CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. NORMAS BÁSICAS GENERALES EN LA RECOGIDA DE MUESTRAS

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1 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. NORMAS BÁSICAS GENERALES EN LA RECOGIDA DE MUESTRAS Mª Dolores Enciso Rivilla, Inmaculada Espigares Remacho, Isabel Maldonado Escudero, Fernando Cobo Martínez. INTRODUCCIÓN El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los síntomas y signos clínicos, así como en la demostración de la presencia de su agente productor o de los signos que ha dejado en su contacto con el sistema inmune del individuo. El diagnóstico clínico es en muchos casos demostrativo simplemente con los datos de la historia clínica y la exploración física, pero este diagnóstico deberá ser confirmado por un diagnóstico de laboratorio. Hay casos en que por la clínica solo se puede llegar al diagnóstico del agente causal. Además, un mismo microorganismo puede dar una gran variedad de cuadros clínicos, en una o varias localizaciones. Por todo ello, la única confirmación de un diagnóstico clínico es el diagnóstico etiológico que se realiza en el laboratorio de Microbiología Clínica. Toda la información diagnóstica que el laboratorio de Microbiología puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Así, una muestra mal tomada, pobremente recogida o mal transportada determinará un posible fallo en la recuperación de los agentes patógenos o de la microbiota normal, que puede inducir a errores diagnósticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo. Este hecho es bien conocido por el personal que trabaja en el laboratorio, sobre todo los microbiólogos, pero no lo es tanto por las personas que realizan las tomas, por lo que es necesaria la preparación continuada de dicho personal sanitario, al que hay que concienciar del gasto inútil y la falsedad de los datos obtenidos a partir de una analítica realizada de forma inadecuada. 15

2 Enfermedades infecciosas: Recogida de muestas. Aspectos novedosos en bacteriología El objetivo de este capítulo es realizar una puesta al día de como se debe realizar correctamente la recogida, transporte y conservación de las muestras microbiológicas, reseñando el material necesario, la técnica de obtención, volumen, número y transporte de cada una de ellas, según las distintas localizaciones y características de aquellas o de los microorganismos a investigar. NORMAS BÁSICAS GENERALES Son muchas las consideraciones generales que deben guiar la recogida y envío de muestras microbiológicas. Volante de petición Cada muestra deberá ir acompañada de una petición que será realizada preferentemente en un volante con una copia autocalcable, perfectamente legible y correcta y completamente cumplimentada. En cada laboratorio el modelo es diferente, aunque su utilidad sea la misma, y puede que el modelo sea único o haya varios modelos según el tipo de muestra que se envíe (bacteriología, serología, etc.). La importancia de rellenar correctamente el volante está, además de la identificación de la muestra, en proporcionar al laboratorio de microbiología la mayor información posible acerca de la muestra y del paciente, a fin de procesarla correctamente y sacarle el mayor provecho posible. Es importante que existan varias copias de cada petición y de cada resultado, para enviarlo al médico peticionario y para que una de ellas se quede en el laboratorio; estas servirán para la comparación de cultivos repetidos, control de infecciones hospitalarias, las posible investigaciones judiciales. Toda esta función se facilita con la informatización del laboratorio de microbiología, en donde pueden quedar almacenados todos estos datos con el ahorro de espacio y la comodidad para la consulta ulterior. Todo volante deberá constar, al menos, de las siguientes parcelas: 1. Datos administrativos y filiación: nombre, apellidos, sexo y edad, médico solicitante de la petición, centro, servicio o consulta, nº de habitación y cama, nº de historia clínica y de seguridad social. 2. Datos clínicos: comienzo de la enfermedad, diagnóstico de presunción, estado inmunitario, etc. 16

3 3. Datos de la muestra: fecha de obtención, hora, naturaleza de la muestra, localización, procedimiento de extracción, así como si se ha realizado por alguna técnica especial. 4. Tratamiento: si ha realizado algún tratamiento antibiótico, desde cuando, tratamiento actual, dosis, si la muestra ha sido obtenida previa a la instauración del tratamiento o no. 5. Solicitud: se debe determinar claramente lo que se busca, tipo o tipos de determinaciones que se desean, y si se quiere un microorganismo determinado se debe hacer constar claramente. Muchos laboratorios añaden otra parcela, en la que se hace constar la fecha y hora de entrada de la muestra en el laboratorio, sobre todo importante para las peticiones de urgencias, aunque esto puede suplirse colocando un sello con estos datos a la entrada de cada muestra en el laboratorio. El volante puede poseer también un espacio en blanco para la emisión de los resultados. Hoy en día, con la informatización de la mayoría de los laboratorios, los resultados son emitidos con un informe obtenido por impresora, después de introducir los datos en un ordenador provisto de un programa informático a tal efecto. Además esto tiene la ventaja de que el informe queda introducido en la memoria del ordenador, pudiendo obtenerlo en cualquier momento, y con el consiguiente ahorro de espacio. Obtención de la muestra La muestra clínica debe ser material del sitio de infección real y debe recogerse en condiciones absolutas de asepsia para evitar en todo momento la posibilidad de contaminación a partir de tejidos, órganos o secreciones adyacentes. Hay sobre todo problemas de contaminación en muestras de esputo o secreciones respiratorias bajas a partir de saliva de la boca. También puede haber fracaso para la obtención de muestras de la profundidad de una herida o tracto que drena sin tocar la piel adyacente, la limpieza inadecuada de tejido periuretral y perineo antes de recoger una muestra de orina de una mujer, la contaminación de una muestra endometrial con secreciones vaginales y el fracaso en llegar a abscesos profundos con agujas o cánulas de aspiración. 17

4 Enfermedades infecciosas: Recogida de muestas. Aspectos novedosos en bacteriología Asimismo, debe establecerse el momento óptimo para la recolección de muestras, con el objeto de tener la mayor probabilidad de recuperar microorganismos causales. Para determinar este momento es importante conocer la historia natural y la fisiopatología del proceso infeccioso. Debe obtenerse una cantidad suficiente de la muestra para efectuar las técnicas de cultivo solicitadas. En la mayor parte de los casos de infección bacteriana activa, se produce suficiente cantidad de pus o secreciones purulentas y el volumen no constituye un problema. En formas crónicas o más leves puede resultar difícil obtener material suficiente. En este caso, debe esperarse hasta tener las condiciones idóneas para obtener otra muestra con el fin de aumentar la rentabilidad. Deben utilizarse dispositivos de recolección, envases y medios de cultivo apropiados, para asegurar una recuperación óptima de microorganismos. Deben emplearse envases estériles para la recolección de todas las muestras. También es importante que los envases permitan una fácil recolección, sobre todo si es necesario que los pacientes obtengan sus propias muestras. Los frascos con un cuello estrecho no sirven para recolectar muestras de esputo u orina. Además los envases deben de estar provistos de tapas bien ajustadas para prevenir la filtración o contaminación durante el transporte (Fig. 1). Fig. 1. Envases más adecuados para la recolección de muestras clínicas 18

5 Es común que se utilicen hisopos para la recolección de muestras para cultivos (Fig. 2). Fig. 2. Hisopo estéril para recolección de muestras. En muchos casos, son aceptables si se toman ciertas precauciones. Se aconseja usar hisopos con una punta de alginato de calcio, dacrón o poliéster. Excepto en el caso de hisopados de garganta, en el cual el desecamiento no parece afectar la recuperación de estreptococos, se aconseja colocar los hisopos en un medio de transporte o envase húmedo para impedir la desecación y muerte de las bacterias. Un tubo que se utiliza habitualmente, Culturette (Marion Scientific, Kansas City, MO 64114), incluye un hisopo y un frasco-ampolla de vidrio con medio de transporte de Stuart que puede romperse cuando el hisopo inoculado se reinserta para proporcionar humedad durante el transporte. Se ha demostrado una buena recuperación de muchas especies bacterianas con estos tubos hasta después de 48 horas. No se aconseja el uso de hisopos en la recolección de muestras para la recuperación de bacterias anaerobias; en estos casos es mejor utilizar aspiración con aguja y jeringa (Fig. 3). Fig. 3. Aspiración de muestras anaerobias con aguja y jeringa, y posterior inoculación a medios de transporte. 19

6 Enfermedades infecciosas: Recogida de muestas. Aspectos novedosos en bacteriología Independientemente del sistema de transporte usado, la tarea principal consiste en mantener al mínimo el intervalo entre la recolección de las muestras y la inoculación de medios. Cuando sea posible, deben obtenerse muestras antes de la administración de antibióticos. Sin embargo, la administración de antibióticos no necesariamente impide la recuperación de microorganismos de muestras clínicas; por lo tanto, no deben rechazarse muestras sobre la base de este criterio solamente. El envase con la muestra debe rotularse de forma correcta (Fig. 4). Fig. 4. Zona preferente de etiquetado de envases. Cada envase debe tener pegado una etiqueta legible, con información mínima que consistirá en un número de identificación del laboratorio, nombre del médico por si debe hacerse alguna consulta; origen de la muestra, por si fuesen precisos medios de cultivo especiales; fecha y hora de la recolección, diagnóstico clínico y antecedentes de antibioticoterapia del paciente. Hay situaciones en que es conveniente la toma junto a la cama del enfermo, como en hemocultivos y líquido cefalorraquídeo (LCR), pero en otras es imprescindible realizarla en el propio laboratorio como en exudados genitales que requieren una observación en fresco al microscopio (chancro sifilítico, tricomonas) y siembra inmediata (Chlamydia, Ureaplasma). 20

7 Transporte. Todas las muestras deberán ser enviadas lo más rápidamente posible al laboratorio, aunque casi siempre es muy difícil que sean transportadas y procesadas dentro de las dos primeras horas de recogida, excepto LCR en meningitis agudas. La mayoría de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que si es imposible su rápido procesamiento, pueden mantenerse en nevera unas horas, pero el LCR (meningococo muy sensible al frío), exudados, heces y muestras de anaerobios (Fig. 5) no deben ser refrigerados. En todos los casos, el envío de la muestra debe evitar la salida (y posible contaminación) del contenido, por lo que el recipiente debe cerrarse con seguridad, o utilizar un doble recipiente; siempre quedarán claras la identidad de la muestra, la persona a quien pertenece y los servicios solicitante y receptor. Fig. 5. Sistemas de transporte específicos para el estudio de anaerobios. a) Tubos con atmósfera anaerobia y medio de transporte prerreducido para líquidos e hisopos. b) Bolsas y jarras de anaerobios Cuando la viabilidad de las bacterias es muy escasa o la posibilidad de desecación de la muestra es grande (favoreciéndose la destrucción bacteriana) y la toma no puede realizarse en el mismo laboratorio, se usarán medios de transporte (Fig. 6). Se trata de medios, como el Stuart o Amies, que no son nutritivos, sino que preservan las bacterias existentes, sobre todo si son escasas, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de otra flora bacteriana no deseada. Estos medios pueden ser para bacterias aerobias o anaerobias, y aunque pueden conseguir supervivencias de hasta 24 horas a Tª ambiente, deberán enviarse también lo más rápidamente posible al laboratorio. 21

8 Enfermedades infecciosas: Recogida de muestas. Aspectos novedosos en bacteriología Fig. 6. Tubos con medio de transporte Stuart o Amies. Mención especial requiere el manejo de cualquier tipo de muestras obtenidas a partir de enfermos con presumible o demostrada hepatitis vírica o SIDA, por ser infectivos no solo el suero, sino todas las secreciones. Las muestras serán debidamente señalizadas para prevenir la posibilidad de contagio del personal, para ello, en muchos laboratorios, se utilizan etiquetas de color amarillo o rojo, con el fin de hacer más visible su procedencia. En casos de envíos por correo, se seguirán siempre las normas existentes para el transporte de productos biológicos peligrosos. Las muestras de tejidos para cultivo deben llevarse rápidamente al laboratorio en gasa estéril o en un envase estéril con la tapa apropiada (Fig. 7). Las muestras formalinizadas no son adecuadas para cultivo, a menos que el tiempo de exposición haya sido corto y pueda obtenerse material para cultivo de una parte central del tejido no expuesta a formalina. Los cultivos de médula ósea pueden ser útiles para el diagnóstico de enfermedades infecciosas granulomatosas como brucelosis, histoplasmosis y tuberculosis. El uso del sistema Isolator para procesar las muestras de médula ósea, puede ser útil para mejorar la recuperación de bacterias, en particular microorganismos intracelulares. 22

9 Fig. 7. Envases habituales para muestras de tejidos. Recepción de muestras y observaciones preliminares. En la mayor parte de los laboratorios clínicos, existe un área especial para la recepción de las muestras y posterior cultivo; algunas veces las funciones de ingreso de datos y establecimiento inicial de cultivos se combinan en un mismo sitio. Debido a la posibilidad cada vez mayor de infecciones adquiridas en el laboratorio a partir de muestras potencialmente contaminadas con bacterias o virus patógenos, con frecuencia las observaciones iniciales y la manipulación de muestras se hacen bajo una cámara de flujo laminar; además el personal usa ropas protectoras, guantes de goma, y en algunos casos, atuendos quirúrgicos. Antes, estas precauciones se tomaban solamente en casos de muestras con etiquetas que indicaban material peligroso; sin embargo, dado que no es posible determinar si el paciente tiene una enfermedad transmisible o no, es prudente manipular con especial cuidado todas las muestras. El procesamiento de muestras incluye: Ingreso de datos esenciales en un libro o terminal de computadora. Examen visual y determinación de si se han cumplido todos los criterios de aceptación. Con ciertas muestras, el examen microscópico de montajes directos o frotis teñidos para determinar un diagnóstico presuntivo. Criterio para el rechazo de muestras. En todos los laboratorios deben establecerse criterios para el rechazo de muestras no adecuadas para cultivo. Debe controlarse cada volante de pedido y etiqueta de la muestra para ver si se ha incluído toda la información esencial. Una 23

10 Enfermedades infecciosas: Recogida de muestas. Aspectos novedosos en bacteriología información incompleta o inapropiada no es suficiente para rechazar una muestra; en este caso debe establecerse contacto con la persona responsable para efectuar las correcciones necesarias. Si falta información esencial que identifique el origen o tipo de la muestra será necesario un contacto personal para verificar su identidad. Si no es posible averiguar el tipo de muestra, esta debe ser rechazada. Cada solicitud debe ser marcada con la hora de recepción en el laboratorio. Los siguientes tipos de muestras o solicitudes de cultivos deben aparecer en una lista y no ser procesados: Cualquier muestra recibida en formalina. La única excepción son las muestras grandes, con poco tiempo de exposición a formalina. En estos casos el tejido debe ser disecado y tomarse una muestra de la parte más interna. Recolecciones de esputo durante las 24 horas. En algunos laboratorios se realiza primeramente un Gram de esta muestra para ver si es apropiada para cultivo (> 25 leucocitos/campo; < 10 células epiteliales/campo). Frotis de secreciones de cuello uterino, vagina o ano para detección con tinción de Gram de Neisseria gonorrhoeae. Un solo hisopado enviado para múltiples estudios. Remisión de un envase inapropiado, no ésteril o contaminado, del cual se han filtrado partes de la muestra. Todo envase con una etiqueta de biorriesgo, si filtra, debe descartarse de inmediato. Placas para cultivos recibidas de fuentes externas que tienen sobrecrecimiento o se han secado. Muestras obviamente contaminadas. Muestras no aceptables para cultivo de anaerobios: -Lavados - gástricos * Orina de la parte media del chorro * Secreciones prostáticas recogidas transuretralmente * Materia fecal (excepto clostridios) * Hisopados de ileostomía o colostomía * Muestras orofaríngeas * Piel superficial * Cultivos ambientales. 24

11 Como regla empírica, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para no rechazar muestras que son difíciles de recoger, como LCR, lavados broncoalveolares, etc. En estos casos el informe debe indicar la condición de la muestra al ser recibida y el médico debe tener la responsabilidad de la interpretación de los resultados. Los criterios de rechazo deben estar claramente impresos y a la vista en todas las salas del hospital. 25