Normas Uso Racional De Los Medicamentos No Pos

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1 Normas Uso Racional De Los Medicamentos No Pos Medicamento: Corticoide Inhalado Mas Beta Agonista De Larga Duracion Mecanismo De Acción: Los glucocorticoides actúan sobre la inmensa mayoría de las líneas celulares del organismo, como se demuestra por la presencia de un único receptor intracelular para esteroides que, con mayor o menor densidad, aparece en todos los tejidos. Son las células inmunocompetentes, principalmente linfocitos y las del sistema monocito-macrófago, sobre las que ejercen su acción de una forma más eficaz. Sin embargo, su actuación sobre los eosinófilos, las células epiteliales y las glándulas mucosas adquiere gran importancia en la terapia de las enfermedades inflamatorias bronquiales. El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en el nivel broncopulmonar se consigue por varios mecanismos: a) inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos y del factor de activación plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crónico: b) reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia las vías aéreas, por disminuir la producción de la enzima SONI, prostaglandinas vaso activas (PGE 2 ), tromboxano, leucotrienos (LTD 4 ) y PAF; c) promueven la destrucción celular de eosinófilos y linfocitos inmaduros por un mecanismo de apoptosis, mediado por la producción de endonucleasas; d) actúan sobre las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco, y reducen la filtración plasmática endotelial, el volumen del esputo y su contenido en albúmina; y e) ejercen su acción sobre las células del músculo liso, modulan su contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores e inhibir, por otra parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el leucotrieno D4 y el factor activador de plaquetas. Los fármacos beta-agonistas producen bronco dilatación estimulando directamente los receptores beta 2 en el músculo liso de toda la vía aérea. Debido a que estos receptores se encuentran también en los mastocitos, los beta-agonistas previenen su degranulación. Sin embargo, estos medicamentos no tienen influencia significativa sobre la inflamación crónica del asma. Prerequisitos: Haber agotado todas las posibilidades terapéuticas del plan obligatorio de salud para el tratamiento del asma bronquial y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o haber presentado efectos adversos al mismo. Indicaciones:

2 1) Asma no controlada 2) EPOC Estadio III y IV Con respecto al EPOC Severo, en el estudio TRISTAN se evidencio que los pacientes tratados con combinación fluticasona salmeterol tuvieron una notable mejoría de la función pulmonar en comparación con el uso de de salmeterol o fluticasona por separado, además también se obtuvo una mejoría temprana en la calidad de vida traducida en una disminución significativa de la disnea entre otros parámetros. El estudio Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) se diseño para determinar los efectos de salmeterol/propionato de fluticasona en combinación y de cada uno de sus componentes por separado sobre todas las causas de mortalidad en pacientes con EPOC de moderada a grave. Con la han participación de 450 centros de 42 países, con aproximadamente pacientes a lo largo de tres años. El estudio demostró que, en pacientes con EPOC, (salmeterol y propionato de fluticasona), logran una rápida mejoría y mantenimiento de la función pulmonar, previene y trata las exacerbaciones y alivia los síntomas con mejores resultados que ambos agentes por separado y consiguió reducir la mortalidad relativa de los pacientes con EPOC en un 17,5%.Y a largo plazo no incremento los eventos adversos cardiacos e incluso los disminuyo. En el estudio INSPIRE, se comparo el tratamiento combinado frente a tiotropio y mostro que los pacientes con tratamiento combinado utilizaron menos medicamentos de rescate durante los 2 años que duro el estudio y así la medicina de rescate pudo reducirse significativamente. En consecuencia y basándonos en los estudios mencionados se puede decir que hay evidencia con la terapia combinada de fluticasona y salmeterol en alcanzar una serie de beneficios como son: Mejoría en la función pulmonar, reducción de la disnea y medicamentos de rescate,mejoría en la calidad de vida y tendencia a disminuir la mortalidad en pacientes con EPOC. Con respecto al Asma No Controlada, en las guías GINA 2008 el objetivo principal es la obtención y mantenimiento del control de la enfermedad. Niveles Del Control del Asma Características Síntomas Controlado Parcialmente controlado (cualquier presencia en cualquier semana) No controlado

3 diurnos Ninguno o mínimos Dos o mas /semana nocturnos Necesidad de tratamiento de rescate Ninguno Ninguno o mínima Alguno Dos o mas /semana 3 o mas presentes en cualquier semana Limitación actividades de Ninguna Alguna FEV 1 Normal o < 80% del predicho casi Normal Ninguna Una o mas por año 1 en cualquier semana Exacerbación Sin embargo a pesar de los avances en el tratamiento solo alrededor del 10% tienen un control adecuado del asma, por tanto la guía propone 5 pasos en el manejo de la patología para llegar a obtener el control adecuado. En el estudio GOAL, a 52 semanas de tratamiento, se incluyeron varios grupos a saber pacientes sin uso de corticoide previos, haber recibido < 500 mcgs de Beclometasona y quienes habían recibido mcgs de Beclometasona o su equivalente,posteriormente se les cambio a 100 mcgs de fluticasona bid,o la combinación de fluticasona 100 y salmeterol 50 bid,al segundo grupo se le cambio fluticasona 250 bid o la combinación 50/250 bid y al tercer grupo fluticasona 500 mcgs bid o combinación 50/500 bid.con este esquema se confirmo en cada grupo que fue posible lograr el objetivo del buen control del asma establecido por GINA. También fueron evidentes y estadísticamente significativas las diferencias a favor de los grupos con terapia combinada frente a los corticoides solos principalmente en los pacientes más severos En la estrategia SMART, que consiste en utilizar la combinación budesonida formoterol no solo como tratamiento de mantenimiento si no también como terapia de rescate en lugar de beta dos de acción corta, y los resultados obtenidos con esta estrategia mostraron un tiempo mayor hasta la primera exacerbación y una reducción estadísticamente significativa en el numero total de exacerbaciones en comparación con la terapia tradicional,además mayor control clínico y una mejora en la función o pulmonar.

4 Como no se estaban comparando medicaciones si no estrategias de manejo, posteriormente se procedió a seleccionar una serie de estudios a doble ciego aleatorizados y controlados de duración de al menos 6 meses que comparaban corticoides solos frente a la combinación con beta dos de acción larga como tratamiento de mantenimiento frente a la terapia SMART, dentro de los estudios seleccionados se encuentran el GOAL; CONCEPT y los que observaron la terapia SMART como son STAY,STEP,SMILE STEAM,COMPASS y AHEAD. Los estudios mencionados compartieron características similares como el VEF 1 de alrededor del 70%, el uso de medicación de rescate en un promedio de 1-2,5 pufs por día, también se evidencio que con la terapia SMART el porcentaje de días libres de síntomas estaba entre el 50-60% que eran bastante similares a las encontradas con otras estrategias, y destacándose el estudio GOAL donde los días sin síntomas fueron del 70%. En el estudio CONCEPT,multicentrico,aleatorizado, doble ciego y con sobrecarga de placebo a 1 año de duración,con 688 pacientes adultos con una media de 45 años con asma sintomáticos no controlados con un corticoide inhalado mas un agonista beta dos de larga duración, ni con mcgs de corticoide solo, se aleatorizaron a salmeterol fluticasona 50/250 bid o formoterol budesonida 6/200 bid con inhaladores de polvo seco. y después de 4 semanas de dosis estables en ambos grupos, se mantenían con dosis iguales de salmeterol fluticasona o Terapia SMART de formoterol-budesonida. Durante las semanas 1 a 52 los pacientes que recibieron dosis estables de salmeterol fluticasona tuvieron un porcentaje de días libres de síntomas significativamente mayor que los que recibieron la terapia SMART 58,8% vs 52.1% respectivamente con una p=0,034,la incidencia de exacerbaciones del asma que requirieron esteroides orales o visita a urgencias u hospitalización fue un47% mas baja con salmeterol fluticasona en comparación con formoterol budesonida. De aquí se concluye que en esta población adulta las dosis estables de salmeterol.- fluticasona 50/250 bid, dieron como resultado aumento significativo en días libres de síntomas, días libres de medicación de rescate y casi la mitad de exacerbaciones en comparación con formoterol-budesonida usada como estrategia SMART. Considerando la revisión previa, sugerimos que para el manejo del EPOC estadio III y IV hay suficiente evidencia para recomendar el uso de salmeterol fluticasona cuando se hayan agotado los recursos del plan obligatorio de salud. Con respecto a el manejo del asma no controlada no hay diferencias significativas entre las combinaciones de corticoide y beta dos de acción prolongada, lo que sí es cierto es la costo efectividad del uso de salmeterol-fluticasona a dosis de 50/250 y realizar el rescate de las exacerbaciones con Salbutamol inhalado (beta dos de acción corta incluido en el POS).

5 Normatización para autorización de medicamentos NO POS por los Comités Tecnicocientíficos Medicamento evaluado Alternativas del pos Evidencia científica Análisis y justificación Conclusion Seguimiento CORTICOIDE INHALADO MAS BETA DOS DE ACCION PROLOLONGADA BECLOMETASONA SALBUTAMOL Relación de estudios del documento adjunto. La evidencia clínica y el análisis comparativo de costos del medicamento No Pos CORTICOIDE INHALADO MAS BETA DOS DE ACCION PROLONGADA, justifica su utilización como alternativa costo-efectiva en Pacientes con Asma no controlada y EPOC estadio III y IV en los Programas para Pacientes con Patologías Crónicas de Coomeva EPS Autorizar su uso como medicamento NO POS, en las solicitudes de Formatos CTC de acuerdo a las Guías para manejo de patologías crónicas. En 6 meses. Observaciones Bibliografia 1) Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al, for the TRISTAN (Trial of Inhaled Steroids and longacting β2 agonists) study group. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: ) Salmeterol and Fluticasona Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Calverley P.et al NEJM February ; 8 TORCH 3) Wedzicha JA ET al.am J Respir Crit Care Med 2008; 117:19-26

6 4) GINA Report ) Bateman ED at al GOAL Am J Respir Critic Care Med 2004; ) Rabe KF et al SMART Lancet 2006; 368: ) STUDY CONCEPT Mark FitzGerald et al.clinical Therapeutics vol 27 Numero 4, ) STUDY EXCEL Dahl R, Chuchalin A, Gor D. A Randomised Trial Comparing Salmeterol/Fluticasone Propionate and Formoterol/Budesonide Combinations in Adults with Persistent Asthma. Department of Respiratory Diseases, University Hospital Århus DK 8000 Århus Dinamarca Respiratory medicine ) STUDY SMILE Rabe KF et al Chest 2006; 129: ) STDY COMPASS Barnes PJ: Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control Eur Respir J 2007; 29: ) AHEAD Bousquet J et al Respir Med 2007