REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)

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1 REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) Autores: Dra. Ana Roca Médica Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital de Pediatría Garrahan Dr. José Antonio Ruiz Jefa del Servicio de Gastroenterología del Hospital de Pediatría Garrahan MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 23

2 ESQUEMA DE CONTENIDOS Definición REFLUJO GASTROESOFÁGICO Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnósticos diferenciales Abordaje inicial: Diagnóstico: Antecedentes personales y familiares relevantes Examen fisico Seriada esofagogastroduodenal Centellograma Phmetría esofágica prolongada Impedanciometría Endoscopía digestiva con biopsias Manometría esofágica Tratamiento: Medidas higiénico-dietéticas Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico Algunas situaciones particulares: Lactante con vómitos recurrentes Lactante con irritabilidad Lactante con vómitos recurrentes y mal progereso de peso Niños mayores con síntomas de RGE 24 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

3 REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) INTRODUCCIÓN: RGE fisiológico RGE patológico El reflujo gastroesofágico (RGE) constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes no sólo al especialista sino también al pediatra general. Puede manifestarse en distintos momentos de la infancia y adolescencia. La forma de presentación y la evolución varían de acuerdo al grupo etario considerado. Mientras que en los primeros dos años de vida suele ser una condición fisiológica y autolimitada, es siempre patológica más allá de esa edad. Aunque la historia natural del RGE después del primer año es poco conocida se cree que los pacientes que persisten sintomáticos tiene más posibilidades de continuar con RGE en la vida adulta y estar expuestos al riesgo de desarrollar complicaciones. El RGE fisiológico usualmente no requiere aplicar ninguna metodología diagnóstica ni medidas farmacológicas. Responde al tratamiento conservador y puede ser adecuadamente seguido por el pediatra general. Por el contrario, el RGE patológico debe ser manejado por el especialista quien realizará distintos exámenes complementarios y seleccionará la terapéutica indicada, médica o quirúrgica. En las últimas décadas se han multiplicado los métodos de estudio para RGE. El conocimiento de cada uno de ellos y la información que aportan permite elegir el indicado para cada caso. Por otro lado la bibliografía alerta sobre la sobreprescripción de medicaciones antirreflujo y el incremento en el uso de antiácidos y proquinéticos en los últimos años, muchas veces sin haber realizado previamente tests diagnósticos que lo avalen. En resumen, el RGE debe ser considerado un espectro de desórdenes que debe ser abordado teniendo en cuenta su fisiopatología, evolutividad y posibilidad de desarrollo de complicaciones a largo plazo. OBJETIVOS: Diferenciar claramente el RGE fisiológico del patológico. Reconocer y descartar otras situaciones clínicas que pueden confundirse con RGE. Interpretar someramente la fisiopatología del RGE. Conocer los distintos métodos de estudio que evalúan el RGE, que información aporta cada uno de ellos y cuando están indicados. Describir los fundamentos de la terapéutica antirreflujo: en qué consiste el tratamiento conservador, tratamiento farmacológico y quirúrgico. Con estos elementos realizar el abordaje inicial del paciente con RGE y decidir en cada caso criterios de derivación al especialista. DEFINICIÓN: El reflujo gastroesofágico (RGE) es definido como pasaje del contenido gástrico al esófago. Es un proceso fisiológico que ocurre en lactantes, niños y adultos sanos más frecuentemente en el período postprandial o por la noche. Cuando el contenido gástrico permanece en el esófago u orofaringe y genera síntomas o lesiones debe considerarse que ese paciente posee una enfermedad por RGE (ERGE). Nelson y colaboradores establecieron que el 50% de los lactantes meno- MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 25

4 res de dos meses tiene síntomas de RGE, definido por la presencia de más de dos episodios por día de vómitos y regurgitación. Este porcentaje ascendería al 67% entre el cuarto y sexto mes y descendería a un 5% entre el décimo mes y los doce meses. Sin ninguna intervención terapéutica el 95 % de los pacientes se encontraría asintomático al año. Debemos considerar a estos lactantes vomitadores portadores de enfermedad por RGE? NO. La presencia de vómitos o regurgitación durante el primer año sin alteraciones en el progreso de peso ni aparición de otros síntomas como enfermedad respiratoria crónica o recurrente, apneas, llanto o irritabilidad excesivos, permite establecer el diagnóstico de RGE fisiológico sin otros métodos diagnóstico que una cuidadosa historia clínica y examen físico. Consideremos ahora este otro paciente: Lactante de 4 meses, nacido de término, sin antecedentes perinatológicos destacables. Alimentado con lactancia materna exclusiva los primeros tres meses. Desde el 2do mes presenta vómitos recurrentes y regular progreso de peso, por lo que a partir del 3er mes se agrega complemento. Los síntomas se exacerban, produciéndose episodios de ahogos con los vómitos. A diferencia del anterior este paciente tiene un RGE enfermedad. Si bien en el primer año de vida el RGE es habitualmente fisiológico, existe también el RGE patológico. Se manifiesta por la aparición de algunos de los siguientes síntomas: Mal progreso de peso Irritabilidad, rechazo del alimento Patología respiratoria crónica o recurrente Apneas Hematemesis (infrecuenten este grupo etario) Si bien no existen estudios longitudinales, se considera que aquellos niños en quienes el RGE persiste luego de los 18 meses probablemente experimenten síntomas en la vida adulta. En los menores de cuatro años los síntomas son probablemente similares a los de los lactantes, con vómitos y regurgitación y en los mayores se parecen a los síntomas típicos de los adultos, predominando la pirosis y regurgitación. FISIOPATOLOGÍA: Diversos factores contribuyen al RGE de los lactantes: La anatomía del esófago (más corto y de menor diámetro) permite que con facilidad el 26 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

5 contenido gástrico salga por la boca. El decúbito que adoptan los lactantes impide que cuenten con el beneficio de la gravedad para mantener el contenido gástrico en el estómago. El ángulo de His es obtuso, por lo que cuando el estómago se distiende en el período postprandial, no existe ninguna barrera mecánica que impida el RGE. En los niños mayores el cardias ha crecido y el ángulo de His es agudo. Después de una comida que distiende el estómago, el cardias actúa como una verdadera barrera mecánica. Esta barrera es uno de los principales factores que explican por qué la regurgitación disminuye a medida que el lactante crece. (FIGURA 1) FIGURA 1- La barrera anatómica antirreflujo Modificadado de Kawahara y col, Gastroenterology 1997; 113:399 En niños mayores y adultos el principal factor que favorece el RGE son las relajaciones transitorias del Esfínter Esofágico Inferior (EEI), que se producen en forma independiente de la deglución. (FIGURA 2) FIGURA 2 relajaciones transitorias del EEI. Trazado reproducido de Kuwahara y col, Gastroenterology 1997; 113:399 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 27

6 Otros factores involucrados son la existencia de una hernia hiatal, trastornos de la motilidad esofágica, el retraso en el vaciamiento gástrico, alteración de los factores de defensa de la mucosa o aquellos que aumentan la presión intrabdominal. El rol de la genética es controvertido: se propuso que un locus en el cromosoma 13 q14 jugaría un papel en la fisiopatología pero luego no fue confirmado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El RGE puede manifestarse a través de síntomas digestivos o extradigestivos (también conocidos como manifestaciones supraesofágicas). Los síntomas digestivos obedecen a inflamación o a hipersensibilidad visceral esofágica mientras que los segundos pueden deberse a injuria ácida directa o a estimulación refleja de la vía aérea. SINTOMAS DIGESTIVOS: ESPECIFICOS: - Vómitos y regurgitación son los síntomas más frecuentes de RGE en los primeros años de vida. El primero implica la expulsión forzada por la boca del material gástrico refluido. El segundo es el pasaje de este contenido a orofarin. - Pirosis o dolor retroesternal: sensación de ardor o quemazón retroesternal. RELACIONADOS CON COMPLICACIONES: hemorragia digestiva alta, anemia, irritabilidad, pérdida de peso o disfagia hacen sospechar la existencia de una complicación como esofagitis o estenosis péptica. Síntomas digestivos y extradigestivos SINTOMAS EXTRADIGESTIVOS: Las manifestaciones supraesofágicas del RGE incluyen patología respiratoria crónica o recurrente, manifestaciones otorrinolaringológicas y los episodios de apneas o de aparente amenaza de la vida. Se ha aceptado recientemente que las erosiones dentales pueden ser ocasionadas por RGE. Dentro de los síntomas extradigestivos se describe el Síndrome de Sandifer. Se caracteriza por la presencia de movimientos repetidos de extensión y arqueo de cabeza y cuello que suelen confundirse con convulsiones. En realidad representan una respuesta neuromuscular para evitar que el RGE alcance la parte superior del esófago. Los síntomas de RGE pueden variar con la edad. En lactantes predominan los vómitos recurrentes que pueden asociarse a mal progreso de peso, irritabilidad, rechazo del alimento, trastornos del sueño y episodios de apnea o de aparente amenaza de la vida (EAAV). La relación entre esos episodios y el RGE es controvertida. Se han hecho esfuerzos tratando de demostrar una asociación temporal o causal entre ellos con resultados diversos. La relación es más clara cuando el episodio de apnea coincide con la eliminación de leche por boca o nariz con el consiguiente ahogo asociado a cambio de coloracíón, del tono muscular y con esfuerzo respiratorio. En niños mayores y adolescentes el RGE se presenta con un patrón similar al tipo adulto, predominando la pirosis y la regurgitación ácida. Pueden aparecer signos y síntomas de esofagitis y disfagia debida a un trastorno motor o a una estenosis. (TABLA 1) Las manifestaciones supraesofágicas pueden ocurrir a cualquier edad. Los síntomas de RGE pueden variar con la edad 28 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

7 LACTANTES Vómitos y regurgitación Rechazo del alimento Irritabilidad Trastornos del sueño Retardo ponderal Apnea / Eventos de aparente amenaza de la vida Pirosis NIÑOS /ADOLESCENTES Regurgitación Disfagia Asma Síntomas de la vía aérea superior (tos / disfonía) TABLA 1. Síntomas y signos de RGE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Los vómitos recurrentes en la infancia pueden deberse a múltiples causas distintas del RGE. Estas son otras afecciones gastroenterológicas, neurológicas, Infecciosas, metabólicas, endocrinológicas, renales, tóxicas o cardiológicas. (TABLA 2) TABLA 2. Diagnósticos diferenciales de vómitos en lactantes y niños. Trastornos obstructivos gastrointestinales Estenosis pilórica Malrotación Invaginación intermitente Duplicación intestinal Enfermedad de Hirschsprung Diafragma duodenal o antral Hernia estrangulada Otros desórdenes gastrointestinales Acalasia Gastroparesia Gastroenteritis Enfermedad úlcero-péptica Esofagitis o gastroenteritis eosinofílica Alergia alimentaria Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis Apendicitis Neurológicos Hidrocefalia Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Masa ocupante Infecciosos Sepsis Meningitis Infección urinaria Neumonía Otitis media Hepatitis Metabólicas / Endocrinológicas Galactosemia Fructosemia Defectos del ciclo de la urea Aminoacidemias orgánicas Hiperplasia suprarrenal congénita Enfermedad por jarabe de arce Renales Uropatía obstructiva Insuficiencia renal Tóxicas Plomo Hierro Vitaminas A o D Fármacos Cardíacas Insuficiencia cardíaca congestiva Las Guías de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición sugieren que ciertos signos de alarma orientan a una etiología de los vómitos distinta del RGE. Estos son vómitos biliosos o con esfuerzo, edad de inicio después de los 6 meses, hematoquecia, distensión abdomi- MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 29

8 nal, fiebre, letargia y hepatoesplenomegalia. (TABLA 3) TABLA 3. Signos de alarma en un lactante vomitador Vómitos biliosos Vómitos acompañados de esfuerzo Edad de comienzo mayor a 6 meses Hematoquecia Distensión abdominal Fiebre Letargia Hepatoesplenomegalia ABORDAJE INICIAL Antecedentes personales y familiares relevantes Historia alimentaria: Interesa conocer en especial en lactantes si el niño es amamantado o recibe además alguna fórmula. Si es así a qué edad esta se incorporó (posibilidad de alergia alimentaria). Interrogar sobre volumen administrado y frecuencia de las tomas (sobrealimentado), formas de preparación (errores), posición, comportamiento del niño durante la alimentación (ahogos, tos, irritabilidad, rechazo del alimento) Patrón de los vómitos: con qué frecuencia se producen, si están acompañados de esfuerzo, si contienen sangre, si se asocian a fiebre, letargia o diarrea. Otros antecedentes: - Antecedentes de prematurez - Crecimiento y desarrollo: Tablas de crecimiento (peso, talla y perímetro cefálico). - Cirugías previas - Internaciones - Screening neonatal: errores congénitos del metabolismo, hiperplasia suprarrenal congénita - Enfermedades recurrentes: estridor, laringitis, broncoespasmos, neumonías. - Apneas - Mal progreso de peso Antecedentes psicosociales: estres, trastornos del vínculo Antecedentes familiares de importancia Examen físico: Deben buscarse signos de falta de crecimiento, palidez (anemia debida a hemorragia digestiva secundaria a esofagitis), signos de enfermedad respiratoria (estridor, bronco-obstrucción, etc). DIAGNÓSTICO En la mayoría de los lactantes con vómitos y en los niños mayores con regurgitación y pirosis, la historia clínica y el examen físico son suficientes para diagnosticar RGE. En los lactantes con RGE fisiológico este abordaje es suficiente, ya que la naturaleza benigna de esta entidad y su tendencia a autolimitarse Importancia de la historia clínica y el exámen físico 30 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

9 hacen que no sea necesario realizar otros exámenes complementarios. En todos los otros casos deben efectuarse diversos estudios para cuantificar el RGE, evaluar posibles complicaciones, establecer asociaciones con diversos síntomas e iniciar el tratamiento. (TABLA 4) TABLA 4. Exámenes complementarios para estudiar RGE Seriada esófagogastroduodenal (SEGD) Centellograma Phmetría esofágica prolongada Impedanciometría Endoscopía digestiva con biopsias Manometría esofágica Cuál es la utilidad de estos métodos y cuando están indicados? Describiremos a continuación cada uno de ellos: Seriada esófagogastroduodenal (SEGD): Habitualmente el método de estudio inicial es la SEGD. Pero cual es su verdadero valor? Un error muy frecuente es realizar el diagnóstico de RGE en base a un SEGD. La SEGD es útil para detectar alteraciones anatómicas distintas del RGE que produzcan vómitos. Algunas de estas podrían ser: estenosis pilórica, malrotación, acalasia, diafragma duodenal, etc. También permite diagnosticar condiciones que favorecen el RGE, como una hernia hiatal o evaluar consecuencias de un RGE severo como una estenosis péptica. Pero la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo varían de 31 a 86%, 21 a 83% y 80 a 82% cuando se la compara con la phmetría. Por su breve duración puede tener falsos negativos mientras que la elevada frecuencia de episodios de RGE no patológicos puede causar falsos positivos. (TABLA 5) TABLA 5. INDICACIONES DE LA SEGD Condiciones anatómicas distintas del RGE que produzcan vómitos Factores que favorezcan el RGE (hernia hiatal) Consecuencias de un RGE severo (estenosis péptica) El hallazgo de un episodio de RGE en una SEGD no permite asegurar que se trate de un RGE patológico ni tampoco responsabilizar al RGE de los síntomas de un paciente. Centellograma: Puede realizarse un centellograma luego de la ingesta de una fórmula marcada con tecnecio. Detecta episodios de RGE con limitaciones similares a las de la SEGD: al ser un estudio de breve duración, no permite cuantificar el RGE y por lo tanto no diferencia el RGE fisiológico del patológico. Dos aportes adicionales de este método son la posibilidad de estudiar la velocidad de vaciamiento gástrico y de detectar microaspiración pulmonar. En este último caso se realizan lecturas tardías (a las 24 horas) (TABLA 6). La especificidad del centello para detectar microaspiración es MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 31

10 alta pero la sensibilidad es baja: un estudio negativo no permite descartarla. TABLA 6. CENTELLOGRAMA con Tn Detecta episodios de RGE Evalúa el vaciamiento gástrico Estudia microaspiración pulmonar Actualmente el centellograma no se utiliza de rutina en la evaluación de un paciente con RGE. Phmetría esofágica prolongada: Durante mucho tiempo fue considerada el patrón oro para el diagnóstico de RGE ya que parecía sortear las limitaciones de los otros métodos. Consiste en la colocación de un catéter por vía nasal que posee un sensor de ph cerca de su extremo distal. El mismo se ubica en el tercio inferior del esófago, controlando su posición por radioscopia. Existen también catéteres que presentan más de un sensor, por ejemplo localizado en estómago, esófago superior o faringe. El electrodo está conectado a un equipo computarizado que registra el ph cada 4 a 8 segundos a lo largo de 24 horas y calcula el número y duración de los episodios de RGE. Un episodio de RGE ácido es definido como toda caída de PH por debajo de 4 por un mínimo de 15 a 30 segundos. FIGURA 3 Trazado de Phmetría donde pueden observarse episodios prolongados nocturnos Por lo tanto la phmetría mide fundamentalmente RGE ácido. Se denomina índice de RGE (IR) al porcentaje de tiempo total en que el PH permanece por debajo de 4 y es considerado la medida más válida porque refleja la exposición acumulada del esófago al ácido en 24 horas. En el primer año de vida el IR se evalúa según tablas de Vandenplas. Basado en estudios poblacionales se recomienda adoptar como límite superior hasta 12% y 6% luego de esa edad. La phmetría también permite demostrar si los síntomas del paciente están temporalmente asociados con RGE ácido. Pero la phmetría tiene además una serie de limitaciones: Las manifestaciones supraesofágicas del RGE incluyen serios eventos como desaturación, apnea, aspiración recurrente, EAAV, irritabilidad y trastornos de sueño. Estas situaciones pueden estar dadas por RGE ácido o no ácido. La phmetría detecta sólo RGE ácido o francamente alcalino. Muchas instancias de RGE pueden ocurrir dentro del rango fisiológico de ph y no ser detectadas entonces por la phmetría. Esto es más marcado en el período postprandial donde el contenido gástrico es neutralizado por los alimentos, en especial en los lactantes que reciben comidas frecuentes de PH alcalino. 32 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

11 Impedanciometría intraluminal multicanal (MII): Las limitaciones de la phmetría llevaron a la búsqueda de métodos que evaluaran el RGE independientemente del PH. Así se desarrolló la impedanciometría intraluminal multicanal que detecta tanto RGE ácido como no ácido midiendo flujo retrógrado en el esófago. La impedancia es sinónimo de resistencia al flujo de corriente y por lo tanto es lo opuesto a la conductividad. La impedancia cae cuando ocurre un episodio de RGE porque el bolo conduce electricidad entre dos sensores metálicos de impedancia. El uso de un catéter con múltiples sensores permite analizar la dirección del bolo y la altura que alcanza la columna que refluye (FIGURA 4). Habitualmente los catéteres tienen además un sensor de phmetría cerca del extremo proximal por lo que ambas técnicas se combinan. FIGURA 4 Episodio de RGE medido por MII. Aunque probablemente la impedanciometría ayude a comprender mejor la fisiopatología del RGE, estudiar el RGE postprandial (habitualmente enmascarado en la phmetría) y a aquellos pacientes con comidas frecuentes como los lactantes, existen todavía algunas dificultades en relación a esta técnica. La lectura de los estudios es laboriosa, no debiendo confiar exclusivamente en el score que brinda el software y por otro lado no existen valores normales validados en pediatría como sí existen para phmetría. Endoscopía con biopsias: La endoscopía permite evaluar el daño mucoso inducido por el reflujo y además tomar biopsias de las lesiones. Cuando el paciente manifiesta síntomas de RGE complicado (por ej. hematemesis) es el primer estudio que debe realizarse (TABLA 7). TABLA 7. Utilidad de la endoscopía Diagnostica lesiones de la mucosa esofágica Permite tomar biopsias de las lesiones Cuando los síntomas de RGE son intensos o típicos puede ser el método diagnóstico inicial La esofagitis erosiva, definida por la presencia de soluciones de continuidad de la mucosa, es la consecuencia más común de la injuria esofágica. Pero está presente en un bajo porcentaje de los pacientes pediátricos con síntomas típicos, siendo menos frecuente aún en los que tienen manifestaciones supraesofágicas (FIGURAS 5, 6, 7 y 8). MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 33

12 La sensibilidad de la endoscopía para diagnóstico de RGE es baja, en especial en los pacientes con manifestaciones supraesofágicas. La endoscopía permite identificar alteraciones anatómicas que favorezcan el RGE (hernia hiatal) o complicaciones del mismo como una estenosis péptica o un esófago de Barrett. Esta condición se produce como consecuencia de un RGE severo. Consiste en el reemplazo del epitelio escamoso del esófago por un epitelio columnar con presencia de células caliciformes (también denominado metaplasia intestinal). Se reconoce endoscópicamente por tener un color rojo intenso, asalmonado que se dispone en forma de lengüetas o adopta una disposición circunferencial. El reconocimiento de este epitelio tiene implicancias en el seguimiento ya que puede evolucionar en la edad adulta a displasia y adenocarcinoma. FIGURA 5. Esofagitis FIGURA 6. Estenosis péptica FIGURA 7. Hernia hiatal FIGURA 8. Esófago de Barrett Deben realizarse biopsias de esófago al momento de realizar la endoscopía? Y de ser así, qué podemos esperar de ellas? En presencia de lesiones endoscópicas la biopsia es útil para detectar complicaciones como esófago de Barrett o adenocarcinoma. También permite hacer diagnóstico de otras causas de esofagitis: infecciosas, eosinofílica, Enfermedad de Crohn del esófago. Manometría esofágica Sirve para evaluar la motilidad esofágica y el comportamiento de los esfínteres. No se utiliza de rutina en la valoración de un paciente con RGE. Para su realización requiere la colaboración del paciente y que éste comprenda las consignas. Por este motivo habitualmente se efectúa en mayores de 7 años. 34 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

13 TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento anti RGE son aliviar los síntomas, curar las lesiones mucosas, prevenir las complicaciones o tratarlas cuando ya están establecidas y finalmente mantener la remisión. Para esto las distintas opciones terapéuticas incluyen: medidas higiénico-dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. TABLA 8.Objetivos del tratamiento antirreflujo Aliviar los síntomas Curar la mucosa Prevenir complicaciones Tratar las complicaciones Mantener la remisión TABLA 9. Opciones terapéuticas Medidas higiénico dietéticas - posición - cambio de fórmula - espesamiento Tratamiento farmacológico - bloqueantes H2 - inhibidores de la bomba de protones - proquinéticos Tratamiento quirúrgico - convencional - laparoscópico Medidas higiénico dietéticas En los niños menores de un año que vomitan pero aumentan adecuadamente de peso y no presentan signos de alarma (hemorragia digestiva, apneas, enfermedad pulmonar crónica o recurrente) los exámenes complementarios no están indicados. Estos pacientes se benefician con el tratamiento conservador: posición, fraccionamiento, espesamiento. Probablemente tampoco requieran tratamiento farmacológico. - Posición: En estudios de phmetría se ha demostrado que los niños tienen estadísticamente menos RGE en posición prona que supina. Con respecto a los decúbitos laterales el izquierdo es similar al prono y superior al derecho y al supino. Por otro lado el decúbito prono produce más largos e ininterrumpidos períodos de sueño Por qué entonces recomendar el decúbito supino en menores de 1 año? La posición prona fue clásicamente recomendada en los niños con RGE hasta que se conoció que se asocia con un mayor riesgo de muerte súbita. Por qué resulta más riesgosa en menores de un año? Durante el sueño activo en decúbito prono: - Hay mayor compromiso de la vía aérea. Si mínimas cantidades de líquido entran en la faringe, puede desencadenarse por estímulo químico el cierre de la laringe. - Menor frecuencia de degluciones - Menor frecuencia respiratoria MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 35

14 CONCLUSIONES I: Aunque los bebés tengan más RGE en posición supina, tienen mayor habilidad para proteger la vía aérea de un quimiorreflejo laríngeo. CONCLUSIONES II: En niños, desde el nacimiento hasta los doce meses la posición recomendada para dormir es el decúbito supino. Cuáles son los efectos de la elevación de la cabecera? Una revisión de Cohrane publicada en el año 2007 encontró: 1) El índice de RGE medido por phmetría fue mayor en los lactantes semisentados que en el posición prona. 2) No hallaron evidencias de los beneficios de elevar 30º la cabecera. Sin embargo en nuestra práctica recomendamos estas posiciones en situaciones especiales de RGE patológico. - Cambio de fórmula: En la mayoría de los lactantes los síntomas de RGE no mejoran cuando se reemplaza una fórmula por otra. Pero en un pequeño grupo de pacientes los vómitos recurrentes pueden ser una manifestación de alergia a la proteína de leche de vaca. Por eso en los pacientes que continúan muy sintomáticos, con mal progreso de peso, pese al tratamiento conservador, puede hacerse una prueba terapéutica con hidrolizado de caseína por una a dos semanas. - Espesamiento Los alimentos espesados reducen significativamente la frecuencia de vómitos. Esto puede ser beneficioso en pacientes que pierden calorías con los vómitos y tienen, en consecuencia, mal progreso de peso. El espesamiento se logra adicionando cereal de arroz a la fórmula o utilizando otras que contengan un agente espesante (almidón de maíz en nuestro medio). Pero el espesamiento no disminuye los índices de RGE medidos por phmetría y en algunos pacientes puede, inclusive, empeorar el RGE, al enlentecer el vaciamiento gástrico y favorecer las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Por lo tanto, puede utilizarse como una herramienta terapéutica más y evaluar en forma individual la respuesta. Aunque el efecto de los espesantes de la leche es sólo cosmético, puede traer reaseguro a los padres y mejorar la calidad de vida de éstos y de los niños. Yvan Vandenplas, JPediatr Gastroenterol NutrVol 41 Suppl Tratamiento farmacológico: Proquinéticos: El fundamento para la terapia proquinética es que mejora la peristalsis esofágica y acelera el vaciamiento gástrico. 36 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

15 Dosis de proquinéticos: Cisapride: Domperidona: 0,2 mg /kg/ dosis hasta 0,8mg/kg/día 0,3 mg / kg/ dosis 3 dosis diarias - Cisapride: Es un agente serotoninérgico que facilita la liberación de acetilcolina en las sinapsis del plexo mientérico. La guías de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (NASPGHAN) del 2001 indicaban que cisapride reducía la frecuencia de vómitos y regurgitación y era superior al placebo para disminuir la exposición esofágica al ácido y mejorar el clearance esofágico. Por su potencialidad para inducir arritmias el consenso recomendaba seleccionar cuidadosamente a los pacientes, controlar las dosis y evitar la coadministración de fármacos contraindicados. Al momento de la publicación de estas guías cisapride había sido retirado del mercado en USA. Publicaciones posteriores cuestionaron su utilidad, como una revisión de Cochrane de 2003 donde los investigadores no encontraron evidencias claras de que cisapride redujera los síntomas de RGE. - Domperidona: Es un agente bloqueante dopaminérgico que incrementa la motilidad antroduodenal y acelera el vaciamiento gástrico. Su utilidad como proquinético es incierta. No está disponible en USA. - Metoclopramida: Es un antagonista dopaminérgico que aumenta la presión del EEI, mejora el peristaltismo esofágico y acelera el vaciamiento gástrico. Una revisión de Cochrane del 2007 comprobó que reduce los síntomas clínicos y el índice de RGE comparado con placebo. Pero los efectos adversos (extrapiramidales, somnolencia, metahemoglobinemia) desaconsejan su uso. El proquinético ideal no existe Qué y cómo lo utilizamos nosotros? Primero debemos tener en cuenta cuales son los pacientes que se benefician con un proquinético. Los niños de mayor edad en quienes predominan síntomas similares a los de los adultos (pirosis o regurgitación ácida) deben tratarse, al igual que los pacientes adultos, solamente con inhibidores de la secreción ácida. En los más pequeños con RGE enfermedad, en los que el síntoma primordial es el vómito con mal progreso de peso o manifestaciones respiratorias, agregamos además del agente supresor del ácido, un proquinético, domperidona o en casos seleccionados que no mejoraron con otra terapéutica, cisapride. No utilizamos en nuestro medio metoclopramida como terapéutica antirreflujo. MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 37

16 Cómo usamos cisapride? Pacientes lactantes o de primera infancia con reflujo enfermedad en los que el síntoma principal es el vómito con mal progreso de peso o manifestaciones respiratorias y que no respondieron a otra terapéutica Realizamos QTc previo y posterior. No administramos simultáneamente o Antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina) o Antifúngicos azólicos o Antiretrovirales o Antidepresivos Suspendemos en casos de desequilibrio hidroelectrolítico, enfermedad hepática o renal Agentes supresores del ácido: El principio fundamental de la terapéutica antirge radica en la supresión ácida. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) producen el más rápido alivio sintomático y curan la esofagitis en la mayoría de los pacientes. Aunque menos efectivos que los IBP los inhibidores H2 dados en dosis divididas pueden ser efectivos en pacientes con RGE menos severo (Evidencia I) La afirmación anterior corresponde a las Guías de Diagnóstico y Tratamiento del RGE, de De Vault y Castell, publicadas en el American Journal of Gastroenterology de Cuál es la situación en pediatría? El único antagonista H2 usado actualmente es la ranitidina, que se encuentra disponible en jarabe o comprimidos. Se efectividad es menor que la de los IBP y tiene fenómeno de taquifilaxia (la eficacia para lograr la supresión ácida disminuye con el tiempo). Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) bloquean la bomba de protones (ATPasa H+ K+), la vía final común para todos los estímulos de secreción de HCl en la célula parietal. Los alimentos estimulan la producción de la bomba por lo tanto es mejor administrar los IBP 30 minutos antes de la primera comida. Si se requiere una segunda dosis, debe ser administrada 30 minutos antes de la cena. Los IBP son los agentes más efectivos para suprimir el ácido. Están disponibles en varias formulaciones: suspensión, comprimidos dispersables o cápsulas, que en el caso de niños pequeños que no las degluten pueden ser abiertas y mezclado su contenido con algún vehículo ácido (jugo de naranja o yogur),. La dosis requerida es mayor que la del adulto y se calcula en mg /kg de peso. Dosis de Agentes supresores de la secreción ácida Ranitidina Omeprazol Lansoprazol Esomeprazol 7 mg / kg /día 1 (a 2 mg / kg /día 1,5 mg /kg / día 10 a 20 mg /día 38 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

17 Los IBP son el tratamiento de elección para la esofagitis erosiva. En estudios de 8 a 12 semanas la tasa de curación es mayor que la que se logra con ranitidina. Si bien no hay datos sobre tratamiento a largo plazo en edad pediátrica, estas drogas son seguras y efectivas en adultos que las han recibido hasta once años. Otras drogas: - Antiácidos: Si bien pueden producir rápido alivio sintomático del dolor su eficacia es menor a la de los agentes supresores de ácido. - Agente de contacto (sucralfato) Los datos disponibles en la actualidad son insuficientes para determinar la seguridad y eficacia del sucralfato en el tratamiento de la ERGE. Tratamiento quirúrgico: La cirugía antirge más frecuentemente realizada es la fundoplicatura de 360º u operación de Nissen. Puede realizarse según la técnica abierta, laparoscópica o aunque no en nuestro medio, robótica. Imagen radiológica de un Nissen Imagen endoscópica MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 39

18 Cirugía robótica Indicaciones quirúrgicas: Si bien en adultos las indicaciones quirúrgicas se han modificado a partir de la aparición de nuevas drogas más efectivas para la resolución de la esofagitis por RGE y para mantener la remisión, se desconoce la seguridad de ellas para el tratamiento continuo a muy largo plazo, como sería el caso de los pacientes pediátricos. Es por eso que, habiendo demostrado la existencia de un RGE severo, ya complicado, en pediatría se prefiere el tratamiento quirúrgico en las siguientes situaciones: 1. estenosis péptica 2. esofagitis severa o moderada que no responde al tratamiento o recae al suspenderlo 3. esófago de Barrett 4. hernia hiatal y RGE 5. aspiración pulmonar secundaria a RGE Veamos ahora algunas situaciones particulares de pacientes con RGE: 1. Lactante con vómitos recurrentes LACTANTE CON VOMITOS Historia clínica/examen físico Signos de alarma NO Signos de RGE complicado SI EVALUACIÓN (descartar otros diagnósticos) No RGE FISIOLÓGICO No estudios NO Resolución a los 18 a 24 meses Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr (Suppl 2): S1- S31 40 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

19 2. Lactante con irritabilidad: Una mención especial merecen los lactantes cuyos padres consultan por llanto excesivo y trastornos del sueño. Estos síntomas pueden ser debidos a RGE y es más probable esta asociación cuando se acompañan de otros síntomas y signos típicos de RGE como vómitos recurrentes. Por otro lado cuando aparece en forma aislada es muy poco probable que la irritabilidad sea debida a RGE. En el caso del lactante irritable que vomita se procederá según el algoritmo de vómitos recurrentes. Si el lactante no vomita, ni tiene otro síntoma que sugiera RGE, puede hacerse una prueba terapéutica durante una o dos semanas con un inhibidor de la secreción de ácido y si no hay cambios considerar que el RGE no es la causa de la irritabilidad. 3. Lactantes con vómitos recurrentes y mal progreso de peso LACTANTES CON VÓMITOS RECURRENTES Y MAL PROGRESO DE PESO Signos de alarma No Sí Recibe calorías adecuadas? Otros diagnósticos No Sí Corregir Laboratorio (Hemograma, medio interno, orina, transaminasas) Ecografía, SEGD Anormal Sí No Se descartan otros diagnósticos RGE PATOLÓGICO Si no responde ESTUDIOS TRATAMIENTO Sonda Endoscopía proquinéticos, antiácidos nasogástrica o PHMETRIA espesamiento, intentar transpilórica fórmula hipoalergénica Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr (Suppl 2): S1- S31 4. Niños mayores con síntomas típicos de RGE En los niños mayores con síntomas típicos de RGE frecuentes (pirosis y/o MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 41

20 regurgitación) se debe realizar inicialmente una endoscopía. NIÑOS MAYORES CON PIROSIS O REGURGITACION FRECUENTES ENDOSCOPIA ESOFAGITIS TRATAMIENTO MÉDICO De acuerdo a la severidad inicial y a la respuesta al tratamiento evaluar: - Suspender tratamiento - Tratamiento de mantenimiento - Cirugía Si la endoscopía es normal, de acuerdo a la severidad de los síntomas, deberá evaluarse la necesidad de realizar tratamiento. CONCLUSIÓN El RGE y la enfermedad por RGE constituyen un motivo de consulta frecuente en la práctica pediátrica e implican un amplio espectro de situaciones clínicas. Si bien el pediatra general no puede manejarlas en su totalidad, el conocimiento de la fisiopatología, evolución, las distintas metodologías de estudio y los principios generales del tratamiento, ayudan a un mejor manejo inicial, a evitar errores diagnósticos y excesos terapéuticos, optimizando la necesidad y el momento de derivación al especialista. 42 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro

21 BIBLIOGRAFIA 1. Arguin A, Swartz M. Gastroesophageal Reflux in Infants: A Primary Care Perspective. Pediatric Nursing Jan-Feb; 30 (1), p Hassall E, El Serag H, Kerr W. Continuous use of proton pump inhibitors (PPI) in children up to 11 yrs duration. Gastroenterology 2005; A Rudolph C, Mazur L, Liptak G, Baker R, Boyle J, Colletti R et al Pediatric Gastroesophageal Guidelines for Evaluation and Treatment of gastroesophageal Reflux in Infants and Children: Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr (Suppl 2): S1- S31 4. Suwandhi E, Ton M, Schwarz S. Gastroesophageal Reflux in Infancy and Chilhood. Pediatric Annals April; 35 (4), p Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux: Medical Treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Sept; 41 Suppl 1, S 41- S Winter Harland. Gastroesophageal Reflux. En: Topics in Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 1ºEd. Bogotá: Gente Nueva Editorial; 2007, p MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro 43

22 44 MIP - Medicina Interna Pediátrica Año cuatro