COLECISTITIS Y COLELITIASIS

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1 GUÍA D PRÁCTICA CLÍNICA gpc Diagnóstico y Tratamiento de COLCISTITIS Y COLLITIASIS videncias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS

2 Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F. Publicado por CNTC Copyright CNTC ditor General Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud sta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis, México; Secretaria de Salud, México sta guía puede ser descargada de Internet en: ISBN en trámite 2

3 K 81 Colecistitis K 80 Colelitiasis GPC: Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis Coordinadores: Autores y Colaboradores Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Médica Pediatra Neonatóloga Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinadora de Programas Médicos de la División de xcelencia Clínica. Coordinación de UMA Autores: Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Médica Pediatra Neonatóloga Coordinadora de Programas Médicos de la División de xcelencia Clínica. Coordinación de UMA Dr. Leonardo Alfaro Chaparro Médico Cirujano General Adscrito al Servicio de Cirugía del HGZ Núm. 6 Ciudad Juárez, Chihuahua. Dr. Miguel Ángel spinosa scobedo Médico Cirujano General Adscrito al Servicio de Cirugía del HGZ Núm. 1, Zacatecas, Zacatecas. Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Gómez A Médico Familiar Jefe de Prestaciones Médicas de la Delegación Quintana Roo Dr. Gustavo Adolfo López Luna Médico Cirujano General Adscrito al Servicio de Cirugía del HGZ Núm. 6, Ciudad Juárez, Chihuahua. Dr. rick Josué Plata Peredo Médico Cirujano General Adscrito al Servicio de Cirugía del HGZ Núm. 1, Pachuca. Hidalgo. Validación Interna: Dr. Raúl Castillo Vargas Médico Cirujano General Adscrito al HGZ núm. Coahuila Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. José Arturo Velázquez García Médico Cirujano General Adscrito a la UMA H "Dr. Antonio Fraga Mouret" CMN. La Raza Validación xterna: Dr. Leopoldo Salvador Gutiérrez Rodríguez Academia Mexicana de Cirugía 3

4 Índice Autores Y Colaboradores Clasificación Preguntas A Responder Por sta Guía Aspectos Generales Antecedentes Justificación Propósito Objetivo De sta Guía Definición videncias Y Recomendaciones Prevención Primaria Promoción De La Salud Prevención Secundaria Detección Diagnóstico Diagnóstico Clínico Pruebas Diagnósticas Diagnóstico Diferencial Tratamiento Tratamiento Farmacológico Tratamiento No Farmacológico Tratamiento Quirúrgico Criterios De Referencia Técnico-Médicos Vigilancia Y Seguimiento Tiempo De Recuperación Anexos Protocolo De Búsqueda Sistemas De Clasificación De La videncia Y Fuerza De La Recomendación Clasificación O scalas De La nfermedad Medicamentos Algoritmos Glosario Comité Académico Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador Comité Nacional De Guías De Práctica Clínica

5 1. Clasificación Catálogo Maestro: IMSS PROFSIONALS D LA SALUD CLASIFICACIÓN D LA NFRMDAD CATGORÍA D GPC Médico Familiar, Médico de Urgencias, Médico Internista, Medico Gastroenterólogo, Médico Cirujano General, Medico Radiólogo Intervencionista K 81 Colecistitis y K 80 Colelitiasis Diagnóstico Tratamiento USUARIOS POTNCIALS Médico Familiar, Médico de Urgencias, Médico Internista, Medico Gastroenterólogo, Cirujano General, Medico Radiólogo Intervencionista, Médicos Residentes de: Urgencias, Medicina Interna, Cirugía General, Medicina Familiar, Médicos Internos de Pregrado, y Médicos Pasantes del Servicio Social TIPO D ORGANIZACIÓN DSARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social POBLACIÓN BLANCO FUNT D FINANCIAMINTO/ PATROCINADOR INTRVNCIONS Y ACTIVIDADS CONSIDRADAS Hombres y Mujeres 20 años Instituto Mexicano del Seguro Social valuación Clínica Pruebas de laboratorio para evaluar función hepática, renal y pancreática Ultrasonido abdominal ducación nutricional Fármacos: antiespasmódicos, analgésicos y antibióticos. Cirugía electiva y de urgencia IMPACTO SPRADO N SALUD MTODOLOGÍA1 MÉTODO D VALIDACIÓN Y ADCUACIÓN CONFLICTO D INTRÉS standarizar los criterios de manejo de la colecistitis aguda. Optimizar recursos de diagnóstico y tratamiento. Referencia oportuna al nivel correspondiente. Satisfacción con la atención Mejora de la calidad de vida Reducción del número de días de estancia hospitalaria Reducción de incapacidades o días de incapacidades. Definición del enfoque de la GPC laboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 22 Guías seleccionadas: 5 del periodo Revisiones sistemáticas: 2 nsayos controlados aleatorizados 5 Reporte de casos 10 Validación del protocolo de búsqueda por la DC Adopción de guías de práctica clínica internacionales: 0 Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adaptación de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adaptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones misión de evidencias y recomendaciones Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Validación xterna: Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés RGISTRO Y ACTUALIZACIÓN RGISTRO IMSS FCHA D ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía puede contactar al CNTC a través del portal: 5

6 2. Preguntas a Responder por esta Guía 1. Cuáles son los factores de riesgo para Colecistitis y Colelitiasis? 2. Cuál es el cuadro clínico de la Colecistitis y Colelitiasis? 3. Cuáles son los criterios diagnósticos para Colecistitis y Colelitiasis? 4. Cuáles son los estudios de laboratorio y gabinete auxiliares en el diagnostico Colecistitis y Colelitiasis? 5. Cuál es el tratamiento dietético y/o farmacológico de la Colecistitis y Colelitiasis? 6. n qué condiciones está indicado el tratamiento quirúrgico de la Colecistitis y Colelitiasis? 6

7 3. Aspectos Generales 3.1 Antecedentes Se estima que 10-20% de los estadounidenses tienen cálculos biliares, y hasta un tercio de estas personas desarrollaran colecistitis aguda. La colecistectomía por colecistitis o cólico recurrente o aguda biliar es el procedimiento más común de cirugía mayor que realizan los cirujanos generales, resultando en aproximadamente operaciones por año. La colelitiasis, el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis, tiene una mayor prevalencia entre las personas de origen escandinavo, los indios Pima y la población hispana, mientras que la colelitiasis es menos común entre las personas de África subsahariana y Asia. La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda tienen una remisión completa en 1-4 días. Sin embargo, el 25-30% de los pacientes que requieren cirugía o bien desarrollar alguna complicación. La perforación se produce en el 10-15% de los casos 3.2 Justificación La colecistitis aguda es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la consulta externa de cirugía general. La colecistectomía electiva es la intervención quirúrgica más frecuente en los centros hospitalarios del país. Se presenta en el 5-20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en hombres como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2:1 n el año 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de consulta en cirugía general, siendo la colecistectomía la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en este mismo servicio; después de la cesárea la colecistectomía es la segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomías de las cuales 47,147 se realizaron con técnica abierta y 22,528 por laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis ocuparon el séptimo lugar entre las veinte principales causas de egreso en el IMSS durante el año 2007 y ocuparon el decimoséptimo lugar entre las veinte principales causas de consulta por especialidad en el mismo año (Motivos de egresos. SUI-13, IMSS 2007) 3.3 Propósito l propósito de esta Guía de Práctica Clínica es ser una herramienta para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de colecistitis aguda en el primero y segundo nivel de atención, poner al alcance de todos las alternativas de manejo disponibles en nuestro medio, favoreciendo una atención oportuna y en consecuencia: reducción de complicaciones, recuperación temprana, menos días de estancia hospitalaria y días de incapacidad que da como resultado disminución en el gasto institucional. 7

8 3.4 Objetivo de esta Guía La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis Aguda Forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción specífico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del Segundo y Tercer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Unificar los criterios de diagnóstico y tratamiento de la colecistitis y colelitiasis en base a la mejor evidencia científica disponible y de acuerdo al contexto institucional. 2. Optimizar los recursos disponibles en el diagnóstico y tratamiento del paciente de la colecistitis y colelitiasis. 3. stablecer los criterios de referencia y contra referencia en colecistitis y colelitiasis habiendo establecido su atención inicial de manera óptima. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.5 Definición La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones está presente. La Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar 8

9 4. videncias y Recomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. n la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: videncia / Recomendación. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007) n el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: videncia / Recomendación. l zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo

10 Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: videncia R Recomendación /R Punto de buena práctica 4.1 Prevención primaria Promoción de la salud stilos de vida videncia / Recomendación l ejercicio físico, una alimentación sana, y el control de la obesidad previenen la aparición de Colecistitis y Colelitiasis Nivel / Grado IV Guía Clínico Terapéutica. Diagnóstico y tratamiento de la Colecistitis Aguda y Colelitiasis Aguda, 2004 l uso de alternativas de tratamiento hormonal en mujeres en el periodo del climaterio, previenen la aparición de Colecistitis y Colelitiasis. IV Guía Clínico Terapéutica. Diagnóstico y tratamiento de la Colecistitis Aguda y Colelitiasis Aguda,

11 /R Promover la educación nutricional y la práctica de actividad física en la población general de riesgo para Colecistitis y Colelitiasis Punto de Buena Práctica /R Promover un adecuado control del uso de hormonas en mujeres con vida sexual activa y en aquellas que están en el climaterio con tratamiento sustitutivo. Punto de Buena Práctica 4.2 Prevención secundaria Detección Factores de riesgo videncia / Recomendación Los factores de riesgo más frecuentes son: Mujeres mayores de 40 años, obesidad, embarazo, fármacos, enfermedades del íleon, dislipidemia, enfermedades hepáticas y metabólicas. Nivel / Grado IV Guías Clínicas de Litiasis Biliar La Mujeres tienen el doble de riesgo respecto a los hombres de presentar Colecistitis y Colelitiasis. IV Guías Clínicas de Litiasis Biliar De acuerdo a estadísticas del IMSS durante el año 2007, del total de colecistectomía realizadas la relación mujer/ hombre fue de 4:1 III Motivos de egresos. SUI- 13,IMSS 2007 n stados Unidos de Americana la población de raza negra tiene una prevalencia de colecistitis aguda de 1.59 y la raza blanca de 1.0 III Csikesz N,

12 l médico identificara los siguientes factores de riesgo en la ficha de ingreso y durante el interrogatorio en los pacientes con sospecha de Colecistitis y Colelitiasis: /R dad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. Sexo femenino. mbarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. Antecedentes familiares de litiasis biliar. Obesidad. Pérdida rápida de peso. Nutrición parenteral. Diabetes Mellitus. Cirrosis hepática. nfermedades del íleon nfermedad de Crohn Dislipidemia nfermedades hepáticas y metabólicas Punto de Buena Práctica 12

13 4.3 Diagnóstico Diagnóstico clínico videncia / Recomendación Las manifestaciones clínicas de Colecistitis y Colelitiasis son: Signo de Murphy positivo Masa en cuadrante superior derecho Dolor en cuadrante superior derecho Resistencia muscular en cuadrante superior derecho Nausea Vomito Las manifestaciones clínicas de Colecistitis y Colelitiasis aguda complicadas son: Vesícula palpable Fiebre mayor de 39º C Calosfríos Inestabilidad hemodinámica La perforación con peritonitis sospecha cuando: generalizada se xisten signos de irritación peritoneal difusa Distensión abdominal Taquicardia Taquipnea Acidosis metabólica Hipotensión Choque Se debe de considerar el diagnostico de Colecistitis o Colelitiasis aguda cuando el paciente presente un signo o síntoma local y un signo sistémico, más un estudio de Imagenología que reporte positivo para esta patología. Nivel / Grado II b Miura F, 2007 IV Guía Clínico Terapéutica. Diagnóstico y tratamiento de la Colecistitis Aguda y Colelitiasis Aguda II Strasberg MS Ib Hirota M,

14 La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio: Grado I. Leve Grado II. Moderada Grado III. Grave (Cuadro I) IV Mayumi T, Pruebas diagnósticas videncia / Recomendación No hay prueba de laboratorio específicas para colecistitis aguda. Nivel / Grado Pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad: Biometría hemática en la cual se puede encontrar leucocitosis Proteína C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio. Para identificar la gravedad de la Colecistitis y Colelitiasis se solicitara: Bilirrubinas BUN Creatinina Tiempo de protrombina La amilasa sérica es de utilidad para identificar complicaciones como coledocolitiasis 1a Miura F, 2007 II Strasberg MS R Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el médico cirujano solicitara: Hemocultivo Cultivo Con la finalidad se la selección del agente antimicrobiano. studios de Imagenologia, que ayudan a confirmar el diagnóstico: Ultrasonido Centellografía hepatobiliar B Miura F, 2007 II Strasberg MS

15 La ecografía es una prueba con buena sensibilidad para la detección de cálculos (litos) biliares, realizado por personal experimentado Ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis aguda, la ecografía abdominal (ultrasonido) es la prueba no invasiva de primera elección. I Guías Clínicas Colecistitis Aguda I Guías Clínicas Colecistitis Aguda l ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de colelitiasis. Los hallazgos que reporta el ultrasonido ante la presencia de Colecistitis y/o Colelitiasis son: ngrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm Liquido perivesicular Signo de Murphy ultrasonografico positivo Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral Lito encarcelado Imagen de doble riel Sombra acústica cos intramurales. II Strasberg MS II Strasberg MS IV Hirota M, 2007 /R La ecografía es el estudio que se indicara en primer lugar ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis. Punto de Buena Práctica Gammagrafía biliar (escintografia) tienen sensibilidad del 97%, se solicitar cuando la clínica y la ecografía no fueron concluyentes. I Guías Clínicas Colecistitis Aguda La Tomografía Axial Computada (TAC) reporta: ngrosamiento de la pared vesicular Colecciones liquidas perivesiculares Alargamiento vesicular Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular III Hirota M,

16 La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) reporta: Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad. Alargamiento vesicular ngrosamiento de la pared vesicular. Ib Hirota M, 2007 La Gammagrafía de vías biliares con Tc-HIDA reporta: xclusión vesicular Signo de RIM (Aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular) I Hirota M, Diagnóstico Diferencial videncia / Recomendación Nivel / Grado Ante el reporte negativo de las pruebas diagnósticas para Colecistitis o Colelitiasis se deberá realizar diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes entidades nosológicas Úlcera péptica perforada Apendicitis aguda Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Cólico renal o biliar Colangitis aguda bacteriana Pielonefritis Hepatitis aguda Hígado congestivo Angina de pecho Infarto de miocardio Rotura de aneurisma aórtico Tumores o abscesos hepáticos Herpes zoster Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis III Strasberg MS

17 4.4 Tratamiento Tratamiento farmacológico R videncia / Recomendación Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales (pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía ) el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como: Ácido ursodesoxicolico Ácido quenodeoxicolico Por un periodo de 1 a 2 años La administración de AINs (antinflamatorios no esteroideos) en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir la aparición de colecistitis aguda. Una vez iniciado el cuadro de colecistitis aguda, la administración de AINs, no ha demostrado remisión de la enfermedad. n presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis aguda se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco (intra-múscular) Nivel / Grado I Guías Clínicas para Litiasis Biliar, 2003 I Yoshida M, 2007 III Yoshida M, 2007 B Guías Clínicas de Colecistitis aguda l manejo del dolor en pacientes con colecistitis aguda incluye narcóticos como la meperidina, en presencia de dolor intenso II Strasberg MS La selección del antibiótico dependerá de: La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma La administración previa de antibiótico La presencia o no, de disfunción renal o hepática La gravedad de la colecistitis aguda IV Yoshida M,

18 n pacientes con falla renal el antibiótico de elección debe ser ajustado de acuerdo a las guías de Sanford. I Yoshida M, 2007 R l tratamiento con antibiótico se indicará usando como premisa la gravedad de la colecistitis: Colecistitis grado I... un antibiótico Colecistitis grado II...doble antibiótico Colecistitis grado III... doble antibiótico Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de anaerobios (Cuadro II) l ácido ursodeoxocicolico se indica como coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que de esta forma se logra mayor efectividad en la destrucción de los litos D Yoshida M, 2007 IV Guías Clínicas de Colecistitis aguda Tratamiento no farmacológico videncia / Recomendación Nivel / Grado Indicaciones para realizar litotricia: Pacientes con litiasis única No calcificada Con diámetros de 20 a 30 mm IV Guías Clínicas de Colecistitis aguda Contraindicaciones para realizar litotricia: Pancreatitis Alteraciones de la coagulación Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque IV Guías Clínicas de Colecistitis aguda

19 La litotricia aunada a los disolutos orales como el ácido ursodesoxicolico y quenodeoxicolico no ofrecen evidencia suficiente para ser indicados como tratamiento estándar en presencia de litiasis vesicular por tanto no están aprobados por la FDA (food and drug administration) como tratamiento definitivo para litiasis vesicular IV Treatment of Gallstone and gallblader disease /R l grupo que elabora la presente guía considera que la litrotricia es la primera opción de tratamiento en pacientes que presentan: Pacientes con litiasis única, No calcificada, con diámetro de 20 a 30 mm, sin contraindicaciones y no hayan sido tratados previamente con este procedimiento. Punto de Buena Práctica Tratamiento Quirúrgico videncia / Recomendación Nivel / Grado La Colecistectomía puede ser realizada por laparotomía o laparoscopia. Se considera temprana cuando se realiza de 1 a 7 días después del ataque inicial y tardío si se realiza de 2 a 3 meses después de ataque. Ia Strasberg MS La Colecistectomía laparoscópica temprana es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes, porque: Recuperación rápida Requiere menor estancia hospitalaria Reduce costos de tratamiento Reincorporación rápida al trabajo Ia Strasberg MS Ib Yamashita Y,

20 l tratamiento médico y quirúrgico de la Colecistitis aguda depende del nivel de gravedad, se prefiere una colecistectomía temprana y de la selección adecuada de la técnica con la que se realizara la cirugía. Grado I o leve: Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera elección. Grado II o moderada: Colecistectomía temprana por laparoscopia es de primera elección, sin embargo dependerá de la experiencia del cirujano en la técnica ya que la vesícula puede presentar una inflamación grave que haga difícil el abordaje Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutaneo. Si el paciente se encuentra en la situación previamente mencionada la colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo que se recomienda posponer la cirugía hasta que la inflamación disminuya Grado III o grave: Manejo urgente de la falla orgánica Tratamiento de la inflamación local Drenaje de vesícula La colecistectomía se realizara cuando las condiciones generales del paciente mejoren. La colecistectomía por laparoscopia en este caso también es de primera elección, sin embargo dependerá de la pericia del cirujano y de si cuenta con el instrumental necesario para este procedimiento IV Yamashita Y, 2007 R La colecistectomía por laparoscopia se prefiere colecistectomía abierta, porque: Tiene menor mortalidad Menor incidencia de complicaciones Menor tiempo de estancia hospitalaria Incorporación rápida a la actividad laboral a A Yamashita Y, 2007 A Guías Clínicas de Litiasis Biliar

21 R Las complicaciones de la Colecistectomía por laparoscopia son generalmente debidas al uso de instrumental inapropiado o caduco, ya que con los laparoscopios más recientes estas se presentan con menor frecuencia y son resultado de falta de experiencia del cirujano: Lesión del conducto biliar Lesión del intestino Lesión hepática Las complicaciones de la colecistectomía abierta, así como de la realizada por laparoscopia son: Infecciones Ileo Hemorragia intraperitoneal Atelectasia Trombosis de venas profundas Infección del tracto urinario Algunos factores que dificultan la realización de colecistectomía por laparoscopia son: Sexo masculino Cirugía abdominal previa Presencia o antecedentes de ictericia Colecistitis en fase avanzada Infecciones graves Para prevenir complicaciones, los cirujanos nunca deben dudar en realizar cirugía abierta, cuando ellos consideran que es difícil la realización de colecistectomía por laparoscopia I Yamashita Y, 2007 I Yamashita Y, 2007 I Yamashita Y, 2007 A Yamashita Y, 2007 La Combinación de extracción de litos por endoscopia durante una colangio- pancreatografia retrograda endoscópica (CPR) y la colecistectomía por laparoscopia, es de utilidad en el tratamiento de pacientes con colecisto y coledocolitiasis. l intervalo entre estos dos procedimiento es de pocos días 2b Yamashita Y, 2007 R La Colecistectomía temprana seguida de CPR se realizara en el mismo tiempo intrahospitalario, en pacientes sin complicaciones relacionadas a la extracción de litos por endoscopia. B Yamashita Y,

22 4.5 Criterios de referencia Técnico-Médicos Referencia al segundo nivel de atención R videncia / Recomendación Ante las sospecha de colecistitis aguda enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel de atención, de acuerdo a la gravedad será a la consulta externa de cirugía general o al servicio de urgencias Nivel / Grado B Guías Clínicas Colecistitis Aguda B Miura F, 2007 B Strasberg, MS, 2008 /R n la unidad de segundo será donde se solucione completamente la colecistitis aguda. Punto de Buena Práctica 4.6 Vigilancia y seguimiento videncia / Recomendación Nivel / Grado /R La vigilancia y seguimiento postoperatorio deberá realizarse por el servicio de cirugía general hasta el egreso hospitalario. Punto de Buena Práctica /R Será evaluado una semana después del egreso hospitalario en la consulta externa de cirugía general, donde se valorara el alta del servicio y se realizara la contrarreferencia en todos los casos a su unidad de primer nivel. Punto de Buena Práctica 22

23 4.7 Tiempo de recuperación /R videncia / Recomendación n los casos de colecistectomía laparoscópica no complicada los días de recuperación son en promedio de días. (Cuadro III) Nivel / Grado Punto de Buena Práctica /R n los casos de colecistectomía laparoscópica no complicada un día de estancia hospitalaria es suficiente. Punto de Buena Práctica /R n Colecistectomía Abierta no complicada los días de estancia hospitalaria postquirúrgica son de 2 a 3 días. (Cuadro III) Punto de Buena Práctica /R n Colecistectomía Abierta no complicada el tiempo promedio de recuperación es de 21 días. (Cuadro III) Punto de Buena Práctica /R n los casos de colecistectomía laparoscópica o abierta complicada los días de recuperación varían de acuerdo a la complicación, y se les otorgara incapacidad laboral hasta que las complicaciones se resuelvan. Punto de Buena Práctica 23

24 5. Anexos 5.1 Protocolo de Búsqueda Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervencióncomparación-resultado (PICO) sobre: diagnóstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento de la dispepsia funcional en la población mayor de 20 años. Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Trp Database, Fisterra, Guidelines International Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical xcellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. l grupo de trabajo selecciono las Guías de práctica clínica con los siguientes criterios: 1. Idioma inglés y español 2. Metodología de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicación reciente 5. Libre acceso Se encontraron cinco guías, las cuales se usaron para la elaboración de esta guía: 1. Clinical Guideline of the Society for surgery of the alimentary tract (acceso a pagina Octubre 2008) Disponible en: 2. Guía clínico terapéutica de diagnóstico y tratamiento de la Colecistitis aguda y Colelitiasis aguda. Comisión Nacional de Protección Social en Salud Marzo 30. (acceso a página Octubre 2008). Disponible en: 3. Guías Clínicas de Colecistitis aguda. Grupo MB Galicia. 2002; 243 (acceso a pagina Octubre 2008) Disponible en: 4. Guías Clínicas de Litiasis biliar.2003; 3(6) Redactores Fisterra. 5. Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg De estas guías se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guías, el proceso de búsqueda se llevó a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los términos y palabras claves: cholecystitis, cholecystitis therapy, cholecystitis diagnosis, cholecystitis treatment, cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy y cholelithiasis diagnosis, cholelithiasis therapy, cholelithiasis treatment. La búsqueda se amplió a todo tipo de estudios dado que la información es escasa y las publicaciones son en su mayoría revisiones que incluyen diseños transversales (en la mayoría), en idioma inglés y español, los publicados más recientemente. n caso de controversia de la información o de los resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso, se empleó el formato de juicio razonado para la formulación de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso. 24

25 5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación Criterios para gradar la evidencia l concepto de Medicina Basada en la videncia (MB) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la scuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá i. n palabras de David Sackett, la MB es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (vidence-based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). n esencia, la MB pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L, 1996) La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) xisten diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. A continuación se presenta la escala de evidencia usada para esta GPC LA SCALA MODIFICADA D SHKLL Y COLABORADORS Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. videncia para meta-análisis de los estudios clínicos A. Directamente basada en evidencia categoría I aleatorios Ib. videncia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorios IIa. videncia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. videncia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II IV. videncia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, ccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:

26 5.3 Clasificación o escalas de la nfermedad Cuadro I. Clasificación De Gravedad Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg Grado I Grado Clasificación de gravedad de Colecistitis aguda Criterio Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios leves en la vesícula leve biliar, la colecistectomía se puede hace en forma segura con bajo riesgo operatorio. Grado II Grado III Moderado Grave Colecistitis aguda acompañada cualquiera de las siguientes condiciones: Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3). Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen. Duración del cuadro clínico > 72 h. Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa. Colecistitis aguda acompañada por disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas: Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o cualquier dosis de dobutamina). Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia). Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio <300). Disfunción renal (oliguria, creatinina >2.0 mg/dl). Disfunción hepática (TP-INR >1.5) Disfunción hematológica (plaquetas < /mm3). 26

27 Cuadro Ii. Tratamiento Antimicrobiano Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg Colecisititis aguda Antibiótico 1. fluoroquinolona orales Levofloxacino Ciprofloxacino 2. Cefalosporinas orales Grado I Cefotiam Cefcapene Penicilinas de amplio espectro Ampicilina con sulbactam 1. Penicilinas de amplio espectro piperacilina con Tazobactam Ampicilina con sulbactam 2. Cefalosporinas de segunda generación Grado II Cefmetazole Cefotiam Oxacefem Flomoxef Grado III 1. Cefalosporinas de tercera y cuarta generación Cefoperazon con sulbactam Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime Cefozopran 2. Monobactamicos (aztreonam) 3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar Metronidazol Cuadro Iii Días De Incapacidad Según La Técnica De Colecistectomia Técnica usada para realizar la colecistectomia Tiempo en días Mínimo Tiempo en días Optimo Tiempo en días Máximo Laparoscópica Laparoscópica complicada * Abierta Abierta complicada * * Grupo redactor que elaboró la presente Guía n casos espaciales queda a criterio del médico tratante. 27

28 5.4 Medicamentos Principio Activo Cuadro I. Medicamentos Indicados n l Tratamiento De Colecistitis Y Colelitiasis Dosis recomendada Presentación Tiempo (período de uso) fectos adversos Interacciones Contraindicaciones Ceftazidima Ceftriazona Ciprofloxacino Diclofenaco Intramuscular, intravenosa. Adultos: 1 g cada 8 a 12 horas, hasta 6 g/día. Niños: 1 mes a 12 años 30 a 50 mg/kg de peso corporal cada 8 horas. Neonatos: 30 mg/kg de peso corporal cada 12 horas. Intramuscular, intravenosa. Adultos: 1 a 2 g cada 12 horas, sin exceder de 4 g/día. Niños: 50 a 75 mg/kg de peso corporal/día, cada 12 horas. Oral. Adultos: 250 a 750 mg cada 12 horas según el caso. Niños: No se recomienda su uso. Oral. Adultos: 100 mg cada 24 horas. La dosis de mantenimiento se debe ajustar a cada paciente. Dosis máxima 200 mg/día. Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg nvase con 2 ampolletas con 3 ml. Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftazidima pentahidratada equivalente a 1 g de ceftazidima. nvase con un frasco ámpula y 3 ml de diluyente. Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. nvase con un frasco ámpula y 10 ml de diluyente. Cápsula o tableta Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 mg de ciprofloxacino. nvase con 8 cápsulas o tabletas. Cápsula o gragea de liberación Prolongada Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg nvase con 20 cápsulas o grageas. Solución inyectable Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg nvase con 2 ampolletas con 3 ml. 7 a 10 días Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, náusea, vómito, diarrea, colitis pseudomembranosa, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis, flebitis. 7 a 10 días Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, náusea, vómito, diarrea, colitis pseudomembranosa, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis, flebitis. 7 a 14 días Cefalea, convulsiones, temblores, náusea, diarrea, exantema, candidiasis bucal 3 Días Náusea, vómito, irritación gástrica, diarrea, dermatitis, depresión, cefalea, vértigo, dificultad urinaria, hematuria. Con furosemida y aminoglucósidos, aumenta el riesgo de lesión renal. Se incrementa su concentración plasmática con probenecid. Con furosemida y aminoglucósidos, aumenta el riesgo de lesión renal. Se incrementa su concentración plasmática con probenecid. Los antiácidos reducen su absorción oral. l probenecid aumenta los niveles plasmáticos de ciprofloxacino. Con teofilina se aumentan los efectos neurológicos Con ácido acetil salicílico, otros AIN, anticoagulantes se incrementa los efectos adversos. Puede elevar el efecto tóxico del metrotexato Litio y digoxina. Inhibe el efecto de los diuréticos e incrementa su efecto ahorrador de potasio. Altera los requerimientos de insulina e Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: Insuficiencia renal. Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: Insuficiencia renal. Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia materna y niños. Precauciones: Insuficiencia renal. Hipersensibilidad al fármaco, lactancia, trastornos de la coagulación, asma, úlcera péptica, insuficiencia hepática y renal, hemorragia gastrointestinal, enfermedad cardiovascular. Recomendaciones: n ancianos y adultos de bajo peso corporal. n tratamiento prolongado vigilar función medular, renal y hepática. 28

29 Intramuscular profunda Adultos: Una ampolleta de 75 mg cada 12 ó 24 horas. No administrar por más de dos días Imipenem-Cilastatina Infusión intravenosa (30 60 minutos). Adultos: mg cada 6-horas, máximo 4 g/día. Niños 15 mg/kg de peso corporal cada 6 horas. Dosis máxima por día no mayor de 2 g. Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascos de vidrio Levofloxacino Intravenosa. Adultos: 500 mg cada 24 horas, durante 7 a 14 días, de acuerdo al tipo de infección. Oral. Adultos: 500 a 750 mg cada 24 horas. Solución inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 500 mg de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500 mg de cilastatina. nvase con un frasco ámpula o envase con 25 frascos ámpula. Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 250 mg de cilastatina. Solucion inyectable Cada envase contiene: Levofloxacino hemihidratado equivalente a 500 mg de levofloxacino. nvase con 100 ml. Tableta Cada tableta contiene: Levofloxacino hemihidratado equivalente a 500 mg de levofloxacino. nvase con 7 tabletas. Tableta Cada tableta contiene: Levofloxacino hemihidratado equivalente a 750 mg de levofloxacino. nvase con 7 tabletas. 7 a 10 días Convulsiones, mareo, hipotensión, náusea, vómito, diarrea, colitis pseudomembranosa, tromboflebitis en el sitio de la inyección, hipersensibilidad propia o cruzada con penicilinas o cefalosporinas. 7 a 14 días Diarrea, náusea, flatulencia, dolor abdominal, prurito, rash, dispepsia, mareo, insomnio. hipoglucemiantes orales. Ninguna de importancia clínica. Puede prolongar la vida media de teofilina, puede aumentar los efectos de warfarina o sus derivados, su administración concomitante con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos puede incrementar el riesgo de estimulación del sistema nervioso central y de crisis convulsivas. Hipersensibilidad al fármaco y a los betalactámicos. Precauciones: Disfunción renal. Hipersensibilidad a las quinolonas. Precauciones: No administrar conjuntamente con soluciones que contengan magnesio. Metronidazol Infusión intravenosa. Adultos y niños mayores de 12 años 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 días. niños menores de 12 años 7.5 mg/kg de peso corporal cada 8 horas por 7 a 10 Tableta Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg nvase con 20 ó 30 tabletas. Solución inyectable Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Metronidazol 200 mg 7 a 10 días Vértigo, cefalea, náusea, vómito, anorexia, cólicos, diarrea, calambres abdominales, depresión, insomnio. Con la ingestión de alcohol se produce el efecto antabuse, con la ciclosporina puede aumentar los riesgos de neurotoxicidad. Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: No ingerir alcohol durante el tratamiento, insuficiencia hepática o renal. 29

30 días. Administrar diluido en soluciones intravenosas nvase con 2 ampolletas o frascos ámpula con 10 ml. Solución inyectable Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg Piperacilina/Tazobactam Intravenosa. Adultos y niños mayores de 12 años: 4.0 mg-500 mg cada 6-8 horas, al menos 5 días. Niños menores de 50 kg: 80 mg-10 mg/kg de peso corporal cada 6 horas, hasta 4.0 mg-500 mg, al menos 3 días. Solucion inyectable Cada frasco ámpula con polvo contiene: Piperacilina sódica equivalente a 4 g de piperacilina. Tazobactam sódico equivalente a 500 mg de Tazobactam. nvase con frasco ámpula. 7 a 10 días Trombocitopenia, nefritis intersticial, eritema multiforme, colitis pseudomembranosa, rash, diarrea, náusea, vómito, cefalea, constipación, insomnio. Incompatibilidad física con aminoglucósidos por lo cual se tienen que administrar en forma separada. Disminuye la eficacia terapéutica de los aminoglucósidos. Con Probenecid incrementa sus niveles. Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: Hipocalemia, insuficiencia renal, alergia a las cefalosporinas. 30

31 5.5 Algoritmos Algoritmo 1. Diagnóstico de Colecistitis y Colelitiasis 31

32 Algoritmo 2. Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis 32

33 5. Glosario Colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPR).- Procedimiento que se realiza por medio de endoscopia que permite visualizar el ámpula de Vater (punto de entrada de conducto biliar y pancreático) y cuando se combina con radiología provee visualización de alta calidad de los conductos biliares y pancreáticos. Colecistectomía abierta.- xtirpación quirúrgica de le vesícula biliar mediante una incisión en la pared abdominal. Colecistectomía laparoscópica.- xtirpación quirúrgica de la vesícula biliar a través de pequeñas incisiones en el abdomen, por los cuales se introducen el instrumental y un endoscopio conectado a monitores y fuente de luz para visualizar la cavidad abdominal. Colecistitis aguda.- Inflamación de la vesícula biliar, producida principalmente por cálculos, se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho de más de 12 hs de evolución. Colecistostomía o Drenaje Percutáneo.- Drenaje de la vesícula biliar mediante una punción guiada por ultrasonido o tomografía computarizada en el fondo de la vesícula biliar e introducción de una sonda o drenaje que se exterioriza por una pequeña incisión en la piel. Colecistostomía o drenaje quirúrgico.- Drenaje de la vesícula biliar mediante una incisión en el fondo de la vesícula biliar e introducción de una sonda que se exterioriza por una pequeña incisión en la piel. Coledocolitiasis.- Presencia de cálculos en los conductos biliares. Colelitiasis.- Presencia de cálculos (litos) en la vesícula biliar. Gammagrafía de vías biliares.- s un estudio de medicina nuclear en que se usan derivados de ácido iminodiacètico marcados con Tc 99 es una evaluación sensible y especifica en colecistitis aguda. Signo de Murphy.- l punto de Murphy se localiza en la intersección del borde costal derecho y la línea medio clavicular. Se le pide al paciente que inspire y se ejerce presión sobre este punto, si es positivo se produce tal intensidad de dolor que el paciente suspende la inspiración. Resonancia magnética nuclear.- Procedimiento de imagen que no involucra radiación, el paciente descansa dentro de un largo magneto que alinea algunos de los protones en el cuerpo a lo largo del eje magnético, donde los protones generan resonancia cuando son estimulados con energía de radiofrecuencia produciendo un ligero eco que es suficientemente fuerte para ser detectado. La posición y la intensidad de estas emisiones de radiofrecuencia son registradas y ordenadas en una computadora. Tomografía axial computada.- Procedimiento diagnóstico por imagen, que utiliza una combinación de rayos X y tecnología de ordenador para crear imágenes de órganos internos. Ultrasonografia.- Procedimiento no invasivo para la visualización de tejidos blandos y estructuras del cuerpo a través de la grabación de la reflexión de ondas de sonido inaudibles. 33

34 7. Bibliografía 1. Carr-Locke DL. Therapeutic role of RCP in the management of suspected common bile duct stones. Gastrointestinal ndoscopy. 2002; Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg Oct;32(10): vidence-based Medicine Working Group. vidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: isen MG, et al. Guidelines An Annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointestinal ndoscopy. 2001; 53: 7 5. Guerra RL. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996; 107: Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993; 270; 17: Guías Clínicas Colecistitis Aguda. Grupo Medicina Basada en videncias de Galicia, Integrado en la Red temática de Investigación sobre medicina basada en la evidencia. 2002; 2: 43. [acceso 20 de Octubre de 2008] Disponible en: [ 8. Guía Clínico Terapéutica. Diagnóstico y tratamiento de la Colecistitis Aguda y Colelitiasis Aguda. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. 30 Marzo [acceso 20 de Octubre de 2008] Disponible en: 9. Guías Clínicas de Litiasis Biliar. Redactores Fisterra. 2003;3; 6 [acceso 20 de Octubre de 2008] Disponible en: Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308): [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en: Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura Y, Hirata K, et al. Diagnosis criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: Jovell AJ, Navarro-Rubio. valuación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105: Ko W C, Lee PS. pidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. American Society for Gastrointestinal ndoscopy. Gastrointestinal ndoscopy. 2002; 56: Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Sekimoto M, et al. Result of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: Miura F, Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowchart for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and Cholecystitis. Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: Motivos de egresos. SUI-13,IMSS