Dra. Teresa Alarcón O.

Transcripción

1 Dra. Teresa Alarcón O. Unidad de Gastroenterología Infantil Hospital San Juan de Dios Departamento de Pediatría y Cirugía Facultad de Medicina Occidente. U. de Chile

2 North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition ( NASPGHAN) and The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) JPGN, 2009; 49:

3 Proporcionar a los pediatras y gastroenterólogos infantiles un recurso común para la evaluación y manejo de los niños con RGE y con enfermedad por RGE

4 El documento fue elaborado por un comité formado por: - 9 gastroenterólogos pediatras de NASPGHAN y ESPGHAN y - 2 epidemiólogos pediatras de USA Se utilizó la mejor evidencia disponible de la literatura. Se revisó más de 600 trabajos El comité evaluó de manera crítica los métodos de estudio y las modalidades terapéuticas para RGE y ERGE

5 A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population Philip M. Sherman, MD1, Eric Hassall, MD2, Ulysses Fagundes-Neto, MD3, Benjamin D. Gold, MD4, Seiichi Kato, MD5, Sibylle Koletzko, MD6 Using the Delphi process, a set of statements was developed and voted on by an international panel of eight pediatric gastroenterologists. Statements were based on systematic literature searches using Medline, EMBASE, and CINAHL Am J Gastroenterol 2009; 104: ; doi: /ajg ; published online 7 April 2009

6 Gastroesophageal reflux in infants. Winter HS 2010 Up ToDate feb result&selectedtitle=2%7e150 Gastroesophageal Reflux Disease. Fisichella PM. MEDSCAPE Pediatric Gastroesophageal reflux. Schwarz SM.MEDSCAPE Gastroesophageal reflux in premature infants. Martin R, Hibbs AM 2011 Up Todate, enero 2011

7 Reflujo no complicado o madurativo (RGE) se refiere a regurgitaciones frecuentes en ausencia de consecuencias patológicas Enfermedad por Reflujo (ERGE) se utiliza frente a regurgitaciones con consecuencias patológicas que incluyen esofagitis, compromiso nutritivo o complicaciones respiratorias El término regurgitación describe RGE hasta la orofaringe Vómito describe la expulsión de material refluído fuera de la boca pero no necesariamente repetitivo o con fuerza

8 RGE es un proceso fisiológico que ocurre en lactantes sanos, niños y adultos En lactantes los episodios de reflujo de contenido gástrico al esófago ocurren 30 o más veces al día La mayoría de los episodios duran > 3 min, ocurren en el período post prandial y causan pocos o ningún síntoma La frecuencia del RGE, así como la intensidad de los episodios que se manifiestan como regurgitación disminuyen hacia el primer año de edad siendo inusuales en lactantes mayores de 18 meses

9 Relajaciones transitorias de EEI que no se acompañan de deglución Una proporción mayor de reflujos ocurre cuando la presión del EEI no se eleva frente a repentinos aumentos de presión abdominal

10 El síntoma es la regurgitación frecuente Hay ausencia de signos de complicación Los niños se alimentan bien, crecen adecuadamente, suelen estar contentos. Se les conoce como happy spitters La historia y el examen físico bastan para definirlo No se requiere exploraciones de diagnóstico Su manejo consiste fundamentalmente en educar a los padres Se controla a los niños rutinariamente Si los síntomas empeoraran o no mejoran entre los 18 y 24 meses de edad es necesario reevaluar y derivar a gastroenterólogo

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12 Presión de EEI crónicamente reducida Alteración de mecanismos protectores: - Aclaramiento esofágico insuficiente - Insuficiente neutralización del contenido gástrico refluído - Vaciamiento gástrico retardado - Anomalías en reparación de mucosa esofágica - Disminución de los reflejos del tracto aerodigestivo - Anomalías estructurales como hernia hiatal - Anomalías en barrera antireflujo; soporte crural, segmento esofágico sub-diafragmático corto, ángulo de His abierto, esófago acortado, relajaciones transitorias más frecuentes

13 Discapacidad de origen neurológico: parálisis cerebral, tetraplejia espástica Enfermedades del músculo estriado: miopatías, distrofias, síndromes hipotónicos Enfermedades genéticas u hormonales; síndrome de Down y otras Prematuridad; prematuros extremos o niños prematuros con secuelas respiratorias, cardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca FQP Obesidad Atresia de esófago operada con o sin fístula Estenosis esofágica congénita operada y otras malformaciones congénitas esofágicas Hernia hiatal, acalasia esofágica operada Trasplante de pulmón Historia familiar de ERGE

14 SINTOMAS Pérdida de peso o escaso progreso ponderal Irritabilidad en los lactantes Rumiación Pirosis o dolor retroesternal Hematemesis Disfagia y odinofagia Sibilancias Estridor Tos Ronquera o disfonía SIGNOS Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barrett Laringitis o faringitis crónica o recurrente Neumonias recurrentes Anemia Erosiones dentarias Rechazo de la alimentación Postura distónica cervical (Sandifer) Apnea ALTE (Apparent Life Threating Events)

15 VÓMITOS ASOCIADOS A DEFICIENTE GANANCIA PONDERAL: amerita evaluación de aportes e ingesta nutritiva adecuados Si los aportes son adecuados es necesario descartar otras enfermedades que se manifiestan con vómitos; alteraciones estructurales de tracto digestivo alto, enfermedades del metabolismo, alergias alimentarias IRRITABILIDAD Y TRASTORNO DEL SUEÑO: en lactantes la irritabilidad es pobre indicador de reflujo ácido RECHAZO DE LA ALIMENTACIÓN: es signo poco específico de RGE y común a otras condiciones incluyendo factores psicosociales ALTE: asociación de causalidad con RGE raramente demostrada SIBILANCIAS PERSISTENTES: si bien ERGE puede asociar con enfermedad respiratoria su presencia obliga al descarte de otras enfermedades incluyendo FQP

16 Generalmente basado en la asociación de síntomas y signos que pueden estar asociados a RGE Síntomas en su mayoría subjetivos e inespecíficos La descripción de síntomas y signos subjetivos por niños < de 8 a 12 años no es valorable Es inferido cuando las pruebas aplicadas muestran excesiva frecuencia o duración de los eventos de reflujo, esofagitis o asociación de signos y síntomas con eventos de reflujo en ausencia de alternativas diagnósticas Muchas pruebas se ha utilizado para diagnóstico de ERGE, pocos estudios comparan su utilidad Estudios No responden interrogantes como; documentar presencia de reflujo patológico o sus complicaciones, establecer relación de causalidad entre los síntomas y ERGE, evaluar terapias o excluir otras causas de enfermedad

17 Efectuar anamnesis y examen físico acuciosos Se debe elegir cuidadosamente los test a utilizar, de acuerdo a la respuesta buscada Ser capaz de reconocer las limitaciones de estas pruebas

18 Su mayor valor radica en excluir otras enfermedades graves que se presentan con vómitos e identificar complicaciones provocadas por ERGE Los signos de ERGE varían con la edad y condiciones médicas concomitantes Aparentemente, la fisiopatología de ERGE es similar en todas las edades incluyendo los prematuros

19 SINTOMAS Vómito bilioso Sangrado digestivo; hematemesis, hematoquecia Vómito explosivo Inicio tardío de los vómitos (> 6m) Falla para crecer Diarrea Constipación Fiebre Letargia SIGNOS Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro o microcefalia Convulsiones Dolor abdominal o distensión Sospecha de enfermedad genética o metabólica

20 Infecciones: otitis Enf. SNC: meningitis, hipertensión intracraneana, tumores Tracto digestivo: malformaciones, estenosis pilórica, RGE Patología respiratoria: neumopatías Enf. Nefrourinarias: litiasis,insuficiencia renal aguda y crónica Enf. metabólicas: errores innatos del metabolismo de nutrientes Enf. hormonales: Hiperplasia suprarenal virilizante, hiperparatiroidismo Intoxicaciones: AINES, paracetamol Otras: psicosomáticas, vómito cíclico, embarazo

21 Esofágicas: Esofagitis, hemorragia, estenosis, esófago de Barrett y excepcionalmente adenocarcinoma Extra digestivas: Desnutrición, asma, neumonías recurrentes, laringitis crónica, tos crónica y erosión del esmalte dentario, sinusitis, otitis media, fibrosis pulmonar, ALTE?

22 Phmetría de 24 horas o monitorización de ph Phmetría combinada con Impedanciometría Manometría esofágica Endoscopía de EED y biopsias Otros: - Cintigrafía de vaciamento gástrico - Radiografía de EED - ECOgrafía EED - Detección de pepsina en fluídos esofágicos, pulmonares y óticos

23 Mide la frecuencia y duración de los episodios de reflujo ácido No registra reflujos débilmente ácidos y no ácidos El tamaño de electrodos inalámbricos excluye su uso en niños pequeños Por convención una caída del ph a <4,0 se considera un episodio de RGE ácido La inspección visual del trazado es importante para detectar artefactos y evaluar posibles correlaciones entre síntomas y caída del ph Reconoce el Nº total de episodios de RGE y el Nº de episodios más largos que 5 min Determina el Indice de reflujo= al porcentaje del trazado completo en que el Ph esofágico fue < 4.0 En estudios realizados con sensores de antimonio : RI > 7% se considera anormal RI < 3% se considera normal y RI entre 3% y /5 es indeterminado En niños, un ph anormal no se ha demostrado que correlacione con síntomas severos de RGE

24 En niños con esofagitis documentada, el ph normal obtenido descarta ERGE y sugiere otros diagnósticos Se ha utilizado la phmetría para seleccionar los niños que se beneficiarían con cirugía antireflujo, pero la relatividad de estos datos para predecir mejoría con esta terapia, no ha sido establecida La phmetría es una medida cuantitativa de la exposición esofágica al ácido con rangos establecidos, pero la severidad del reflujo ácido patológico no correlaciona consistentemente con síntomas severos o complicaciones demostradas

25 Cuando existen signos sugerentes de ERGE y la evolución no es favorable a pesar de la instauración de tratamiento correcto Cuando se quiere establecer una relación entre RGE y síntomas extradigestivos Como control de eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico

26 Es un método para medir el movimiento de fluídos, sólidos y aire en el esófago Provee una descripción más detallada de los eventos esofágicos con tiempo de respuesta más rápido Detecta reflujos ácidos, débilmente ácidos y no ácidos, mediante catéter con electrodos que miden los cambios de Impedancia eléctrica al paso del alimento intraluminal Tiene la ventaja de ser independiente del valor del ph, por lo que es más eficiente para medir el reflujo especialmente postprandial en que el material refluído está parcialmente tamponado

27 Estudios recientes han demostrado reproducibilidad variable No hay valores normales establecidos para las diferentes edades La combinación de Impedanciometría con phmetría y con monitorización simultánea de síntomas ha probado su utilidad para la evaluación de correlaciones de síntomas; entre episodios de reflujo y apnea, tos, otros síntomas respiratorios y alteraciones del comportamiento

28 Permite la visión directa de la mucosa esofágica y sus cambios; esofagitis, erosiones, exudado, úlceras, estenosis, hernias hiatales, áreas de posible metaplasia y pólipos En los lactantes es posible visualizar eritema, palidez y alteración del patrón vascular Para la descripción de las lesiones encontradas se aplica el sistema de clasificación de Los Angeles o la clasificación de Hetzel Dent Se debe indicar en niños con criterios clínicos de ERGE comprobada con phmetría, para descartar esofagitis o como primera prueba diagnóstica en caso de ERGE con signos evidentes de hematemesis, disfagia, pirosis o dolor retroesternal Permite tomar biopsias Es exploración incómoda e invasiva

29 Se efectúa toma de muestras escalonadas Detecta eosinofilia, elongación de las papilas, hiperplasia basilar y espacios intercelulares aumentados Estudios recientes han mostrado superposición entre la histología de la esofagitis por reflujo y la esofagitis eosinofílica

30 Permite medir las presiones de los esfínteres esofágicos y la función coordinada de estas estructuras durante la deglución Técnicamente, es posible realizar en niños mayores de 8 años El RGE y la ERGE no pueden ser diagnosticados por manometría Es una técnica importante para detectar acalasia No puede ser utilizada para determinar conductas quirúrgicas

31 Escaso rendimiento en diagnóstico de RGE y ERGE En diagnóstico influye subjetividad del operador No hay criterios estandarizados para maniobras diagnósticas No es específica ni sensible para diagnóstico ERGE Sensibilidad entre 20 a 86% Especificidad entre 21 a 83% Valor predictivo + varía entre 80 a 82% Falsos negativos y positivos +++ No justifica su uso para diagnóstico de RGE o ERGE Su valor radica en la detección de anormalidades anatómicas

32 Puede detectar aspiraciones pero sensibilidad reportada para micro aspiraciones es baja Su mejor rol, es la medición de tiempo de vaciamiento gástrico

33 NO recomendada para estudio de ERGE Si es útil para: Estudio de la unión esófago gástrica Detección de movimiento de fluídos en períodos cortos de tiempo, especifícamente eventos de reflujo No ácidos Detección de HH Posición y longitud de EEI en relación al diafragma Magnitud del ángulo de His

34 Controversial es hallazgo de pepsina en secreción ótica en niños con otitis media Ocurre lo mismo con la detección de lactosa, glucosa, pepsina o lipófagos obtenidos por lavado broncoalveolar No hay estudios controlados que demuestren que el reflujo es única condición para explicar su presencia en estos fluídos, o que el reflujo es la causa de la enfermedad pulmonar cuando están presentes La presencia de bilis en esófago o de jugo duodenal como expresión de reflujo duodenogastroesofágico productor de ERGE en niños sin respuesta tratamiento con inhibidores de bomba de protones no ha sido aún establecido

35 El tiempo necesario para obtener respuesta terapéutica depende de la severidad de la enfermedad, dosis de fármaco, síntomas específicos o de las complicaciones En niños mayores y adolescentes con síntomas sugerentes de ERGE se justifica durante 4 semanas La mejoría luego del tratamiento no confirma el diagnóstico de ERGE porque puede tratarse de mejoría espontánea o respuesta por efecto placebo No hay evidencias que apoyen el tratamiento empírico de tratamiento farmacológico en lactantes y niños menores como prueba diagnóstica para ERGE

36 CAMBIOS EN ESTILOS DE VIDA Lactantes Cambios en la alimentación Fórmulas espesadas AR ( se desconoce su impacto a largo plazo) Terapia postural (< RGE en prono y lateral izqda.) En prono si el niño está supervisado por los padres Niños y adolescentes Modificaciones dietéticas y horario de las comidas Evitación del alcohol Pérdida de peso Abandono de hábito de fumar Cambios posturales

37 Bloqueadores de histamina Inhibidores de bomba de protones Terapia Procinética OTROS Cimetidina Ranitidina Famotidina Omeprazol Lansoprazol Esomeprazol Cisaprida Domperidona Metoclopramida Bethanecol Baclofeno Eritromicina Antiácidos (Hidróxido de Mg y Al) Sucralfato Alginato

38 Fundoplicatura es la más utilizada Elimina el reflujo incluso el fisiológico No corrige alteraciones en la presión de EEI, en la motilidad esófago-gástrica, del vaciamiento gástrico ni otras dismotilidades Resulta difícil efectuar la evaluación de la técnica porque: -la mayoría de las series son análisis retrospectivos con deficientes detalles sobre terapia médica previa, de elementos para toma de decisión quirúrgica y la respuesta a la cirugía -ausencia de evaluación sistemática post operatoria incluyendo pruebas objetivas como phmetría, impedanciometría y endoscopía En 379 adultos intervenidos y controlados en promedio a 20 meses: 61% se mostró satisfecho con los resultados, 32% estaban tomando fármacos para la pirosis, 11% requirió dilataciones y 7% requirió nueva intervención En un gran estudio multicéntrico controlado 62% de los adultos estaba consumiendo bloqueadores de ácido 7 años después de la fundoplicatura

39 En niños sin factores de riesgo es infrecuente encontrar alteraciones como esofagitis erosiva y la respuesta a terapia puede ser rápida Se plantea en primera instancia tratamiento por tres meses En niños con factores de riesgo la respuesta a terapia con bloqueadores de bomba de protones suele ser deficiente aún a dosis elevadas y por tiempos prolongados Suele haber variabilidad en la respuesta por ello es razonable evaluar mediante endoscopía o medición de ph o impedanciometría

40 ALTE corresponde a episodios que asustan a los cuidadores caracterizados por una combinación de detención de la respiración, cambios de coloración y del tono muscular, de los cuales se recuperan con estimulación o maniobras de resucitación Algunos estudios han encontrado una relación entre episodios largos de apnea > 30seg y reflujo ácido en prematuros Estudios recientes utilizando polisomnografía y phmetría simultáneas han detectado escasa relación entre los episodios apneicos y de reflujo

41 Hasta la actualidad no se ha establecido un rol causal del reflujo en la enfermedad obstructiva bronquial. Estudios en modelos animales sugieren que pudiera exacerbar asma preexistente Acidificación esofágica en adultos tiene mínimo efecto sobre función pulmonar Pocos estudios han evaluado el impacto del asma en la severidad de ERGE Muchos estudios han mostrado asociación entre asma y mediciones de reflujo con phmetría

42 Neumonía recurrente y la enfermedad intersticial pulmonar pueden ser complicaciones de reflujo, probablemente como consecuencia de fallo en los mecanismos de protección de la vía aérea para los fluídos provenientes del estómago En serie de 238 niños con neumonia recurrente se encontró: Aspiración durante la deglución en 48% Desórdenes inmunológicos en 14% Enfermedad congénita cardiaca en 9% Asma en 8% Anomalías anatómicas de vía aérea en 8% Causa no precisada en 8% Reflujo gastroesofágico en 6% *Pepsina está elevada en el lavado broncoalveolar pero hay superposición de valores con controles *Lipófagos con sensibilidad y especificidad pobre

43 RGE es común en lactantes, especialmente si han nacido prematuros El riesgo aumentado de RGE en prematuros se atribuye a inmadurez o defectos en factores anatómicos o fisiológicos que lo limitan La mayoría de los niños son asintomáticos y no requieren estudio o intervenciones En prematuros con ERGE los síntomas son inespecíficos y se piensa son irritabilidad, incomodidad, posturas anómalas, vómitos, agravamiento de enfermedad pulmonar y deterioro del crecimiento El estudio es limitado por dificultades técnicas derivadas de la propia inmadurez del niño Esto lleva a efectuar pruebas terapéuticas por tiempos limitados sin efectuar estudios. El test más aplicado es la phmetría

44 El tratamiento anti RGE debería reservarse a aquellos niños en los que ERGE causará secuelas graves El manejo inicialmente incluye medidas no farmacológicas; cambios dietéticos (alimentaciones más frecuentes con volúmenes pequeños y fórmulas espesadas Las medidas farmacológicas incluyen antagonistas de receptores de histamina, inhibidores de bomba de protones y agentes procinéticos Por ahora se desconoce si son realmente efectivos Pueden estar relacionados con efectos adversos como favorecer aparición de ECN Se reservan para aquellos niños en que fracasan las medidas NO farmacológicas

45 Visiones diferentes sobre este tema de gastroenterólogos y otorrinolaringologos Probablemente basadas estas discrepancias por diferentes métodos de estudio y Diferentes enfrentamientos terapéuticos

46 Tema aún no resuelto en su totalidad, pero las guías se han entregado con la disposición que se les utilice en la práctica cotidiana y contribuyan a mejor aproximación diagnóstica y terapéutica del RGE y ERGE