SARCOMA DE KAPOSI: QUIMIOTERAPIA PARA EL CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD

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1 SARCOMA DE KAPOSI: QUIMIOTERAPIA PARA EL CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD AUTOR PRINCIPAL MARÍA JESÚS BALDEÓN CONDE COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. SALAMANCA COLABORADORES SOLEDAD MEDINA VALDIVIESO, LEYDY PAREDES DURÁN, VALIA BETETA GORRITI, ÁLVARO DE DIOS VELÁZQUEZ SUPERVISIÓN LORENA BELLIDO CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Presentamos el caso de una paciente de 77 años en la actualidad, diagnosticada en el año 2013 de sarcoma de Kaposi clásico del adulto. Anamnesis Paciente de 74 años en el momento de la primera consulta en el servicio de Dermatología. Presenta importante comorbilidad, destacando asma bronquial con tratamiento corticoide crónico (deflazacort 6 mg diarios), diabetes mellitus y obesidad mórbida. No destacan antecedentes familiares oncológicos de interés. La paciente acude a consulta por presentar lesiones en pie derecho, de aproximadamente dos años de evolución, que han empeorado y se han hecho dolorosas. Exploración física En la planta de pie derecho, en zona próxima a espacios interdigitales y bordes laterales de pie, se aprecian varias placas eritemato-violáceas de pequeño tamaño, algunas de ellas discretamente sobreelevadas. Pruebas complementarias Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Se realiza biopsia cutánea, con confirmación histológica para sarcoma de Kaposi, siendo la serología para VIH negativa. Diagnóstico Por tanto, nos encontramos ante el caso de un sarcoma de Kaposi clásico del adulto, confirmado por estudio anatomopatológico. Tratamiento La paciente inicia tratamiento tópico con imiquimod crema, que recibe durante aproximadamente tres meses, con mala tolerancia por sensación nauseosa, síndrome pseudogripal y astenia. Evolución Dado que el sarcoma de Kaposi suele ser una forma indolente, de progresión lenta durante años, y ante la mala tolerancia de la paciente al tratamiento, se decide suspender el mismo, y control evolutivo. En junio de 2014, ante empeoramiento de las lesiones, se reintroduce nuevamente el tratamiento con imiquimod, con estabilidad de la enfermedad, y aceptable tolerancia. Es en noviembre de 2016, cuando la paciente presenta un claro empeoramiento de las lesiones, presentándose entonces de manera bilateral, en ambos pies hasta tobillos, describiéndose como lesiones purpúricas, exofíticas y queratósicas (fig. 1). Dichas lesiones limitan la deambulación de la paciente, que usa silla de ruedas por dolor. En ese momento, se decide desde Dermatología derivación a Consulta de Oncología Médica para valoración. Se realiza previamente TC de extensión completa, no evidenciándose lesiones metastásicas. Comentado el caso en sesión clínica, se plantea el tratamiento con doxorrubicina liposomal pegilada (DLP), a dosis de 20 mg/m 2 cada 21 días. Se realiza FEVI inicial, encontrándose en límites de normalidad. Inicia tratamiento con este esquema el 20 de diciembre de Tras el segundo ciclo de tratamiento, la paciente ya refiere discreta mejoría, siendo esta progresiva, y haciéndose claramente evidente tras siete ciclos (fig. 2). En este momento, la paciente mantiene el tratamiento, con excelente tolerancia y sin incidencias, consiguiendo deambular nuevamente. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 Discusión El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia maligna, una alteración antiproliferativa, cuya condición indispensable, aunque no suficiente para su desarrollo, es la infección por virus herpes 8 (HHV-8). El primer caso fue descrito ya en el año 1872, por Moritz Kaposi, aunque sería más tarde, en el 1994, cuando se descubriría su asociación con el HHV-8. Hemos presentado el caso de un SK clásico, debutando, como es frecuente, en una paciente de edad avanzada (no obstante, la incidencia es mayor en varones). El sarcoma de Kaposi se encuentra categorizado en 4 subtipos: sarcoma clásico, endémico o africano, iatrogénico, y asociado a sida. Aunque en nuestro caso describimos la variante como sarcoma clásico, podría plantearnos un diagnóstico diferencial con el subtipo iatrogénico, relacionado con el tratamiento inmunosupresor (principalmente en trasplantados renales), puesto que nuestra paciente se encontraba en tratamiento corticoide crónico debido al asma que presentaba. El mecanismo no es bien conocido, pero parece relacionarse con una estimulación directa o indirecta del crecimiento celular. Se ha demostrado que los corticoides inhiben la activación del factor transformante de crecimiento (TGF-B). El TGF-B inhibe el crecimiento celular epitelial y linfocitario, permitiendo así la proliferación celular del SK. Además, los corticoides activan el ciclo lítico del VHH-8, con lo que provocan una mayor replicación viral y expresión génica. La identificación de HHV-8 en las muestras de las lesiones de SK sería necesaria para su correcto diagnóstico. No obstante, la aparición de HHV-8 no es exclusivo de las células de SK, y nos plantea el diagnóstico diferencial con angiosarcomas, hemangiomas o dermatofibromas. En nuestra paciente, no fue realizado este estudio. Centrándonos ya en el tratamiento de esta enfermedad, dada su lenta evolución e indolencia en la mayoría de los casos, se contempla la observación/seguimiento, y tratamiento, sólo cuando la enfermedad sea sintomática. La terapéutica local es la base del tratamiento, principalmente con medidas tópicas. La cirugía no se contempla de rutina, y sólo será necesaria para alivio sintomático o como mejora estética. El SK es un tumor radiosensible, pero la administración de radioterapia no es un tratamiento frecuente, principalmente por la multifocalidad que las lesiones suelen presentar. Otra posibilidad sería la administración de terapia con láser o crioterapia, aunque sus efectos van a ser principalmente estéticos. En ocasiones, se puede optar por la administración intralesional de agentes quimioterápicos (vinblastina, bleomicina, vincristina, doxorrubicina, etc.), presentando como efecto secundario principal la aparición de dolor, por lo que su uso no es muy extendido. Otros tratamientos tópicos incluyen el uso de imiquimod, demostrado su beneficio en un estudio prospectivo en SK no relacionado con sida, parches de nicotina (debido a la baja incidencia de SK en pacientes fumadores), ácido cis-retinoico, timolol tópico, etc. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 En cuanto al tratamiento quimioterápico, no hay indicaciones claras para su administración. Se aceptan como criterios, la enfermedad metastásica, la enfermedad rápidamente progresiva o enfermedad Bullky. El uso de quimioterapia en el SK en las diferentes variantes, se extrapola a lo establecido para el SK asociado a sida, debido a que son pocos los estudios prospectivos diseñados en este sentido. Por tanto, no hay una primera línea de tratamiento clara establecida. Aunque DLP ha sido aprobado para el SK asociado a sida, sólo unos pocos casos y pequeños estudios han sido publicados en SK clásico. En un estudio retrospectivo, en pacientes con sarcoma de Kaposi clásico, sin enfermedad visceral, en primera línea de tratamiento con quimioterapia (características que cumplía nuestra paciente), se registró una tasa de respuestas objetivas del 71 %. La mediana al tiempo de respuesta fue de 4 meses (similar al tiempo presentado para la respuesta en el caso presentado), con una mediana de duración de 25 meses. Aunque no hay estudios prospectivos que comparen tratamientos (salvo etopósido vs. vinblastina; y sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas), la mayoría de los oncólogos consideran el tratamiento con DLP el tratamiento de elección en primera línea, siempre y cuando no exista contraindicación por patología cardíaca. El tiempo óptimo de duración del tratamiento no está claramente establecido, aceptándose el cese de tratamiento tras alcanzar la mejor respuesta, y reintroduciendo el tratamiento a la progresión. El tratamiento con paclitaxel, etopósido oral, vinorelbina, gemcitabina, vinblastina, etc., son otras opciones terapéuticas válidas. Bibliografía 1. Gramolelli S, Schulz TF. The role of Kaposi sarcoma-associated herpesvirus in the pathohgenesis of Kaposi Sarcoma. [Internet] J Pathol.., Radu O, Pantanowitz L.. Kaposi Sarcoma. [Internet] Arch Pathol Lab Med.., 2013 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 1: Figura 1. Lesiones en miembro inferior derecho, previo a inicio de tratamiento quimioterápico. 126 Figura 2: Figura 2. Miembro inferior derecho, tras siete ciclos de tratamiento quimioterápico (DLP). Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5