Fracturas de cabeza de fémur

Transcripción

1 REHABILITACION fracturas de cadera en ancianos Fracturas de cabeza de fémur No modificables Sexo femenino Edad avanzada (mayor a 75 años) Historia materna de fractura de cadera Cualquier fractura a partir de los 50 años Enfermedades asociadas (insuficiencia cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo, etc.) Tratamiento anticonvulsivante Peso actual menor que a los 25 años Raza caucásica Trastornos demenciales Modificables Tabaquismo Disminución de peso Disminución de estrógenos Disminución de calcio Sedentarismo Alcoholismo

2 Se dividen en dos grupos: Tipos de fracturas Fracturas intracapsulares o mediales, que ocurren en el cuello anatómico del fémur. Fracturas extracapsulares o laterales, que afectan al macizo trocantereano.

3 FRACTURAS MEDIALES DE CABEZA DE FÉMUR CLASIFICACIÓN DE GARDEN Clasifica las fracturas intracapsulares o mediales en cuatro grupos: Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura en valgo y si no se contiene mediante tratamiento se puede desplazar secundariamente. Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical está rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario. Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Es la más frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur. Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total. Los dos fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida.

4 Cuadro clínico de las fracturas de cuello de fémur: Rotación externa del miembro afectado por acción del músculo psoas-ilíaco. Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos. Impotencia funcional (en la mayoría de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón) Dolor. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnóstico, quedando la fractura inadvertida. Existencia de antecedente traumático (puede no estar presente ante fracturas crónicas) Imposibilidad de elevar el talón de la cama. Generalmente no presenta aumento de volumen de muslo ni equimosis en las partes blandas vecinas. Diagnóstico Anamnesis examen físico diagnostico de certeza: par radiológico frente y perfil placa frente en tracción y rotación interna. También puede recurrirse a otros exámenes complementarios tales como: tomografía axial computada, centellografía y/o resonancia magnética nuclear en caso en que la radiografía no sea significativa.

5 TRATAMIENTO FRACTURAS MEDIALES DE CUELLO No desplazada -Estables(G1, y G2) Desplazada Osteosíntesis menores de 75 años mayor de 75 años Con baja demanda funcional activo y buen (Esperanza de vida menor a 3 años) estado general reemplazo parcial de cadera reemplazo total de cadera (hemiartroplastía) La hemiartroplastía puede realizarse con prótesis cementada de Thompson, o no cementada de Austin Moore (en los que están mal clínicamente).

6 OSTEOSÍNTESIS Es la unión de dos segmentos óseos fracturados con un elemento de fijación. Por ejemplo placas y tornillos, clavos endomedulares o tutores externos. Complicaciones de las fracturas mediales Aparece un porcentaje alto de pseudoartosis, retardo de consolidación y necrosis aséptica de cabeza de fémur (30 50%) Otras complicaciones, de orden general son el TEP, TVP, luxación en el 3% de los casos, e infecciones (infección urinaria, etc.).

7 FRACTURAS LATERALES DE CADERA Clasificación de Evans-Jensen de las fracturas laterales: Estables: Grado 1: Intertrocantéricas, completa - sin desplazamiento Grado 2: Intertrocantéricas, completa - con desplazamiento Inestables: Grado 3: con tercer fragmento de trocánter menor Grado 4: desplazamiento de trocánter mayor Grado 5: varios fragmentos: Trocánter mayor y menor desplazados Clínica Desviación axial (mayor rotación externa) Dolor Acortamiento del miembro afectado Impotencia funcional

8 Diagnóstico Radiografía simple frente y perfil Radiografía con tracción y rotación externa Tratamiento Todas las fracturas laterales de cadera se tratan con osteosíntesis. El apoyo precoz favorece la consolidación porque el clavo deslizante permite que la fractura se auto impacte. Otro procedimiento es el condilofemoral de Enders que en forma endomedular atraviesa el foco fracturario fijando la cabeza. Es frecuente la consolidación con acortamiento y rotación externa. Los plazos para apoyar son menores que en las fracturas mediales ya que las condiciones circulatorias del sector extracapsular son mucho más favorables. Éstas fracturas no evolucionan a la pseudoartrosis, ya que siempre consolidan, aunque sea con deformación. Pero esto sí puede ocurrir en las fracturas laterales operadas.

9 DEFINICIONES ENDOPROTESIS: Es un elemento, metálico o de material plástico, destinado a reemplazar de forma permanente un hueso, una articulación o cualquier otro segmento. OSTEOSINTESIS: Es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.

10 PROTESIS TIPO THOMPSON Fabricadas en acero inoxidable cementadas, se utilizan para reemplazo parcial de cadera (cabeza y el cuello femoral) Se utiliza en los casos en que se evidencia buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para asentar la prótesis. Puede ser usada en las siguientes condiciones: Como alternativa de reemplazo parcial en una persona poco activa, con frecuencia en aquellas mayores de 75 años, en casos de fractura aguda del cuello femoral o en otros tipos de fractura a este nivel. Estas prótesis pueden ser indicadas cuando estén agotadas las posibilidades de inmovilización de la fractura por osteosíntesis.

11 PROTESIS TIPO AUSTIN MOORE Se aplican para reemplazo parcial de cadera. Son producidos en acero inoxidable austenítico. Consisten en una prótesis unipolar para el reemplazo de la cabeza y el cuello femoral, al igual que la anterior se utilizan en los casos en que se evidencia buena conformación del acetábulo y hueso suficiente en el cuello femoral para asentar la prótesis. Puede ser usada en las siguientes condiciones: fractura aguda del cuello femoral u otros tipos de fractura a este nivel o como alternativa de reemplazo en personas poco activa. También pueden ser indicadas cuando estén agotadas las posibilidades de inmovilización de la fractura por osteosíntesis. Pueden ser cementadas o no.

12 PROTESIS PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA MÜLLER COMPONENTES FEMORALES: Cono 6º 10/12 mm. Son producidos en acero inoxidable autentico, aleación de Cromo-Níquel-Molibdeno y muy bajo porcentaje de carbono. Presenta una marcada elasticidad y gran resistencia a la corrosión. Los modernos sistemas de mecanizado confieren exacta uniformidad a las piezas entre sí, dentro de estrictos límites de tolerancia. COMPONENTES ACETABULARES: Son fabricados en polietileno de ultra alto peso molecular y esterilizados por radiación GAMMA con 2,5 M. Rad. Este material ha sido probado satisfactoriamente en aplicaciones clínicas, teniendo en cuenta su combinación con cabezas femorales de metal o cerámicas. El proceso de mecanizado de la cavidad del cotilo, garantiza una esfericidad perfecta y un coeficiente muy bajo de rozamiento, logrando así un correcto asiento de la cabeza protésica.

13 PROTESIS PARA REEPLAZO TOTAL DE CADERA CHARNLEY Son producidos en acero inoxidable austenítico, aleación de Cromo-Níquel-Molibdeno y muy bajo porcentaje de carbono. Presenta una marcada elasticidad y gran resistencia a la corrosión. Las cabezas protésicas vienen en dos diámetros: 22,22 mm., cuello mediano y largo, y 28 mm., cuello corto, mediano y largo. Todas las cabezas tienen un cono interior de 6º - 10/12 mm. COMPONENTES ACETABULARES: Son fabricados en polietileno de ultra alto peso molecular y esterilizados por radiación GAMMA con 2,5 M. Rad

14 PROTESIS PARA REEPLAZO TOTAL DE CADERA HIBRIDA Se aplican para artroplastia total de cadera. Son producidos en acero inoxidable austenítico o titanio. Consisten en un componente cementado para el reemplazo de la cabeza y el cuello femoral y un componente acetabular no cementado. Se recomiendan en los casos de pacientes jóvenes.

15 ARTROPLASTIA TOTAL PROTESIS NO CEMENTADA TAMADO METALICO PROTESIS CEMENTADA CEMENTO HUESO HUESO METAL METAL

16 Evaluación Radiológica de Prótesis para reemplazo Cadera

17 ARTROPLASTIA ABORDAJES QUIRURGICOS Las vías de abordaje pueden ser intermusculares, cuando se penetra a través de las fibras musculares sin succión de estas Intramusculares aquellas en que se succiona el cuerpo muscular o puede requerirse una desinserción del músculo o grupos musculares Se resumen en vías posteriores que son las mas usadas y se luxan en flexión Vías anteriores que se luxan en extensión y rotación

18 EVALUACION KINEFISIATRICA En cirugías programadas Se deberá elaborar un plan PREoperatorio que facilitara el tratamiento pos-operatorio Hay que tener en cuenta los siguientes parámetros: Estado general del paciente Estado cardiorrespiratorio Tolerancia al Esfuerzo Examen de aptitudes

19 EVALUACION KINEFISIATRICA POS-OPERATORIAOPERATORIA OBJETIVOS PRINCIPALES Establecer el plan de tratamiento adecuado Conocer situaciones intra-operatorias y pos-operatorias que pueden modificar los resultados del tratamiento.

20 FICHA DE EVALUACION Estado general y cardiorrespiratorio Fecha de la cirugía Estado de la cicatriz Abordaje quirúrgico Componentes reemplazados Tipo de endoprótesis implantado Evaluación del dolor en reposo, en la movilidad y en la descarga de peso Valoración de edema y / o ulceras Examen radiológico el cotilo debe encontrarse en 20/25 de ante versión y en 45 con respecto a la horizontal, con c otilos mas verticalizado aumenta la posibilidad de luxación Medición de la longitud pos-operatoria de los miembros inferiores: si el miembro operado queda mas alto, provocara un ascenso de la pelvis homo lateral y eso verticalaza el cotilo Consultar sobre la conveniencia de realce en el otro miembro

21 TRATAMIENTO KINEFISIATRICO POS-OPERATORIOOPERATORIO Se deben tener en cuenta de INMEDIATO: Los cuidados posturales en el lapso de 3 meses Los cuidados posturales en el lapso de 3 meses Estos alejan la posibilidad de luxación, se enseñan, realizan y control. Existen diferencias importantes en la Indicación de los tiempos de apoyo y Descarga. Tendencia actual es permitir la descarga mas precozmente.

22 CUIDADOS POSTURALES PARA VIAS DE ABORDAJES POSTERIORES No flexionar la cadera mas de 70 a 80 No aducir cadera Evitar las rotaciones en especial, la rotación interna PARA VIAS DE ABORDAJE ANTERIOR No extender mas allá de 0 grados Evitar las rotaciones exageradas en especial, la rotación externa

23 TIEMPO DE SEDESTACION BIPEDESTACION, DESCARGA DE PESO Y MARCHA CEMENTADA - SEDESTACION A LAS 24/ 48 hs. - DESCARGA PARCIAL Y MARCHA 2/ 7 CON AYUDA MARCHA NO CEMENTADAS - SEDESTACION A LAS 24 HS/ 7 DIAS - EL APOYO PARCIAL SE PERMITE ENTRE LOS 30 A 45 DIAS - MIENTRAS NO ESTE PERMITIDO, EL PACIENTE REALIZARA - MARCHA MONOPEDICA CON AYUDA MARCHA - APOYO TOTAL 60 DIAS CON BASTON ARTROPLASTIAS HIBRIDAS Y DE SUPERFICIE - SEDESTACION A LAS 24 hs - MONOPEDESTACION 48 HS A 15 DIAS - APOYO PARCIAL de 15 DIAS / 3O DIAS

24 PAUTAS DE TRATAMIENTO GENERAL POST-OPERATORIOOPERATORIO Asistencia Kinésica respiratoria Vendaje elástico ascendente o uso de media antitrombotica Ejercicios generales de MI sano Ejercicios isométricos isotónicos, de MMII, tobillo, pie, orientados a una gimnasia vascular Utilización de un almohadón triangular entre ambos MMII para mantener en abducción 2 o 3 meses Control de rotación adecuada mediante la utilización de bolsas La sedestacion es conveniente realizarla del lado de la cama del MI sano Se aconseja no utilizar sillas bajas, manteniendo la cadera mas alta que la rodilla, respaldo seguro Contar con un eleva inodoro, se prohíbe por 3 meses el uso del bidet La Bipedestación se comienza con pies descalzos, para lograr una facilitación de propioceptores plantares Para el entrenamiento de apoyo mono podálica se utiliza un realce de 3 cm. del lado no operado, para que el otro miembro quede suspendido sin contactar con el piso Compresión correcta por parte del paciente para indicaciones para el apoyo parcial Se puede autorizar, con cuidados pertinentes, manejar un automóvil a los 45 días La reeducación muscular del miembro operado se efectuara según la evaluación realizada a cada paciente Los reemplazos de cadera de etiología artrósica, requiere un tratamiento kinésico prolongado Reeducación de los músculos glúteos medio, para una marcha correcta sin claudicación Cambios de decúbitos para prevenir ulceras por presión, utilizando el decúbito lateral del lado no operado, colocando almohadones entre las piernas sobre el lado operado a los 3 meses.

25 COMPLICACIONES INFECCION En la zona de la cicatriz se puede apreciar calor- rubor- tumefacción, dolor acompañados por supuración. LUXACIÓN El primer síntoma es el dolor y el acortamiento, adoptando determinada posición según el tipo de luxación sufrida. Las causas pueden ser: Colocación intra-operatoria defectuosa de los componentes. No respeto de los cuidados posturales post-operatorios necesarios. Se intenta la reducción bajo anestesia general y si no es posible se debe abordar la cadera quirúrgicamente. TROMBOEMBOLIA Observar si existe dolor en la pantorrilla o al efectuar la dorsiflexión del pie, coloración de la piel o hipersensibilidad zonal para detectar una tromboflebitis en curso. El vendaje y los ejercicios precoces actúan como preventivos de esta complicación, algunas veces de consecuencias graves. LESIONES NEUROLOGICAS Parálisis del nervio ciático poplíteo externo, aunque poco frecuente.