Dr. Ramón Peñaloza Aguilar

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Patricia Espejo Poblete
hace 6 años
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2 Dra. Solís Alarcón Alejandra

3 Coordina: Dr. Ramón Peñaloza Aguilar Médico Pediatra Hospital Ángeles del Pedregal

4 REFLUJO GASTROESOFÁGICO Calasia Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago.

5 Fisiológico Presencia de RGE Regurgitación y vómito En el niño sano Sin complicaciones Autolimitado 60% remite meses 30% persiste sintomático Patológico Primario RGE sintomático debido exclusivamente a trastorno de motilidad Secundario Causas anatómicas: Hernia hiatal Atresia esofágica Enfermedades sistémicas

6 ERGE Proceso patológico con manifestaciones clínicas y complicaciones Retraso pondo-estatural Rechazo del alimento Irritabilidad Trastornos del sueño Disfagia Hemorragia digestiva Asma Apneas Neumonías recurrentes Estridor laríngeo Tortícolis, posturas distónicas.- Sx Sandifer Anemia Ferropénica

8 ANATOMÍA Esófago Tubo muscular recubierto por mucosa Esfinter esofágico superior Evita la distensión del esófago durante la respiración Cuerpo Zona distensible de baja presión con función de transporte. Esfínter esofágico inferior Evita el reflujo del contenido gástrico, se relaja para el paso del alimento.

9 Está formado por: Músculo crural estriado del diafragma nervio frénico Músculo liso circular pared del esófago inferior. Pilares diafragmaticos y ligamento frenoesofágico y el cardiofrenico que actúan como barrera frenoesofágica, manteniendo el angulo cardioesofágico de Hiss (normalemtne agudo) y el anclaje subdiafragmático de la porción más distal del esófago.

10 Nervio Vago relajación del EEI deglución coordinado con el peristaltismo esofágico Control neurológico centro de la deglución

11 Contracciones esofágicas peristálticas primarias Patrón típico de coordinación Propulsan el bolo alimenticio Se inician con la deglución Capa muscular circular externa Ondas secundarias Distención segmentaria del cuerpo esofágico Ondas terciarias Espontáneas Desorganizadas Relacionadas a ERGE

12 Esófago: Porción torácica presión negativa Porción abdominal presión positiva Barrera antirreflujo mecanismos de cierre

13 Mecanismos de cierre Anillo diafragmático hiatal. Esófago intraabdominal. Angulo de Hiss. Presión abdominal positiva.

14 Mecanismos de apertura Presión abdominal Volumen gástrico

15 Mecanismos asociados a patología Relajación transitoria del EEI Retraso en el vaciamiento gástrico Factores anatómicos Fármacos: Xantinas, Teofilina, Cafeína, chocolate, nitratos, bloqueantes de canales de calcio, antihistaminicos Alteraciones neurológicas

17 DIAGNOSTICO Clínico Historia clínica detallada Vómito y regurgitación más frecuentes 85% en RN y 10% hacia la sexta semana Vómito: desaparece entre los 9 y 12 meses.

18 Síntomas por esofagitis Dolor Paraesternal, difuso o epigástrico llanto nocturno que calma con líquidos Pirosis en niños mayores Disfagia Rechazo al alimento Anorexia progresiva Anemia microcítica hipocrómica erosión del epitelio

19 Síntomas ORL Laringoespasmo apnea obstructiva con hipoxemia cianosis bradicardia. Broncoespasmo Neumonía 1892 Osler relación entre Asma y RGE

20 Características clínicas entre RGE y ERGE RGE Regurgitación con ganancia de peso normal Sin presencia de signos /síntomas de esofagitis Sin signos neurológicos ERGE Regurgitación con poca ganancia de peso Irritabilidad persistente, dolor torácico, disfagia, pirosis, hematemesis, anemia ferropénica Apnea y Cianosis Sibilancias Neumonía recurrente o por aspiración Tos crónica Estridor Síndrome de Sandifer (hiperextensión anormal del cuello)

22 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Serie gastroduodenal Primer examen disponible Sensible Poco específica 20% Estudio de anatomía Evalúa motilidad de esófago y estómago No útil la clasificación radiológica en grados. Bario en volumen de una comida normal

23 Phmetría intraesofágica de 24 horas Mide el grado y cantidad de ácido que sube al esófago durante 24 hrs. Mejor método para diagnosticar el reflujo patológico 95% de especificidad y sensibilidad Se recomienda realizar una Phmetría de doble canal, con dos sondas, una situada en el tercio inferior del esófago y otra en el estómago.

24 Indicaciones de la determinación de ph intraesofágico de 24 horas Apnea infantil de causa no determinada Irritabilidad (llanto incontrolable) Rechazo del alimento Asma bronquial y neumopatía crónica Estridor laríngeo Laringoespasmo de repetición Evaluar la respuesta al tratamiento médico Dolor toráxico y dolor abdominal que persisten a pesar del tratamiento antireflujo Detención del crecimiento no explicado por otras causas comunes Previo a cirugía antireflujo En niños con regurgitación simple no es necesaria

25 PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PHMETRÍA 1. Que no existan procesos intercurrentes. 2. Sin medicaciones adrenérgicas, que pueden favorecer el RGE. 3. Retirar los antiácidos 72 a 96 horas antes del inicio de la prueba. 4. Duración superior a 18 horas, incluyendo periodos nocturnos y diurnos. 5. Antes de retirar la sonda, se debe hacer una lectura de los resultados y en caso de que éstos sugieran un desplazamiento, comprobar su situación, para así valorarlos adecuadamente.

26 Videofluoroscopia Evalúa Succión y deglución Formación y transporte de bolo alimenticio Coordinación de peristaltismo de la faringe y el paso del bolo a hipofaringe. Realizada con alimentos líquidos y sólidos dependiendo de la edad.

27 Gamagrafia Alimentos marcados con Tecnecio 99 Capta episodios de reflujo, cuantifica volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica. Estudia el vaciamiento gástrico. Detecta aspiración pulmonar 4 24 hrs después de haber iniciado el estudio.

28 Manometría Indicada en niños con dismotilidad esofágica, antes y después de la cirugía antirreflujo. Muestra la localización del esfínter esofágico inferior para su posterior valoración. No es de utilidad para investigar la causa o la severidad del reflujo

29 Endoscopía de vías digestivas altas Esta indicada la toma de biopsias siempre Indicaciones: Sospecha clínica de esofagitis péptica Esófago de Barrett con o sin displasia Estenosis esofágica visualizada por esofagograma Hemorragia de vías digestivas altas Niño con ERGE refractaria a tratamiento médico.

30 Diagnóstico diferencial de ERGE Sistema afectado Signos o síntomas Estudios Dx Sistema gastrointestinal Estenosis pilórica Malrotación Alergia a la leche de Vaca Enfermedad por úlcera péptica Hepatitis Vómito en proyectil no biliar Vómito biliar, distención abdominal Vómito, diarrea, eccema, urticaria Dolor epigástrico y/o naúsea Ictericia y dolor en cuadrante superior derecho US abdominal o SEGD SEGD y/o enema por contraste Dieta libre de leche y prueba de tolerancia Endoscopia y prueba para H.Pylori Serología para hepatitis y pruebas de función hepática Gastroenteritis viral Vómito Diarrea y fiebre Usualmente no se requieren

32 Fase 1 a)posición antirreflujo Decúbito Prono.Discutida Semisentado: Algunos artículos aceptan que es la mejor posición supino y cabecera a 30. Chin Down: colocar el mentón junto al tórax, disminuye la broncoaspiración.

33 b) Dieta Dieta Fraccionada: (más tomas y menor cantidad) Grandes volúmenes gástricos facilitan el RGE, se ha recomendado la utilización de dietas fraccionadas. Evitar : grasas, café, alcohol, cítricos o ácidos,medicamentos adrenérgicos, anticolinérgicos, xantinas, bloqueadores de calcio y prostaglandinas. Evitar presión intraabdominal (las ropas apretadas, fajas). Espesamiento de la Fórmula: Discutido, en pacientes menores de 4 meses, no se recomienda espesar los alimentos por ausencia de amilasa pancreática. En los niños mayores de 4 meses se podría utilizar las nuevas fórmulas a base de cereal de arroz.

34 FASE 2 a) Proquinéticos Cisaprida Dosis: 0,2 mgr/kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida. Metoclopramida Pasa la barrerahematoencefalica por lo que su uso ha sido disminuido Dosis de seguridad de 0,1-0,25 mgr/kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida

35 Betanecol Agonista muscarínico, aumenta la presión basal del esfínter esofágico inferior. Dosis: mgr/kg/dosis. Efectos Secundarios: aumenta la secreción gástrica de ácido y está contraindicado en niños asmáticos. Domperidona: Antagonista de la dopamina, aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, acelera el vaciamiento gástrico. Dosis: mgr/kg/dosis, c/6 horas.

36 FASE 3 Bloqueadores H2 Indicados en casos de esofagitis o en reflujo de difícil control. Ranitidina Dosis: 5-10 mgr/kg/día, 2 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno). Cimetidina Dosis: 30 mgr/kg/día, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno).

37 Benzimidazoles Bloqueo irreversible del sistema enzimático hidrógeno/potasio ATP asa (bomba de Protones) en la superficie secretora de la célula parietal. Omeprazol Dosis: mgr/kg/día, 1 dosis. Protectores de Mucosa Uso en esofagitis y en ulceración. Hidróxido de Aluminio, Hidróxido de Magnesio, Hidróxido de Aluminio, combinado con Hidróxido de Magnesio, Anginato de Sodio, Sucralfate. Dosis: cc/kg/dosis, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno).

38 FASE 4 Indicaciones absolutas de cirugía: Paciente con parálisis cerebral más neumapatía crónica. Enfermedad por reflujo y episodios de casi muerte súbita. Esofagitis severa con poca respuesta al tratamiento. Estenosis Esofágica Indicaciones relativas de cirugía: Neumopatía crónica recidivante No respuesta al tratamiento médico por 6 semanas. Pacientes con enfermedad de base (cardiopatías congénitas). Alteraciones en el crecimiento.

39 Tx quirúrgico Funduplicatura esofágica de 360 grados (cirugía tipo Nissen). Funduplicatura esofágica de 270 grados (cirugía de Thal)

40 Complicaciones quirúrgicas más frecuentes: Disfagia Disfunción de la motilidad intestinal. Distensión abdominal Ulcera gástrica Isquemia visceral Hernia frenoesofágica 4 Síndrome de Dumping Obstrucción intestinal por bridas Recurrencia del reflujo Las complicaciones postquirúrgicas se presentan en 12-30% de los casos.

41 Complicaciones Estrechez esofágica Esófago de Barrett Apnea Aspiración pulmonar

42 GRACIAS

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