CAPITULO NO. 23 MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO TERMINAL

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2 CAPITULO NO. 23 MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO TERMINAL Al final de este capítulo, el lector será capaz de formular un diagnóstico, seleccionar conductas terapéuticas, para un niño con síndrome diarreico infeccioso agudo; así como de informar a los padres sobre las medidas terapéuticas e higiénicas necesarias, para que no se repita la enfermedad en el niño o sus familiares. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Describir los signos y síntomas del síndrome diarreico. 2.- Proponer diagnóstico etiológico. 3.- Diferenciar entre diarrea por bacterias o por virus. 4.- Describir los síntomas de deshidratación. 5.- Proponer vida suero oral contra la deshidratación. 6.- Proponer manejo de casos especiales con insuficiencia renal aguda, íleo metabólico y otra complicación. 7.- Dictar las medidas preventivas de educación a la madre para que no se repita y sufra otro cuadro diarreico.

3 DEFINICIONES OPERACIONALES ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA O SINDROME DIAREICO Entendemos por enfermedad diarreica aguda o síndrome diarreico al conjunto de signos y síntomas caracterizados por: diarrea, hipertermia, náuseas, vómitos, calambres intestinales y malestar general. INTRODUCCION. A pesar de lo que se diga la decisión tomada por las autoridades de salud en 1985, respecto a que los médicos institucionales debían entregar a cada madre 3 sobres de Suero Vida Oral por cada niño menor de 5 años con diarrea, a mi juicio esa decisión fue lo que determino que las tasas de morbilidad y mortalidad descendieron además de disminuir las complicaciones y el número de hospitalizaciones, ya que a partir de ese año se observo que en los servicios de Pediatría disminuyó el número de niños hospitalizado. EPIDEMIOLOGIA. El panorama epidemiológico del síndrome diarreico infeccioso agudo depende fundamentalmente de las condiciones económicas, sociales y culturales de la población y en mínima importancia del individuo en sí. MAGNITUD DEL PROBLEMA. Se estima a nivel mundial que de los 501,998,000 niños menores de 5 años, sufren 1,700 millones de episodios diarreicos y de estos fallecen 5 millones de niños, la deshidratación es la causa básica de dichas muertes hasta en un 70% de los casos. La mortalidad por diarrea en México ha disminuido, en 1922 fue de 347 por 100,000 habitantes, en 1971 fue de 127 por 100,000 habitantes, en 1974 fue de 88 por 100,000 habitantes, en 1981 fue de 45 por 100,000 habitantes, en 1982 de 43 por 100,000 habitantes, durante 1983 fallecieron 26,606 menores de 5 años, en 1984, 22,615, en 1985, 20,566, en 1986, 19338, en 1987, 19326, en 1988, 15,494, en 1989, 14962, en 1990, 14011, en 1991, y en 1992 solo 7,215 menores de cinco años fallecieron por esta causa. A partir de 1985 año en que se reinicia el programa de control de enfermedades diarreicas en México el descenso de la mortalidad es muy aparente mostrando una disminución del 73 %. de 1922 a 1984 los grupos de edad más afectados eran los lactantes menores y ancianos. A partir de 1985 los más afectados son los menores de 5 años en México en otros países la diarrea no a dejado de ser problema de salud pública por lo que es necesario redoblar esfuerzos y continuar repartiendo sobres entre la población más necesitada y continuar con el programa de control de enfermedades diarreicas en México. La frecuencia de episodios diarreicos fue de 3.5 episodios por menor de 5 años en 1991 y durante 1993 disminuyo a 2.2 episodios por menor de 5 años. En nuestra país hasta la semana epidemiológica número 22 del año de 1994 se habían acumulado 1,113,080 casos notificados de diarrea, de ellos 165,910 no se había reportado deshidratación y en 6,510 se reportaron como deshidratados y en 293 se reportó choque hipovolémico según datos del Boletín de Morbilidad y Mortalidad de la SSBS. Para el Estado de Jalisco en el mismo boletín y en el mismo período se reportaron 111,180 casos de diarrea acumulados, 26,642 sin deshidratación y 1,275 con deshidratación y sólo 6 casos con choque hipovolémico. Las proporciones por edad se pueden observar en el cuadro No. 1

4 En una encuesta de morbilidad pediátrica efectuada en Guadalajara durante 1980 se pudo constatar que el % de las enfermedades se debían a diarrea, estimando en esa ocasión que ocurrieron entre 250,000 a 500,000 casos de diarrea en menores de 14 años, observando también que las clases sociales débiles fueron las más afectadas. Los indicadores que se utilizaron fueron iguales para las diferentes instituciones de Salud y los que acudían a la Secretaria de Salud los más afectados, los menos afectados acudían a la medicina privada. Cuadro 2. Todos los países en desarrollo tienen una economía de dependencia, que establece una mala e injusta distribución de la riqueza y que determina la aparición de clases sociales con diferente acceso a los servicios de salud, escolaridad, y educación formal. CUADRO NO.1 DISTRIBUCION PORCENTUAL ENFERMEDADESDIARREICAS SEGUN GRUPO DE EDAD ENERO DE 1994 GRUPOS DE EDAD % TOTAL Menores de un año a 4 años a 14 años a 24 años a 44 años a 64 años a 74 años y más años Total Fuente: Dirección General de Estadística SSA CUADRO No.2 CARACTERISTICAS DE LA HABITACION EN FAMILIAS ENCUESTADAS SOBRE MORBILIDAD EN NIÑOS DE GUADALAJARA INSTITUCION PORCENTAJE DE FAMILIAS SIN AGUA SIN DRENAJE HACINADAS S S A I M S S I S S S T E S D N F F C C MP* Fuente: Avalos L,: Encuesta de morbilidad en niños. Bol Col Ped Jal MP* Medicina Privada.

5 Distintos empleos que determinan diversos salarios; estado de nutrición, diferencia comprensión del fenómeno salud enfermedad, etc.,lo que determina más morbilidad y mortalidad en las clases marginadas, en esta situación se hace difícil el acceso a los servicio de agua y drenaje, factores que han demostrado mayores tasas de enfermedades diarreicas, en conclusión la cantidad de recursos económicos determinan el nivel de vida y de salud de la población en general. A nivel nacional como resultado de las encuestas en los hogares se ha observado el aumento del uso de la hidratación oral de 63 a 86%, la consulta oportuna se efectúo del 13 al 43 % más, la lactancia materna aumento de 75% a 84% y la alimentación durante el período diarrea se incremento de 60 a 71 %. CUADRO No. 3 CARACTERISTICAS ECONOMICO-SOCIALES DE FAMILIAS ENCUESTADAS SOBRE LA MORBILIDAD EN NIÑOS Promedio Promedio Promedio Miembros miembros miembros INSTITUCION familia familia familia S S A ,380 I M S S ,580 I S S S T E ,030 F F C C ,510 S D N ,900 MP* ,470 Fuente: Avalos LM,: Encuesta de morbididad en niños. Bol Col Ped Jal 1987.MP* Medicina Privada. Durante 1993 se entrevistaron 260 familias en el área metropolitana de Guadalajara encontrando que el 9.61% presentaron diarrea durante el mismo año y la tasa de alimentación al seno fue de 36%. DEFINICION Por diarrea entenderemos el aumento del número de evacuaciones y la disminución de la consistencia en las mismas. Si conocemos qué cantidad evacua el niño al día, y comparamos su aumento en el número habitual que esté excretando; podremos saber la cantidad de agua que puede perderse en las heces, (una evacuación puede variar de diez a doscientos gramos de líquido) y sabremos la tasa de diarrea y si la deshidratación es leve, moderada o grave. Ver Cuadro No.4.

6 CUADRO No. 4 EXCRECION DIARIA DE HECES EN NIÑOS NORMALES CON DIETA NORMAL PARA SU EDAD Edad en meses Peso promediio en gramos Porcentaje de agua Fuente: Modificado de Andersen D: Excreción diaria de heces en niños normales con dieta normal para su edad. Am J Dis Child 1945; 60:141. Cómo actúan los agentes biológicos para la expresión del síndrome diarreico? Actúan alterando la fisiología normal del aparato digestivo por irritación directa y por la acción de las toxinas bacterianas. Es importante conocer el número de evacuaciones y su frecuencia en el niño. Lo normal es de 1 a 5 evacuaciones por día, pero puede defecar diario o cada tercer día. Los mecanismos fisiopatológicos reconocidos con que se explica el síndrome diarreico, son cinco: 1.-Osmosis intraluminal aumentada o síndrome de digestión deficiente. Un ejemplo es el que, si las partículas de quimo cada vez más pequeñas que se producen en la digestión se quedan en la luz intestinal, aumentan la presión osmótica, lo cual provoca una absorción deficiente de agua e incluso secreción de la misma hacia la luz intestinal, ocasionando heces anormales. 2.-Secreción intestinal aumentada. Se determina por la acción de la noxa sobre los mecanismos que se encargan de regular la secreción de agua a nivel intraluminal por medio de enterotoxinas. 3.-Inhibición y/o deficiente absorción de iones o nutrientes. Se manifiesta con la presencia de heces anormales. 4.-Permeabilidad anormal de la mucosa intestinal. El ejemplo es la inflamación de la mucosa, que propicia la salida de líquidos y dificulta el ingreso de iones. 5.-Motilidad intestinal aumentada. Aumento del peristaltismo que disminuye la absorción y aparecen fenómenos como la producción de grasas metabolizadas por las bacterias del colon. Vale la pena recordar cual es la acción de las enterotoxinas que se producen por la mayoría de agentes causales de diarrea. Las exotoxinas, que son absorbidas por las células del epitelio intestinal, estimulan la adenilciclasa, que a su vez genera y provoca la concentración de AMPC. El AMPC es el mediador que produce una hipersecreción de agua y cloruros al interior de la luz intestinal, inhibe la reabsorción de sodio y produce distensión de la luz por el cúmulo de líquidos, lo que genera hipermotilidad explosiva durante uno o tres días en la mayoría de los lactantes enfermos. (Ver fig No.2). Existen algunos indicadores de utilidad para el estudio del síndrome diarreico que han sido propuestos por Cuéllar y que son: Tiempo de evolución, intensidad, etiología y funciones alteradas que nos ayudan a elaborar un pronóstico del caso, y así señalar las medidas terapéuticas iniciales:

7 FIGURA No.2 FLUJO DE LAS ENTEROTOXINAS DE LA ESCHERICHIA COLI EN EL EPITELIO DEL INTESTINO DELGADO Y QUE PRODUCE DIARREA SECRETORIA Toxina Membrana Celular Receptor Estímulo adenilciclasa Adenosin-monofosfato 5 AMP Cíclico Fosfodiesterasa ATP Salida de agua y electrolitos al intestino delgado (DIARREA) Modificado de Olarte, J.: Nuevos conocimientos en relación con la etiopatogenia de las diarreas.en: Diarreas en la infancia.8va.ed. Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México 1988; 71. El tiempo de evolución nos dirá si es agudo, cuando tiene menos de 7 días; prolongado, si tiene de 8 a 180 días; crónico, si tiene de evolución más de 181 días. En términos generales, podemos inferir que a mayor evolución, es más grave. La intensidad nos permite clasificarlo en: leve, con 2 a 4 evacuaciones en 24 h; moderado, si presenta de 5 a 8; y severo, cuando causa motivo de alarma en el familiar y coloca en situación crítica al niño. La etiología lo divide en: primario, cuando el síndrome se produce por técnicas alimentarias deficientes desde el punto de vista higiénico y cuando la causa es por infección o parásitos; el secundario, es una manifestación que acompaña a un proceso patológico -llámese desnutrición, septicemia o deficiencia transitoria de disacaridasas y se le llama mixto, cuando actúan en conjunto ambas etiologías. El cuarto indicador son las funciones intestinales anormales. Durante el síndrome pueden presentarse una o más alteraciones con predominio en la excreción, secreción, digestión, absorción, motilidad e inmunidad en el tubo digestivo. ESTUDIO DEL SINDROME DIARREICO Es importante conocer la causa específica del síndrome para tratarlo en forma temprana y adecuada. Un paciente con síndrome diarreico, se puede complicar con desnutrición, sin importar el tiempo de evolución, por lo que en esta circunstancia requerirá vigilancia especial, así como hospitalización. Los mecanismos de defensa del niño hacia los agentes infecciosos en el tubo digestivo, los cuales son de cuatro tipos:

8 Mecánico.- Hipermotilidad del tubo digestivo que arrastra los agentes al exterior. Químico.- Destrucción de las bacterias gracias al ph del estómago. Desafortunadamente, si el inoculo es muy grande, esta barrera es penetrada. Competencia.- Por la flora normal que inhibe el crecimiento de enteropatógenos produciendo colimicina. Existe también competencia entre los colis «indígenas» y las Shigellas por fuentes de carbono accesibles en el medio. La flora normal también produce ácidos de cadena corta como el acético, butírico y propiónico, que inhiben el crecimiento. Inmunidad específica.- Es la mejor manera y forma de resistencia. En el tubo digestivo se producen coproanticuerpos o inmunoglobulinas de tipo IgA que actúan como reguladores de la flora. Actúan como mecanismo de resistencia, demostrado por el aumento de IgA, después de infección por Salmonella o Shigella. MECANISMOS DE TRANSMISION Los factores que determinan una infección clínica por agentes patógenos son: capacidad de penetración del germen, susceptibilidad del huésped, capacidad de proliferación y la vía de excreción. A la capacidad que tiene un germen de pasar de un huésped a otro, se le llama transmisibilidad. Las formas de transmisión son de dos tipos: la sencilla, que no ocupa de intermediario y que se conoce como el ciclo corto: «ano-mano-boca». En el segundo tipo, conocido como ciclo largo (con vectores), intervienen insectos o el mal manejo y transporte de alimentos u objetos contaminados. El reservorio, en la mayoría de los agentes infecciosos, es el hombre (Shigella, Escherichia coli, Salmonella, virus); en otros casos, el reservorio es un animal, a partir del cual se infecta el hombre. En el niño, la diarrea es el resultado de la concurrencia de diversos factores como el económico y condicionantes, como el sanitario y cultural de la población y de su grupo familiar. El nivel económico bajo, se traduce en alimentos insuficientes, mala conservación y preparación de los alimentos. El hacinamiento favorece el contacto directo, la deficitaria dotación de agua a comunidades pobres, el inadecuado o nulo sistema de drenaje, el pésimo manejo de basuras y la falta de control de insectos y roedores, propician las condiciones de un ambiente inapropiado y deficiente. ETIOLOGIA. Desde el punto de vista etiológico, las causas del síndrome diarreico se pueden agrupar en infecciosas y de otra etiología. Es evidente que en México, los procesos infecciosos son los más frecuentes; en 1974 constituyeron el 40 por ciento del total de defunciones, correspondiendo el 15 por ciento a las enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo. La incidencia de aislamiento de enteropatógenos, varía de un 30 a un 50 por ciento en coprocultivos. En un trabajo efectuado en el IMSS en colaboración con un Hospital de la ciudad de Houston, Texas, se encontraron algunos resultados interesantes respecto a la etiología infecciosa de la diarrea.

9 CUADRO CLINICO El cortejo sintomático que acompaña al proceso diarreico, estar integrado por diferentes manifestaciones clínicas: Astenia, adinamia, hiporexia, cefalea, fiebre, náuseas, regurgitaciones, vómitos, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, borborigmo, dolor abdominal y eritema glúteo. CUADRO No. 6 DIARREA INFECCIOSA AGENTES PATOGENOS AISLADOS EN NIÑOS DE LAS CIUDADES DE MEXICO (340) Y DE HOUSTON (255) MEXICO DF HOUSTON CASOS* % CASOS % Rotavirus Adenovirus Shigella sp Salmonella sp E. coli toxigénica E. coli Invasora Proteus toxigénica Aeromonas toxigénica Giardia lamblia Entamoeba histolytica No identificados *72 % de niños mexicanos fueron menores de 2 años. Fuente: Gutiérrez G: Etiología de la diarrea infecciosa aguda en niños de la ciudad de México. IMSS La presencia de cada síntoma depender del agente etiológico, de la dieta, de la edad del paciente, de su estado nutricional, del medio ambiente y del tratamiento instituido. Pueden presentarse complicaciones médico-quirúrgicas que determinarán otra sintomatología asociada a la complicación. Esta última es muy útil, sobre todo cuando el paciente es un recién nacido, cuando encontramos abundantes polimorfonucleares, sospechamos que es de etiología bacteriana, en caso contrario, pensaremos que se trata de virus, amibas u otra etiología. El estudio más complejo es el coprocultivo por su costo elevado y lo tardío de su resultado no es de utilidad practica. El grado de afección del estado general, lo conoceremos mediante la determinación de hemoglobina y hematócrito sanguíneo. Se presentarán valores altos en caso de deshidratación, la cuenta baja de plaquetas nos hará sospechar una septicemia en fase de coagulopatía por consumo, la determinación de urea y creatinina, tanto en sangre como en orina y su relación U/P, nos dirán si el paciente sufre de insuficiencia renal aguda. La evaluación de electrólitos, sobre todo del sodio, nos ayudará a establecer el tipo de deshidratación existente: si está por abajo de 130 meq/l, se considera hiponatrémica, hiposmótica o hiposmolar; de 131 meq/l a 150, isonatrémica, isosmótica o isosmolar; por arriba de 150 meq/l, se considerará hipernatrémica, hiperosmótica e hipertonica con lo cual podremos establecer un

10 tratamiento adecuado. Con la rehidratación oral no es necesario la medición de los electrolitos en sangre y se rehidrata en 4 h. Una radiografía de abdomen, en caso de que el niño muestre distensión y silencio abdominal, nos ayudará a establecer el diagnóstico de íleo metabólico y perforación intestinal, peritonitis, neumatosis e infarto intestinal, para determinar si el enfermo es candidato a tratamiento quirúrgico. En el urianálisis, lo más importante es la densidad que nos mostrará si la hidratación es adecuada o no. En caso de observarse por abajo de 1.010, indica que estamos introduciendo demasiada agua; en caso de o más, sugiere que la hidratación es deficiente. Si encontramos sangre, albúmina y cilindros, no le daremos importancia si la hidratación no esta completa, en cuyo caso repetiremos el examen con buena hidratación. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. La historia clínica es el elemento más importante para elaborar el diagnóstico. A continuación se expone una serie de orientaciones que ayudarán a adquirir la metodología de estudio necesario o a encontrar el diagnóstico etiológico. Analizaremos la etiología viral de la diarrea, la cual se ha encontrado entre el 15 y el 30 por ciento en los reportes, siendo responsables los virus entéricos y los adenovirus. Los rotavirus han tomado un papel preponderante, pertenecen a la familia reoviridae, miden 70 nanómetros, resisten el medio externo y la acción de ácidos, se multiplican en la pared del duodeno y se encuentran en el contenido intestinal, se excretan por las heces y atacan sobre todo a niños menores de 5 años, observándose mayor incidencia en menores de 6 a 12 meses. El síntoma cardinal es la diarrea seguida de fiebre y vómitos. El periodo de incubación es de 49 h o menos. La duración de la enfermedad es de 3 a 4 días, desarrollándose anticuerpos específicos en los niños enfermos, esta infección registra índices de mortalidad importantes. La gastroenteritis infecciosa por Escherichia coli, es aguda, altamente transmisible y se limita casi a niños menores de 2 años. Es epidémica entre los recién nacidos, por eso se llama «diarrea epidémica del recién nacido». El camino principal de infección en los niños es el ciclo corto «manoano-boca». Los niños y sus madres pueden ser portadores sin que se note la enfermedad; los pañales pueden representar el vehículo de infección, ya que casi son un cultivo puro de bacterias que se diseminan. Por igual, los alimentos contaminados por portadores, la falta de instalaciones sanitarias adecuadas y de educación higiénica de las madres, constituyen las principales fuentes de infección. En los niños bien nutridos, la infección inicia de súbito con fiebre, vómitos, diarrea acuosa y muy fétida, que produce deshidratación y acidosis. La recuperación también es repentina. No sucede así en los desnutridos, quienes tienden a presentar cuadros prolongados, con malestar general, diarrea recurrente y desnutrición progresiva. En ellos existe una elevada mortalidad. Los colis invasores pueden producir septicemia o choque bacteriano caracterizados por apatía, letargo, palidez, cianosis, extremidades frías, hipotensión, taquipnea y oliguria. No todas las gastroenteritis infecciosas de los niños se deben a Escherichia coli, pero en recién nacidos se distingue por evacuaciones abundantes, acuosas y mal olientes. Los cultivos para identificar al germen, se deben utilizar en los niños enfermos y en todo el personal que los atiende. La Shigella más común en México es la del tipo Flexneri, aunque existen más de 50 variedades. Los síntomas que sobresalen son: diarrea con moco, pus y sangre. Otra vez encontramos la

11 transmisión fecal-oral y basta ingerir 100 a 200 gérmenes para adquirir la infección y aunque en el medio mueren con facilidad, pueden quedar vivas en los dedos durante 3 h después de defecar, con lo que se facilita la contaminación posterior de los alimentos, cerrándose así el ciclo corto. La Shigella penetra o invade las células epiteliales del intestino grueso, donde se multiplica y produce ulceraciones y microabscesos. Después de 3 días de incubación, el paciente presenta síntomas no específicos, fiebre y dolor abdominal y días después, aparece diarrea con moco, pus y sangre. En la sigmoidoscopía se encuentra una congestión notable de la mucosa con múltiples ulceraciones pequeñas, pérdida de los pliegues transversales con secreciones gruesas y purulentas. En la mayoría de los casos, la enfermedad se autolimita: la fiebre dura 3 días y la diarrea alrededor de una semana, pero los pacientes eliminan Shigellas durante 10 a 45 días máximo. El daño de las Shigellas en el colon es difuso, mientras que las amibas dejan áreas de mucosa aparentemente sanas. La inmunidad que se adquiere es protectora contra la misma variedad de Shigella, pero no así en otras variedades. La Salmonella tiene menor virulencia que la Shigella. Se necesitan de 100,000 a 1, bacilos vivos para adquirir la enfermedad en voluntarios; una vez que se ingieren y logran llegar al intestino delgado y al colon, penetran la lámina propia con reacción inflamatoria de las mucosas. Cuando la infección es por Salmonellas de origen animal, habitualmente se limita a esta porción del intestino y a los ganglios linfáticos locales. El paciente manifiesta cefalea, vómito, dolores musculares, malestar general, fiebre elevada y diarrea. Además de dolor tipo cólico, de intensidad variable de un paciente a otro, la diarrea puede ser en casos de 30 a 40 evacuaciones líquidas al día, pero la mayor parte, son unas cuantas y blandas. Generalmente, la enfermedad dura 5 días, pero llega a durar hasta 2 semanas. Los pacientes eliminan Salmonellas de 2 semanas a 4 y es rarísimo que existan portadores, a excepción de la Salmonella typhi, la cual puede causar enfermedad sistémica con pocas manifestaciones intestinales. Lo mismo que en la paratifoidea, dicha Salmonella es parásito obligado. Los cuadros clínicos de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea son muy similares: agudos, transmisibles, caracterizados por invasión al torrente sanguíneo, con localización secundaria de las Salmonellas en el tejido linfático del intestino delgado, bazo y otros sitios. Manifestaciones clínicas: fiebre, que aumenta gradualmente como en escalera durante una semana ó 10 días, se mantiene elevada por 10 días y los pacientes tienen sangrado nasal, digestivo, esplenomegalia y dolor abdominal. El enfermo presenta en ocasiones diarrea y a su vez, aparece constipación, en la tercera semana pudiera perforarse el intestino. Las vías de transmisión para todas las Salmonellas son los alimentos contaminados, que se manejan por portadores asintomáticos. Además existe reservorio de Salmonella en muchos animales como pollos, patos, reses, corderos, etc. La inmunidad que producen es nula, por lo que pueden existir ataques subsecuentes por la misma Salmonella. Los parásitos comúnmente involucrados en el síndrome diarreico, son la Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia. La primera presenta diarrea leve y crónica, con mucho moco y sangre, con pujo y tenesmo, poca fiebre y vómitos. Ataca sobre todo a escolares y preescolares, pero también al lactante, en quien si no se sospecha, puede causar perforación intestinal, colon tóxico con peritonitis generalizada y abscesos hepáticos amibianos. Otro síntoma es el dolor tipo cólico. El diagnóstico se establece por examen directo en heces con lugol, tinciones especiales -cuando no se puede observar en el examen directo-, con coproparasitoscópico en busca de quistes y con contrainmunoforesis (anticuerpos antiamibas).

12 Según un estudio de Gutiérrez-Trujillo en el año de 1977 en población abierta, la tasa de niños con anticuerpos positivos para el área geográfica del Centro Occidente del país fue del orden de 9.5 por ciento. Por último, nos ocuparemos de la giardiasis. Es frecuente observar, como parte del cortejo sintomático, diarrea aguda o crónica, continua o intermitente, con periodos de constipación, evacuaciones líquidas, verdosas, con moco y sin sangre. El cuadro clínico se presenta en forma aguda pero con tendencia a ser de más de un mes, de intensidad, duración y evolución variables, así como náuseas, vómitos y dolor abdominal tipo cólico. Si la diarrea es persistente, puede causar pérdida de peso considerable; aunado a problemas de mala absorción, flatulencia, dispepsias y a la interrupción del crecimiento con presencia de esteatorrea. A quienes más afecta es a los lactantes, luego a los preescolares y por último a los escolares. En este último grupo, la sintomatología es más florida. El reservorio es el hombre, siendo también el huésped definitivo para el desarrollo del parásito. El trofozoito reside en la parte alta del intestino delgado, en el duodeno y en la parte alta del yeyuno. Absorbe nutrientes directamente de la luz intestinal. No sobrevive más de una hora fuera del huésped; permanece adherido a la mucosa por medio de su disco chupador y de las vellosidades intestinales, para detectarla es necesario centrifugar el líquido duodenal por 3 minutos a 3000 RPM. TRATAMIENTO DEL SINDROME Y SUS COMPLICACIONES. Es importante señalar que en la mayoría de casos de diarrea, el curso de la enfermedad es benigno y con tendencia espontánea a la curación, en 7 días. Por lo tanto, estos casos no ameritan tratamiento etiológico sino vigilancia y terapia sintomática. El principio básico del tratamiento es dar rehidratación oral con electrólitos orales de la OMS e introducir gradualmente la alimentación durante la convalecencia. Pero lo primero que hay que decidir es si se llevará a cabo fuera o dentro del hospital. Cuando es leve y de corta evolución, se podrá hacer en forma ambulatoria, no así cuando se trata de un cuadro clasificado como grave o de mayor duración. Si se considera leve, se iniciará con toma pecho, reducir el tiempo de alimentación a 3 ó 4 minutos; pero nunca retirar el pecho por otra leche, definitivamente. Podrá no darse alimentación al seno materno por un periodo de 6 a 8 h, tiempo en que se darán electrólitos orales o agua de arroz a libre demanda. Si vomita, se coloca en ayuno por 6 h y una vez que no vomite se inicia con alimentación y se insistirá con los electrólitos orales en pequeñas dosis y en períodos cortos. Cuando hay necesidad de hospitalizar al niño se dará sólo electrólitos por vía oral y en 4 a 6 horas observaremos su recuperación. La mayoría de los autores coinciden en que el uso de anticolinérgicos, opiáceos y substancias absorbentes no tiene utilidad comprobada, pero poseen efectos secundarios capaces de matar a un niño. El difenoxilato y medicamentos similares como loperamida deben proscribirse en pediatría, ya que son causa de intoxicaciones frecuentes y severas en niños. La fiebre se debe combatir desnudando al lactante. Colocarlo en un lugar donde circule el aire, después bañarlo con agua tibia. Entre los medicamentos podremos señalar el acetaminofén a dosis de 50 mg/kg/día y los derivados de las pirazolonas a la misma dosis. Respecto a la alimentación, partiremos de la base de que durante la diarrea aguda se promueve una mejor absorción de nutrimentos y una recuperación temprana del peso del niño. Si se le proporciona una dieta láctea, libre en disacáridos, el volumen de las evacuaciones disminuye. Si existe el antecedente de vómito en el niño deberá mantenerse en ayuno de 4 a 6 h. Después probar la tolerancia gástrica, y si responde favorablemente, se le darán electrólitos por un período no mayor de 6 h y dieta sin disacáridos.

13 La deshidratación como causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria continua siendo un grave problema de salud en la población menor de 2 años en nuestra medio; la rehidratación por vía oral es en cambio un procedimiento sencillo, fácil de llevar a cabo y exento de riesgos y con mejores resultados que el tradicional. Tenemos ejemplos como el de Cuba país que antes de 1960 tenía una tasa de diarrea superior incluso a México y actualmente la tiene como de país desarrollado ya que casi terminó con el problema de diarrea y deshidratación aplicando la rehidratación oral. En el mismo país en el análisis de la mortalidad de 1970 a 1976, disminuyeron sus tasas con internamiento precoz de los niños desnutridos y con diarrea. En México es posible proceder en forma semejante. ya que se cuenta con la rehidratación oral, que en el último quinquenio probó su eficacia, ya que de 70,000 defunciones que había, actualmente es de menos de 7,000 al año (1993). Entre Abril y Octubre de 1992 dirigimos un trabajo de tesis en la población de Unión de San Antonio, Jalisco donde se manejaron 109 niños con síndrome diarreico corroborando lo que se señala en líneas anteriores, por lo que una vez más repetimos que no se debe usar antibióticos ni antidiarreicos y que la rehidratación con suero vida oral y la alimentación temprana son la mejor opción de tratamiento en el síndrome diarreico, a continuación presentamos los resultados de dicha investigación. CUADRO No.7 MANIFESTACIONES CLINICAS DE DIARREA INFECCIOSA ESCHERICHIA COLI AGENTE ROTAVIRUS TOXIGENICAINVASORA SHIGELLA SALMONELLA EDAD < 2 AÑOS???? INICIO BUSCO BRUSCO BRUSCO GRADUAL GRADUAL VOMITO DOLOR ABD TENESMO ++ + TONO ANAL NORMAL DISMINUI NORMAL VOLUMEN ABUNDA ABUNDAN ESCASO ESCASO ESCASO CONSISTENCIA LIQUIDA LIQUIDAS AGUADA AGUADA AGUADA SANGRE MOCO PUS LEUCOS FECALES MECANISMO? TOXINA INVASION INVASION? Fente: Modificado de Krugman S: Enfermedades infecciosas. 8ava. ed. Interamericana En cuanto al sexo 59 eran del masculino y 50 del femenino, el menor tenía menos de un mes y el mayor 168 meses, el 75% eran lactantes, el 12% preescolares y el 13% escolares, su estado nutricional correspondió a 18 niños con sobrepeso, 81 eran eutróficos, 9 se les detectó desnutrición de primer grado y en 1 caso hubo desnutrición de segundo grado (Gómez). Se trataron sin antibióticos 96 infantes, 14 llegaron con tratamiento de caolín y pectina, 8 con subsalisilato de bismuto, 2 con indometacina y en un caso ácido acetilsalicílico, se presentaron un promedio de 1.9 períodos de diarrea en los 7 meses de observación por infante, se trataron 107

14 con el Plan A y sólo 2 casos requirieron plan B y todos se resolvieron satisfactoriamente con dicho tratamiento y alimentación temprana sin ayuno. En relación a su estado de hidratación 18 presentaron leve y 2 moderada en cuanto a clase social 11 pertenecían al tipo clase social baja y 10 al tipo de clase social alta, 86 correspondieron a clase social media, esta clasificación se logra mediante la técnica de Graffar modificada por nosotros utilizando el promedio más menos 2 desvíos estándar para lograr dicha estratificación. El promedio de años de escolaridad de los padres se encontró en 4.7 años aprobados con desviación estándar de 0.75 años sobresaliendo que 14 eran analfabetos, 37 tenían menos de primaria, 37 primaria completa y 21 más de primaria, 44 familias defecan al aire libre, 9 en letrina y 56 en inodoro. Vale la pena resaltar que al cruzar la clase social con las variables, uso de agua potable, drenaje, escolaridad y fecalismo, la prueba exacta de Fisher resultó en todos los casos con p=< altamente significativa, con lo que podemos afirmar una vez más la relación existente entre el síndrome diarreico y las variables señaladas. En otra investigación realizada en el HGZ 89 del IMSS durante 1992 se evaluaron 130 niños atendidos por síndrome diarreico que fueron hospitalizados de los cuales 63 correspondieron al sexo femenino y 67 al masculino, le edad promedio fue de 9.32 meses con desviación estándar de 9.27 meses con rango entre 1 a 96 meses, su estado nutricional en 67 era eutrófico, en 45 desnutridos de primer grado, 16 desnutridos de segundo grado y en 2 se detectó desnutrición de tercer grado. Los principales signos y síntomas fueron irritabilidad, somnolencia, sopor, palidez, anorexia, adinamia, dolor y distensión abdominal, pujo y tenesmo y síndrome de insuficiencia respiratoria. La muestra investigada tenía 5.68 días de evolución en promedio con una desviación estándar de 6.33 días y con rango de 1 a 35 días con diarrea cuando llegaron al hospital, el 17 % tuvieron sangre en las heces y la automedicación se constato por interrogatorio en el 25 % de la muestra. La etiología de la diarrea sólo se confirmó en el 20 % de los casos encontrando rotavirus en el 7.7% (10), intolerancia a disacáridos en 6.9 % (9), bacteriana en 2.3 % (3), amibiasis en 1.5% (2) y shigelosis (0.8%) y giardiasis (0.8%)en un caso respectivamente. Casi la mitad de los niños 60 casos, se hospitalizaron usando venoclisis para su tratamiento en 37, gastroclisis en 7, en 16 casos se continuo con el Plan B instituido en urgencias. Los principales motivos para hospitalizarlos en 28 casos fue el desequilibrio hidroelectrolítico, en 7 niños la intolerancia a disacáridos, en 7 más los vómitos persistentes, en 7 la deshidratación también persistente, en 4 la desnutrición, en 1 caso la giardiasis y en otros 3 se consignó el fracaso. El grado de deshidratación consignado en los hospitalizados fue de primer grado en 20 niños, de segundo grado en 21 y de tercer grado 11 niños. Los 8 restantes no se encontraban deshidratados, los signos clínicos de deshidratación más comunes fueron la fontanela hundida en 67 casos, la hipernea en 39 y el signo del pliegue positivo en 32 casos, en algunos casos se consignaron uno o más signos a la vez. Llama la atención que 13 casos (10%) reingresaron en una ocasión 7 niños, en dos 1, en tres 2, en cuatro otros 2 y un niño reingreso en cinco ocasiones al parecer por el mismo problema.

15 Entre los antecedentes de importancia reportamos que la duración de la lactancia materna, sólo 3 madres alimentaron a sus hijos después del doceavo mes de vida, 24 mujeres nunca les ofrecieron el pecho y la duración promedio fue de 3.36 meses con desvío estándar de 3.55 meses. En el 23% de los casos nunca se usaron medicamentos en el tratamiento, llama la atención que en el 13% se usó ampicilina, en el 11% metronidazol, en el 5% se usaran aminoglucósidos, en otro 5% penicilina y en el 3 % estuvieron multitratados, la cifra de antibióticoterapia en la muestra se elevó hasta el 36% de los casos. Los 130 niños a los 6 meses de edad ya habían sido ablactados, el promedio de edad encontrado fue de 2.75 meses de edad con 1.66 meses de desviación estándar. Por consiguiente de destete se llevó a cabo a los 2.89 meses de edad en promedio con 3.55 meses de desviación estándar el rango fue de 0 a 16 meses de edad. La alimentación que estaban recibiendo previamente a la gastroenteritis que determino su hospitalización en urgencias o en el piso de pediatría 46 niños estaban integrados a la dieta familiar, 26 casos ingerían papillas de frutas, cereales, verduras y carne, 18 tomaban leche modificada, 14 Gerber y leche entera, 12 seno materno y leche en polvo, 9 gelatinas y consomé, 3 jugos y cereales y 2 más ingerían combinaciones diversas. Las variables más significativas en cuanto a la necesidad de hospitalizar a los pacientes fueron el uso de medicamentos, antibióticos, estado de nutrición, deshidratación y el uso de venoclisis, creemos que las cifras de fracaso en rehidratación oral están un poco por encima de lo reportado en otros estudios y pensamos que se deben al mal uso que se hace de medicamentos de los llamados antidiarreicos por la automedicación y de antibióticos por parte de los médicos en el tratamiento de las diarreas. En el servicio de Pediatría del Hospital General de Zona 89 del Instituto Mexicano del Seguro Social durante los últimos 10 años se ha observado que cada año disminuyen los internamientos de niños por síndrome diarreico y deshidratación creemos que esa baja se debe al uso de los sobres de suero vida oral (TRO), como ejemplo los internamientos por síndrome diarreico durante 1991 fueron 456 de 2,091 totales lo que representa un 21.8%. La población derechohabiente del Hospital se reportó de 287,536 personas para el mismo período (1991), de ellas solicitaron atención en el servicio de Urgencias pediátricos ya sea en forma espontánea o enviados de sus clínicas 2,924 niños o sea el 1.01%, de los que 946 ( 32.4%) pasaron al programa de rehidratación oral y de estos últimos sólo 203 niños ( %) tuvieron que ser hospitalizados 67 en el servicio de Urgencias y 136 en el servicio de Pediatría. Como podemos observar del análisis de estas cifras el ahorro tanto social, ( disminución de trauma por hospitalización y muertes) como económico que se genera con el uso de la rehidratación oral es a todas luces muy importante con lo una vez más se corrobora lo que se ha señalado en toda la bibliografía nacional e internacional respecto al uso de la rehidratación oral como medida prioritaria en el tratamiento de la principal complicación de la gastroenteritis la deshidratación. HIDRATACION ORAL (TRO) En vista de la situación epidemiológica de los países centro y sudamericanos (epidemia de cólera) es necesario informar que a rehidratación oral ha demostrado ser la mejor alternativa para controlar las enfermedades diarreicas de cualquier etiología así como su principal complicación: la deshidratación. A continuación expondremos algunos datos históricos y los fundamentos científicos de la rehidratación oral como tratamiento específico del síndrome diarreico infeccioso agudo en los niños

16 En Jalisco como en todo el mundo, la deshidratación secundaria a diarrea es una de las principales causas de muerte y motivo de hospitalización entre los niños. Encuestas recientes en México muestran que los niños menores de 5 años de edad, presentan en promedio 3 episodios de diarrea por año, con el riesgo aumentado de deshidratación subsiguiente, por lo que su prevención y tratamiento efectivo son una prioridad (1,2,3,4,5,). Tradicionalmente se ha utilizado la vía endovenosa para la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico causado por la diarrea, con las complicaciones y consecuencias de dicho procedimiento y que son por todos conocidas, analicemos solamente dos ejemplos: En gran número de niños manejados con venoclisis se observan las complicaciones de esta técnica que con más facilidad agrava el padecimiento de fondo y en ocasiones es el punto de partida para infecciones, errores de cálculo y velocidad de administración de los líquidos endovenosos; Collins en 1968 (6) estudiando el tiempo de permanencia del catéter y su relación con el desarrollo de bacteriemias nos presenta un panorama por demás peligroso y que tenemos oportunidad de comprobar fácilmente cuando atendemos niños con venoclisis en cualquier hospital. CUADRO No.8 RELACION ENTRE TIEMPO Y DESARROLLO DE BACTERIEMIA SECUNDARIA A VENOCLISIS Días Por ciento de venoclisis Casos bacteriemias Fuente: Collins: Risk of local and systemic infection with polyethylene intravenosuscatheters. A prospective study of 213 catheterizations. N Engl J Med 1968;279:346. En un análisis de la mortalidad en el Hospital Regional del ISSSTE durante 1981, se tuvo oportunidad de corroborar lo dicho anteriormente ya que de 1,500 defunciones analizadas la primera causa de muerte fue septicemia con tasa de letalidad de 6.04 % en 1977 y 13.43% en 1980 en todas las edades, la mortalidad en menores de 30 días ocupó el segundo lugar con tasa de % en los menores de un año, la septicemia ocupó el primer lugar con tasa de % y el primer lugar de todas las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias con tasa de 60.66%. Sólo en forma ocasional el paciente ingresa a cualquier institución con septicemia, por lo que es lógico suponer que la adquiere por contaminación durante su estancia o como complicación del problema inicial que lo condujo al hospital. La tasa de letalidad por gastroenteritis en ese mismo estudio fue de 15% en los menores de un año y de 1.41 % en los menores de 30 días, por lo tanto, se infiere que existe relación entre manejo hospitalario y muerte por septicemia. Durante 1984 en el servicio de neonatología se presentaron 4.6% de infecciones nosocomiales con aislamiento de bacterias del catéter en el 15% de los 95 casos reportados durante el año, los principales gérmenes aislados fueron Escherichia colli, Estafilococo aureus y Klebsiella sp (7).

17 En Enero del 1995, se analizó la morbilidad por diarrea en el servicio de rehidratación oral durante los 18 últimos meses en el Hospital Regional del ISSSTE Dr. Valentín Gómez Farías encontrando que de 2,200 ingresos al servicio de Pediatría aproximadamente la tercera parte se evitaron al ser tratados en el servicio de rehidratación oral reportando sólo 70 casos de gastroenteritis hospitalizados en el año de 1994, de los 449 casos de niños atendidos por primera ocasión, se les ofreció Plan A a 347, Plan B a 98 y Plan C a sólo 4 de ellos, 197 eran menores de 1 año, 117 tenían un año, 44 niños dos años, 25 niños tenían 3 años,14 tenían 4 años y el resto eran mayores de 5 años. Durante 1994 y 1995 no falleció ningún menor de edad por diarrea en el Hospital Regional del ISSTE. En forma subsecuente se atendieron otros 195 niños que requirieron más de una consulta, total 646 niños que antes se atendían en el piso de Pediatría con venoclisis. Es deseable que los médicos consideremos esta información y usemos cada vez menos la venoclisis para tratar casos que se pueden manejar sin el uso de este procedimiento que presenta tantos riesgos y que desde hace más de un siglo Cyrus Hamlin trató enfermos de cólera con rehidratación oral con agua de arroz; Ceballos en 1961 publicó el beneficio de la rehidratación oral para disminuir la mortalidad por enfermedades diarreicas, experiencia efectuada en los Altos de Jalisco, encontrando que después de un año de trabajo la mortalidad promedio en menores de cinco años descendió de 32 por 10,000 a 7.4 en las localidades donde se usó tratamiento de rehidratación oral, en cambio, en las que no se usó dicho recurso de 38.4 por 10,000 sólo descendió a 29.6, dicho coeficiente fue 4 veces superior al observado en las localidades en las que se utilizó rehidratación oral por las mismas fechas (8,9). De la Torre y col. en el Boletín del Hospital Infantil de México publicaron como tratamiento de la diarrea ambulatoria a la TRO, también en 1958 Meneghello y Col., en Chile, publicaron sus experiencias con hidratación forzada mediante gastroclisis en niños con gastroenteritis, utilizando diferentes soluciones y fue hasta 1973, 1978 y 1981 cuando, después de los trabajos en Estados Unidos de Norteamérica, Bangladesh y la India, por Hirschhorn, Rahaman, Mahalanabis y otros, como Palacios-Treviño en el Distrito Federal y Pizarro en Costa Rica, que se redescubrió una vez más el método de rehidratación oral como tratamiento y control de la mortalidad por diarreas en menores de 5 años.(10,11,12,13,14,15 y 16) Desde el inicio del programa de Control de enfermedades diarreicas por la OMS en 1980, año en que se reportaron fallecimientos por deshidratación secundaria a diarrea por cerca de 4 millones de niños al año a nivel mundial, se han logrado algunos avances en los países del tercero y cuarto mundo. Cerca del 60% de los menores de 5 años tienen acceso al suero oral pero sólo el 25% del total lo usan, con lo que se están evitando 750,000 muertes por deshidratación cada año en todos los países señalados; por lo que es imperativo recomendar como lo hacemos desde estas líneas, el uso de la rehidratación oral tanto en el hogar como en cualquier nivel de atención médica, ya que tanto organismos internacionales como autoridades médicas lo recomiendan. Existe reporte que lo señala como el redescubrimiento y avance médico del siglo, ya que en 1922 la tasa por diarrea era de 347.0, durante 1971 fue de y en 1974 descendió a 87.5 por 100,000 habitantes ahora veamos específicamente una serie histórica y lo que sucede en México últimamente. FUNDAMENTOS CIENTIFICOS DE LA REHIDRATACIONORAL? Se conoce desde hace tiempo que al agregar glucosa a la solución salina se mantenía la hidratación y se prevenía la deshidratación debido a que la absorción de líquidos y sodio introducen agua al interior del organismo a través de la mucosa intestinal, la cual, cuando hay diarrea, permite que la introducción de líquidos, sodio y azúcar se efectúe en forma adecuada y rápida en todas las edades y casi en cualquier enfermedad.

18 Esto se logra debido a que cuando llega líquido al intestino delgado es isotónico y la glucosa es absorbida a través de la mucosa intestinal más rápido que el resto de los monosacáridos, como lo señala Crane proponiendo que en el borde del cepillo de la célula intestinal existe un transportador activo que es compartido con el sodio, el cual facilita la captación de glucosa llevando ambas moléculas al interior de la célula, de donde por acción de la ATP pasa al esapcio intercelular ayudado por el ATP lo que condiciona aumento de la presión hidrostática e introduce el sodio a través de la membrana basal del endotelio vascular hacia la circulación (18). CUADRO No.9 MORTALIDAD EN MENORES DE CINCO AÑOS REPUBLICA MEXICANA ( ) AÑO ENFERMEDADES DIARREICAS DEFUNCIONES TASA , , , , , , , , , , , , , , , , , Tasa por 100,000 habitantes menores de 5 años de edad. Fuente: INEG, SSA/DGEI, 1998 En 1969 Sladen demostró que la concentración adecuada de glucosa que se agrega a la solución salina está entre 56 y 140 mos/l, con lo cual se logra un incremento en la absorción intestinal de agua superior al 300 % y con osmolaridad adecuada; con base en estos antecedentes científicos la OMS recomienda los sobres de electrolitos orales del sector salud para ser diluidos en un litro de agua, lo que nos da es una solución isotónica al plasma, que corrige las pérdidas de líquidos y sodio producidas, en nuestro medio, principalmente por diarrea (19).

19 TRATAMIENTO EFECTIVO DE LA DESHIDRATACION: El tratamiento de la deshidratación por diarrea consta de 5 pasos : 1.-Evaluación del estado de hidratación. 2.-Selección del plan de hidratación. 3.-Reconocer los casos especiales. 4.-Administración del plan a seguir. Plan A o sin deshidratación, en el hogar o en el área de rehidratación. Plan B o con cualquier grado o tipo de deshidratación, excepto choque hipovolémico, rehidratación en el hospital o en rehidratación oral. Plan C o deshidratación con choque hipovolémico, rehidratación intravenosa en el hospital. Plan D con y sin deshidratación con complicaciones o de casos especiales. PLAN A O DE PREVENCIÓN DE LA DESHIDRATACION Se le recomienda a la madre o al familiar encargado del cuidado del niño, los tres pasos siguientes: a) Aumentar líquidos en la ingesta diaria y ofrecer suero vida oral, sirve para prevenir deshidratación.la dosis es de 75 ml para los menores de un año y 150 ml para los mayores de un año después de cada evacuación diarreica. En su administración es conveniente utilizar taza y cuchara, nunca con el biberón. Evitar líquidos azucarados o con mucha osmolaridad, jugos envasados o enlatados, la leche materna es el mejor líquido biológico que existe para el niño menor de 6 meses. Es necesario corroborar que la madre puede y debe preparar el suero vida oral, explicar claramente su preparación y uso adecuado. b) Continuar la alimentación habitual (pecho o seno materno ofrecerlo «ad libitum» o con mayor frecuencia que lo acostumbrado, la lactancia materna exclusiva durante 4 a 6 meses es la alimentación ideal para los lactantes, recomendable hasta el año de edad. Si toma leche de vaca, que sea sin diluir, en pequeñas cantidades pero con mayor frecuencia hasta que deje de vomitar, se estimulará al niño que coma cuanto quiera en poca cantidad y con mayor frecuencia cada 3 ó 4 h hasta que alcance su ablactación completa a su edad, sin introducir nuevos alimentos hasta que se mejore, todas estas recomendaciones sirve para prevenir desnutrición, es necesario recordar que el 50 % de nuestros niños en México presentan algún grado de desnutrición. c) Reconocer los signos tempranos de deshidratación sirve para prevenir complicaciones graves que ponen en peligro la vida del niño. El médico debe enseñarle a la madre a reconocer los signos tempranos de deshidratación ( Irritabilidad o somnolencia, aumento de la sed, disminución de la orina y anorexia), es de utilidad el reconocer en forma temprana los signos tardíos de deshidratación (fontanela hundida, llanto sin lágrimas, boca seca, ojos hundidos y recuperación lenta del pliegue de la piel).

20 Es necesario recalcar a la madre que los signos de alarma de deshidratación son ( distensión abdominal persistente o progresiva, fiebre elevada y persistente, sangre abundante en las evacuaciones o diarrea por más de dos semanas. Es necesario platicar con la madre o los familiares sobre las medidas preventivas de otros cuadros diarreicos, lavarse las manos antes de comer y después de ir a defecar, buen manejo de las excretas en fosa séptica o drenaje, buen manejo y uso del agua y de los alimentos de consumo diario (20,21,22,23,24,25). PLAN B O DE TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION: Consta de 5 pasos o reglas: 1) Hidratar con suero vida oral 2) Dosis: 100ml/kg 3) Tiempo: 4 h. 4) Fraccionada cada 30 minutos,administrada con taza y cuchara..cuándo decimos que está bien hidratado un niño? Cuando no tiene signos de deshidratación, con diuresis horaria entre 0.5 y 3 ml/kg/h y densidad urinaria entre y y cuando mantiene su peso por lo menos durante 2 h continuas. Cómo evaluamos la intensidad de deshidratación en un niño? Deshidratación 0 ó sin deshidratación, cuando sólo existe un signo con intensidad de 0 ó una cruz. Deshidratación leve o calificada con una cruz en presencia de dos signos de deshidratación con una cruz de intensidad, o bien un sólo signo con 2 ó 3 cruces de intensidad. Deshidratación moderada o calificada con 2 cruces en presencia de 2 ó más signos de deshidratación con 2 o más cruces de intensidad. Deshidratación grave o calificada con 3 cruces en presencia de 2 ó más signos de deshidratación con 3 cruces. Con qué criterios evaluamos los signos de deshidratación? Con el criterio de cruces por intensidad, ejemplo: 0 cruces cuando el signo es normal, una cuando es poco intenso, dos cuando es moderado y tres cruces cuando denota lo máximo. Vr.g.: IRRITABILIDAD: 0:Totalmente tranquilo. +:Cuando se irrita al estímulo. ++:Irritable sin estímulo. +++:Permanentemente irritable. FONTANELA HUNDIDA: 0: Se palpa a nivel cuero cabelludo +: Se palpa bajo el cuero cabelludo con la respiración