Distribución de RG según grupo etario. Distribución según presencia de RG NO SI. >0 a <=4 >4 a <=8 >8 a <= % 51.5%

Transcripción

1 3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica 2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria Dr. Christian Boggio Marzet Profesor Asistente de Pediatría y Gastroenterología UCA UBA - USAL Gastroenterología & Nutrición Pediátrica Hospital General de Agudos Dr. I.Pirovano. GCBA 8 al 11 de Agosto de 2012 Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio - Ciudad de Buenos Aires

2 Reflujo Gastroesofágico (RGE) Es el pasaje del contenido gástrico dentro del esófago con o sin regurgitación y vómito. Es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes sanos y adultos. La mayoría de los episodios en individuos normales duran < 3 minutos, ocurren durante el período posprandial y provocan escasos o ningún síntoma. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos y/o complicaciones.

3 Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C, Petruccelli N, Rodriguez G, Basaldúa T. Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. Prevalencia: 48.5% (IC 95% ) 58.4) Distribución según presencia de RG n=200 Distribución de RG según grupo etario % 48.5% >0 a <=4 >4 a <=8 >8 a <=12 9 NO SI Regurgitación (+) Regurgitación (-) 53.6% p=0.003 El 53.6% de los lactantes de 0 a 4 meses presentaron RG

4 Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C, Petruccelli N, Rodriguez G, Basaldúa T. Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. Variables Valor porcentual p valor Molestia al regurgitar 21.6% Relación entre RG y lactancia materna o complementaria Rechazo del alimento 9.2% Dificultad aumento peso 6.1% Llanto 16.4% Despertar nocturno 27.8% % 50% 0% Pecho excl. Pecho+FI/LV p=0.093 RR 1.30 OR 1.68 Irritabilidad 17.5% Apnea 8.25% REGURGITA (+) REGURGITA (-) Preocupación materna 30.9% Relación entre RG e hipo Fumadores 60.8% Bebe-sit 17.5% Horas de llanto 85.5% % p=0.008 RR 2.33 Hipo 28.8% Arqueo 42.2% Posición para dormir 85.5% % 0% HIPO (+) HIPO (-) OR 2.80 REGURGITA (+) REGURGITA (-)

5 Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C, Petruccelli N, Rodriguez G, Basaldúa T. Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. La prevalencia de RG en lactantes sanos resultó ser significativa: 48.5% (IC 95% ), 58.4), siendo el grupo etario de 0 a 4 meses el más afectado (53.6%) y evidenciando, al igual que otros autores, que la edad está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de regurgitación. El 32.9% de los padres consultaron al médico por este trastorno (p=0.000), pero sólo el 20% de ellos manifestaron preocupación por el problema. De ese subgrupo el 57.5% correspondió a los lactantes entre 0 y 4 meses de edad. El hipo y la molestia al regurgitar mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a los lactantes que no regurgitaban (p=0.008 y p=0.000 respectivamente).

6 Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C, Petruccelli N, Rodriguez G, Basaldúa T. Neurogastroenterology & Motility, 2008 (20);S2:41. El grupo que se alimentaba con pecho exclusivo presentó mayor prevalencia de RG (54.6% p=0.002). Aquellos pacientes alimentados a pecho tuvieron un riesgo incrementado RR 1.30 (OR 1.68) de presentar regurgitación frente a aquellos alimentados con fórmula o dieta mixta. No se encontró asociación significativa entre la posición supina para dormir y RG. Así mismo no existió riesgo incrementado (RR 1 OR 1.01) de presentar regurgitación en los lactantes que dormían en forma supina en relación con los que lo hacían en posición prona. El presente estudio informó por primera vez la prevalencia de RG en lactantes sanos de la Ciudad de Buenos Aires.

7 Mecanismos del RGE Relajaciones transitorias del EEI Aumento de la presión intraabdominal Reducción de la capacitancia esofágica Disminución de la compliance gástrica Retraso del vaciado gástrico Mecanismos de las complicaciones esofágicas Clearance esofágico inadecuado Resistencia tisular defectuosa Composición nociva del material refluído Mecanismos de las complicaciones de la vía aérea Reflejos vagales Alteración de la protección de la vía aérea

8 Daño mucoso Dilatación espacios intercelulares Exposición ácida Estimulación terminales nerviosas sensoriales Factores Moduladores: Duración del reflujo Extensión proximal del reflujo Composición del reflujo Factores psicológicos Otros SÍNTOMAS Erosiones más profundas provocan mayor daño nervioso y menores síntomas? Weusten et al, Eur J Clin Invest, 1996 Bradley et al, Am J Gastroenterol, 1996 Koek et al, Am J Gastroenterol, 2001

9 Tolia V & Vandenplas Y, Alim Pharmacol Ther 2009

10 0.15 s 0.3 s 0.6 s Distensión esofágica Gran volumen Reflejo Vagal Cierre de cuerdas vocales Apnea central Relajación del EES Reflujo penetra en faringe Pequeño volumen Movimientos deglultorios aclaran la faringe Contracción del EES 1.0 s Recomienza la respiración Jadcherla SR, Am J Med 2003

11 Vía aérea proximal del lactante (pequeña, blanda, presencia de reflejos inmaduros) Riesgo elevado de obstrucción inducida por ERGE Mecanismos involucrados: Mecanorreceptores y quimiorreceptores faríngeos y laríngeos activados por agua, ácido y azúcares Receptores esofágicos activados por ácido o distensión Activación de un arco reflejo neural CIERRE LARÍNGEO - APNEA OBSTRUCTIVA

12 OBJETIVOS Demostrar que existe reflujo y excluir otras causas del cuadro clínico. Establecer una relación clara causa-efecto entre el reflujo y los síntomas.

13 Historia clínica y examen físico Score de Orenstein (lactante regurgitador) Seriada esofagogastroduodenal Phmetría esofágica de 24 horas Impedanciometría intraluminal esofágica Tratamiento empírico? Endoscopía e histología esofágica Centellografía Manometría esofágica Test de Bernstein modificado Lavado broncoalveolar macrófagos cargados lípidos

14 Ventajas Detecta episodios de reflujo ácido Determina la asociación temporal entre reflujo ácido y síntomas Evalúa la adecuación de la dosis de Anti H2 o IBP en pacientes no respondedores. Limitaciones No puede detectar reflujo no ácido No puede detectar complicaciones del RGE asociadas con valores normales de RGE No es útil en la detección de asociación entre RGE y apnea a menos que se combine con otras técnicas.

15 Nº episodios de reflujo Nº episodios de reflujo > 5 minutos Episodio más largo Porcentaje de tiempo con ph < 4 (total, acostado y de pie) Score de Boix-Ochoa Análisis de Sintomas: Indice Sintomático (IS) Indice de Sensibilidad Sintomático (ISS) Probabilidad de Asociación Sintomática (SAP)

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18 Detecta episodios de RGE basándose en los cambios en la resistencia eléctrica al flujo de una corriente eléctrica entre dos electrodos colocados en la sonda de MII cuando un bolo líquido, semisólido o gaseoso pasa entre ellos. No bolus = pocos iones = alta impedancia Bolus presente = muchos iones = baja impedancia

19 Alta Impedancia Baja Impedancia No Bolus Bolus I m p e d a n c e Entrada Bolus Bolus Clearance Time

20 Deglución Reflujo Bolus Movement Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry 17 cm above LES 15 cm above LES Bolus Entry Bolus Entry 9 cm above LES 7 cm above LES 5 cm above LES 3 cm above LES Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Entry Bolus Movement

21 Detecta reflujo independientemente del valor de ph. Distingue tragos (flujo anterógrado) de RGE auténtico ( flujo retrógrado) Detecta con precisión la altura del reflujo. Determina si el reflujo es líquido, gaseoso o mixto (ambos, líquido y gaseoso) Mide la asociación de sintomas con el RGE aún cuando el paciente está tomando medicaciones supresoras del ácido.

22 Episodios alarmantes caracterizados por combinación: Apnea Cambio de color (cianosis, palidez o plétora) Tono muscular alterado (hipo o hipertonía) Ahogos o asfixia Naúseas Que requieren intervención de un observador El primer evento ocurre entre 1º y 2º mes y rara vez después del 8º mes. Existe riesgo aumentado de muerte súbita.

23 El ALTE asociado al RGE puede ser una respuesta exacerbada de reflejos protectores normales que inhiben la respiración mientras el lactante produce arcadas o mientras la faringe se llena con contenido gástrico.

24 Los pacientes con ALTE tenían 60-70% de prevalencia de regurgitación o vómitos. Tirosh E et al, Pediatr Pulmonol 1999 Rosen CL et al, Pediatrics 1983 EL monitoreo de ph patológico fue documentado entre 40-80% de los pacientes con ALTE. Friesen CA et al, Pediatrics 1994 Newman LJ et al, JPGN 1989 En pacientes con ALTE la perfusión ácida del esófago induce apnea obstructiva o desaturación Mecanismo: estimulación ácida de quimiorreceptores laríngoes, faríngeos o esofágicos laringoespasmo Vandenplas Y et al, JPGN 2009

25 En la gran mayoría de los lactantes el RGE no está relacionado con apnea o ALTE si bien una relación clara temporal basada en la historia, observación y estudios puede verse en algunos lactantes. El monitoreo de ph-mii en combinación con el registro polisomnográfico es el mejor método para demostrar esta relación en los lactantes. No existe información que demuestre que el tratamiento farmacológico es efectivo para la apnea relacionada al RGE. El reflujo ácido y no ácido está asociado con episodios apneicos por lo cual el volumen es probable que sea la cuestión fundamental.

26 Objetivo: Demostrar eficacia de MII para el diagnóstico de RGE asociado a ALTE en lactantes. Resultados: 16 niños con ALTE Edad 1-6 meses (media 3.04 meses) Evaluación de ERGE: Phmetría: ẋ episodios de reflujo= MII: ẋ episdios de reflujo=70.88 (36.21% ácidos y 63.78% no ácidos) Conclusiones: La MII es un método útil para el diagnóstico de RGE en lactantes que presentan alcalinización del estómago la mayor parte del tiempo, permitiendo la diferenciación entre reflujo ácidos y no ácidos. Los pacientes con ALTE no presentan mayor tasa de RGE que la población sana de la misma edad.

27 Es difícil determinar la causalidad con los métodos de estudio actuales. Parecería que se producen demasiados eventos en una etapa de grandes y rápidos cambios en aspectos madurativos, que quizás determinen un periodo de vulnerabilidad. Es necesario continuar buscando elementos que permitan descartar la mera casualidad de estos dos eventos.

28 Sección Gastroenterología & Nutrición Pediátrica