada fricción. o Elevadas fuerzas de cizallamiento. A.2 Medidas de prevención: 1. Movilización frecuente del paciente vigilando los puntos de apoyo. 2. Períodos cortos de encamamiento. 3. Mantener higiene corporal (lavado y secado). 4. Ropa seca, limpia y sin arrugas. 5. Hidratación de la piel. 6. Fisioterapia pasiva. 7. Alimentación e hidratación adecuadas. 8. Piel de cordero y similares para proteger las zonas más sensibles Almohadas en distintos sitios según la posición para proteger áreas de presión.

5 A.3 Zonas de mayor criticidad: Las úlceras por presión tienen diferentes localizaciones. No obstante, suelen presentarse con mayor intensidad en determinados puntos, en función de los diferentes factores de riesgo ya citados. En general, las zonas más frecuentemente afectadas son: Zona pelviana: sacro, cóccix, tuberosidad isquiática, trocánteres. Extremidades: talones, maléolos, cóndilos, codos, acromion, dedos. Zonas alteradas por iatrogenia: sondas u otras técnicas. A.4 Aspectos positivos y negativos de las curas seca y húmeda: A.4.1 CURA SECA Aspectos positivos: Protegen y absorben con eficacia. Bajo coste y fácil aplicación. Mantienen la herida limpia y seca. Pueden emplearse en cualquier grado de la lesión. Aspectos negativos: Las gasas se pegan y dañan los nuevos tejidos. La ausencia de humedad retrasa la cicatrización. No es impermeable a los fluidos lo que ocasiona cambios frecuentes. Se pueden añadir productos eficaces. A.4.2 CURA HÚMEDA Aspectos positivos: Absorben mayor cantidad de exudado (no se crean costras ). No daña nuevas células al retirarlo. Los hidrocoloides son impermeables. Fácil aplicación y retirada. Permite espaciar las curas. Pueden favorecer el desbridaje, la granulación y la epitelización. Aspectos negativos: Son caros, aunque no a largo plazo. Hay que tener más cuidado en lesiones sobreinfectadas. No combinables con otros productos. Mala prensa entre algunos profesionales y pacientes por los aumentos de tamaño de las úlceras y mal aspecto y olor al retirarlos. 5

6 A.5 Productos empleados en las curas seca y húmeda: Cura seca: o Povidona yodada. o Agua oxigenada. o Clorhexidina. o Pomadas enzimáticas y desbridantes. Cura húmeda: o Poliuretanos: apósitos generalmente transparentes y semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua previniendo la penetración de la humedad y la infección bacteriana. Son flexibles, lavables e impermeables a bacterias, pero no absorben el exudado. o Hidrogeles: Están diseñados para el desbridamiento del tejido necrosado y el esfácelo, mejorando con esto las condiciones para una cicatrización eficaz de las heridas. También está destinado para heridas en fase de granulación y epitelización. o Hidrocoloides: Ejercen una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. o Alginatos: Absorben exudado o líquido seroso y reaccionan químicamente con él para formar un gel hidrófilo. Indicados en heridas de moderada alta exudación. o Apósitos de carbón: Están indicados en heridas infectadas. Sus características de absorción le confieren la propiedad de eliminar los malos olores desagradables mejorando la calidad de vida del paciente y personal de enfermería. A.6 Signos de infección de la úlcera: Local o Cambios en el aspecto del exudado (color, olor, cantidad). o Enrojecimiento de los bordes. o Fiebre. o Retraso en la granulación. Ante esta situación, debe realizarse un cultivo para determinar el agente causal y suministrar el antibiótico adecuado según el antibiograma. Generalizada y/o osteomielitis 6 o Pérdida de proteínas, agua y sangre.

7 A.7 Tipos de desbridamiento: 1. Quirúrgico: se retirará el material necrótico hasta llegar al tejido con buena vascularización. El dolor y la hemorragia son aspectos que hay que tener en cuenta. 2. Enzimático: los desbridantes de este tipo son preparados formados por una o varias encimas (proteolíticas-colagenasa, fibrinolisina, estreptoquinasa) que actúan como desbridadores locales. La más utilizada es la colagenasa. Están indicados en la eliminación de la postilla de la lesión. Tienen la propiedad de digerir el tejido necrótico y exudado sin ocasionar daño en el nuevo tejido de granulación. Se presentan en pomadas. Debe aplicarse en contacto con la herida, necesitando un apósito secundario. No asociar con alcohol, mercurio, yodo, sales de plata, etc. 3. Láser: con él se puede vaporizar el tejido necrótico de la úlcera. Su verdadera utilidad puede ser facilitar el proceso de cicatrización, aumentar la proliferación de fibras colágenas y estimular su síntesis. La inmunosupresión, que se produce en la zona tratada, posibilita la implantación de injertos cutáneos heterólogos. 4. Osmótico: los productos empleados pueden contener polímeros de dextrano de elevado peso molecular (dextranómetro); este se aplica sobre la úlcera hasta formar una capa de 2-3 mm que se cambia cuando se satura con la exudación de la herida (se vuelve amarillo ceniciento). También se utilizan la miel o apósitos con solución de glucosa. 5. Otros: - Desbridamiento hidroterápico. - Desbridamiento antimetabólico. - Factores de crecimiento (proteínas naturales que estimulan la formación de nuevas células). A.8 Clasificación según profundidad: Cuando se producen úlceras por presión, se gradúa su gravedad en una escala de I a IV, según su profundidad: Grado I: eritema cutáneo (lesión precursora), calor, edema, induración, insensibilidad. El primer signo de alarma es el enrojecimiento de la piel que no cede al aplicar una breve presión con el dedo (no blanquea). Grado II: pérdida parcial del espesor de la piel. Puede afectar a la epidermis y/o dermis. Aspecto de abrasión, ampolla o pequeño cráter superficial. La úlcera se manifiesta en forma de bocha, pequeño cráter o excoriación. Hay una pérdida parcial del espesor de la piel que afecta a sus dos primeras capas, epidermis y dermis. Grado III: pérdida total del espesor de la piel. Lesión o necrosis del tejido celular subcutáneo. No afectación muscular. Se presenta una costra de color negruzco que al ser levantada deja al descubierto un cráter profundo. En esta fase la infección de la úlcera es mayor. 7

8 Grado IV: lesión de todo el espesor de la piel llegando a producir daño muscular, del hueso o estructuras de sostén. La piel está dañada totalmente incluido el tejido adiposo que hay bajo la dermis y están afectadas estructuras subyacentes como el músculo, el hueso o los tendones. En esta fase la infección de la úlcera puede desembocar en una infección generalizada de pronóstico muy grave. El tratamiento específico a aplicar se determina según la gravedad de la condición. A.9 Pautas de tratamiento: Para llevar a cabo el tratamiento, hay que considerar el estadio de la úlcera, ya que va a variar en cada caso. A.9.1 Cura seca Fase eritematosa: La piel aparece blanda y enrojecida sintiéndose quemazón en la zona. En este estadio la cura se realizará de la siguiente manera: Colocar al paciente en la posición correcta para disponer de una posición cómoda y un buen campo de actuación. Poner guantes estériles y disponer del instrumental necesario. Lavado con agua y jabón o antiséptico. Secado. Aplicación de algún antiséptico tipo mercurocromo, evitando aquellos que por su color impidan ver la evolución de la úlcera. Se dejará la zona afectada al aire libre si las condiciones del medio lo permiten. En caso contrario se tapará y fijará con esparadrapo (preferentemente de papel para dañar lo menos posible la piel). Fase escoriativa: Se caracteriza por la aparición de erosión o flictenas y más tarde coloración cenicienta o negruzca que indica la necrosis del tejido subcutáneo, acompañado de dolor local. En este estadio hay que extremar las medidas de asepsia ya que las zonas húmedas y mal nutridas son el medio idóneo para favorecer la infección. La forma de realizar la cura sería: Colocar al paciente en la posición correcta para disponer de una posición cómoda y un buen campo de actuación. Poner guantes estériles y disponer del instrumental necesario. Lavado con antiséptico: agua oxigenada o povidona yodada (Betadine). 8

9 Si existe flictena, se vaciará el contenido. Una flictena es una elevación de la piel redondeada o irregular con exudado (equivalente a bocha). Secado. Pinceladas con antiséptico. Cubrir la zona con un apósito estéril y fijar con esparadrapo. Fase necrótica: En este estadio de la herida, la necrosis va ahondando, afectando al tejido conjuntivo, al muscular y más tarde al óseo. El tejido necrosado puede presentarse de varias formas: amarillento, negro blando o negro muy duro. Puede estar muy adherido a planos profundos y bordes o por el contrario casi desprendido. El dolor no es característica en esta fase. La forma de realizar la cura sería: Colocar el paciente en la posición correcta para disponer de una posición cómoda y un buen campo de actuación. Poner guantes estériles y disponer del instrumental necesario. Lavado profundo de la úlcera con abundante suero fisiológico y solución jabonosa antiséptica, de forma que no queden restos del producto empleado en la cura anterior. Secado. Desbridar y recortar, con tijeras o bisturí, el tejido necrótico de la úlcera hasta que sus bordes sangren, lo cual indica que se llegó al tejido vivo, no necrótico. Debe dejarse al descubierto y respetar el tejido de granulación que crece en algunas zonas de la úlcera, ya que este tejido es la mejor indicación de que puede cicatrizar. Si la placa necrótica es tan dura que resulta imposible recortarla, se esperará hasta que se pueda hacer aplicando algún producto desbridante para facilitar el desprendimiento. Hay que tener en cuenta que si una úlcera no se desbrida es casi imposible curarla. Aplicación de productos que favorezcan la cicatrización (solución antiséptica no irritante) extendiéndolo muy bien sobre toda la superficie de la úlcera. Si existe infección, que se debe confirmar mediante cultivo, se aplica una pomada con el antibiótico apropiado. Se tapa la úlcera con un apósito o gasas estériles, aislando la lesión de las zonas contaminantes, y se fija con esparadrapo de papel. Se acondiciona al paciente de forma que su posición evite la compresión de la zona ulcerada. Buena nutrición en general: dieta hiperproteica y buena hidratación. 9

10 A.9.2 Cura húmeda En este caso, se procederá igual que en la cura seca, pero teniendo en cuenta la tabla que se presenta a continuación, con los productos específicos empleados en este tipo de cura y su frecuencia de aplicación. TIPO DE TEJIDO EXUDADO RECOMENDACIONES SOBRE CUIDADOS Y CAMBIOS PRODUCTOS FRECUENCIA Íntegro (eritema) Nulo Ácidos grasos hiperoxigenados Apósito hidrocoloide o espuma 4-7 días Hidrogel Epitelización Escaso/moderado Apósito hidrocoloide o espuma 3 días Valorar infección Abundante Hidrofibra de hidrocoloide/alginato 2-4 días Apósito o hidrocoloide Granulación Moderado Apósito espuma o hidrocoloide 3-7 días Hidrogel Nulo/escaso Apósito espuma o hidrocoloide 3 días Carbón-plata Infección/olor Moderado/abundante Hidrofibra hidrocoloide/alginato 3-7 días Apósito de espuma 10

11 TIPO DE TEJIDO EXUDADO RECOMENDACIONES SOBRE CUIDADOS Y CAMBIOS PRODUCTOS FRECUENCIA Escaso/moderado Carbón-plata Apósito espuma 3-7 días Esfácelos Moderado/abundante Desbridamiento cortante/enzimático y/o autolítico 2-3 días Desbridamiento cortante/enzimático y/o autolítico Moderado/abundante Hidrofibra hidrocoloide/alginato Necrosado Apósito espuma o hidrocoloide 2-3 días Nulo (éscara) Desbridamiento cortante/enzimático y/o autolítico Apósito espuma o hidrocoloide 11

12 7. DEFINICIONES Antiséptico: producto químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar microorganismos patógenos o inactivar los virus. Desbridamiento: implica la eliminación de tejido necrosado y de los elementos extraños a la herida, disminuyendo la probabilidad de infección. Éscara: costra negruzca parda que se origina en los tejidos isquémicos y gangrenosos. Esfácelos: tejido amarillo o blando que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido. Piel de cordero: material sintético empleado para disminuir la fricción, dispersar el peso, absorber la humedad y permitir la circulación del aire. Tejido de granulación: tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular y brillante. Tejido epitelial: en las úlceras superficiales, nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. Tejido necrótico: tejido oscuro, negro o marrón, que se adhiere al lecho o a los bordes de la herida. Úlcera por presión: cualquier lesión en la piel producida por estar sometida a una presión prolongada sobre un plano duro (no excesivamente intensa). Se origina en enfermos y personas dependientes obligadas a permanecer durante un tiempo prolongado en condiciones de poca movilidad. 8. FORMATOS Y REFERENCIAS - Registro de evolución de úlceras por presión. 12

13 Registro de evolución de UPP Nombre: Nº Historia: Localización de la úlcera: Registro de curación de UPP Fecha Long. X Ancho Cant. Exudado Tipo Tejido TOTAL Gráfica de evolución de UPP LxA cm Exudado T. Tejido 0 Ninguno 0 Sano 1 <0,3 6 3,1-4,0 1 Escaso 1 Epitelial 2 0,3-0,6 7 4,1-8,0 2 Moderado 2 Granulación 3 0,7-1,0 8 8,1-12,0 3 Abundante 3 Fibrina 4 1,1-2,0 9 12,1-24,0 4 Necrosado 5 2,1-3,0 10 >24,0 13